MEDICINA EN IMÁGENES Crisis comicial focal en varón joven con artromialgias de larga evolución y lesiones cutáneas recurrentes J. Moreno Izarra, A. Romero López*, D. Pinillos Villatoro, F. Delgado Acosta*, R. Fernández de la Puebla y F. Pérez Jiménez Servicios de Medicina Interna y * Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Caso clínico Se trata de un varón de 35 años, fumador importante e intervenido de pectum excavatum hacía 15 años. Refería desde hacía seis meses intensas artromialgias en los cuatro miembros, junto con lesiones cutáneas eritematosas recurrentes de localización predominantemente palmoplantar. La exploración física evidenciaba buen estado nutricional, auscultación cardiorrespiratoria normal y ausencia de adenopatías periféricas y visceromegalias. En los miembros superiores e inferiores aparecían lesiones eritematosas algo sobreelevadas e indoloras que afectaban a palmas, plantas y regiones pretibiales, que desaparecieron espontáneamente en pocos días. En la analítica destacaba: 12.000 leucocitos/mm3, 14,3 g/dl de hemoglobina, 354.000 plaquetas y una velocidad de sedimentación globular (VSG) de 27 mm/h. Las determinaciones de glucosa, creatinina, iones, creatinfosfoquinasa (CPK), aspartato aminotransferasa (AST), alamina aminotransferasa (ALT), bilirrubina, gammaglutamiltranspeptidasa (GGT), fosfatasa alcalina (FA), LDH, proteínas totales, calcio y hormonas tiroideas resultaron normales. La radiografía de tórax fue normal. Los estudios inmunológicos (ANA, C3, C4 y crioglobulinas), serológicos (TABM, salmonella, borrelia, lúes, toxoplasma, hepatitis B y C, virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], herpes virus) y neurofisiológicos (EMG y ENG) resultaron negativos. En la biopsia musculocutánea existían infiltrados inflamatorios de carácter inespecífico. Fue dado de alta con el diagnóstico de vasculitis autolimitada. A los siete días de su alta el paciente reingresó por crisis comicial focal simple de miembro superior derecho. En la exploración se objetivó paresia de dicho miembro y leve paresia facial central derecha. La tomografía axial computadorizada (TAC) fue normal y en la resonancia magnética nuclear (RMN) craneal se visualizaron múltiples lesiones en corteza y sustancia blanca de ambos hemisferios (fig. 1). La panarteriografía cerebral demostró aneurismas arteriales de pequeño tamaño y localización periférica (fig. 2). Ante estos hallazgos se realizó ecocardiograma transtorácico (fig. 3). Fig. 1. Resonancia magnética (RM) potenciada en T2. Corte axial. Múltiples lesiones hiperintensas corticales y en ambos centros semiovales (flechas). Fig. 2. Arteriografía de carótida izquierda. Proyección lateral. Se visualizan múltiples aneurismas de pequeño tamaño en ramas distales de arteria cerebral anterior (callosa marginal) y arteria cerebral media (angular y parietal posterior) (flechas). 487 REVISTA CLÍNICA ESPAÑOLA, VOL. 200, NÚM. 9, SEPTIEMBRE 2000 Fig. 3. Evolución En el ecocardiograma realizado se apreció una masa sesil de aproximadamente 5 × 7 cm localizada en aurícula izquierda, adherida a septo interauricular, que prolapsaba en diástole a través de la válvula mitral, sugestiva de mixoma cardíaco (MC). Fue intervenido quirúrgicamente, resecándose la masa y la fosa oval a través de la aurícula izquierda, reparándose el defecto con un parche de Goretex. El estudio anatomopatológico confirmó el diagnóstico de MC. Un mes después se encuentra clínicamente asintomático, no habiendo reaparecido las lesiones cutáneas ni nueva clínica neurológica. Diagnóstico Mixoma cardíaco. Aneurismas oncóticos e infartos cerebrales múltiples por embolización tumoral. Comentario El MC es el tumor primario más frecuente del corazón 1. La asociación de manifestaciones constitucionales, obstructivas y embólicas se considera la tríada sintomática clásica de este proceso 1,2. Las artromialgias, debilidad muscular, fatigabilidad y pérdida de peso son síntomas que, junto con la fiebre y fenómeno de Raynaud, se describen típicamente asociados al MC 1. Cuando el cuadro constitucional es la manifestación predominante de la enfermedad, el MC puede simular una enfermedad del tejido conectivo como el lupus eritematoso sistémico, la polimiositis o la polimialgia reumática 3. En nuestro paciente, a pesar del gran tamaño tumoral, no se desarrolló sintomatología obstructiva y la auscultación cardíaca fue normal en repetidas ocasiones, circunstancia frecuente en el MC 4. La aparición de la crisis comicial con hemiparesia motivó la reconsideración del caso. La panarteriogra- 488 fía cerebral proporcionó la clave diagnóstica, demostrando dilataciones aneurismáticas de pequeño tamaño en trayectos arteriales cerebrales periféricos. Estas características son típicas tanto de los aneurismas micóticos de la endocarditis infecciosa como de los aneurismas oncóticos asociados al MC, coriocarcinoma y carcinoma broncogénico 5. Los aneurismas asociados a vasculitis por cocaína, anfetaminas, lupus eritematoso y panarteritis nodosa tienen características radiológicas similares y deben considerarse en el diagnóstico diferencial 6,7. Los aneurismas arterioscleróticos y congénitos, por el contrario, son característicamente de gran tamaño y centrados en el polígono de Willis 5. Las arterias del sistema nervioso central son el destino más frecuente de los émbolos mixomatosos, aunque se han descrito embolizaciones en múltiples localizaciones 1. El aneurisma oncótico se forma por la invasión y destrucción segmentaria de la pared vascular causada por las células neoplásicas procedentes del tumor embolígeno 5,8. Según el grado de malignidad de la neoplasia de base, los aneurismas oncóticos pueden evolucionar hacia la estabilización y la completa resolución, o continuar progresando y romperse originando hemorragias intraparenquimatosas y subaracnoideas incluso años después de la resección del tumor primario 5,8. Por este motivo algunos autores defienden el seguimiento arteriográfico periódico de los pacientes diagnosticados 9. Como parte del síndrome tumoral embolígeno, pensamos que las lesiones cutáneas eritematosas descritas en nuestro paciente pudieron corresponderse con microembolismos tumorales con reacción inflamatoria asociada a nivel dérmico. La ecocardiografía transtorácica es el método de elección para el diagnóstico del MC y su seguimiento postquirúrgico. La ecocardiografía transesofágica sólo se muestra más sensible en el diagnóstico de mixomas múltiples o de localización atípica. La resección quirúrgica es el tratamiento de elección, tanto inicialmente como en los casos de recurrencias 1. BIBLIOGRAFÍA 1. Markel ML, Waller BF, Armstrong MD. Cardiac mixoma. Medicine 1987; 66 (2):114-125. 2. Bekavac MD, Hanna JP, Wallace MD, Powers J, Ratliff NB, Furlan AJ. Intra-arterial thrombolisis of embolic proximal middle cerebral artery occlusion from presumed atrial myxoma. Neurology 1997; 49:618-620. 3. Byrd WE, Mathews OP, Hunt RE. Left atrial myxoma presenting as a systemic vasculitis. Arthritis Rheumatism 1980; 23:240-243. 4. Knepper LE, Biller J, Adams HA, Bruno A. Neurologic manifestations of atrial myxoma. Stroke 1988; 19:1.435-1.440. 5. Khang-Loon HO. Neoplastic aneurysm and intracranial hemorrhage. Cancer 1982; 50:2.935-2.940. 6. Petty GW, Mohr J.P. Stroke in the setting of collagen vascular disease. 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