38: 554 <症 例 報 告> 摂 食 ・嚥 下 リハ ビ リテ ー シ ョンの導 入 に よ り嚥 下 性 肺炎 を生 じる こ と な く 経 口摂 取 が可能 とな った脳 血 管 障害 の2症 例 <要 約> 須藤 英 一) 田沼 志 保2) 高橋 義 彦1) 小林 力2) 樋 口 直 樹2) 大 浜 用 八 郎1) 吉 田 章1) 大 久 保 昭 行1) 当 院 で 脳 血 管 傷 害 後, 理 学 療 法 ・作 業 療 法 ・言 語 療 法 を取 り入 れ た摂 食 ・嚥 下 リハ ビ リテ ー シ ョ ン (以 下 嚥 下 リハ と略 す) を行 い, 嚥 下 機 能 の改 善 を認 め た と考 え られ る2症 例 を経 験 した. 症 例 は82歳 と 68歳 の脳 血 管 障 害 後 遺 症 の男 性2例. 嚥 下 リハ は, 間 接 訓 練 と して の 嚥 下 体 操, ア イ ス マ ッサ ー ジ, 頸 部 ・ 顔 面 の マ ッサ ー ジ, 発 声 練 習, 空 嚥 下 パ ター ン訓 練 と, 直 接 訓 練 と して摂 食 時 の指 導, 食 事 器 具 の 工 夫, 食 塊 の検 討, 家 族 指 導 も含 め適 宜 少 な く と も4週 間 か ら6週 間行 っ た. 1例 目 は入 院 中 に 嚥 下 性 肺 炎 を生 じ, 嚥 下 リハ 前 むせ を 数 回 認 め水 飲 み 試 験 ス コ ア2で あ っ た. 嚥 下 リハ 後 は摂 食 時 むせ を 認 め ず, ス コ ア1ま で 改 善 し嚥 下 性 肺 炎 を 再 発 す る こ と な く経 口 摂 取 が 可 能 と な り, 内科 病 棟 か ら長 期 療 養 型 病 棟 へ 転 棟 と な っ た. ま た, 嚥 下 リハ 開 始 時, 全 介 助 レベ ル で あ っ たADL (Activities of Daily Living) も, 起 居 動 作, 排 泄 動 作 自立 とな り, 歩 行 は 監 視 レベ ル まで 可 能 とな っ た. 2例 目 は持 続 的 経 鼻 経 管 栄 養 (continuous CNG) naso‑gastric; チ ュ ー ブ を留 置 し絶 食 の 状 態 で 当 院 に 転 院 し て き た が, 嚥 下 リハ 後 は摂 食 時 の み に 間 欠 的 口 腔 食 道 経管栄養 (intermittent oro‑esophageal; IOE) チ ュ ー ブ を挿 入 し経 管 栄 養 を注 入, 経 口 か ら は 度 の 摂 食 が 可 能 な状 態 と な り退 院 と な っ た. な お2例 認 め られ た が, 横 向 き嚥 下 (右 回 旋90度) 目 に施 行 した videofluorography おや つ 程 で は 明 らか な 誤 嚥 が で は誤 嚥 が み られ な か っ た. 症 例 数 は現 時 点 で 少 な い が, 今 後 も 症 例 の タイ プや 重 症 度 を考 慮 しつ つ, 当 院 で も嚥 下 リハ を継 続 す る有 用 性 が 期 待 さ れ た. Key words: 嚥 下 障害, 嚥下 リハ ビ リテー シ ョン, 水 飲 み試験, Videofluorography (日老 医誌 緒 2001; 38: 554‑559) を 減 少 さ せ た報 告9)やチ ー ム ア プ ロ ー チ に よ り嚥 下 障 害 言 患 者 の 栄 養 状 態 を改 善 させ た 報 告10)もみ られ る. そ こ に 近 年, 急 速 な高 齢 化 に 伴 い, 高 齢 者 の肺 炎 は 重 要 な死 は個 々 の 症 例 の 障 害 の 部 位 や重 症 度 に よ りそ の 効 果 が期 因 の 一 つ に な って い る. 特 に高 齢 者 に特 徴 的 な 嚥 下 性 肺 待 で きな い こ とや, リス ク に対 す る認 識 不 足, 評 価 尺 度 炎 は 一 度 罹 患 す る とADL (Activities of Daily Living) を の 信 頼 性, 治 療 効 果 判 定 方 法 の妥 当 性, そ して 地 域 の 中 悪化 させ, 極 め て 重 篤 で 致 死 的 とな る こ とは古 くよ り指 で の追 跡 調 査 体 系 の 不 足 な どの 問 題 点 も挙 げ られ よ う. 摘 さ れ て き て い る1)〜5). 日 常 の 診 療 で 遭 遇 す る脳 血 管 障 最 近 で は 嚥 下 リハ の 効 果 を臨 床 状 態 の み な らず コス トの 害患 者 の 約30%か 問 題, QOL ら50%に 嚥 下 障 害 が あ る とい わ れ て お (Quality of Life), 患 者 の 満 足 度 な ど多 面 的 り6)〜8), そのため体力が 低 下 し ます ま す 嚥 下 機 能 低 下 を に評 価 し よ う とす る 動 き もある13). しかし い ず れ に しろ 引 き起 こす 悪 循 環 が しば しば 経 験 され る. 脳 血 管 障 害 後 患 者 に とっ て 経 口 か らの 食 事 摂 取 は 最 大 の 喜 び で あ り, 食べ る こ と は 生 命 の 維 持 に 加 え て, QOLの 上 で も重 遺 症 に伴 う摂 食 ・嚥 下 リハ ビ リ テ ー シ ョン (以 下 嚥 下 リ ハ と略 す) は 上 述 の 背 景 の も と最 近 で は各 医 療 機 関 で 活 要 な行 為 で あ る. 摂 食 障 害 が 改 善 され る につ れ リハ ビ リ 発 に 施 行 さ れ て きて い る が, そ の 有 効 性 は施 設 に よ り報 テ ー シ ョ ン に対 す る 意 欲 の 向 上 につ な が る こ と も充 分 に 告 が 異 なる9)〜13). 中には有効性を疑 問 視 す る 報 告12)もあ 考 え られ る. 当 院 で嚥 下 機 能 障 害 合 併 症 例 に理 学 療 法 ・ る が, 嚥 下 リハ の 医 療 チ ー ム をつ く り嚥 下 性 肺 炎 の 発 生 作 業 療 法 と並 行 し初 め て 嚥 下 リハ の 導 入 を試 み, 合 併 症 や 嚥 下 性 肺 炎 を生 ぜ しめ る こ と な く, 嚥 下 機 能 の 改 善 を 1) E. Sudo, Okubo: A. Yoshida, Y. Takahashi, Y. Ohama, A. 財務 省印刷 局 東京病 院 内科 2) S. Tanuma, N. HiguchL C. Kobayashi: 若 干 認 め た と考 え られ る脳 血 管 障 害 の2症 例 を経 験 した の で 報 告 す る. 同 リハ ビ リ テー シ ョン室 対 象 お よび方 法 受 付 日: 2000. 10. 12, 採 用 日: 2001. 1. 9 第32回 日本 老 年 医 学 会 関 東 甲 信 越 地 方 会 推 薦 論 文 対 象 は82歳 と68歳 の脳 血 管 障 害 後 遺 症 の2例. 嚥下 リ 摂 食 ・嚥 下 リハ ビ リテ ー シ ョンの 導入 に よ るそ の効 果 の検 討 Fig. 1 Table l Water swallowing 38: 555 Protocol of swallowing rehabilitationin our hospital 裏 ご し食, ゼ ラチ ン, 茶 碗 む し, と症 例 に 応 じて2, 3日 test 毎 に ア ッ プ させ て い っ た (Fig. 1参 照). 嚥 下 機 能 の 評 価 法 と して は, 窪 田 ら14)の水 飲 み 試 験 を10mlに て 施 行 した (Table 1参 照). phy (以 下VFと 改訂 し ま た 適 宜, videofluorogra‑ 略 す) も施 行 し誤 嚥 の 有 無 の 確 認 と, 食 塊 の 検 討 を した. 症 例1 症 例: 82歳 男 性. 主 訴: 発 熱, 全 身 関節 痛, 筋 力 低 下. 現 病 歴: 1980年 頃 よ り, 慢 性 関 節 リ ウ マ チ (rheuma‑ toid arthritis; 以 下RAと 略 す) に て follow され, 最 近 で は多 発 性 脳 梗 塞 の 診 断 が つ い て い た. 1999年 よ りRA に よ る と考 え られ る膝 関節 痛 が 増 悪 し, 歩 行 困 難 と な っ た. さ らに発 熱, 脱 水 症 状 を認 め9月20日 入 院 とな っ た. 入 院 時 現 症: 意 識 清 明. 体 温36.8度, 血 圧140/78, 脈 拍90/分 で 整. 眼 瞼 結 膜 に 軽 度 貧 血 あ り. 黄 疸 な し. 肺, 窪 田俊 夫 ら: 総 合 リハ (1982) を改 訂 腹 部 に特 記 す べ き所 見 な く, 神 経 学 的 に は, 明 らか な片 麻 痺 は認 め な い が, 上 下 肢 ・体 幹 筋 力 低 下, 上 下 肢 筋 緊 ハ は, 間接 訓 練 と実 際 に食 塊 を用 い る 直接 訓 練 を 適 宜 少 な くと も4週 間 か ら6週 間行 っ た. 具 体 的 な プ ロ グ ラ ム 張 亢 進, 運 動 機 能 はMMT 2/5, 感 覚 障 害 は な か っ た. 入 院 時 検 査 所 見: 白 血 球 数9,790×102/μl (好 中 球89%, と して, ま ず 間 接 訓 練 は 口腔 ・顔 面 の嚥 下 体 操, ア イ ス リ ン パ 球8%, マ ッサ ー ジ, 頸 部 ・顔 面 の マ ッサ ー ジ, 発 声 練 習, 空 嚥 数399×104/μl, ヘ モ グ ロ ビ ン10.7g/dl, 下 パ ター ン ・擬 似 嚥 下 訓練 を行 い, 次 の段 階 と して 実 際 ト34.9%の 正 球 性 正 色 素 性 の 貧 血 を 認 め, 血 小 板21.1× に食 塊 を用 い た 直 接 訓 練 を施 行 した. 摂 食 開 始 の 目安 と 104/μl, 肝 ・胆 道 系 ・膵 酵 素 異 常 な し. 電 解 質, 腎 機 能 して は, 麻 痺 の 進 行 が ス トッ プ し, 意 識 レベ ル が1桁 異 常 な し. CRP pan Coma Scale), (Ja‑ vital sign や 呼 吸 が 安 定 し, 力 強 い 咳 単 球2%, 好 酸 球1%) 14.1mg/dlと と 上 昇, 赤 血 球 ヘ マ トク リ ッ 高値 で あ っ た. 尿 検 査 異 常 な し. 血 液 ガ ス 分 析 は, PaO277.7mmHg, を 出す こ とが で きる, そ して 座 位 保 持 が で きる 状 態 か ら mmHg, pH 始 め た. 直 接 訓 練 は, 摂 食 時 の 環 境 ・姿 勢 指 導, 食 事 器 脳CTに て多 発 性 脳 梗 塞 の 所 見 が み られ た. 具 の 工 夫, ま た家 族 指 導 も行 っ た. 開 始 食 と して 水 分 補 給 ゼ リー や 各 種 ゼ リー か ら嚥 下 反 応 の 観 察 を し, 嚥 下 食, 7.422, O2Sat 95.9% 入 院後 経 過: 主 にRAの (room PaCO252.5 air) で あ っ た. 加 療 を して い た た め, 入 院 後 は 疼 痛 が あ り背 臥 位 に近 い 姿 勢 で む せ こ み な が ら食 事 を 38:556 日本 老 年 医 学会 雑 誌 38巻4号 (2001: 7) Fig. 3 Fig. 2 Clinical course of the 1st case VF; tube し, 発熱 を繰 り返 して いた. そ のため誤嚥 に よる肺 炎 を Clinical videofluorography feeding IOE; course of the 2nd case CNG; continuous intermittent naso-gastric oro-esophageal tube feeding 疑 い, 胸 部 レン トゲ ン検査 に て浸潤 影 を認 め たため嚥下 性肺 炎 と診断 し, 絶飲食 とした. 補液 を行 い解熱 した時 点 で理学療 法 を開始. 座位 が保持 可能 となっ た時 点 よ り 作 業療法 も含め て嚥下 リハ を開始 した. 間接 訓練 で反応 良好 と判 断 し, 直接 訓練へ 移行 したが, 作 業療法 に関 し ては全身 の体 力が低 下 してい たため嚥下 リハ 開始 時, 自 助 具 の工 夫 のみ で終 了 と した. そ の結 果約2〜3週 間で 発 熱や 炎症 反応 (CRP, WBC等) も改 善 し, 嚥 下 リハ 前 むせ を数 回認 め水飲 み試験 ス コア2で あったが, 嚥 下 リハ 後 は摂 食時 むせ を認 めず, ス コア1ま で改善 し, 嚥 下性 肺炎 を再発す る ことな く経 口摂取 が可 能 とな り内科 病棟 か ら長 期療養 型病棟へ転 棟 となっ た. また, 嚥 下 リ ハ 開始時, 全 介助 レベ ルで あっ たADLも, 起居 動作, 排泄 動作 自立 とな り, 歩行 は監視 レベ ルで 可能 となった (Fig.2参 照). 症 例2 症例: 68歳 男性. 主 訴: 右 片麻痺, 左 上下肢 体幹失調, 嚥 下障害, 構 音 障害. 既往 歴: 心 房細動 (47歳時 よ り) 現病歴: 1999年10月 脳梗塞 を発症 し, 12月 に他 院 よ り 持 続 的経 鼻 経 管 栄 養 (continuous naso‑gastric;CNG) チ ューブ を留 置 し絶 食の状態 で当 院に転院 して きた. 入 院時検査所 見: 血 算, 生 化学, 電 解質検 査, 尿検 査 異常 な し. 脳CT上 は左大 脳脚〜視 床 にかけ て低 吸収 域 Fig. 4 (A) Videofluorography (VF), showing aspiration into the trachea and pooling of barium in piriform sinus. (B) VF, demonstrating disappearance of aspiration and pooling in piriform sinus on facing right と大脳半 球 の萎 縮 を認 めた. 神経学 的所 見: 意識 清明, 精 神機 能低 下, 眼球運動 障 き抜 く危 険 性, 咽 頭 知 覚 の 感 受 性 低 下 や, そ れ 自体 が 嚥 害, 右上下 肢不全麻 痺, 高次 能機能 障害 を認 め た. ADL 下 運 動 を阻 害 した り, 逆 流 や 留 置 した 管 の不 潔 に よ り誤 は全 介助, 起居 ・移乗 動作 は監視 レベ ル, 車椅 子移動 は 嚥, こ と に micro‑aspiration を新 た に 引 き 起 こ す な ど 自走 困難 な状態 であ った. 種 々 の危 険 性 が あ る. そ の た め カテ ー テ ル を抜 去 し, ま つ ま り24時間 た 比 較 的 急 性 期 で あ る こ と を 考慮 し, 家 族 の 協 力 が得 ら 鼻か らカテ ーテルが挿 入 され た状態 で転 院 されて きた. れ た た め, 間接 訓 練 と して も有効 な 間欠 的 口 腔 食 道経 管 しか しCNGは 栄養法 入 院後 経過: 嚥 下 障害 の た め, CNG, 見栄 え の点や, 患者 に不快 感 を伴 い, 引 (intermittent oro‑esophageal tube feeding: IOE 摂 食 ・嚥 下 リハ ビ リテ ー シ ョンの 導入 に よ るそ の効 果 の検 討 tube feeding) に よ りIOEチ 38: 557 を 導 入 した. つ ま り食 事 摂 取 毎 に, 介 助 当 初 は病 棟 で 嚥 下 リハ が 軌 道 に乗 る まで に は 試 行 錯 誤 の ュ ー ブ を食 道 まで 挿 入 し, 腸 管 栄 養 を 注 状 態 で あ っ た. マ ンパ ワー の 不 足 に基 づ く コ ミ ュニ ケ ー 入 した. 胃 まで の確 実 な挿 入 を 聴 診 器 で 確 認 し, そ の 後 シ ョンの 問題 点 も指 摘 され た. しか しス タ ッ フ間 で 頻 回 食 道 下 部 ま で 引 き抜 くよ う に指 導 し安 全 性 を確 実 と させ に 交 流 を維 持 す る こ とに よ り相 互 理 解 を得 られ, 嚥 下 リ た. そ の 結 果, 家 族 の 協 力 もあ り順 調 に進 行 し, 摂 取 カ ハ の 主 旨 も現 在 で は正 し く院 内 に広 ま る と こ ろ と な っ て ロ リー も増 量 し, 一 時 総 カ ロ リー量 が 少 な か っ た 時 期 は い る. そ の 後 は これ ま で見 過 ご さ れ て 嚥 下 リハ を施 行 さ 補 液 も行 っ た が, 身 体 状 況 の 改 善 と共 にIOEの みで 栄 れ て い な か っ た症 例 が, ス タ ッ フ の指 摘 に よ っ て 早 期 に 程 度 にゼ リーを 対 処 され, 危 険 な状 態 か ら回 避 さ れ る こ とが 日常 経 験 さ 養 を摂 取 で き, 経 口か ら も お楽 しみ 摂 取 す る 状 況 で 退 院 と な っ た (Fig. 3参 照). なお水 飲 み 試 験 で は 嚥 下 リハ 前 後 で ス コ ア2と 変 わ らず, VF所 見 (2回 目) で は 明 らか な誤 嚥 と梨 状 陥 凹 で の バ リ ウ ム れ る よ う に な っ た. 嚥 下 障 害 の 栄 養 管 理 の 選 択 肢 と して 一 般 に は 中心 静 脈 栄養 法 (intra‑venous の 貯 留 が み ら れ た が, 横 向 き嚥 下 (頭頸 部 右 回 旋90度) 内 視 鏡 的 胃瘻 造 設 術 で は 誤 嚥 が み られ な か っ た (Fig. 4参 照). tomy; 1回 目 に比 較 PEG), hyperalimentation; (percutaneous IVH), endoscopic 持 続的経鼻経 管栄養法 (continuous naso‑ す る と, VF上 の silent‑aspirationの 程 度 が 減 少 して い gastric tube feeding; CNG た. このVF所 見 よ り, 横 向 き嚥 下 の指 導 を直 接 訓 練 で 口腔 食 道 経 管 栄 養 法 (intermittent oro‑esophageal 採 用 した. feeding; IOE 考 tube feeding), tube feeding) 経皮 gastros‑ そ して 間 欠 的 が あ る. IOEは, tube 患者 の苦 痛 を減 ら し美 容 的 に も よ く, そ の 手技 自体 が, 間接 的 嚥 察 下 訓練 に もな る が, 介 助 者, 家 族 の協 力 が 必 要 不 可 欠 で 嚥 下 リハ は前 述 の 如 く, 近 年 で は 高 い 関 心 の も と各 医 ある15). また gag reflex が 強 い 症 例 に は 挿 入 困 難 で あ 療 機 関 で 活 発 に施 行 さ れ て い るが, そ の効 果 や リス ク な り, 合 併 症 と して は, 気 管 内 挿 入 や カ テ ー テ ル の 先 端 の ど問 題 点 は 依 然 と して 残 さ れ て い る. しか し経 口 か らの 折 れ 曲が りが 指 摘 され る こ と もあ る. 一 方PEGに 食 事 摂 取 は 生 命 の 維 持 に 加 え て, QOLの 患 者 や 家 族 に心 理 的 負 担 が か か り, 感 染 の 危 険 性 や, 行 為 で あ り, ADL向 上 で も重 要 な 上 に 有 用 と な る 可 能 性 もあ る. 今 は, チ ュ ー ブ の 劣 化, 変 性, ま た し ば しば 経 腸 栄 養 剤 に よ る 回 当 院 で 嚥 下 リハ を初 め て 導 入 した が, そ れ に あ た りま 下 痢 を経 験 す る. 実 際 に2例 目 の 症 例 で は 家 族 がPEG ず 嚥 下 障 害 患 者 の 全 身状 態 か ら誤 嚥 の 可 能 性, 危 険性 を に 難 色 を示 した こ と も今 回IOEを 把 握 す る こ とか ら始 ま っ た. 脳 血 管 障 害 例 で は 発 症 後6 た. なお この 症 例 は 発 症 後 亜 急 性 期 で あ り自然 経 過 の う カ月 以 内 を 目安 に し, 嚥 下 機 能 を客 観 的 に評 価 し, 理 学 ち に 改 善 した も の と も充 分 に考 え られ る. 一 般 に6カ 月 選択 した一 因 であ っ 療 法 士, 作 業 療 法 士, 言 語 療 法 士, 管 理 栄 養 士 を含 め た ま で 改 善 を み な い場 合 は 外 科 的処 置 を講 じ る場 合 もあ る カ ン フ ァ ラ ンス を 設 け方 針 の 決 定, 役 割 分 担 を 行 う こ と が, と した. そ れ ぞ れ の 分 担 と して 具 体 的 に は, 理 学 療 法 士 く経 口 摂 取 を あ る程 度 まで 可 能 と した こ と に意 義 が あ る は座 位 姿 勢 保 持 か ら筋 力 トレー ニ ン グ, 歩 行 訓 練 等 の 体 もの と思 わ れ る. 力 向 上 を 目的 と し, 作 業 療 法 士 は 座 位 姿 勢 で の 動 作 を獲 この 症 例 に 関 して は 嚥 下 性 肺 炎 を生 ぜ し め る こ と な 嚥 下 障 害 の対 策 と して, 姿 勢 に よ り誤 嚥 を軽 減 させ る 得 した り自助 具 の 工 夫 を行 っ た. 言 語 療 法 士 は 間接 ・直 こ とは 可 能 で あ る. 2例 目のVF所 接 訓練 に携 わ っ た. 側 に 回旋 させ る こ と に よ り誤 嚥 を 回 避 で きた. こ れ は 例 しか し互 い に 重 複 す る場 合 もあ り, 適 宜 補 い あ う こ と も多 か っ た. VFの 見 で は 頭 頸 部 を麻 痺 指示 は患 者 に施行 え ば左 側 に 回旋 した 場 合, 喉 頭 蓋 谷 か ら左 側 梨 状 陥 凹 ま に際 して 危 険 性 が な い こ と を確 認 後, 理 学 療 法 士, 作 業 で の 通 路 が 狭 くな るた め唾 液 は右 側 を通 過 す る と い う現 療 法 士, 言 語 療 法 士, 管 理 栄 養 士, レ ン トゲ ン室 に連 絡 象 に基づいている16). し か し本 症 例 は 疲 労 が 強 く, 誤 嚥 を取 りス タ ッフ の 立 ち会 い の も とに行 っ た. あ らか じめ 防 止 の 食 塊 も制 限 され, 座 位 保 持 の 時 間 も限 られ て い た 硬 さ や 味 を 変 え て 工 夫 を加 え た 食 塊 に バ リ ウ ム を 混 入 た め, 最 後 ま で 全 量 を経 口 摂 取 す る こ とは 叶 わ な か っ た. し, 個 々 の 患 者 に 嚥 下 しや す い 形 態 を検 討 す る こ と と し し か し 最 近 は 慢 性 期 の 脳 幹 障 害 ・経 管 栄 養 の 患 者 に た. フ ィー ドバ ッ ク を含 め た 集 中 的 嚥 下 リハ を施 行 し経 口摂 次 に, 嚥 下 リハ 導 入 の ベ ッ ドサ イ ドで の 問 題 と して は, 取 可 能 と した 報 告17)18)や,嚥 下 リハ 退 院 後 の 追 跡 調 査 を 特 に直接 訓練 で はそ の 時 間帯 の工夫 が必 要 と考 え られ した と こ ろ80%以 た. 初 め て の 試 み の た め, 看 護 サ イ ドか ら介 助 や そ の 手 う 報 告19)20)が 散 見 され, 今 後 長 期 的 視 野 を考 慮 に い れ た 上 の 患 者 が 経 口 摂 取 可 能 とな っ た と い 技 に対 す る不 安 感 や 時 間 的 制 約 を言 及 す る声 が 聞 か れ, 嚥 下 リハ の ア プ ロ ー チ も必 要 と思 わ れ る. 38: 558 日本老 年 医 学会 雑 誌 38巻4号 (2001: 7) ま た 嚥 下 機 能 評 価 法 と し て, 今 回 は 水 飲 み 試 験, VF monia in the elderly: A multivariate analysis of risk and を施 行 した が, こ れ ら は誤 嚥 の 危 険 性 が 高 い 場 合 に は た prognostic factors. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: 1450-1455. 6) Veis SL, Logemann JA: Swallowing disorders in persons with cerebrovascular accident. Arch Phys Med Rehabili 1985; 66: 372-375. 7) Wade DT, Hewer RL: Motor loss and swallowing difficulty after stroke: frequency, recovery, and prognosis. Acta Neurol Scand 1987; 76: 50-54. 8) Horner J, Massey EW, Brazer SR: Aspiration in bilateral stroke patients. Neurology 1990; 40: 1686-1688. 9) Kasprisin AT, Clumeck H, Nino-Murcia M: Efficacy of rehabilitative management of dysphagia. 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Semin Speech Lang 1998; 19: 235-246. と加 療 の た め に は嚥 下 障 害 患 者 を医 師, 看 護 婦 の み な ら 14) 窪 田俊 夫, 三 島 博 信, 花 田 れ る. 今 回, 当 院 で 嚥 下 リハ 導 入 に よ り, 窒 息 や肺 炎 な どの 合 併 症 を起 こ す こ と な く嚥 下 機 能 の 改 善 を認 め た 症 例 と, そ の 導 入 に あ た り生 じた 問 題 点 を報 告 した. 高 齢 化 社 会 を 迎 え, 今 後 ます ます 嚥 下 機 能 障 害 患 者 が増 加 す る こ とが 考 え られ る. 水 分, 食塊 の摂 食 は患 者 の み な らず 人 間 に と り最 大 の 喜 び で あ り, そ れ と と も に患 者 のQOL の 向上 に つ なが る. しか し無 防 備 な経 口 摂 取 は 時 に 致 死 的 で 重 篤 な 嚥 下 性 肺 炎 を引 き起 こす. 高 齢 者 の嚥 下 性 肺 ず 言 語 療 法 士, 理 学 療 法 士, 作 業 療 法 士, 栄 養 士, 家 族 を含 め た チ ー ム ア プ ロ ー チ に よ り全 人 格 的 に導 い て い く 嚥 下 リハ の 実 践 が 重 要 で あ る とい え る. そ し て今 後 は, 嚥 下 障 害 患 者 の 長 期 に わ た る追 跡 調 査 も, 地 域 医療 の な か で 確 立 して い く必 要 性 が あ る もの と考 え られ る. なお, 本 論文 の要 旨 は第32回 日本老 年 医学会 関東 甲信 越 地 方会 (平成12年9月, 東 京) におい て発表 した. 文 献 pneumonia. Chest 1975; 68: 560-566. 2) Horner J, Massey EW: Silent aspiration following stroke. Neurology 1988; 38: 317-319. 3) Fein AM, Niederman MS: Severe pneumonia in the elderly. 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Dysphagia 1999; 14: 93-109. 19) Horner Dysphagia J, Buyoyer following FG, Alberts brain-stem MJ, stroke: Helms MJ: clinical corre- lates and outcome. Arch Neurol 1991; 48: 1170-1173. 20) Meng NH, Wang TG, Lien IN: Dysphagia in patients with brainstem stroke: incidence and outcome. Am J Phys Med Rehabil 2000; 79: 170-175. 21) 木佐 俊 郎: 諸 因子 へ の対応 の優 先度 と臨床 の流 れ. 嚥 下 障 害の 臨床: リハ ビ リテ ー シ ョンの 考 え 方 と実 際 (小椋 脩, 他編), 医歯 薬 出版, 東 京, 1998, pp55‑62. 摂 食 ・嚥下 リハ ビ リテ ー シ ョンの 導入 に よる そ の効 果 の検 討 22) 橘 田 亜 由 美, 窪 田 俊 夫, 稲 田 晴 生: 摂 食 嚥 下 障 害 の 評 価 法 に つ い て‑水 の み テ ス トとVF所 見 の 対 比. structive リハ 医 学 健, 田 山 二 郎, 飯 島 江 頭 正 人 ほ か: Videofluorography 群 の1例. 24) Teramoto syndrome. 25) 小 口 和 代, 才 藤 栄 一, 馬 場 山 口 泰 弘, 須 藤 英 一, 松 瀬 ス ト (SPT) apnea (VF), 日老 医 誌 1999; 116: 17- 尊, 楠 戸 正 子, 田 中 と も み, 小 野 木 啓 子: 機 能 的 嚥 下 障 害 ス ク リー ニ ン グ テ ス ト 「反 復 唾 液 嚥 下 テ ス ト」(the 症候 Test: RSST) 1997; 34: 331‑336. S, Sudo E, Matsuse Y, et al.: Impaired 節, 嚥下誘発 テ に て 嚥 下 障 害 を 評 価 し た Wallenberg Chest 21. 1998; 35: 847. 23) sleep 38: 559 Repetitive Saliva の 検 討(2)妥 当 性 の検 討. Swallowing リハ医学 2000; 37: 383‑388. T, Ohga E, Ishii T, Ouchi swallowing reflex in patients 26) with oh- 川 本 定 紀, 椿 原 彰 夫, 明石 謙: 嚥 下 シ ンチ グ ラ フ イ を 用 い た 不 顕 性 誤 嚥 の 診 断. 総 合 リハ 1999; 27: 373‑376. Abstract Swallowing Eiichi Rehabilitation in two Elderly Sudo1), Shiho Tanuma2), Naoki Higuchi2), Chikara Kobayashi2), Yohachiro Patients Akira Ohama1) with Cerebral Yoshida1), Infarction Yoshihiko and Akiyuki Takahashi1), Okubo1) We report two cases of cerebral infarction in which swallowing function improved following swallowing rehabilitation. Patient 1 was an 82-year-old man, who was admitted due to rheumatoid arthritis and multiple cerebral infarction, suffering from aspiration pneumonia. The abnormality of swallowing was assessed by the water swallowing test and videofluorography. It has been reported that videofluorography is useful in the diagnosis of aspiration. Three weeks after the start of swallowing rehabilitation, the serum level of inflammatory markers and the chest X-ray had returned to normal. His score on the water swallowing test had improved. Patient 2 was a 62-year-old man, who was admitted with severe hemiplegia, dysphagia and dysarthria. One month after the swallowing rehabilitation, videofluorography showed that the magnitude of aspiration into the trachea had decreased and the pooling of barium in the piriform sinus had disappeared. The patient could begin taking a little food by mouth. These results suggest that swallowing rehabilitation will be affect the clinical improvement of swallowing function and help preventing aspiration pneumonia in our hospital. Key words: Dysphagia,Swallowingrehabilitation, Water swallowingtest, Videofluorography (Jpn J Geriat 2001; 38: 554-559) 1) Department 2) Department of Internal Medicine, Hospital of Printing Bureau of Ministry of Finance of Rehabilitation, Hospital of Printing Bureau of Ministry of Finance