Mémoire original Arch Pédiatr 2001 ; 8 : 694-9 © 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés S0929693X00003006/FLA Hémorragie de la fosse postérieure chez le nouveau-né après naissance par ventouse H. Ezzeddine1*, N. Bednarek2, B. Leroux2, P. Morville2 1 Centre hospitalier de Verdun, service de pédiatrie, BP 713, 55107 Verdun cedex, France ; 2hôpital Américain, service de pédiatrie B, 49, rue Cognacq-Jay, 51092 Reims cedex, France (Reçu le 18 juillet 2000 ; accepté le 16 mars 2001) Résumé Objectif. – Attirer l’attention sur le risque d’hémorragie de la fosse postérieure chez les nouveau-nés nés après extraction par ventouse, souvent sous-estimé par les praticiens. Patients et méthodes. – Sur une période de 26 mois (entre septembre 1996 et décembre 1998), le diagnostic d’hémorragie de la fosse postérieure a été porté chez sept nouveau-nés présentant des signes neurovégétatifs par compression du tronc cérébral. Il s’agissait de patients nés par ventouse et transférés à la naissance ou quelques jours après au CHU de Reims pour une prise en charge de malaise. Pour chaque patient ont été pris en compte le déroulement de la grossesse, le terme, les paramètres à la naissance, les indications de la ventouse, les signes cliniques en rapport avec la compression du tronc cérébral et les différents examens paracliniques (biologiques et radiologiques). Résultats. – L’échographie transfontanellaire a montré l’hémorragie dans cinq cas sur sept, le délai moyen du diagnostic était de dix heures ; tous les malades ont présenté des signes de compression du tronc cérébral, et avec un recul de 22 mois six patients sur sept avaient un développement psychomoteur normal. Un patient gardait une ataxie cérébelleuse et un autre une paralysie discrète du III. Conclusion. – La réalisation systématique d’une échographie transfontanellaire, orientée vers l’examen de la fosse postérieure, est préconisée après toute extraction par ventouse, et cela d’autant plus que le nouveau-né présente des signes neurovégétatifs. © 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS ventouse / hémorragie intracrânienne / fosse cérébrale postérieure Summary – Fossa posterior hemorrhage in newborns following vacuum extractor delivery. Aim. – To emphasize the risk of posterior fossa hemorrhage in newborns following vacuum extraction. Patients and methods. – Over a period of 26 months (September 1996–December 1998), seven patients who underwent delivery with the vacuum extractor had symptoms of brain stem compression, related to posterior fossa hemorrhage. They were referred to the neonatal intensive care unit. Some parameters had been analyzed: gestational period, delivery circumstances, gestational age, parameters of newborn, indications of vacuum extraction and other paraclinical investigations (biological and radiological). Results. – Ultrasound scan revealed intracranial hemorrhage in five cases of seven; mean time of diagnosis was 10 hours of age. All patients presented symptoms of brain stem compression. Mean period of follow-up was 22 months: six of seven patients had a normal neurodevelopment. One patient had a cerebellar ataxia, another one a palsy of the IIIrd cranial nerve. *Correspondance et tirés à part. Adresse e-mail : h.ezzeddine@hotmail.com (H. Ezzeddine). Hémorragie de la fosse postérieure après naissance par ventouse 695 Conclusion. – Analyses of posterior fossa by ultrasound scan should be made for newborns delivered by vacuum extractor, especially if they had symptoms of brain stem compression © 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS infant, newborn / vacuum extraction, obstetrical / cerebral hemorrhage L’extraction par ventouse est largement utilisée en obstétrique ; c’est l’indication de choix pour assister un défaut de progression de la présentation céphalique engagée à dilatation complète et ce d’autant plus que le rythme cardiaque fœtal est pathologique. Certes, la dépression développée au niveau de la cupule est réglable, mais la force de traction est subjective. Cette technique peut se compliquer d’une fracture du crâne isolée, d’une hémorragie intracrânienne, voire des deux [1, 2]. L’incidence de ces complications est probablement sous-estimée, elles sont rarement recherchées devant un examen neurologique initial rassurant. Les progrès de l’imagerie médicale ont permis de constater que ces accidents ne sont pas si rares. Beaucoup de ces hématomes sont d’origine traumatique du fait d’accouchements dystociques ayant nécessité des manœuvres d’extraction ou l’utilisation de forceps ou de ventouses. Le but de ce travail était de montrer le risque d’hémorragie de la fosse postérieure chez les nouveau-nés après une extraction par ventouse. Des signes neurovégétatifs dus à la compression du tronc cérébral chez ces nouveau-nés sont très évocateurs du diagnostic. PATIENTS ET MÉTHODES Sept cas d’hémorragie de la fosse postérieure, chez des nouveau-nés à terme et prématurés nés après l’utilisation de ventouse et ayant présenté des signes neurovégétatifs secondaires à la compression du tronc cérébral (apnée, pâleur, irritabilité, bradycardie…), ont été répertoriés entre septembre 1996 et décembre 1998. Tous ces patients avaient été transférés des hôpitaux périphériques au service de réanimation néonatale du CHU de Reims. La ventouse n’est pas utilisée au CHU de Reims. Pour chaque patient, nous avons pris en considération : le déroulement de la grossesse et de l’accouchement ; le terme de l’enfant, son score d’Apgar, son poids de naissance ; les indications d’utilisation de la ventouse ; les signes cliniques en rapport avec l’hémorragie de la fosse postérieure et leur délai d’apparition ainsi que les maladies associées ; le bilan biologique d’hémostase, infectieux, ionique et de souffrance fœtale ; l’imagerie : échographie transfontanellaire (ETF) y compris une échographie mastoïdienne (appareil Acuson Sequoia, en utilisant une sonde de 7,5 Hz) pour tous les patients, scanographie et imagerie par résonance magnétique (IRM) cérébrales en fonction de la clinique et du résultat de l’ETF ; la prise en charge thérapeutique et le devenir du patient. RÉSULTATS Entre septembre 1996 et décembre 1998, sept cas d’hémorragie de la fosse postérieure ont été diagnostiqués dans le service de réanimation néonatale de l’hôpital américain de Reims. Les sept nouveau-nés étaient nés par voie basse après extraction par ventouse. Dans un cas, l’accouchement a nécessité l’utilisation conjointe de forceps (patient 2). Six enfants sont nés à terme et un enfant est né prématuré à 35 semaines d’aménorrhée (patient 6) (tableau I). Quatre enfants étaient de sexe masculin et trois de sexe féminin. La grossesse s’était déroulée normalement pour tous les patients sauf pour le patient 3 pour lequel la grossesse avait été marquée par un diabète gestationnel traité par insuline et une altération du rythme cardiaque fœtal au cours de la dernière semaine de la grossesse. La durée d’expulsion était variable avec un maximum de 35 minutes. Le score d’Apgar des nouveau-nés était variable allant de 2 à 9 à la première minute et de 4 à 10 à la cinquième minute. Le poids de naissance moyen était de 3 330 g (2 200 à 4 160 g), supérieur au 90e percentile dans deux cas (1 et 3). Tous les patients avaient une taille et un périmètre crânien normaux pour le terme (tableau I). L’indication de l’utilisation de la ventouse a été portée en raison de l’existence d’efforts expulsifs insuffisants chez quatre patients (1, 2, 5 et 6), des signes 696 H. Ezzeddine et al. Tableau I. Paramètres de naissance, indications de la ventouse et signes cliniques. Patient Terme (SA) Apgar (à 1 et 5 min) Poids de naissance (g) Indication de ventouse Délai signes cliniques Signes cliniques HFP 1 40 6/10 4 160 h4 Apnées, cyanose, hypertonie 2 3 39,5 37 3/7 3 980 h0 h0 Troubles succion–déglutition État de choc, coma, hypertonie 4 5 6 7 41 39 35 40 6/10 9/10 5/7 2/6 3 700 2 900 2 200 3 040 EEI SFA Dystocie épaules EEI SFC EEI SFA EEI EEI SFA Dystocie h6 h3 h1 h0 Pâleur, apnées, bradycardies Pâleur, apnées, bradycardies Apnées, bradycardies, hypertonie Détresse respiratoire, état de mort apparente SA : semaine d’aménorrhée ; EEI : efforts expulsifs insuffisants ; SFA : souffrance fœtale aiguë ; SFC : souffrance fœtale chronique ; HFP : hémorragie de la fosse postérieure. de souffrance fœtale chez quatre patients (1, 3, 4 et 7) et d’une dystocie chez deux patients (1 et 7). Tous les patients ont eu des signes cliniques de compression du tronc cérébral ou d’hémorragie méningée qui se sont manifestés par des épisodes d’apnée, de cyanose, de pâleur, d’hypertonie axiale, d’hyperexcitabilité et de bradycardie. Trois patients ont convulsé (3, 4 et 7). Le patient 2 a eu une paralysie du III et des troubles de la succion-déglutition ; le patient 3 a présenté un syndrome de défaillance multiviscérale et le patient 7 est né en état de mort apparente. Le délai d’apparition des signes cliniques était variable : immédiatement à la naissance chez trois patients (2, 3 et 7) et après un intervalle libre allant d’une heure à six heures chez les autres patients (1, 4, 5 et 6) (tableau I). Par ailleurs, cinq enfants ont développé un ictère rapidement résolutif sous photothérapie. Deux enfants ont eu une élongation du plexus brachial (1 et 7). Seul le patient 3 a présenté une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) très probablement secondaire à la souffrance. Les autres enfants avaient une hémostase normale. Tous les patients avaient des stigmates biologiques de souffrance cellulaire (LDH, CPK, SGOT et lactates élevés). Le bilan infectieux était négatif chez tous les patients. Le patient 3 avait des troubles ioniques (hypokaliémie, hypercalcémie). Le diagnostic de l’hémorragie de la fosse postérieure a le plus souvent été fait par l’échographie transfontanellaire (ETF) (figures 1 et 2). Tous les patients ont eu une ETF (sonde de 7,5 Hz) qui a objectivé l’hémorragie de la fosse postérieure dans cinq cas (1, 2, 3, 6 et 7), les patients 4 et 5 ont eu une Figure 1. Hémorragie de la fosse postérieure, coupe coronale. Figure 2. Hémorragie de la fosse postérieure, coupe sagittale. 697 Hémorragie de la fosse postérieure après naissance par ventouse Tableau II. Moyens de diagnostic de l’hémorragie de la fosse postérieure, les maladies associées et le traitement reçu. Patient Moyen diagnostique de l’HFP 1 ETF IRM à j10 2 IRM ETF ETF 3 4 6 ETF (normale) TDM IRM à j15 ETF (normale) TDM ETF 7 ETF 5 Maladies associées Traitement Élongation plexus brachial Dilatation ventricules latéraux Ictère Paralysie du III gauche Hémorragie interhémisphérique Ictère cholestatique Hypocalcémie Hypokaliémie Cardiomyopathie, CIA, HTAP Hémorragie intraventriculaire et parenchymateuse pariéto-occipitale droite Intubation à h36 Ventilation mécanique pendant 43 h Ictère – Ictère Intubation à h3 Ventilation mécanique pendant 17 h Gardénalt Élongation plexus brachial – Intubation à h0 Ventilation mécanique pendant 15 j Dilantint Dilantint HFP : hémorragie de la fosse postérieure ; ETF : échographie transfontanellaire ; TDM : tomodensitométrie ; CIA : communication interauriculaire ; HTAP : hypertension artérielle pulmonaire. tomodensitométrie (TDM) cérébrale qui a permis d’affirmer le diagnostic alors que l’ETF était considérée comme normale (tableau II). Trois enfants ont eu une IRM cérébrale complémentaire pour évaluer l’étendue des lésions : le patient 1 au dixième jour de vie, le patient 4 au 15e jour de vie alors que le patient 2 a eu une IRM cérébrale d’emblée. L’IRM a trouvé, en plus de l’hémorragie de la fosse postérieure, une hémorragie intraventriculaire pour le patient 1, une hémorragie parenchymateuse pariétooccipitale droite pour le patient 4 et une hémorragie méningée interhémisphérique et parenchymateuse temporale gauche pour le patient 2. Quatre patients ont eu un électroencéphalogramme (EEG) qui n’a montré qu’un tracé asymétrique sans anomalie électrique franche. Trois de ces patients (3, 4 et 7) ont convulsé. Trois patients ont nécessité une intubation avec une ventilation mécanique (1, 3 et 6) et les trois patients qui avaient convulsé ont reçu des antiépileptiques (3, 4 et 7). Les convulsions ont cédé rapidement (tableau II). Aucun nouveau-né n’a nécessité d’évacuation chirurgicale de son hématome de la fosse postérieure. Le délai de disparition des signes de compression du tronc cérébral a été d’un à quatre jours pour six patients alors que pour le patient 3, qui avait une souffrance multiviscérale, l’amélioration neurologique n’a pu être obtenue qu’après le cinquième jour. Six des sept patients ont eu un développement psychomoteur normal avec un recul moyen de 22 mois (11 mois à 30 mois). Cependant le patient 1 gardait à 30 mois une discrète ataxie cérébelleuse (porencéphalie cérébelleuse minime), le patient 2 à 30 mois une paralysie discrète du III qui se manifestait par un ptosis et un déficit du releveur du globe oculaire. En revanche, le patient 4 gardait à 21 mois une ataxie cérébelleuse, un strabisme, la marche se faisait sur les talons avec appui et avec l’aide d’une tierce personne (tableau III). DISCUSSION Trois mécanismes principaux ont été invoqués dans la formation de l’hématome sous-dural de la fosse postérieure. Le premier est la rupture ou la déchirure des grandes veines anastomotiques telle la veine de Galien ou le sinus droit [3, 4]. Le deuxième est un traumatisme affectant les veines anastomotiques du cervelet ou de la tente qui s’abouchent dans le sinus dural [3, 4]. Le troisième mécanisme a été décrit par Hemsath [5] qui a émis l’hypothèse selon laquelle le 698 H. Ezzeddine et al. Tableau III. Délai de guérison et évolution neurologique. Patient Délai de guérison neurologique (jours) Recul (mois) 1 4 30 2 2à3 30 3 4 4à5 2 20 21 5 6 7 2 <1 2à3 30 11 11 Évolution neurologique Discrète ischémie vermienne responsable d’une ataxie du tronc DPM normal Discrète paralysie du III DPM normal DPM normal Ataxie et strabisme Retard psychomoteur DPM normal DPM normal DPM normal DPM : développement psychomoteur. passage de la tête fœtale à travers la filière génitale conduirait à une désarticulation interoccipitale. À partir de 32 autopsies, il a montré que la portion squameuse de l’os occipital s’est enfoncée dans la fosse postérieure alors que la portion condylienne était restée fixe. L’auteur pense que l’occiput subit une compression sur la symphyse pubienne de la mère, ce mécanisme ayant entraîné un traumatisme direct du cervelet accompagné avec une compression mortelle du tronc cérébral. L’hémorragie de la fosse postérieure survenant chez les nouveau-nés nés par ventouse est mal connue. La littérature ne comporte qu’un petit nombre de cas (moins de 100 cas). La fréquence des lésions du système nerveux central est probablement sous-estimée. En effet, les nouveau-nés naissant par ventouse et n’ayant aucun signe clinique n’ont aucune exploration échographique ou radiologique. La plus grande série publiée d’hématomes de la fosse postérieure chez le nouveau-né rapporte 15 cas dont dix sont nés par ventouse et ayant des signes cliniques neurovégétatifs (hyperexcitabilité, apnée, cyanose, bradycardie) [6]. Dans certains cas, des causes non traumatiques d’hémorragie ont été trouvées : déficit en vitamine K, thrombocytopénie, septicémie, ingestion maternelle d’aspirine, un médulloblastome dont le diagnostic a été porté à l’âge de six mois devant une macrocéphalie et une ataxie du tronc. Dans notre série, aucun de ces facteurs n’a été noté et tous les bilans d’hémostase étaient normaux en dehors de la CIVD chez le patient 3 probablement secondaire à la souffrance multiviscérale. Le délai moyen entre la naissance et le moment du diagnostic est de dix heures dans la série de Perrin- Richard et al. [6] ; dans notre série, le diagnostic a été fait aussitôt après le transfert des malades en raison des signes cliniques qui sont apparus à la naissance chez trois patients et après un intervalle libre allant d’une à six heures chez les quatre autres patients. Dans l’étude de Perrin-Richard et al. [6], le diagnostic d’hématome de la fosse postérieure a été fait dans tous les cas à l’examen scanographique cérébral, deux enfants ont eu une IRM, aucun enfant n’a eu d’ETF. Dans notre série, le diagnostic a été fait surtout à l’ETF chez cinq malades, la scanographie et l’IRM ont été faites ultérieurement pour avoir une idée précise sur l’importance et l’étendue de l’hémorragie. Chez deux malades, la scanographie a montré l’hémorragie alors que l’ETF a été considérée comme normale. L’étude de la fosse postérieure est relativement difficile par l’ETF surtout dans le cas d’hémorragie de la fosse postérieure peu importante, et il peut donc exister des faux négatifs par cette technique. L’ETF reste malgré tout l’examen de choix car elle ne nécessite pas de prémédication, n’est pas invasive et peut être effectuée au lit du malade. L’intérêt de la scanographie et de l’IRM reste l’évaluation de l’étendue des lésions et le suivi à long terme. La scanographie doit être réalisée en cas d’ETF normale alors que l’enfant présente des signes cliniques de compression de tronc cérébral. Avrahami et al. en 1992 [7] ont réalisé une scanographie cérébrale dans les 12 à 24 premières heures chez dix enfants bien portants à terme nés par ventouse. Une hémorragie de la fosse postérieure a été constatée chez tous ces enfants. La scanographie de contrôle réalisée une semaine plus tard montrait une résorption complète Hémorragie de la fosse postérieure après naissance par ventouse de l’hémorragie sans aucune autre atteinte cérébrale. L’examen clinique et la scanographie réalisés à l’âge d’un an étaient normaux. Les auteurs concluent que ces hémorragies ont un pronostic favorable chez les enfants ne présentant aucun signe clinique. L’évacuation neurochirurgicale de l’hémorragie de la fosse postérieure n’est indiquée que chez les nouveau-nés ayant un volumineux hématome et des signes de compression du tronc cérébral. Govaert et al. et Tanaka et al. [4, 8, 9] proposent une évacuation chirurgicale de l’hématome de la fosse postérieure en cas de présence de signes de compression du tronc cérébral, d’hydrocéphalie obstructive accompagnée d’hypertension intracrânienne, et/ou lorsque la taille de l’hématome est supérieure à 1,5 cm de diamètre. Dans la série des 15 nouveau-nés rapportés par Perrin-Richard et al. [6], huit enfants ont nécessité l’évacuation neurochirurgicale de leur hématome. Dans notre série, aucun enfant n’a nécessité d’évacuation neurochirurgicale bien que l’indication en ait été initialement discutée pour le premier patient ; l’intervention a été différée en raison de l’évolution clinique rapidement favorable. Le suivi de notre série retrouve un développement psychomoteur normal pour six patients sur sept avec un recul moyen de 22 mois ; à 30 mois, le patient 4 garde une ataxie cérébelleuse avec strabisme, la marche se fait sur les talons avec appui et accompagnée pour le moment. On trouve chez le patient 2 une discrète paralysie du III et chez le patient 1 une discrète ataxie cérébelleuse. L’évolution rapportée par PerrinRichard et al. [6] avec un recul moyen de quatre ans et demi est marquée par l’existence dans sept cas d’un développement psychomoteur normal, cinq avec un léger retard psychomoteur et trois avec une morbidité neurologique significative (hémiplégie, dysarthrie) ; chez ces trois derniers, la scanographie a montré ultérieurement des zones de porencéphalie, de calcifications et/ou d’atrophie cérébrale. Notre étude s’est limitée aux malades symptomatiques transférés des hôpitaux périphériques vers le 699 service de réanimation infantile. Il serait intéressant de réaliser à l’avenir une étude prospective sur l’effet de la ventouse et ses conséquences hémorragiques, notamment au niveau de la fosse postérieure, en pratiquant systématiquement dès les premières heures de vie une ETF à tous les enfants nés par ventouse, symptomatiques ou non. CONCLUSION Devant tout nouveau-né né par ventouse, une hémorragie de la fosse postérieure doit être recherchée, cela d’autant plus qu’il existe des signes cliniques de compression du tronc cérébral. Une ETF orientée sur l’examen de la fosse postérieure devrait être effectuée systématiquement chez ces nouveau-nés et cela même en l’absence de tout signe clinique immédiat. RÉFÉRENCES 1 Edmar A, Piyaraly S, Boumahni B, Mallet EC, Mariette JB, Bangui A. Extraction par ventouse et fracture du crâne chez un nouveau-né. Arch Pédiatr 1998 ; 5 : 90. 2 Hickey K, McKenna P. Skull fracture caused by vacuum extraction. Obstetr Gynecol 1996 : 671-3. 3 Benaron DA. Subgaleal hematoma causing hypovolemic shock during delivery after failed vacuum ectraction : a case report. J Perinatol 1993 ; 8 : 228-31. 4 Govaert P, Calliauw L, Vanhaesebrouck P, Martens F, Barrilari A. On the management of neonatal tentorial damage : eight case reports and a review of the literature. 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