131 症 例 報 告 高 浸 透 圧 血 症 に よ り意 識 障 害 の 遷 延 した CNSル ー プ ス の一 例 須 田 洋 子 ・広 畑 俊 成 ・橋 本 喬 史 Hyperosmolality Jpn. J. Clin. Immun., 22 in central system nervous that results in prolonged Hiroko Suda, Shunsei Department of Internal (3): 1999. lupus as a possible consciousness disturbance Hirohata Medicine, 131-136, and Takashi complication Hashimoto Teilyo University School of Medicine •y Summary•z We describe a patient showed prolonged Japanese woman consciousness and with had lupus psychosis been (•~10240) treatment with pulse the central this SLE was treatment. on on the presence well as (mPL her plasma April 26, 1994. and pituitary psychosis aware of this as well 100mg/day hormone patients 理) was diagnosed days). was in examination suggested of with CNS as She on autopsy that this as IL-6 level again level thereafter was from after weeks . poor aspergil abnormality complicated for Blood with Rheumatologists cause A of 2 systemic no . partially mOsm/kg) from with 2 courses recovered patient a possible with She showed osmoreceptor. lupus IL-6 CSF died SLE anti-nuclear (CSF) (319 of since active along exacerbated osmolality treatment prednisolone positive started who 51-year-old and given fluid decrease plasma hyporespohsiveness in She was A evaluation been (4 .6pg/ml). is the not cerebrospinal a level of It for psychosis, . had 3 consecutive with lupus proteinuria, (mPL) consciousness manifestations. 帝 京 大 学 医 学 部 内科(1999・2・12受 1994. of Pathological as She with hyperosmolality thrombocytopenia, for gland. to hospital elevation elevation antidiuretic complication our 1994. manifestations the of lupus of the 1g/day system However, hypothalamus January as disclosed responses since (SLE) due to 5, to therapy erythematosus admitted March methylprednisolone nervous examination lupus disturbance depressive due antibody losis systemic disturbance 1984, steroid with consciousness in with should intractable be CNS 132 日本 臨 床 免 疫 学 会 会 誌(Vo1 , 22 No.3) Key words: lupus psychosis, cerebrospinal 【概 症 例 は51歳 女 性.昭 和52年(33歳)頃SLEを は プ レ ドニ ゾ ロ ン を 中 止 し て い た.平 院.入 CNSル ー プ ス と診 断 し, 3月7日 2ク ー ル 併 用 し た.こ 〜325mOsm/kgと そ の 後,全 よ り う つ 状 態 と な り,3月 変(CNSル ,血 中ADHが ー プ ス)は,ル よ り反 映 さ れ,一 CSFのIL‑6の 低 下,抗 核抗体 は 上 よ り活 動 性 の 相 対 的 に 低 く, ADH分 死 亡 し た.本 泌 不 全 の 存 在 が 示 唆 さ れ た. 症 例 で は, CNSル ー プ ス に合 併 した 識 障 害 が 遷 延 した も の と考 え られ た. 和58年(39歳)両 側 大 腿 骨 頭 壊 死 に対 閉 鎖 不 全,三 時 期 に 心 臓 弁 膜 症(僧 尖 弁 閉 鎖 不 全,大 ー プス にお け 脊 髄 液(CSF)中 の 般 に ス テ ロ イ ド治 療 に よ り とが 多 い1). 家 族 歴:母 IL‑6が 摘 が 糖 尿 病. 入 院 時 現 症:血 体 温37.0℃.意 加 え て,見 圧148/80mmHg,脈 拍 数70/分 識 レ ベ ル はJCSでI‑3,う 低 れ な い.胸 整, つ状態 に 当 識 障 害 あ り.眼 瞼 結 膜 に貧 血 あ り,眼 瞼 結 膜 に 黄 疸 な し.表 在 リ ンパ 節 触 知 せ ず.皮 テ ロ イ ド治 療 に よ りCSF 帽 動 脈 弁 閉 鎖 不 全)指 さ れ る. 低 下 と と も に精 神 症 状 も 改 善 を 見 る こ 今 回 我 々 は,ス 以降 らに ス テ ロ イ ドパ ル ス 療 法 を して 人 工 骨 頭 置 換 術 施 行.同 伴 う精 神 神 経 病 ー プ ス 腎 炎 と と も にSLE る 中 枢 神 経 病 変 の 活 動 性 は,脳 小 板7万/mm3と 開 始 し,さ 既 往 歴:昭 じ め に 和59年 上 旬 に失 見 当 識 が 出現 し当科 に入 識 障 害 は 遷 延 し た. 3月 中 旬 よ り血 漿 浸 透 圧 が316 反 応 性 の低 下 に よ る高 浸 透 圧 血 症 の た め,意 の 難 治 性 病 態 の 一 つ で あ る1). CNSル IL‑6に 低 下 した が,意 身 性 播 種 性 ア ス ペ ル ギ ル ス 症 を併 発 し4月26日 全 身 性 エ リ テ マ トー デ ス(SLE)に hormone 著 明 に 上 昇 し て い た.以 よ りメ チ ル プ レ ドニ ゾ ロ ン100mg/日 れ に よ り,髄 液IL‑6は 1.は た,血 液IL‑6も3.382U/mlと 常 に 高 値 で あ る の に対 し osmoreceptorの 6, antidiuretic 発 症 し プ レ ドニ ゾ ロ ン 治 療 を 受 け て い た が,昭 成6年1月 高 値 を 示 し,髄 interleukin 要】 院 時 軽 度 の 意 識 障 害 を 伴 う 著 明 な 抑 う つ 状 態 を 認 め た.ま 10240倍(Speck1ed型)と fluid, 部 で は 心 尖 部 にLevine 下 し た に も拘 らず 意 識 障 害 の 遷 延 した 一 例 を 経 験 し あ り.呼 た.本 し.神 経 学 的 に は脳 神 経 領 域 に は異 常 な く,髄 膜 刺 激 症 例 に お い て は血 漿 浸 透 圧 の 調 節 異 常 に よ り生 じ た 高 浸 透 圧 血 症 が 意 識 障 害 の 原 因 と考 え ら れ た. II.症 吸 音 異 常 な し.腹 疹 は見 ら III度の 収 縮 期 雑 音 徴 候 も陰 性.四 か っ た.左 例 部 異 常 な し,下 腿 浮 腫 な 肢 の 運 動 麻 痺 お よ び 感 覚 障 害 は認 め な 上 下 肢 深 部 腱 反 射 亢 進 を認 め,左 キ ー 徴 候 陽 性 で あ っ た.膀 患 者: 51歳 主 訴:嘔 現 病 歴:昭 入 院 時 検 査 所 見(表1):検 女性 吐,意 識障害 日で 潜 血(2+)で 和32年(33歳)発 形 紅 斑,多 核 抗 体 陽 性 よ りSLEと 関 節 炎,脱 毛,蛋 され,以 後 プ レ ドニ ゾ ロ ン に よ る 治 療 を受 け た.昭 59年(42歳)よ 白 尿,抗 熱,蝶 り当 院 外 来 に て 通 院 加 療,そ レ ドニ ゾ ロ ン は 中 止 され た.平 成4年2月 診断 あ っ た.血 ・血 小 板 の 減 少 を 認 め た .血 27.7mg/d 1, Creatinine バ ビンス 胱 直 腸 障 害 は 認 め な か った. 尿 で は,尿 蛋 白0.4g/ 算 で は,中 等 度 の貧 血 液 生 化 学 で は, BUN 2.3mg/d 1と 中 等 度 の 腎 機 和 能 低 下 を 認 め た.抗 核 抗 体 は10240倍 でSpeck1ed型 の後 プ で あ っ た が,抗Sm抗 体 ・抗RNP抗 体 ・抗dsDNA よ り構 語 障 抗 体 は い ず れ も陰 性 で あ っ た.血 清 補 体 価 も正 常 で, 害 出 現 し,CTス キ ャ ン に て 多 発 性 脳 梗 塞 と診 断 さ れ 抗 カ ル ジ オ リ ピ ン/β2 GPI抗 体 も2.5U/mlと 陰性 で る.平 頃 よ り,う つ 状 態 とな る.同 あ っ た.血 増 加 とPaCO2の 低下 を 4日16時 成6年1月 頃 急 に 呼 吸 苦 を 訴 え,嘔 り と話 が で き な く な っ た.改 5日 当 科 に 入 院 と な る. 年3月 吐 出 現 し,は っき 善 傾 向 が な い た め, 3月 液 ガ ス で はBEの 示 し,代 償 さ れ た 代 謝 性 ア シ ドー シ ス の パ タ ー ン を示 し て い た.脳 認 め た. CSF 脊 髄 液 で は 軽 度 の 細 胞 数 ・蛋 白 の 上 昇 を IL‑6は3,382U/m1と 著 明 に上 昇 し て 須 田 ・高浸 透 圧 血症 に よ り意 識 障 害 を遷 延 したCNSル 表1 い た.脳 CTス キ ャ ン で は,左 右 の 大 脳 半 球 に 多 発 性 梗 塞 を 思 成4年6月 意 の 変 化 は 見 ら れ な か っ た(図1).心 心房,左 心 室 の 拡 張 を認 め た が,左 と比 し て 有 エ コ ーで は左 心 房 内 に血 栓 は 見 られ なか っ た. 入 院 後 経 過(図2):以 し, 3月7日 3月8日 上 よ りCNSル ー プ ス と診 断 よ り メ チ ル プ レ ドニ ゾ ロ ン100mg/日, か ら メ チ ル プ レ ドニ ゾ ロ ン1g/日 133 入院 時検 査所 見 波 で は 汎 発 性 の 徐 波 化 傾 向 を 認 め た .頭 部 わ せ る低 吸 収 域 を認 め た が,平 ー プ スの 一例 の 連 日3日 示 し,意 識 レベ ル もや や 改 善 した.し か し,血 小 板 低 下 が 存 続 す る た め に, 3月23日 か ら3日 間再 度 ス テ ロ イ ドパ ル ス 療 法 を 施 行 した .し か し,そ の 後4月 に な り再 び 意 識 レ ベ ル が 悪 化 し,血 小 板 数 も上 昇 せ ず, ス テ ロ イ ドを 減 量 で き な か っ た.一 方, 3月 中 旬 よ り 血 漿 浸 透 圧 が316〜352mOsm/kgと 高値 であ るのに 対 し て,尿 浸 透 圧 の 上 昇 が 不 十 分 で,か つ 血 中ADH が 相 対 的 に 低 値 を 示 し て お り(4.6pg/ml;正 0.3〜4.2pg/m1), osmoreceptorの 常: 反 応性 の低 下 に 間 投 与 に よ るパ ル ス療 法 を施 行 し,そ の 後 メ チ ル プ レ よ るADH分 ドニ ゾ ロ ン100mg/日 の 静 注 を継 続 し た.こ 析 で は経 過 中 入 院 時 と特 に 変 化 が な く,輸 液 な ど に よ 3月20日 IL‑60.098U/mlと 頃 に はCSF れによ り 低下 傾 向 を 泌 不 全 の 存 在 が 示 唆 さ れ た.血 る 補 正 を 試 み つ つ も, 4月14日 液 ガス 分 に は高 ナ トリウ ム 血 134 日 本 臨 床 免 疫 学 会 会 誌(Vol‑22 図1 本 症 例 の 頭 部CTス No.3) キ ャン A:平 成4年6月16日 B:平 成6年3月5日(入 院 時) A, Bい ず れ にお いて も左側 頭 葉 お よび右頭 頂葉 の 皮質 下 に低吸 収域 を認 め るが,両 者 の間 に有意 な変 化 は見 られ ない. 症 ・高 ク ロ ー ル 血 症 が 進 行 し た た め, DDAVPな の 投 与 を 考 慮 し て い た と こ ろ, 4月20日 併 発 し, 4月26日 ど よ り肺 炎 を め た が,脳 下 垂 体 と視 床 下 部 に は器 質 性 の 病 変 は証 明 さ れ な か っ た. 全 身性 播 種 性 ア スペ ル ギ ル ス 症 に よ る 脳 塞 栓 を きた し死 亡 し た.剖 検 で は,中 III.考 察 枢 神経 ・ 腎 を は じ め と す る諸 臓 器 に ア ス ペ ル ギ ル ス の 塞 栓 を 認 本 症 例 は,平 成6年1月 よ り うつ 状 態 と な り, 3月 須 田 ・高 浸 透圧 血 症 に よ り意識 障 害 を遷 延 したCNSル 図2 ー プス の 一例 135 入 院後 経過 上旬 に な り意 識 障 害 ・発 語 の 異 常 ・摂 食 の 障 害 を き た CNSル した.入 院 時 の頭 部 のCTス キ ャンで見 られた大 脳半 球 の 低 吸 収 域 は 平 成4年6月 に 見 られ た も の と変 化 が 示 唆 す る も の で あ る. 一方 ,本 症 例 に お い て は, 3月 中 旬 よ り血 漿 浸 透 圧 な か った こ とか ら,新 し く脳 血 管 障 害 を 発 症 し た も の とは 考 え に くい.む し ろ昭 和52年 以 来SLEに を 受 け て い た が,昭 和39年 て治療 以 降 は プ レ ドニ ゾ ロ ン を ー プ ス以 外 の要 因 が存 在 して い た こ と を強 く の 異 常 な 上 昇 が 認 め られ て い た.当 初 は,腎 障害 もあ り尿 量 確 保 の た め に 用 い られ て い た フ ロ セ ミ ドの 影 響 も否 定 で きず,輸 液 を 中 心 に対 処 し て い た.し か し, 中止 して お り,入 院 時 の 検 査 デ ー タ で も血 小 板 減 少. 血 漿 浸 透 圧 が 高 値 に も拘 らず 血 漿ADHの 十 分 な上 昇 蛋 白尿 ・抗 核 抗 体 の 異 常 高 値 が 認 め ら れ た こ と か ら, が 認 め ら れ て い な い こ とか ら, ADHの 分 泌 不 全 が存 SLEの 在 し て い た も の と考 え ら れ る2,3).す な わ ち,本 症例 に 見 られ た よ う に血 漿 浸 透 圧 が300mOsm/kg以 上 に 活 動 性 は 高 か っ た もの と考 え られ る.さ 脳 脊 髄 液 中 のIL‑6も ら に, 高 値 を 示 し て い た こ と か ら,本 症 例 に見 ら れ た 意 識 障 害 等 の 症 状 は,い わ ゆ るCNS 上 昇 して い る場 合 は,血 漿ADHは 反応 性 に分 泌 が 亢 な く と も10〜15pg/ml以 上 とな る よ うな 調 ル ー プ ス に よ る 高 次 脳 機 能 障 害 で あ っ た と考 え られ 進 し,少 る1). 節 機 序 が 働 く こ とが わ か っ て い る2).然 る に 本 症 例 の ス テ ロ イ ドの 大 量 療 法 に よ り,脳 脊 髄 液 中 のIL‑6 の減 少 に伴 い,一 し た.し 時 的 に は精 神 症 状 は 改 善 の 傾 向 を示 か し, 3月 下 旬 よ り再 び 意 識 障 害 は 憎 悪 し た.血 小 板 減 少 ・尿 蛋 白 も持 続 し て認 め られ て い た こ とか ら, SLEの 活 動 性 も完 全 に は 鎮 静 化 し て は い な か っ た と考 え られ る.し 中 のIL‑6は ず,意 か し, 4月 中 旬 に は 脳 脊 髄 液 ほ ぼ正 常 域 まで 低 下 して い た に も拘 ら 識 障 害 が 遷 延 し て い た こ と は,そ の原 因 として ADHは4.6pg/mlと の,血 あ る程 度 の 上 昇 は認 め た もの 漿 浸 透 圧 に見 合 っ た 十 分 な 上 昇 を 示 し て い な か っ た.従 っ て,本 症 例 に お い て は い わ ゆ るosmorece ptorの 感 受 性 の 低 下 が 存 在 して い た も の と 判 断 さ れ る2,3).通 常,尿 崩 症 の 場 合 で も意 識 障 害 が な け れ ば 飲 水 に よ る 補 正 が 行 わ れ る の で,本 症 例 に 見 られ た よ うな 血 漿 浸 透 圧 の 異 常 な 上 昇 を きた す こ とは 少 な い . 本 症 例 で は, CNSル ー プ ス に よ る高 次 機 能 障 害 が 併 136 日本 臨 床 免 疫 学 会 会 誌(Vo1 , 22 No. 3) 存 し た た め に 飲 水 に よ る補 正 が きか ず 血 漿 浸 透 圧 の 異 を 考 え 合 わ せ る と,必 ず し も病 理 学 的 な 変 化 を伴 わ な 常 な上 昇 を きた した も の と考 え られ る. くて も本 症 例 の よ う なosmoreceptorの 本 症 例 で は 経 過 中 血 漿 浸 透 圧 は319〜330mOsm/ kgを 示 し て い た.一 般 に,高 浸 透 圧 血 症 に よ る昏 睡 は血 漿 浸 透 圧350mOsm/kg以 が,そ 機 能 異 常が 生 じ う る こ と は 十 分 推 察 さ れ る.し か し, CNSル ス に お い て,脳 高 値 で あ っ た り, 脊 髄 液 中 のIL‑6が ープ 上 で 生 じ る と され る 抗 神 経 芽 細 胞 腫 抗 体 が 出 現 し た りす る頻 度 は比 較 的 に れ 以 下 で あ っ て も種 々 の 細 胞 の 機 能 の低 下 を招 高 い も の で あ る1,6).ま た 本 症 に お け る 高 浸 透 圧 血 症 く こ とが わ か っ て い る4).従 っ て,本 イ ド大 量 療 法 に よ っ てIL‑6の 症例 で はス テ ロ 低下 に示 され る よ うに 中 枢 神 経 内 で の 炎 症 は抑 制 さ れ た に も拘 らず,併 存す は 入 院 時 よ り も む し ろ ス テ ロ イ ド大 量 投 与 後 に 悪 化 し て い る.従 っ て,本 症 に 見 られ たosmoreceptorの 機 能 異 常 は 極 め て 稀 な 病 態 で あ る こ とか ら, IL‑6や 抗 る高 浸 透 圧 血 症 に よ り神 経 細 胞 の 機 能 の 回 復 が 阻 害 さ 神 経 芽 細 胞 腫 抗 体 で は 説 明 の つ か な い機 序 に よ り生 じ れ た た め に,意 て い る 可 能 性 も十 分 考 え られ る.勿 論,こ 識 障 害 が 遷 延 し た 可 能 性 が 高 い もの と の点 につ い て は今 後 の 検 討 を待 た ね ば な らな い. 考 え ら れ る. 一 般 にSLE患 者 に お い て はADHの 分 泌 は む しろ い ず れ に せ よ, CNSル ー プ ス の患 者 に おい て は本 亢 進 状 態 に あ る こ と が す で に 報 告 さ れ て お り5),本 症 症 例 の よ う にosmoreceptorの 例 の よ う なosmoreceptorの 透 圧 の 上 昇 が お こ りう る こ と に 注 意 し て お く こ とが 重 よ るADHの 感 受性 の低 下 や尿 崩症 に 分 泌 低 下 を きた した とす る 記 載 は こ れ ま で 一 例 も見 当 ら な い.本 症 例 に お い て は剖 検 時 に脳 下 垂 体 か ら視 床 下 部 に か け て は 明 らか な 器 質 的 病 変 が 見 ら れ な か っ た こ と か ら,視 東 上 核 の 細 胞 レベ ル の機 能 機 能 異 常 に 伴 う血 漿 浸 要 で あ る.特 に 意 識 障 害 が あ り経 口 摂 取 不 能 な 患 者 に つ い て は,血 漿 浸 透 圧 を必 ず 一 度 は 測 定 し て お く必 要 が あ る と考 え られ る. 最 後 に,本 症 例 で は全 身 性 ア ス ペ ル ギ ル ス 症 が 直 接 障 害 が 原 因 で は な い か と考 え られ る3).こ う した 異 常 の 死 因 と な っ た.し か し,こ れ まで に ア ス ペ ル ギ ル ス が 如 何 に して 生 じ る か に つ い て は 不 明 で あ る.し 症 とosmoreceptorの 機 能 異 常 を 合併 し た報 告 は な な が ら,本 症 例 で は 脳 脊 髄 液 中 のIL‑6が し て い た こ と,ま 年CNSル か し 著 明 に上 昇 た 本 症 例 で は検 討 し得 な か っ た が 近 ー プ ス 患 者 の脳 脊 髄 液 中 に 神 経 芽 細 胞 腫 細 胞 と反 応 す る 自 己 抗 体 の 存 在 が 報 告 さ れ て い る こ と6) 文 1) 広 畑 俊 成:膠 原 病:難 く,ま た,本 1カ 月 以 上 前 か ら高 浸 透 圧 血 症 が 見 ら れ て い た.従 て,本 原 病 の 神 経 ・血 管 病 変 と そ の 対 応. CNSル ー プ ス.日 内 会 誌, 85; 3) 椎 名 達 也.吉 田 値. II.ホ ル モ ン7, 40: pies 1. 1277〜1280, of the neurohypophysis. Principles of Internal Medicine, Isselbacher, K. J., E., Petersdorf, J. D., McGraw-Hill, 1694. 合 臨 床, A. M., Miller, Internal 5) M.: Petersdorf, and Root, R.K., 1991, pp. 193-200. disorders of consciousness. R. G., Trachtman, L., 1987. K., Hirohata, 6) Isshi, the anti-ribosomal onal antibody J. B.: Coma and other Harrison's Princi lupus Finberg, S.: P in system erythematosus. 1819•`1827, E., 1998. the K. A. S., York, Tejani, A., patients Nephron, roles and pathogenesis involvement Arthritis Rao, Abnormal in Differential antibody by Fauci, L.: erythematosus. 67•`72, Edited New lupus systemic 46: R. D., Ed., J. B., secretion with Adams, Issenlbacher, hormone Harrison's R. G., and Wilson, nd E., Martin, Ginzler, Herrod, antidiuretic 12 McGraw-Hill, H., nervous A. H., Martin, Braunwald, 9th Ed., Edit New York, 1980, pp. 1684 Ropper, Medicine, J. D., J., M., Disorders by 常 1991. D. H. P., Moses, Braunwald, 常 値.異 of Wilson, 1816〜1821, ADH.総 Streeten, ed 4) 尚 ・山 田 研 一:正 っ 機 能 異 常 に ア スペ 献 1996. 2) 症 に お け るosmoreceptorの ル ギ ル ス症 が 関 与 し た 可 能 性 は 低 い と考 え られ る. 治 性 病 態 と そ の 対 応. I.膠 症 例 に おい ては アスペ ル ギル ス症発症 の of antineur of in Rheum., central systemic 41: