38:

235

<症 例 報 告>

頻 回 に 脳 虚 血 発 作 を繰

河合
<要

約>

り返

真

し,

拡 散 強 調MRIに

宇 高不 可 思

織 田

雅也

亀 山

正邦

患 者 は61歳 男 性 で, 一 過 性 の 右 片 麻 痺, 構 音 障 害 を訴 え て 入 院 した. 入 院 期 間 中 合 計5回

虚 血 発 作 を呈 した. 拡 散 強調MRI

(diffusion‑weighted MRI:

最 後 の発 作 か ら4日 後 に撮 像 した. 臨床 的 に は 最 初 の2回
attack: TIA)

と診 断 さ れ た. 最 後 の1回

対 側 の コ ン トロ ー ル領 域 に比 較 して 約80%に
2回 目 はADC低

を含 むMRIを

最 初 ゐ2回,

の脳

最 後 の1回,

の 撮 像 時 は 一 過 性 脳 虚 血 発 作 (transient ischemic
間 に お よ び, Babinski 徴 候 陽性 と な り脳

diffusion coefficient:ADC)

低 下 し た. 臨 床 症 候 とDWIか

下 を伴 わ な いTIA,

は脳 梗 塞 の 亜 急 性 期 でADCが

DWI)

は症 状 の 持 続 時 間 が1週

梗 塞 と診 断 し た. 見 か け上 の拡 散 係 数 (apparent
伴 うTIA,

て 経 過 を 観 察 で き た1例

が1回
ら1回

3回 目 は超 急 性 期 でADCが

目 と4回 目 の撮 像 時 に

目撮 像 時 はADC低

下を

低 下 す る以 前 の 脳 梗 塞, 4回 目

低 下 し た状 態 と考 え た. 脳 虚 血 発 作 に対 しDWIを

繰 り返 し撮 像 し, 臨 床 症

候 と対 比 す る こ とで, 病 態 を よ り詳細 に把 握 す る こ とが 可 能 と な っ た.
Key words:

拡 散 強調MRI

(Diffusion‑weightedMRI),

一 過性脳 虚 血発作 (transientischemic attack), 脳 梗 塞,

見 か け上 の拡散 係数 (apparent diffusioncoefficient)
(日老 医 誌
に入 院 した.
は じめ に
1990年 に Moseley
(diffusion‑weighted

入 院 時現 症: 身 長168cm, 体 重73kg, 血 圧160/90mmHg,

ら が ネ コの 脳 虚 血 を 拡 散 強 調MRI

脈 拍90/分

MRI:

め な か っ た. 腹 部 に異 常 な し. 頸 動 脈 に bruit を聴 取 し

以 下DWIと

略 す) に よっ て

超 早 期 に 検 出 す る こ と に 成 功 し て 以 来, DWIは

脳虚血

の 早 期 診 断 法 と し て 注 目 され て きた1). 臨 床 の 現 場 に お
い て も, 脳 梗 塞 急 性 期 にお け るDWIの

果 たす 役 割 は 重

要 に な っ て き て お り, こ の 画 像 診 断 法 の特 性 の 詳 細 を 理
解 す る必 要 性 は ま す ます 増 加 して きて い る. 今 回 我 々 は
頻 回 の脳 虚 血 発 作 を繰 り返 した 症 例 でDWIの

変化 と臨

症

・整, 体 温35.5度.

心 音, 呼 吸 音 に 異 常 を 認

な か っ た.
神 経 学 的 所 見: 脱 力, 運 動 失 調 や 構 音 障 害 を認 め な
か っ た. 感 覚 系,

自律 神 経 系 に特 に異 常 を認 め ず, 病 的

反 射 も認 め な か った.
検 査 所 見: 一 般 検 血, 血 液 凝 固, 血 液 生 化 学 で は異 常
を 認 め な か っ た. 心 電 図, 胸 部X線

写真 には異 常 所見

を認 め ず, 頸 動 脈 超 音 波 検 査 に て左 総 頸 動 脈 に わず か に

床 症 候 を比 較, 検 討 し た の で 報 告 す る.

症 例: 61歳,

2001; 38: 235‑238)

プ ラ ー ク を認 め た が 狭 窄 は 軽 度 で流 速 は正 常 で あ っ た.
例

頭 部CTに

男性

は 異 常 を認 め なか っ た.

入 院 後 経 過: ア ス ピ リ ン80mgを

主 訴: 一 過 性 の 右 片 麻 痺, 構 音 障 害

が, 入 院 中5月18日,

家 族 歴: 母 親 お よ び妹 に脳 梗 塞, 高 血 圧 あ り

回, 同 様 の 一 過 性 右 片 麻 痺, 構 音 障 害 を呈 した. しか し,

既 往 歴: 50歳 か ら高 血 圧 に て 内服 薬 服 用 中. 33歳 時 に

い ず れ も3時 間 以 内 に 回復 した. 6月21日,

肺 結 核, 25歳 時 に急 性 腎 炎
現 病 歴: 1999年5月9日

5月20日,

毎 日服 用 し て い た

5月23日,

ゴ ル フ の プ レー 中, 右 片 麻 痺

陽 性 とな っ た. 症 候 は3日 後 か ら回復 し始 め, 最 終 的 に
は1週

間 で 完全 に 回復 し,

構 音 障害 が 生 じた た め 他 院脳 外 科 に救 急 搬 送 され, 入 院

DWIを

含 むMRI撮

した が3時

6月25日

に 行 っ た (Fig. 1‑A, B, C, D).

間 で 回復 し退 院 した.

5月17日 一 過性 脳 虚 血 発 作 を疑 わ れ, 精査 目 的 で 当 院
Udaka,

再 び右 片 麻

痺, 構 音 障 害 を 呈 し, こ の 際, Babinski 徴 候 が 右 側 で

が 生 じた が 一 時 間 で 消 失 した. 5月15日 再 び 右 片 麻 痺,

M. Kawai, F.

6月16日 の4

M. Oda, M. Kameyama:

神 経 内科
受 付 日: 2000. 5. 11, 採 用 日: 2000. 10. 3

住 友病 院

DWI,

Babinski 徴 候 も陰 性 化 した.

像 を5月18日,

6月16日,

6月21日,

6月25日

撮像 の

T2強 調 画 像 に て 左 大 脳 深 部 白 質 に高 信 号 域 を認

め脳 梗 塞 と診 断 し た. そ の 後 全 く症 状 を 呈 さ な くな った
た め 退 院 した. 以 降, 外 来 に て 経 過 観 察 中 で あ る が 無 症
状 で 経 過 し, TIAも

生 じて い な い.

38: 236

日本 老 年 医学 会 雑 誌

38巻2号

(2001:

3)

Fig. 1 Diffusion-weighted MRI (DWI) and T2-weighted MRI (T2WI) obtained within 30 minutes
after the onset of transient right hemiparesis and dysarthria on May 18 (A) (E) and June 16 (B) (F).
DWI and T2WI at 1 hour on June 21 (C) (G) and 4 days on June 25 (D) (H) after the onset of right
hemiparesis and dysarthria. These symptoms persisted for 1 week. High signal lesions were recognizable in the left putamen and deep white matter region. T2WI presented a high signal lesion only
in (H). ADC values of the responsible area were 80.4% (A), 106% (B), 94% (C), 83% (D) of the
corresponding region of the contralateral side.

が6時
考

察

間 以 内 の 感 受 性 は81.5%と 報 告 し て い る6).

ま た, Busza

ら は, 動 物 モ デ ル に お い てDWIと

脳血

DWIは

脳 虚 血 早 期 の 細 胞 毒 性 脳 浮 腫 (cytotoxic

流 と の 関 係 を 検 討 し, 脳 血 流 が15〜20ml/100g/min以

edema)

に よ る見 か け 上 の 拡 散 係 数 (apparent diffusion

下 に な る と高 信 号 を 示 す と報 告 した7). Kohno

coefficient: 以 下ADCと

略 す) の 低 下 を 検 出 して い る

とい う説 が 一 般 的 で あ る2). Minematsu

ら は ラ ッ トの 脳

虚 血 モ デ ル に お い て, 中 大 脳 動 脈 閉 塞 後DWIは30分
高 信 号 を 呈 し, 3時 間 後 のT2強

調 画 像 よ り も高 信 号 領

域 が 広 範 囲 で あ っ た と報 告 し た3). Lutsep
103例 中6例

に お い てDWIの

で

らは脳梗 塞 の

み で 高 信 号 を 呈 し, T2強

トの 脳 虚 血 モ デ ル で, DWIは
の 閾 値 が penumbra

らは ラ ッ

検 出 で きる 脳 血 流 量 低 下

と core が で き る脳 血 流 量 よ り も小

さ い た め, 両 者 を区 別 で きな い と述 べ て い る8).
脳 虚 血 に よ る と思 わ れ る症 候 を 呈 して もDWIで
で きな い 場 合 が あ る. Ayら

検出

は 脳 梗 塞 様 の 症 候 を示 し た

782例 の う ち27例 に お い てDWIに

異 常 を 認 め ず, そ の

調 画 像 で は信 号 変 化 を認 め な か っ た と述 べ て い る. ま た,

う ち 実 際 に脳 虚 血 が 原 因 で あ った 例 は17例 で あ っ た と報

ADCは1週

告 して い る. そ の17例 の うち7例 が ラ クナ 症 候 群 で, 10

間 ほ ど低 下 した ま ま経 過 し, そ の 後 上 昇 す

る た め, T2強 調 画 像 と組 み 合 わせ る と脳 虚 血 病 変 の 新

例 は皮 質 症 候 群 で あ っ た. ラ クナ 症 候 群7例

旧 を 明 ら か に す る 上 で 有 用 で あ る と も述 べ て い る4).

は の ちのMRIに

Van

の10例 の う ち5例 は 一 過 性 脳 虚 血 発 作

Everdingen

ら に よ る と, DWIの60時

て 梗 塞 が 確 認 さ れ た. ま た 皮 質 症 候 群
(transient ische‑

高 く, T2強 調 画 像 が71%,

mic attack: 以 下TIAと

略 す), 2例 はTIAよ

あ る の に 比 較 して, よ り鋭 敏

続 時 間 の 長 い reversible

ischemic

略 す), 3例 は後 のMRIに

て 脳 梗 塞 と診 断 され た. ま た,

血 を検 出 す る 感 受 性 は98%と
プ ロ トン強 調 画像 が80%で

間以 内の脳虚

の う ち3例

な 画像 検 査 で あ る と い え る5). 日本 にお い て は Ikawa

ら

りや や 持

deficit (以 下RIDと

拡 散 強 調MRIに

て経 過 を観 察 で きた1例

38: 237

この な か で, 小 さ な脳 幹 部 の ラ クナ 梗 塞 は 検 出 で きな い

が7.3時 間, 高 信 号 を呈 さ な か っ た群 で は 平 均3.2時 間 で

こ と も あ りう る と述 べ て い る9).

あ っ た15).

さ らに, Robert

らは, ADCは

血 管 が 完 全 閉塞 に近 い

わ れ わ れ の 症 例 に お け る, 健 常 と考 え られ る対 側 領 域

状 態 で 低 下 し, 部 分 的 な閉 塞 の場 合 は低 下 しな い こ とか

に対 す る 責 任 領 域 のADC値

ら, ADCが

症 候 の 比 較 はFig. 2の とお りで あ る. 症 候 とDWIか

低 下 しな い 場 合 は十 分 な側 副 路 の 代 償 機 能

の 比 (ADC

ratio) と臨床
ら

の た め 細 胞 の代 謝 障 害 が起 こ っ て い な い こ とを 示 唆 す る

推 測 す る と, こ れ らの 発 作 は す べ て 同一 の 責 任 血 管 の 閉

と述 べ て い る10).

塞 に よ る と考 え られ る. た だ し, 経 過 と臨 床 症 候 か ら推

逆 にDWIで

高 信 号 領 域 が 認 め られ て も症 候 が 可 逆 的

測 す る と, こ の 各 々 の 撮 像 時 の病 態 は 異 な っ て い る. 1

で あ る 場 合 が 報 告 さ れ て い る. Ueda11)ら は16例 中4例

回 目 と4回 目の 撮 像 に お い て左 の 深 部 白質 に 高 信 号 域 を

でDWIで,

認 め, そ の 領 域 のADCは1回

高 信 号 領 域 が 認 め られ て も症 候 は 可 逆 的 で

あ っ た と報 告 して お り, Marks

ら12)もDWIで

高信号 領

域 が 認 め られ た が, 可 逆 的 で あ っ たRIDに

つ いて言 及

に80%近

目撮 像 時 と4回

目撮 像 時

く まで 低 下 して い るが, 2回 目,3回 目に はADC

の 有 意 な 低 下 を認 め な か っ た. 1回 目 はADCが

低 下す

して い る. これ と同様 の こ とが 脳 虚 血 モ デ ル 動 物 に お い

る まで 血 管 の 閉 塞 は進 ん だ が, 再 灌 流 が 早 か っ た た め 症

て も確 認 され て い る. Hasegawa

候 が 速 や か に 改 善 し たTIAと

らに よ る と ラ ッ トに お

考 え ら れ る. 2回 目 は

け る 中大 脳 動 脈 閉塞 の40分 間 の虚 血 で, 再 開 通 前 に 虚 血

ADCが

部 位 のADCが
コ ン トロ ー ル部 位 のADCに
比 較 して0.1
×10‑5cm2/sec以
内 の 低 下 で あ れ ば27例 中19例(70.4%)

に て 高信 号 を呈 さ なか っ た の で あ ろ う. 3回 目撮 像 時 の
発 作 は 持 続 時 間, 症 候 か ら, 血 管 は完 全 閉 塞 に 近 い 状 態

で梗 塞 に な らず, そ れ 以外 の 例 も領 域 の50%以

で脳 梗 塞 を生 じて い た が, 発 作 後30分 以 内 に撮 像 した た

に お さ ま っ た と報 告 して い る13).Miyabe
デ ル に お い て, ADCが

下 の梗 塞

らはネ コの モ

コ ン トロ ー ル の70%以

下 に低下

十 分 に低 下 す る以 前 に 再 灌 流 が 生 じた た めDWI

め, 撮 像 時 に は まだADCが

十 分 に低 下 して お らず, DWI

に て 高信 号 を呈 さ な か っ た もの と推 定 さ れ る. 4回 目の

す る以 前 に再 灌 流 が お きれ ば 可 逆 的 で あ る と報 告 して い

撮 像 の 際 は 血 管 閉 塞 後4日

る14).以 上 の こ と か らDWIで

し た状 態 で あ っ た た めDWIで

高 信 号 を 呈 し て もADC

の 低 下 が 軽 度 で あ れ ば症 候 が 可 逆 的 で あ る 可 能 性 が あ る.
TIAに

お い て は, Kidwell ら は48例 中20例 がDWIで

間 経 過 し, ADCが

十 分低 下

高 信 号 域 が 明 らか と な っ

た もの と考 え ら れ る.
DWIに

お け る 病 変 と 長 期 機 能 予 後 に つ い て, van

高 信 号 域 を呈 した と報 告 し て い る. こ の 中 で, TIAの

Everdingen

ら は, 初 回 の 脳 虚 血 病 変 で病 変 の 大 き さが22

持 続 時 間 とDWIで

ml以 下 で あ れ ば 感 受 性75%,

あ り, DWIで

高 信 号 を呈 す る こ と との 間 に相 関 が

高 信 号 域 を 呈 した 群 で は 持 続 時 間 の 平 均

rt hemiparesis

特 異 性100%で

良 好 な予 後

と相 関 が あ る と述 べ て い る. ま た, 虚 血 部 位 のADCが

and

dysarthria

Babinski's sign rt/It

Fig. 2 The clinical course and ADC ratio (%)
of recurrent ischemic attacks are presented. Symptoms of right hemiparesis and dysarthria were recovered completely within 3 hours except on June
21 in which symptoms persisted for 1 week. Positive Babinski's sign was observed on June 21.

38: 238

日本 老 年 医 学 会 雑 誌

対 側 の コ ン トロー ル 領 域 のADCと
あ れ ば 感 受 性83%,

比 較 して62%以

特 異 性75%で

目80.4%,

の 意 義 と読 影 の 注 意 点 ‑全
脳 と神 経

同 一 症 例 に お け る 同様 の 可 逆 性 症 候 で あ っ て も, DWI
に お い て変 化 が あ る もの と な い もの とが あ る. と くに,
小 さい 梗 塞 の 場 合, 症 候 は 明 らか に脳 虚 血 に よる もの で

り う る. DWIと

検 出 で き な い こ とが あ

臨 床 症 候 とを 比 較 す る こ と は病 態 把 握,

予 後 の 予 測 に 有 用 で あ る.
謝辞: 住 友病 院放射 線科 技 師

西 田俊 彦, 新 川秀和 の両 者

の ご協 力 に謝意 を表 します.
文

国 ア ンケ ー ト調 査 よ り‑.

1999; 51: 515‑519.

7) Busza AL, Allen KL, King MD, van Bruggen, Williams
SR, Gadian DG: Diffusion-weighted imaging studies of
cerebral ischemia in gerbils: potential relevance to energy failure. Stroke 1992; 23: 1602-1612.
8) Kohno K, Hoehn-Berlage M, Mies G, Back T, Hossmann
KA: Relationship between diffusion-weighted MR images, cerebral blood flow, and energy state in experimental brain infarction. Magn Reson Imaging 1995; 13:
73-80.
9) Ay H, Buonanno FS, Rordrf G, Schaefer PW, Schwamm
LH, Wu O, et al: Normal diffusion-weighted MRI during
stroke-like deficits. Neurology 1999; 52: 1784-1792.
10) Robert TPZ, Vexler Z, Derugin N, Moseley ME,
Kucharczyk J: High-speed MRI of ischemic brain injury
following stenosis of the middle cerebral artery. J Cereb
Blood Flow Metab 1993; 13: 940-946.
11) Ueda T, Yuh WTC, Maley JE, Quets JP, Hahn PY, Magnotta VA: Outcome of acute ischemic lesions evaluated
by diffusion and perfusion MR imaging. Am J Neuroradiol 1999; 20: 983-989.
12) Marks MP, DeCrespigny A, Lentz D, Enzmann DR, Albers GW, Moseley ME: Acute and chronic stroke: navigated spin-echo diffusion-weighted MR imaging. Radiology 1996; 199: 403-406.
13) Hasegawa Y, Fisher M, Latour LL, Dardzinski BJ, Sotak
CH: MRI diffusion mapping of reversible and irreversible ischemic injury in focal ischemia. Neurology 1994;
44: 1484-1490.
14) Miyabe M, Mori S, van Zijl PC, Kirsch JR, Eleff SM, Koehler RC, et al: Correlation of the average water diffusion
constant with cerebral blood flow and ischemic damage
after transient middle cerebral artery occlusion in cats.
Cereb Blood Flow Metab 1996; 16: 881-891.
15) Kidwell CS, Alger JR, Di Salle F, Starkman S, Villablanca
P, Bentson J, et al: Diffusion MRI in patients with transient ischemic attacks. Stroke 1999; 30: 1174-1180.

ら

の 報 告 と合 致 す る と考 え られ る.

あ っ て も, 超 急 性 期 に はDWIで

薫, 有 田 和 徳, 右 田 圭 介, 秋 光 知 英,

竹 下 真 一 郎 ほ か: 超 急 性 期 脳 虚 血 に お け る拡 散 強 調 画 像

対側の対

Evardingen

3)

6) 井 川 房 夫, 栗 栖

4回 目83.5%の 低 下 に と ど

ま り, 予 後 が 良 好 で あ っ た こ とか ら van

(2001:

1790.

上で

予 後 が 良 好 で あ る と報

告 して い る5). 本 症 例 で は 病 変 部 位 のADCは
応 領 域 に 対 し て1回

38巻2号

献

1) Moseley ME, Kucharczyk J, Mitorovitch J, Cohen Y,
Kurhanewicz J, Derugin N, et al: Diffusion-weighted MR
imaging of acute stroke: correlation with T2-weighted
and magnetic susceptibility-enhanced MR imaging in
cats. Am J Neuroradiol 1990; 11: 423-429.
2) Benveniste H, Hedlund LW, Johnson GA: Mechanism of
detection of acute cerebral ischemia in rats by diffusionweighted magnetic resonance microscopy. Stroke 1992;
23: 746-754.
3) Minematsu K, Li L, Fisher M, Sotak CH, Davis MA, Findaca MS: Diffusion-weighted magnetic resonance imaging: rapid and quantitative detection of focal brain ischemia. Neurology 1992; 42: 235-240.
4) Lutsep HP, Albers GW, DeCrespigny A, Kamat GN,
Marks MP, Moseley ME: Clinical utility of diffusionweighted magnetic resonance imaging in the assessment of ischemic stroke. Ann Neurol 1997; 41: 574-580.
5) van Everdingen KJ, van der Grond J, Kappelle LJ, Ramos LM, Mali WP: Diffusion-weighted magnetic resonance imaging in acute stroke. Stroke 1998; 29: 1783Abstract
A Case of Recurrent

Ischemic

Makoto

Attacks:

Kawai,

Fukashi

Consecutive
Udaka,

Diffusion-Weighted

Masaya

Oda and Masakuni

Magnetic

Resonance

Imaging

Kameyama

A 61-year-old man with recurrent ischemic attacks was examined by diffusion-weighted MRI (DWI). He had reversible
right hemiparesis and dysarthria five times during admission. DWI was obtained on the first two attacks, the last attack
and four days after the last attack. The first two attacks were clinically diagnosed as transient ischemic attack (TIA), and
the last attack was cerebral infarction with symptoms persistent for one week with Babinski's sign. In the first and last images the apparent diffusion coefficient (ADC) declined to approximately 80% of the corresponding area. We conclude that
different images showed TIA with ADC declining, TIA without ADC declining, the hyperacute phase of cerebral infarction
before ADC declining, and cerebral infarction after ADC declining. Consecutive DWIs were helpful to understand the character of recuurent ischemic attacks.
Key words: Diffusion-weighted image, Transient ischemic attack, Cerebaral infarction, Apparent diffusion coefficient
(Jpn J Geriat 2001; 38: 235-238)
Department

of Neurology,

Sumitomo

Hospital