Kasuistiken 750 Zerebrale Tuberkulose bei einer Patientin mit Sharp-Syndrom C. Gaul1, A. Schmid1, W. Mohr2, M. Lohoff3, J. G. Heckmann1, F. Erbguth1, B. Neundörfer1 1 Neurologische Klinik mit Poliklinik der Universität Erlangen-Nürnberg (Direktor Prof. Dr. Neundörfer) Pathologisches Institut der Universität Ulm (Direktor Prof. Dr. Möller) 3 Institut für Klinische Mikrobiologie und Hygiene der Universität Erlangen-Nürnberg (Direktor Prof. Dr. Röllinghoff) Anamnese und klinischer Befund: Eine 57-jährige Patientin wurde uns nach einem erstmaligen Grand-mal-Anfall zur weiteren Abklärung zugewiesen. Anamnestisch waren eine immunsuppressive Therapie sowie zahlreiche Gelenkoperationen bei einem seit neun Jahren bestehenden Sharp-Syndrom mit destruierender Polyarthritis und Lungenbeteiligung bekannt. Untersuchungen: Im initialen Liquor fanden sich 59/mm3 Zellen, ein Gesamteiweiß von 2540mg/l, eine Glukose von 31mg/dl (Serumglukose 122mg/dl) sowie ein Laktat von 6,3 mmol/l. Diagnose, Therapie und Verlauf: Unter der Annahme einer tuberkulösen Meningoenzephalitis wurde pragmatisch eine tuberkulostatische Vierfachtherapie begonnen. Trotzdem kam es zur Progredienz mit vaskulitischen Infarkten und einem Hydrozephalus. Mycobacterium tuberculosis konnte mittels Kultur und Nukleinsäurenamplifikation (TMA; Transcription Mediated Amplification) zunächst weder aus dem Liquor noch aus Sputum, Urin oder Magensaft isoliert werden. Aufgrund pathologischer Vorbefunde mit epitheloidzelligen Granulomen in Synovialektomiepräparaten wurde die mikrobiologische Untersuchung von Kniegelenkswundsekret veranlasst, die schließlich zur Erregeridentifikation führte. Nach Abschluss der Behandlung zeigt die Patientin eine residuale linksseitige Hemiparese und eine Antriebsstörung. Folgerung: Im Rahmen eines komplexen immunologischen Krankheitsbildes kann eine Tuberkulose als zusätzliche Erkrankung mit klinischen Überschneidungen zur Grunderkrankung diagnostische Schwierigkeiten bereiten. Der Beginn einer Therapie sollte bei klinischen Verdachtsmomenten auch ohne Erregernachweis aufgrund der schwerwiegenden Folgen nicht verzögert werden. Cerebral tuberculosis in a patient with mixed connective tissue disease (Sharp’s syndrome) Meningoenzephalitische Krankheitsbilder mit Bewusstseinstörungen, fokalen neurologischen Zeichen und epileptischen Anfällen stellen eine diagnostische Herausforderung dar, falls kein Erregernachweis gelingt. Die Therapie solcher Krankheitsbilder ist dann häufig pragmatisch breit antibiotisch und virostatisch angelegt. Nicht zuletzt wegen der unerwünschten Nebenwirkungen solcher Kombinationstherapien ist es notwendig, den Erreger rasch und zuverlässig zu identifizieren, um gezielt zu therapieren. Kasuistik Anamnese 04721- 001; 126: 750–753 Dtsch. Med. Wschr. 2 © Georg Thieme Verlag Stuttgart · New York nek i t s i us aK History and admission diagnosis: A 57-year-old female patient with fever and impaired consciousness was admitted to the department of neurology after her first epileptic seizure. She had a 9-year history of mixed connective tissue disease (MCTD, Sharp’s syndrome) predominantly presenting with pulmonary symptoms and destructive arthritis. Endoprothetic surgery had to be performed several times and she was given long-term immunosuppressive therapy. Investigations: Cerebrospinal fluid analysis showed pleocytosis (59/mm3), high protein concentration (2540mg/l) and low glucose level (31mg/dl) compared to blood glucose level (122mg/ dl) the indicating possible tuberculous meningoencephalitis. Diagnosis, treatment and course: Tuberculostatic therapy was initiated, but despite extensive testing Mycobacterium tuberculosis could initially not be detected by microscopy, culture or amplification techniques (TMA; transcription mediated amplification). Clinical response to antituberculous therapy was poor and the patient developed cerebral ischaemia and hydrocephalus. Because of earlier histological findings from the synovialectomy showing epitheloid cell granuloma a knee joint specimen from a wound drainage was tested and extracerebral tuberculosis was finally confirmed by mycobacterial culture so that tuberculosis as the reason for the meningoencephalitis became highly probable. Despite slight improvements the patient still had hemiparesis and lethargy as neurological sequalae at the end of therapy. Conclusion: The case demonstrates the difficulties in the diagnosis of tuberculosis in patients with signs and symptoms similar for those caused by other multisystemic diseases. When tuberculous meningitis is considered, therapy should be initiated even in cases with negative microbiological tests because of severe consequences when treatment is delayed. Bei der 57 Jahre alten Patientin waren 9 Jahre zuvor erstmals Arthralgien, eine Raynaud-Symptomatik, Fieberschübe mit Nachtschweiß, eine diffuse Alopezie und ein Sicca-Syndrom aufgetreten. Die Diagnose eines Sharp-Syndroms mit Gelenkund Lungenbeteiligung wurde nach dem für diese Erkrankung obligaten Nachweis von antinukleären anti-U1-RNP-Antikörpern gestellt. Nach initialer Therapie mit Azathioprin und Steroiden wurde wegen Progredienz der Erkrankung Methotrexat eingesetzt. Eine wegen anhaltenden Reizhustens und einer rechtsseitigen Pleuritis durchgeführte Bronchoskopie erbrachte keinen pathologischen Befund. Trotz intraartikulären Kortikoidinstallationen, Radiosynoviorthese sowie Synovialektomien an verschiedenen Gelenken konnten totalendoprothetische Versorgungen der Hüftgelenke und eines Kniege- Heruntergeladen von: University of British Columbia. Urheberrechtlich geschützt. 2 DMW 2001, 126. Jg., Nr. 25/26 Gaul u. a.: Zerebrale Tuberkulose bei einer Patientin mit Sharp-Syndrom 751 Ergänzende Untersuchungen Kraniale Computertomographie (CCT): Unauffällige Darstellung des Gehirnparenchyms sowie der inneren und äußeren Liquorräume am Aufnahmetag. Elektroenzephalographie (EEG): Diffus dysrhythmische Grundaktivität vom ∝-Typ mit intermittierend bifrontal hochgespannten langsamen Wellen und steileren Abläufen. Keine epilepsietypischen Potentiale. Röntgen-Thoraxaufnahme u. Computertomographie des Thorax: Keine Hinweise auf das Vorliegen eines Tumors, Abszesses oder einer floriden Tuberkulose. Abb.1 Liquorzytologiebefund bei Aufnahme in die Klinik mit »buntem Zellbild« May-Giemsa-Grünwald. lenks nicht vermieden werden, wonach es jedoch jeweils zu Wundheiligunsstörungen mit Fistelbildungen kam. Seit Erkrankungsbeginn hatte die Patientin 10kg an Körpergewicht verloren. Ein erstmaliger Grand-mal-Anfall führte zur Übernahme der Patientin in die neurologische Klinik. Körperlicher Untersuchungsbefund Die bei Aufnahme schläfrige und nicht sicher orientierte Patientin (Körpergröße 165cm, Gewicht 60 kg) zeigte ansonsten keine Auffälligkeiten in der klinisch-neurologischen Untersuchung, insbesondere lag kein Meningismus vor. Die Körpertemperatur betrug bei Aufnahme 38,8°C, der Blutdruck 130/80 mmHg. Klinisch-chemische Untersuchungen Liquorbefund bei Aufnahme: 59 Zellen/mm3 (Norm: <4 Zellen/mm3), Mischpleozytose mit Granulozyten, aktivierten Lymphozyten, Monozyten sowie Plasmazellen (Abb.1), Protein 2540mg/l (Norm: 180–420mg/l), Liquorglukose 31mg/dl (Norm: 50–70% der Serumglukose), Serumglukose 122mg/dl; Laktat im Liquor 6,3 mmol/l (Norm: 1,1–2,1 mmol/l). Mikrobiologische und virologische Befunde: Initial kein Nachweis von Bakterien, Mykobakterien, Pilze und neurotropen Viren im Liquor. Tuberkulintest: deutlich positive Reaktion auf 1 I.E. Tuberkulin intrakutan. Laborchemische Untersuchungen: Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit 47/74mm/h (Norm: 6–11/10–20mm/h), C-reaktives Protein 26,7mg/l (Norm: <5mg/l). Keine Leukozytose (8000/µl). Hämoglobin 9,9g/dl (Norm 12–16g/dl). Natrium 130 mmol/l (Norm 135–155 mmol/l). Sonstige Elektrolytwerte, Gerinnungswerte, Leberund Nierenparameter unauffällig. Das klinische Bild mit epileptischem Anfall und anhaltender Bewusstseinstörung bei Fieber führte zur Verdachtdiagnose einer Meningoenzephalitis, die liquoranalytisch bestätigt wurde. Wegen des initial fehlenden Erregernachweises wurde eine pragmatisch breit angelegte antibiotische und antivirale Therapie (Meropenem, Ceftriaxon, Ampicillin, Aciclovir) begonnen. Bei der gemischtzelligen Pleozytose (»buntes Zellbild«, siehe auch Abb.1) mit erhöhtem Eiweiß und verminderter Liquorglukose wurde differentialdiagnostisch auch eine Meningoenzephalitis tuberculosa in Betracht gezogen und ab dem 8. Tag tuberkulostatisch mit Isoniacid, Rifampicin, Ethambutol und Pyrazinamid behandelt. Eine aufgrund der Polyarthritis vorbestehende Kortikoidmedikation mit Prednisolon wurde fortgeführt. Der Tuberkuloseverdacht wurde durch bereits Monate zuvor erstellte pathologische Befundberichte erhärtet, in denen aufgrund von Granulomen mit mehrkernigen Riesenzellen in verschiedenen artikulären Geweben auf das mögliche Vorliegen einer Gelenktuberkulose hingewiesen wurde. In weiteren Untersuchungen wurde eine nekrotisierende chronische Synovialitis der voroperierten Gelenke favorisiert, letztlich jedoch in einer abschließenden Zusammenschau der Befunde durch den Erstbefunder nochmals abortive und eindeutige Epitheloidzellgranulome sowie Langhans-Riesenzellen (Abb.2) hervorgehoben und auf den dringenden histomorphologischen Verdacht einer Tuberkulose hingewiesen. Der histologische Nachweis säurefester Stäbchen war nicht gelungen. Eine in der damaligen Situation zum Ausschluss der Differentialdiagnose Tuberkulose begonnene Diagnostik hatte dann auch (acht Monate vor der Entwicklung der neurologischen Symptomatik) einen radiometrischen Tuberkulosenachweis aus Gelenkmaterial erbracht. Aufgrund der histologischen Befunde wurde von unserer Seite erneut eine intensive Materialgewinnung zur bakteriologischen Diagnostik begonnen, wobei neben Liquor, Sputum und Magennüchternsekret auch Wundsekret aus einer entzündlichen Wundtasche des endoprothetisch versorgten Knies gewonnen wurde. Hier ließ sich erstmalig in der Ziehl-NeelsenFärbung und mittels Nukleinsäureamplifikation (sowie später kulturell) M. tuberculosis nachweisen. Zum Zeitpunkt der Materialgewinnung hatte sich die Patientin bereits 29 Tage unter tuberkulostatischer Therapie befunden. Eine Woche später konnte durch positive Befunde der Nukleinsäureamplifikation im Sekret einer bronchoalveolären Lavage auch eine pulmonale Tuberkulose nachgewiesen werden. Kasuistiken Heruntergeladen von: University of British Columbia. Urheberrechtlich geschützt. Therapie und Verlauf 752 Gaul u. a.: Zerebrale Tuberkulose bei einer Patientin mit Sharp-Syndrom DMW 2001, 126. Jg., Nr. 25/26 Nach insgesamt achtwöchiger Intensivbehandlung sowie neurologischer Rehabilitation blieb eine linksbetonte, spastische Tetraparese als Folge der vaskulitischen Hirninfarkte sowie eine schwere Vigilanz- und Antriebsstörung durch die diffuse zerebrale Schädigung im Rahmen der Enzephalitis sowie des postentzündlichen Hydrozephalus bestehen, was letztlich die Verlegung in ein Pflegeheim nötig machte. Diskussion Abb.2 a) Gewebe des reoperierten Hüftgelenks: Epitheloidzellgranulom (Pfeil) und mehrkernige Riesenzelle (Doppelpfeil). HE, 220x. b) Gewebe vom Oberarm: Einzelne Epitheloidzellen als abortives Granulom (Pfeil) und mehrkernige Riesenzelle (Doppelpfeil). HE, 220x. Abb.3 Kernspintomographie des Schädels (MRT) T1-gewichtet: fleckig konfluierende Signalvermehrungen mit Raumforderung, dabei rechtsbetonte Kontrastmittelaufnahme der basalen Subarachnoidalräume. In der Zwischenzeit traten mehrere typische Komplikationen einer zerebralen Tuberkulose auf: Am 8. Tag nach der stationären Aufnahme in der neurologischen Klinik kam es zur progredienten Bewusstseinstrübung aufgrund eines Liquoraufstaues, der zunächst die Anlage einer externen Liquordrainage und später einen ventrikuloperitonealen Shunts erforderte. Eine Durabiopsie zeigte histologisch keine tuberkulosetypischen Veränderungen. Die ergänzend durchgeführte Kernspinresonanztomographie des Schädels zeigte neben gadoliniumaufnehmenden Granulomen Zeichen einer reaktiven Mikrovaskulitis, einen vaskulitischen Stammganglieninfarkt rechts sowie eine Anreicherung im Bereich der basalen Meningen (Abb.3). Kasuistiken Unverändert präsentiert sich die Tuberkulose, insbesondere die tuberkulöse Meningoenzephalitis als diagnostisches Problem. Der mikroskopische Nachweis säurefester Stäbchen im Liquor nach Ziehl-Neelsen-Färbung gelingt nur bei hohen Keimzahlen (>104 Mykobakterien/ml) und ist somit mit einer niedrigen Sensitivität von lediglich 3–20% behaftet (9, 11, 15). Der kulturelle Nachweis von M. tuberculosis kann bei niedrigen Keimzahlen im Liquor eine Sensitivität von unter 30% aufweisen (9, 11, 15). Darüber hinaus stellt bei einer Wachstumsdauer von bis zu 10 Wochen die Kultur häufig nur die retrospektive Bestätigung einer begonnenen Therapie dar. Die Nukleinsäureamplifikation von spezifischem M. tuberculosisGenom ermöglicht eine Erregerdetektion innerhalb weniger Stunden und kann bei sorgfältiger Vermeidung von Kontamination eine Spezifität von annähernd 100% aufweisen (2, 9– 11, 15). Die Sensitivität der Methode betrug in verschiedenen Untersuchungen mit unterschiedlichen Amplifikationsprotokollen 48–90% (2, 8–11, 15). Vor diesem Hintergrund erscheint es bemerkenswert, dass im Falle unserer Patientin der Nachweis M.tuberculosis-spezifischen Genoms im Liquor trotz der zahlreichen Versuche zu verschiedenen Zeitpunkten nicht gelang. Ursachen hierfür müssen letzlich spekulativ bleiben. Das Vorliegen möglicher Hemmstoffe der Amplifikation läßt sich retrospektiv nicht klären, so dass letzlich trotz der ausgeprägten zentralnervösen Befunde eine für die Amplifikation zu niedrige Keimzahl im Liquor angenommen werden kann. Das liquordiagnostische Vorgehen bei Verdacht auf eine Tuberkuloseerkrankung ist in Textkasten 1 dargestellt. Zusätzlich sollten Magennüchternsekret, Sputum oder Material aus einer bronchoalveolären Lavage und, bei Anhalt für eine Urogenitaltuberkulose, auch Urin untersucht werden. Dabei muss betont werden, dass der alleinige klinische Verdacht letztlich zur Therapie verpflichtet, da die Diagnostik zeitaufwendig und trotz Vorliegen der Erkrankung erfolglos sein kann. Bei Patienten mit einer tuberkulösen Menigitis finden sich in nur 40% der Fälle radiologisch Zeichen einer Lungentuberkulose (1). Da ein unauffälliger radiologischer Lungenbefund eine Tuberkulose keinesfalls ausschließt, sollte eine bronchioalveoläre Lavage durchgeführt werden und zusätzliches Untersuchungsmaterial, wie in unserem Fall das Wundsekret aus den Drainagen, untersucht werden. Heruntergeladen von: University of British Columbia. Urheberrechtlich geschützt. Obwohl bei unserer Patientin kein Erregernachweis aus dem Liquor gelang, gehen wir von der Diagnose einer Meningoenzephalitis durch M. tuberculosis aus. Dies ist als relativ seltenes Ereignis zu betrachten, da nur bei 4,6% der extrapulmonalen Tuberkuloseerkrankungen das zentrale Nervensystem beteiligt ist. Bei 11163 in Deutschland 1997 registrierten Tuberkuloseerkrankungen geht man von etwa 80 Patienten mit dieser Krankheitsmanifestation aus (12). Gaul u. a.: Zerebrale Tuberkulose bei einer Patientin mit Sharp-Syndrom Textkasten 1 Liquordiagnostik Wenn möglich, sollte mehrmals Liquor eingesandt werden. Benötigt werden mindestens 5ml, bei gewünschter Nukleinsäureamplifikation weitere 2–5ml. Bestimmung von Gesamtprotein, Zellzahl und Glukose im Liquor. Typisch ist ein in Relation zur Serumglukose stark erniedrigter Liquorzucker mit einer ausgeprägten Eiweißerhöhung bei meist nur mäßiger Pleozytose. Die Routinefärbung der Liquorpräparate zur zytologischen Beurteilung nach May-Giemsa-Grünwald zeigt bei einer tuberkulösen Meningitis inital typischerweise das so genannte »bunte Zellbild« mit neutrophilen und eosinophilen Granulozyten, Lymphozyten, Plasmazellen und Makrophagen. Im Behandlungsverlauf dominieren dann meist mononukleäre Zellen (5). Bei unserer Patientin mit einem Sharp-Syndrom kann die Kortikosteroidtherapie als krankheitsbegünstigend betrachtet werden. Zur letztlich verzögerten Diagnose der floriden generalisierten Tuberkulose trug bei, dass es zwischen beiden Erkrankungsbildern – Sharp-Syndrom und Tuberkulose – klinische Überschneidungen gibt. Die aufgetretene Pleuritis und der Reizhusten könnten sowohl durch das Sharp-Syndrom als auch durch die Tuberkulose bedingt gewesen sein. Auch beim Sharp-Syndrom kann es zur neurologischen Manifestation in Form einer aseptischen Menigitis sowie einer Trigeminusneuralgie kommen, die eine Abgrenzung gegen eine infektiöse ZNS-Erkrankung erschweren können (4, 14). Diagnostisch wegweisend waren die Liquorbefunde. Für die Tuberkulose sprachen das stark erhöhte Gesamteiweiß im Liquor, die Laktaterhöhung und die Erniedrigung der Liquorglukose (5). Es ist jedoch zu berücksichtigen, dass die Liquorveränderungen bei immunsupprimierten Patienten gering ausfallen oder fehlen können. Vereinbar mit einer tuberkulösen Meningitis war die Hyponatriämie, die sich bei 79% der Patienten findet und als deren Ursache eine Störung der Sekretion des antidiuretischen Hormons diskutiert wird (1). Typische neuroradiologische Zeichen einer zerebralen Tuberkulose treten wie bei unserer Patientin häufig erst im Verlauf auf. In diesem Zusammenhang müssen vaskulitisch bedingte Stammganglieninfarkte (»Tb zone«), eine Kontrastmittelaufnahme durch die basalen Meningen und Tuberkulome genannt werden (3, 7). Spinale bzw. knöcherne Manifestation im Bereich der Wirbelsäule sind ebenfalls beschrieben, wegen fehlender klinischer Verdachtsmomente wurde auf eine spinale Bildgebung verzichtet (6). Die Letalität einer zerebralen Tuberkulose wird mit 7–20% angegeben, neurologische Langzeitresiduen werden bei etwa der Hälfte der Patienten beobachtet. Von prognostischer Bedeutung sind die Entwicklung eines Hydrozephalus, Hirnnervenausfälle und vaskulitische Infarkte (13, 16). Häufig müssen die unbefriedigenden Behandlungsergebnisse auf eine verzögerte Diagnosestellung zurückgeführt werden. In diesem Zusammenhang will die Kasuistik auf Probleme hinweisen, die 753 sich aus dem gleichzeitigen Auftreten zweier Krankheitsbilder mit potenziell ähnlicher klinischer Symptomatik ergeben. Aufgrund der schlechten Prognose bei verzögertem Therapiebeginn muss bei der Verdachtsdiagnose einer tuberkulösen Meningitis eine frühzeitige tuberkulostatische Therapie begonnen werden. Ein Warten auf mikrobiologische Erregernachweise scheint nicht verantwortbar. Danksagung: Herrn Prof. W. Huk, Abteilung für Neuroradiologie der Neurochirurgischen Klinik der Universität ErlangenNürnberg, danken wir für die Überlassung der CCT- und MRTAbbildungen. Herrn PD. D. Heuss danken wir für die Überlassung der liquorzytologischen Abbildung. Literatur 1 Davis LE, Rastogi KR, LC Lambert, BJ Skipper. Tuberculous meningitis in the southwest United States: A community-based study. Neurology 1993; 43: 1775–1778 2 Fresquet-Wolf C, Haas J, Widemann B, Storch-Hagenlocher B. Wertigkeit der Polymerasekettenreaktion (PCR) für die Diagnostik der tuberkulösen Meningitis. Nervenarzt 1988; 69: 502–506 3 Gupta RK, Gupta S, Singh D, Sharma B, Kohli A, Gujral RB. MR imaging and angiography in tuberculous meningitis. Neuroradiology 1994; 36: 87–92 4 Harris GJ, Franson TR, Ryan LM. Recurrent aseptic meningitis as a manifestation of mixed connective disease (MCTD). Wis med J 1987; 86: 31–33 5 Heckmann JG, Schoerner C, Erbguth F, Neundörfer B. Tuberkulöse Meningoenzephalitis. Med Welt 1999; 8: 443–444 6 Hergel GW, Neuburger M, Funfack M, Hasse J, Riede UN. Tuberkulöse Spätstreuung bei Spondylitis tuberculosa. Dtsch med Wschr 2000; 28: 862–865 7 Hsieh FY, Chia LG, Shen WC. Locations of cerebral infarctions in tuberculous meningitis. Neuroradiology 1992; 34: 197–199 8 Kaneko K, Miyatake T, Tsuji S. Tuberculous meningitis. Neurology 1995; 45: 1425–1426 9 Kox LF, Kuijper S, Kolk A. Early diagnosis of tuberculous meningitis by polymerase chain reaction. Neurology 1995; 45: 2228–2232 10 Lin JJ, Harn HJ, Hsu YD, Tsao WL, Lee HS, Lee WH. Rapid diagnosis of tuberculous meningitis by polymerase chain reaction assay of cerebrospinal fluid. J Neurol 1995; 242: 147–152 11 Liu P, Shi ZY, Lau YJ, Hu BS. Rapid diagnosis of tuberculous meningitis by a simplified nested amplification protocol. Neurology 1994; 44: 1161–1164 12 Loddenkemper R, Hauer B. Die Tuberkulosesituation in Deutschland 1997. Pneumologie 1999; 53: 65–70 13 Misra UK, Kalita J, Srivastava M, Mandal SK. Prognosis of tuberculous meningitis: A multivariate analysis. J Neurol Sci 1996; 137: 57–61 14 Nitsche A, Leiguarda RC, Maldonaldo Cocco JA, Lazaro MA, Garcia Morteo O. Neurological features in overlap syndrome. Clin Rheumatol 1991; 10: 5–9 15 Nguyen L, Kox L, Pham L, Kuijper S, Kolk A. The potential contribution of polymerase chain reaction to the diagnosis of tuberculous meningitis. Arch Neurol 1996; 53: 771–776 16 Tan EK, Chee MWL, Chan LL, Lee YL. Culture positive tuberculous meningitis: Clinical indicators of poor prognosis. Clin Neurol Neurosurg 1999; 111: 157–160 Korrespondenz Dr. med. Charly Gaul Neurologische Klinik mit Poliklinik der Universität Erlangen-Nürnberg Schwabachanlage 6 91054 Erlangen Kasuistiken Heruntergeladen von: University of British Columbia. Urheberrechtlich geschützt. DMW 2001, 126. Jg., Nr. 25/26