36: 811 <原 著> 穿通枝系脳梗塞急性期 の臨床病像 ‑増 悪因子解明の試 み‑ 寺井 <要 約> 敏 軽 度 の 麻 痺 で 発 症 した 穿 通 枝 系 脳 梗 塞 例 に お け る 発 症 後 の 臨 床 経 過 を観 察 す る と と も に, 入 院 後 に神 経 症 状 の 進 行 性 増 悪 を 呈 し た症 例 の 誘 因 に つ き retrospective に解 明 を試 み た. 発 症 後24時 間 以 内 に 当 院へ 入 院 した脳 主 幹 動 脈 に有 意 な狭 窄 性 病 変 の な い 中大 脳 動 脈 穿 通 枝 領 域 血 栓 性 脳 梗 塞 例 の う ち, 入 院 時 の徒 手 筋 力 検 査 で麻 痺 側 の 上 下 肢 筋 力4/5の19例 (年齢44〜73歳; 平 均59.9±9.1歳) を対 象 と した. 次 に, これ らの 症 例 を入 院 後 も進 行 性 に麻 痺 が増 悪 した症 例 (増悪 群) と そ れ以 外 の 症 例 (非 増 悪 群) に 分 類 し, 両 群 間 で血 圧 値 の 入 院 後 の 推 移, 血 液 生 化 学 的 所 見, 合 併 した背 景 因 子 (高血 圧, 糖 尿 病, 高 脂 血 症, 心 疾 患) の 頻 度, 最 終 的 に 形 成 さ れ た梗 塞 巣 の大 き さの 差 に つ き検 討 した. ま た, 増 悪 群 の うち, 一 例 で は Diffusion‑weighted MRI (DWI) を用 い て 急 性 期 脳 虚 血 病 巣 の 発 症 後 の 変 化 に つ い て 観 察 し た. 対 象 と し た19例 中6例 (約32%) が 増 悪 群 に 分 類 され, 麻 痺 の ピー ク は平 均 第4病 日 (3.7±1.0) に み ら れ た. しか し, 増 悪 群, 非 増 悪 群 の 間 で, 年 齢, 発 症 か ら入 院 ま で の 時 間, 血 圧 値 の入 院 後 の 推 移, 入 院 時 血 液 生 化 学 的 所 見, 各 背 景 因 子 の頻 度 に は, い ず れ も有 意 差 は示 さ れ なか っ た. なお, 梗 塞 巣 は増 悪 群 で 大 き い傾 向 が み られ, 増 悪 群 の 一 例 で はDWIに よ り神 経 症 状 増 悪 に と も な う虚 血 性 脳 細 胞 障 害 領 域 の 伸 展 を 認 め た. 今 回 の検 討 で は, 穿 通 枝 系 脳 梗 塞 急 性 期 の病 状 悪 化 に対 す る明 らか な 誘 因 は 指摘 しえ な か った. しか し, 穿 通 枝 動 脈 内 で の微 小 循 環 動 態 の 悪 化 と神 経 症 状 の 進 行 性 増 悪 の 相 関 が 示 唆 され た. Key words: 内頸動 脈系脳 梗 塞, 進行 性増 悪, 穿通 枝動 脈, 病 因 (日老 医 誌 1. 緒 1999; 36: 811‑816) 選 び, こ の な か か ら, 入 院 時 の 徒 手 筋 力 検 査 (manual 言 muscle ラ クナ 梗 塞 を は じめ とす る穿 通 枝 系 脳 梗 塞 は, 一般 的 testing: MMT) 例 (年 齢44〜73歳; で麻 痺 側 の 上 下 肢 筋 力4/5の19 平 均59.9±9.1歳) を対 象 と し た. 次 に は発 症 後 に神 経 症 状 の 進 行 す る こ と も少 な く, 良好 な に, これ らの症 例 を入 院 後 も進 行 性 に麻 痺 が増 悪 した症 予 後 を呈 す る と考 え られ て い る1)〜5). しかし, 一方では, 例 (増悪 群) と そ れ 以 外 の症 例 (非増 悪 群) とに 分 類 し, 発 症 後 に 進 行 性 に 増 悪 を示 し, 不 良 の 転 帰 を た ど る例 の 両 群 にお け る血圧 値 の発 症後 の推 移 を比較 す る と と も あ る こ と も知 られ て お り6)7),そ の病 態 は必 ず し も一 様 で に, 入 院 時 血 液 生 化 学 的 所 見, 背 景 因 子, 最 終 的 に形 成 は な い. 今 回 我 々 は, 軽 度 の麻 痺 で発 症 した穿 通 枝 系 脳 さ れ た梗 塞 巣 の 大 き さの 差 の 有 無 に つ き検 討 した. な お, 梗 塞 の 臨床 経 過 を観 察 す る と と も に, 発 症 後 の 進 行 性 増 上 肢 あ る い は 下 肢 にMMT1段 悪 に起 因 す る 因 子 の 解 明 を retrospective に 試 み た の で た 場 合 に増 悪 群 に分 類 し, 梗 塞 巣 は発 症 後1カ 月 以 降 に 報 告 す る. 施 行 さ れ たCTあ 2. 1992年4月 た 症 例 の 入 院 後 の 加 療 は, デ キ ス トラ ン 製 剤 ま で の 間 に発 症 後24時 間 以 内 に 当 院へ 入 院 し, 脳 血 管 造 影 あ る い は MR り, そ の 最 大 の ス ラ イ ス 面 に お い て 長 径 ×短径 の 計 測 を行 っ た. 今 回対 象 と し 対 象 と方 法 か ら1998年4月 る い はMRIよ 階以 上筋 力 の低 下 を来 し angiogra‑ 日 ×7回) (500ml/ あ る い は オ ザ グ レル ナ ト リ ウ ム (80mg×2 回/日 ×14日) の 単 剤 使 用 の み, ま た は, デ キ ス ト ラ ン phy に よ り頭 蓋 外 頸 動 脈 や 頭 蓋 内 脳 主 幹 動 脈 に 有 意 な 狭 製 剤 と オ ザ グ レル ナ ト リウ ム あ る い は ウ ロキ ナ ー ゼ (6 窄性病変 の ない中大脳動脈 穿通枝領 域血栓性 脳梗塞例 を 万 単 位/日 ×7日) の併用 療法 の いずれ か に よる加療 が 行 わ れ て い た. 統 計 学 的 検 討 で は, 2群 間 の平 均 値 の 差 S. Terai: 白十 字病 院神 経 内科 受 付 日: 1999. 3. 26, 採 用 日: 1999. 7. 13 の検 定 に は unpaired t‑test あ る い は Mann‑Whitney test を, 各 群 間 で の 経 時 的 推 移 の比 較 に は paired t‑test を用 36: 812 日本老 年 医 学 会雑 誌 36巻11号 (1999: 11) 増 悪群 ●: 増 悪群 ■: 非 増悪 群 (n=6) 収縮 期 圧 拡張 期 圧 Fig. 2 Comparison of the serial changes in blood pres- both in systolic and sure There is no significant diastolic blood non-progressive Fig. 1 Serial changes in the muscle strength of upper limbs after stroke onset (progressive patients) MMT=manual muscle test Muscle strength is classified as follows: 0, zero; 1, trace; 2, poor; 3, fair; 4, good; 5, normal difference pressure between progressive and patients た. いず れ の 症 例 も上 肢 に強 い 麻 痺 が 進 行 し, と くに, 上 肢 の 麻 痺 の ピ ー ク は 平 均 第4病 日 (3.7±1.0) に み ら れ, 退 院 時 に はそ の半 数 が 入 院 時 よ り低 い 筋 力 を呈 して い た (Fig. 1). 増 悪 群 の 年 齢, 発 症 か ら入 院 ま で の 時 間 い, さ ら に, 2群 間 の 頻 度 の 比 較 に は Fisher の 直 接 確 の 平 均 値 は, そ れ ぞ れ, 61.8±10.2歳, 13.8±9.3時 間 で 率 計 算 法 を 用 い, p<0.05を 非 増 悪 群 の59.1±9.0歳, 15.0±9.7時 間 との 間 に差 を認 め もっ て 有 意 と し た. 各 値 は 平 均 ±標 準 偏 差 で表 した. 3. な か っ た. 成 2. 増 悪 群 と非 増 悪 群 の 比 較 績 a) 血 圧 値 の 推 移 の 比 較 (Fig. 2) 1. 増 悪 群 の頻 度 お よ び麻 痺 の 推 移 対 象 と した19例 中6例 (約32%) Table 1 増 悪 群 で は 収 縮 期 圧, 拡 張 期 圧 と も第1病 が 増 悪 群 に分 類 され Comparison tests, background, chronic stage の ピー ク とな る 平 均 病 日で あ る第4病 of the results and the size of hematological of the infarct verified and blood by CT chemical or MRI *: p<0.05 at 日か ら麻 痺 日 にか け て 有 意 な 穿 通 枝 系脳 梗 塞 急 性期 の臨 床病 像 変 動 は み られ ず, 間 で 有 意 差 を 認 め な か っ た. さ ら に, い ず れ の 血 圧 値 も各 病 日 にお い て 非 増 悪 群 と の 間 に は有 意 差 を認 め な か っ た. b) 入 院 時 血 液 生 化 学 的 諸検 査 値 の比 較 血 中尿 素 窒 素 (BUN) は増 悪 群 非 増 悪 群 (11.6±2.9mg/dl) c) 背 景 因 子 の比 較 で は13例 中9例 と 総 コ レス テ ロー ル (T‑chol), HDL‑コ chol), ト リ グ リセ リ ド (TG) と両 群 間 で 差 を認 め な か っ た. 糖 尿 病, 1/3を 占め て い た が 有 意 差 は 認 め られ な か っ た. そ の 内 血 糖 (BS), 訳 は, 虚 血 性 心 疾 患 が2例, レス テ ロー ル (HDL‑ 高 血 圧 性 心 疾 患 が2例 た. の 値 は, い ず れ も, 両 群 1/16 非増 悪群 高 脂 血 症, 心 疾 患 を合 併 す る もの は増 悪 群 で はみ られ ず, 一 方, 非 増 悪 群 で は心 疾 患 を有 す る もの が4例 とそ の 約 と の 間 で 有 意 差 (p<0.05) が み られ た が, ヘ モ グ ロ ビ ン (Hb), ヘ マ トク リ ッ ト(Ht), 総 タ ンパ ク 量 (T.P.), ク レ アチ ニ ン (Cr), (Table 1) 高 血 圧 の 合 併 頻 度 は増 悪 群 で は6例 中3例, (Table 1) (14.6±2.3mg/dl) 36: 813 1/17 2/2 Fig. 3 Chronological change of the ischemic lesion on DWI during acute stage (The diffusion gradient is applied in the coronal direction) a‑c: DWI atadmission.A smalIhyperintensity isshown (b;arrow). d‑f: The hyperintensity re‑ gionenlargesinthe upward and the downward directionon the next day.g‑i: About two weeks later, the lesionisfurtherincreasedinsize. であ っ 36: 814 日本 老 年 医 学 会 雑 誌 36巻11号 (1999: 11) d) 慢 性 期 梗 塞巣 の 比 較 (Table 1) 5. 最 終 的 に 形 成 され た 梗 塞 巣 の 長 径 お よび 短 径 は, い ず れ も, 今 回 の 検 討 で は 増 悪 群 と非 増 悪 群 との 間 に推 計 学 的 に有 意 差 は示 され な か っ た が, そ の 平 均 値 は増 悪 群 で 考 察 従 来, 発 症 後 に神 経 症 状 が徐 々に 増 悪 を 示 す 脳 卒 中 の 病 態 は progressing stroke あ る い は stroke in evolusion 大 き い傾 向 を認 め た. なお, 非 増 悪 群 で は13例 中10例 で な ど と呼 ば れ て い る8). しか し, そ の 病 因 や 増 悪 期 間 の の み 梗 塞 巣 の 計 測 が 可 能 で あ っ た. 時 間 的 定 義 も含 め て 今 だ 一 定 した 概 念 は 得 ら れ て お ら 4. 症例 呈 示 ず, 脳 梗 塞 例 で は そ の 頻 度 も4〜43%と (増 悪 例) 様 々 で あ り8), こ の 頻 度 に は発 症 か ら入 院 まで の 時 間や 観 察 者 に よ る神 症 例 は73歳 の女 性. 平 成10年1月15日, 頃, 経 症 候 増 悪 の 評 価 な どが 大 き く影響 して い る もの と予 想 発 症 約18時 間後 の午 さ れ る. 一 般 的 に は, 発 症 後 に 進 行 性 の増 悪 を呈 す る脳 前11時 頃 に 当 院へ 入 院 した. 入 院 時 の 神 経 学 的所 見 で は, 梗 塞 の 多 くは 皮 質 枝 レベ ル で の狭 窄 病 変 の 進 行 や 閉 塞機 意 識 は清 明 で, 構 音 障 害, 右 不 全 片 麻 痺 (4/5), 転 に基 づ くと され, 臨 床 的 に は広 範 な脳 循 環 障 害 に よる 右 上 下 肢 の 脱 力 に気 づ き, 翌16日, 午 後5時 右 Bab‑ inski 徴 候 陽 性 を認 め た. 入 院 時 のCT, MRI検 意 識 障 害 な ど も合 併 す る こ とが 示 され て い る8)9).一 方, 査 で は 明 らか な 病 巣 は指 摘 しえ テ ン ト上 大 脳 深 部 ラ クナ 梗 塞 例 の み を対 象 と し た検 討 は な か っ た が, 発 症 後20時 間 目 に 施 行 し た 拡 散 強 調 画 像 Lodder (Diffusion‑weighted image; な か で も発 症 後 の 増 悪 例 は約3割 Philips 社 製 Gyroscan ACS‑NT, shot spin echo EPI sequence, echo time 170msec, 以 下DWI: 撮 影 装 置 は らの 報 告 に み ら れ て い る. 彼 ら は ラ ク ナ 梗 塞 の を 占 め る と述 べ て お 1.5T, 撮 影 条 件 は Multi‑ り, こ の 頻 度 は我 々 の 結 果 とほ ぼ 一 致 す る が 合 併 す る脳 repetition time 4,800msec, 主 幹 動 脈 病 変 の有 無 に つ い て は 言 及 し て い な い7). 今 回 b factor 1,200sec/mm2) で は左 肇 の 検 討 で は, 軽 度 の麻 痺 で 発 症 し, 発 症 後24時 間以 内 に 側 脳 室 体 部放 線 冠 部 の 一 部 に責 任 病 巣 と考 え られ る新 鮮 入 院 した穿 通 枝 系 血 栓 性 脳 梗 塞 の な か に は, 脳 主 幹 動 脈 な虚 血 病 巣 を 反 映 した小 高 信 号 域 が 描 出 さ れ た (Fig. 3: 病 変 を 有 さな くと も発 症 当 日よ り麻 痺 が 進 行性 に増 悪 す b; 矢 印). な お, MR る症 例 の 少 な くな い こ とが 示 され た. ま た, この よ うな angiography で は頸 動 脈, 頭 蓋 内 脳 主 幹 動 脈 に 有 意 な狭 窄 性 病 変 は 示 さ れ な か っ た (Fig. 症 例 の 進 行 性 増 悪 は平 均 約 第4病 4), 本 例 は入 院 後 も右 片 麻 痺 は 進 行 性 に増 悪 し, 入 院翌 も不 良 とな る こ とが 認 め られ た こ とか ら, 入 院 時 に は軽 日 に施 行 したDWIで は神 経 症 状 の 悪 化 と相 関 して 上 下 微 な神 経 症 候 しか 示 さず, 穿 通 枝 領 域 に 限 局 した 循 環 障 の ス ラ イ ス面 に わ た る 高信 号 域 の伸 展 が み られ た (Fig. 害 に よ る と考 え られ る脳 梗 塞 例 で も, そ の急 性 期 に は神 3: d〜f). そ の 後 も神 経 症 状 の 悪 化 は続 き, 麻 痺 の ピ ー 経 症 候 の 変 化 につ い て の 慎 重 な観 察 を続 け る こ とが 重 要 ク は 第4病 と思 わ れ た. 日 に認 め た. 発 症 約2週 目 のDWIで はさら に拡 大 した 高 信 号 域 が 示 され (Fig. 3: g〜i), そ の 高 信 号 域 の 最 大 径 (Fig. 3: h) は 慢 性 期MRI resonence imaging) (magnetic で 示 され た 陳 旧 性 の梗 塞 巣 の 最 大 本 研 究 で は, 増 悪 群 と非 増 悪 群 との 間 でBUN値 計 学 的 な 有 意 差 が み られ て い た. しか し, 両 群 と もそ の 値 は 正 常 範 囲 内 で あ り, また, BUN値 MRA MR angiogram No apparent に統 の変動 を きた し う る 明 らか な 病 的 要 因 も指 摘 しえ な い た め, この 差 に つ 径 と ほ ぼ 一致 した (25×12 vs 20×10mm). Fig. 4 日 まで 続 き, そ の転 帰 stenotic of the carotid and the middle and occlusive lesions were cerebral noted. arteries 穿 通枝 系 脳 梗 塞急 性 期 の 臨床 病 像 い て は 臨 床 的 な 意 義 は な い もの と思 わ れ る. な お, そ の 他 の血 液 生 化 学 的 検 査 値, お よ び, 血 圧 値 の推 移 や 背 景 因子 に は, い ず れ も両 群 間 で 差 の み られ なか っ た こ とか ら, 全 身 的 な 栄 養 状 態 や血 行 動 態 の変 動 あ る い は脳 血 管 障 害 危 険 因 子 の存 在 は, 発 症 後 の 神 経 症 状 増 悪 に対 し て 必 ず し もそ の 誘 因 や 素 因 とは な ら な い もの と考 え られ, この こ とか ら, 現 時 点 で は穿 通枝 系 脳 梗 塞 急 性 期 の病 状 悪 化 を臨 床 的 に予 知 あ る い は予 防 す る こ とは 極 め て 困 難 と言 わ ざ る を得 な い もの と思 わ れ る. 今 回 の 増 悪 例 で は最 終 的 に形 成 され た梗 塞 巣 は非 増 悪 群 と比 較 す る と大 と な る 傾 向 の あ る こ とが 認 め られ て い た. この こ とは, 神 経 症 状 の 進 行 性 増 悪 と相 関 し て穿 通 枝 領 域 に お け る 虚 血 病 巣 の 拡 大 が 生 じて い た もの と推 測 さ れ7), 穿 通 枝 動 脈 を 中心 と した 微 小 循 環 動 態 の 障 害 が 発 症 後 の 進 行 性 増 悪 の基 本 的 な病 因 と考 え られ た. 虚 血 早 期 に は, 脳 神 経 細 胞 で はNa/K膜 イ オ ンポ ン プ 機 能 の 破 綻 に基 づ く細 胞 外 か ら細 胞 内へ の水 の 移 動 (cy‑ totoxic edema) が 生 じ, この 病 態 がDWIで は高 信 号 域 と して描 出 され る こ とが 知 ら れ て い る10)11). 一方, その 後 に 出 現 す る vasogenic edema 異 な りDWIで は cytotoxic edema とは は低 信 号 と な る こ とが 示 さ れ て い る12). こ の こ とか ら, 急 性 期 にお け るDWI上 の高信 号域 は虚 血 性 脳 細 胞 障 害 領 域 そ の もの を反 映 す る も の と考 え ら れ, 今 回 の 増 悪 例 で 示 され た 麻 痺 の 進 行 に相 関 した 高 信 号 域 の伸 展 は, 穿 通 枝 領 域 内 で の微 小 循 環 障 害 の 進 行 が 神 経 症 状 増 悪 の原 因 とす る我 々 の 説 を 支 持 す る もの か と 思 わ れ た. なお, 急 性 期 の治 療 面 に 関 して は, 虚 血 病 巣 拡 大 の 予 知 が 困 難 な 現段 階 で は, 軽 微 な麻 痺 で発 症 した 穿 通 枝 系 脳 梗 塞 例 に お い て も, そ の 後 の増 悪 を 防 ぐた め に は 当 初 よ りヘ パ リ ンな ど を加 え た 十 分 な抗 血 栓 療 法 を施 行 して お く必 要 が あ る もの と思 わ れ る7). し か し, ヘ パ リ ンの 有 用 性 を疑 問視 す る ラ ク ナ梗 塞 例 も報 告 さ れ て い る こ と か ら13),適 切 な加 療 の 選 択 につ い て は今 後 の 症 例 の 蓄 積 に よ る検 討 が 望 まれ る. 文 献 1) Fisher CM: The arterial lesions. Underlying lacunes. Acta Neuropath 1969; 12: 1-15. 36: 815 2) Fisher CM: Lacunar stroke and infarct. A review. Neurology 1982; 32: 871-876. 3) Adams Jr. HP, Bendixen BH, Kappelle LJ, Biller J, Love BB, Gordon DL, et al.: Classification of the subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. Stroke 1993; 24: 35-41. 4) National Institute of Neurological Disorders and Stroke: Classification of cerebrovascular diseases III. Stroke 1990; 21: 637-676. 5) Fisher CM: Capsular infarcts: The underlying vascular lesions. Acta Neurol 1979; 36: 65-73. 6) Mohr JP, Caplan LR, Melski JW, Goldstein RJ, Duncan GW, Kistler JP, et al.: The Harverd cooperative stroke registry: A prospective registry. Neurology 1978; 28: 754-762. 7) Lodder J, Grosselink EL: Progressive stroke caused by CT-verified small deep infarcts; relation with the size of the infarct and clinical outcome. Acta Neurol Scand 1985; 71: 328-330. 8) Price TR: Progressing ischemic stroke, In: Stroke, Pathophysiology, Diagnosis, and Management, Barnett HJM, Mohr JP, Stein BM and Yatsu FM (eds), Churchill Livingstone, New York, 1986,Vol2, p1059-1068. 9) Jones HR, Millikan CH: Temporal profile (clinical course) of acute carotid system cerebral infarction. Stroke 1976; 7: 64-71. 10) Moseley ME, Kucharczyk J, Mintorovitch J, Cohen Y, Kurhanewicz J, Derugin N, et al.: Diffusion-weighted MR imaging of acute stroke: Correlation with T2weighted and magnetic susceptibility-enhanced MR imaging in cats. AJNR 1990; 11: 423-429. 11) Minematsu K, LiL, Fisher M, Sotak CH, Davis MA, Fiandaca MS: Diffusion- weighted magnetic resonance imaging: Rapid and quantitative detection of focal brain ischemia. Neurology 1992; 42: 235-240. 12) Ebisu T, Naruse S, Horikawa Y, Ueda S, Tanaka C, Uto M, et al.: Discrimination between different type of white matter edema with diffusion-weighted MR imaging. J Magn Reson Imaging 1993; 3: 863-868. 13) Dopkin BH: Heparin for lacunar stroke in progression. Stroke 1983; 14: 421-423. 36: 816 日本 老年 医 学 会雑 誌 36巻11号 (1999: 11) Abstract Clinical Course of Acute Deep Infarcts -Pathogenesis of Progressing Satoshi in Carotid Stroke- System Terai We attemted to clarify the temporal profile and the predisposing factors for progressing neurological disorders in the patients with acute cerebral infarction in the territory of the deep perforators of the carotid system. The subjects were 19 patients with those patients outcome mild hemiparesis (about compared 32%) with admitted had gradual non‑progressing to our hospital within neurological patients. 24 hours deterioration The mean of stoke after progressing onset, and admission period their (progressive was 3.7±1.0 mean age cases), days. Our was 59.9±9.1. and they examination had Six of poor sug‑ gest that both the changes in systemic hemodynamics and the risk factors for cerebrovascular disease (hypertension, diabetes mellitus, hyperlipidemia) do not always provide a correlation with the development of progressing stroke. However, we speculate that the impairment of the microcirculation plays a major role in progressing stroke in the territory of penetrating arteries because of the result that the mean infarct size of progressive patients had a tendency to be larger than that of non-progressive patients in the chronic stage. Key words: carotidsystem cerebralinfarction,progression,perforatingarteries,pathogenesis (Jpn J Geriat 1999; 36: 811-816) Department of Neurology, Hakujyuji Hospital