Annales de réadaptation et de médecine physique 46 (2002) 12–23 www.elsevier.com/locate/annrmp Article original Asomatognosie et troubles de l’oralité. Une lecture psychanalytique Asomatognosia and oral drive: a psychoanalytical perspective C. Morin a,*, E. Durand b, F. Marchal b, S. Timsit c, R. Manai c, P. Pradat-Diehl b, G. Rancurel c b a CNRS (LEAPLE), Paris V, 7, rue Guy-Moquet, BP 8, 94380 Villejuif, France Service de médecine physique et de réadaptation, hôpital de La Salpêtrière, 47, bd de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France c Urgences cérébro-vasculaires, hôpital de La Salpêtrière, 47, bd de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France Résumé Objectifs : Du point de vue de la psychanalyse, l’acquisition de l’image du corps lors de la phase du miroir joue un rôle primordial pour inscrire le sujet dans le langage et l’échange. Cette acquisition suppose la neutralisation des extensions corporelles engagées dans l’échange mère-enfant, que désigne le terme d’« objet » en psychanalyse. À la condition de cette perte, le sujet humain se trouve doté d’une « image spéculaire », c’est-à-dire qu’il se reconnaît dans la forme nommée de son corps. Notre hypothèse est que l’asomatognosie, pathologie du schéma corporel, peut mettre en cause l’image du corps et la neutralisation de l’objet. Dans cet article, les troubles subjectifs de l’asomatognosie sont envisagés de ce point de vue. Matériel : Nous présentons deux patients de moins de 50 ans ayant présenté un premier accident ischémique constitué dans le territoire de l’artère cérébrale moyenne droite avec une asomatognosie. Méthodes : Chez ces patients, le protocole de Bisiach fut utilisé pour mesurer le déficit sensitivomoteur, l’hémianopsie, l’héminégligence et l’anosognosie et adapté pour coter l’asomatognosie. Ces données furent confrontées avec celles recueillies au cours d’un entretien semi-directif et d’une épreuve d’autoportrait. Résultats : Chez ces deux patients, l’asomatognosie s’accompagnait d’un morcellement de l’image du corps et de manifestations aberrantes de l’oralité mettant en jeu la main paralysée. Discussion – Conclusion : Les phénomènes psychologiques productifs qui accompagnent l’asomatognosie pourraient correspondre à l’intrusion dans la réalité psychique des patients, du fait de l’altération du schéma corporel et de l’image du corps, de l’objet normalement neutralisé. © 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract Objective: The psychoanalytic concept of specular image refers to the complex construction that associates the body image with the language coordinates of the individual, thus making him/her a human subject. The acquisition of this specular image implies the loss of corporeal exchanges between mother and child, i.e., the “neutralization” of those body parts or extensions where these exchanges take place. These conceptions of body image and subjectivity lead to the hypothesis that neurological disturbances of body schema may alter the patients’ subjectivity and their relation to the lost “object” insofar as they alter body image. Material: In the present paper, we present two patients aged under 50, with a unique first ever stroke due to ischemia in the right middle cerebral artery territory and asomatognosia. Methods: On one hand, Bisiach’s protocol was used to assess hemiplegia, sensory troubles, visual troubles, hemineglect and anosognosia, and adapted to assess asomatognosia. On the other hand, subjective data were gathered during a semistructured interview and a self-portrait test. Results: This showed that asomatognosia was accompanied by a destructuration of body image and aberrant oral manifestations involving the paralyzed hand. * Auteur correspondant. Adresse e-mail : catherine.morin@chups.jussieu.fr (C. Morin). © 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. PII: S 0 1 6 8 - 6 0 5 4 ( 0 2 ) 0 0 3 0 7 - 0 C. Morin et al. / Annales de réadaptation et de médecine physique 46 (2002) 12–23 13 Discussion – Conclusion: The psychological positive phenomena accompanying asomatognosia might correspond to the intrusion of the lost object in the patients’ psychic reality, due to the alteration of body schema and body image. © 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. All rights reserved. Mots clés : Asomatognosie ; Oralité ; Psychanalyse ; Image spéculaire Keywords: Asomatognosia; Oral drive; Psychoanalysis; Specular image 1. Introduction On peut considérer l’hémiasomatognosie gauche (symptôme généralement transitoire où le patient ne reconnaît pas pour siens ses membres paralysés) comme une pathologie latéralisée du schéma corporel1. Par schéma corporel on entend une représentation inconsciente grâce à quoi l’individu situe son corps dans l’espace, les différentes parties de son corps les unes par rapport aux autres et y ajuste automatiquement sa posture et les coordonnées de ses gestes [5,17]. Cette représentation est acquise progressivement par l’enfant à partir de ses expériences sensorimotrices et cognitives [20]. L’hémiasomatognosie gauche peut être accompagnée de symptômes positifs, tels que l’attribution par le patient de noms ou qualificatifs péjoratifs à ses membres paralysés ou leur personnalisation [9]. L’hémiasomatognosie est le plus rare et le plus transitoire des troubles de la représentation du corps observés en cas de lésion hémisphérique droite. Moins spectaculaire et plus durable, l’héminégligence gauche se définit comme un défaut d’attention ou de réaction aux stimuli provenant de l’hémicorps ou de l’hémiespace gauches [18]. Le mécanisme de ce trouble est discuté, mais des travaux récents mettent l’accent sur le rôle d’une altération spécifique du schéma corporel gauche [8]. L’anosognosie de l’hémiplégie gauche [2]—méconnaissance ou minimisation de la paralysie—accompagne logiquement l’asomatognosie [28]. Toutefois, l’altération déficitaire du schéma corporel ne suffit pas à rendre compte de certaines de ses caractéristiques : elle peut exister en l’absence d’asomatognosie ou lui succéder, elle est variable d’un moment à l’autre [26]. Surtout elle peut s’étendre au-delà de la stricte méconnaissance de l’hémiplé- 1 Les lésions du carrefour temporo-pariéto-occipital gauche peuvent aussi être cause de troubles de la représentation du corps , troubles non dimidiés et dont la sémiologie est différente. Ils sont volontiers attribués à des troubles de la représentation sémantique du corps et non du schéma corporel (cf. pour références [6]). La dénomination de body image appliquée à cette représentation n’est pas faite pour simplifier la terminologie, car elle n’a pas la même signification que le terme « image du corps » introduit par Schilder en 1935 [38]. gie, pour atteindre diverses conséquences du handicap [37]. Sa nature même fait d’ailleurs problème pour les auteurs : pathologie de l’image du corps pour Lhermitte [28], trouble proprioceptif ou cognitif empêchant la prise de conscience de l’hémiplégie pour Levine [26], trouble multifactoriel pour Berti et al. [3] ou Small et Ellis [39], c’est pour Weinstein [in 36], comme pour Babinski lui-même [2], un trouble en partie psychologique. On peut retenir en tous cas que l’anosognosie, comme la personnalisation des membres paralysés associée à l’hémiasomatognosie, a la double caractéristique d’être un signe neurologique et de mettre en jeu la subjectivité du patient. Ceci justifie qu’on s’intéresse aux coordonnées subjectives de la représentation du corps. Ce sont ces coordonnées que nous examinerons à partir de la notion d’image « spéculaire ». Cette notion, qui lie identité et représentation du corps, fut développée par Lacan à partir des observations de Wallon [43]. À la même époque, Schilder [38] soutenait qu’une représentation du corps plus visuelle que proprioceptive, « une image du corps », faisait référence pour le psychisme et Lhermitte [28] adopta cette notion d’image du corps, soulignant qu’elle était « chargée d’histoire et de sens ». C’est aussi sur ces travaux de Schilder et Lhermitte que Lacan appuya sa conception de l’image spéculaire [24]. Wallon [43] a montré que c’est entre 6 mois et 2 ans, c’est-à-dire bien avant que le schéma corporel soit complètement acquis [20], que l’enfant reconnaît son image dans le miroir et, à la différence du jeune chimpanzé, s’y intéresse de façon prolongée. Lacan [23], revisitant la théorie freudienne du Moi [14], fait de ce moment qu’il nomme « stade du miroir », un tournant crucial du développement. Pour lui, l’enfant « s’identifie » alors prématurément à la forme d’un corps érigé, à une image (identification imaginaire). L’adulte reconnaît ce corps pour être celui de tel enfant, garçon ou fille, un nom, des mots lui sont attachés [25], réalisant une « identification symbolique ». Mais l’identification suppose aussi un autre processus, la perte des échanges corporels avec la mère, échanges dont le lieu privilégié est la bouche. Les avatars des objets transitionnels (pouce, tissu mâchonné, « doudou ») décrits par Winnicott [45] sont une excellente illustration de ce processus de perte : ces objets sont à l’évidence des objets oraux, ils n’ont d’autre valeur que de représenter le lien à la mère absente et leur destin est d’être, selon Winnicott [45], « non pas tant oubliés que relégués dans les limbes ». De façon plus abs- 14 C. Morin et al. / Annales de réadaptation et de médecine physique 46 (2002) 12–23 traite, Lacan [22] désigne par le mot « objet » ce qui représente le lien perdu au corps de la mère. Il s’agit d’un objet bien paradoxal, d’un objet en négatif, puisqu’il représente, symbolise une perte, un manque. Cette symbolisation permet l’émergence d’autres intérêts dont le lien primordial avec l’orifice oral est neutralisé, refoulé. L’identification à la forme du corps et la perte de l’objet sont toutes deux nécessaires à l’individualisation du sujet humain. Les travaux de Czermak [10] suggèrent que ces deux processus soient liés et non pas seulement concomitants : dans la psychose, l’absence d’identification à l’image du corps [35] va de pair avec une pathologie du rapport à l’objet ; dans le cas de l’objet oral, ceci va des négations (du type « je n’ai pas de bouche ») du syndrome de Cotard [10], jusqu’à de graves dysfonctionnements de la zone orale dans ses fonctions alimentaire, respiratoire et phonatoire [19]. Lorsqu’on parle en psychanalyse d’« image spéculaire », on désigne la combinaison des représentations symbolique et imaginaire du corps et on fait aussi référence à la perte objectale qui rend le sujet manquant, désirant. Il est très probable que les projections cérébrales du corps, en particulier visuelles et somesthésiques, participent aussi bien à la constitution du schéma corporel qu’à celle de l’image spéculaire, ce qui pourrait expliquer la survenue concomitante en pathologie de troubles du schéma corporel et de troubles de la représentation subjective du corps. Pourtant, les aspects subjectifs de l’asomatognosie, d’ailleurs rarement étudiés [12], n’ont été qu’exceptionnellement abordés d’un point de vue psychanalytique [11,40]. Nous présentons ici les cas de deux patients porteurs de lésions hémisphériques droites examinés dans les tous premiers jours après un accident vasculaire ischémique constitué. L’intérêt de ces deux cas, dont l’un a déjà été brièvement rapporté [30], réside dans l’association à l’hémiasomatognosie (pathologie de l’image du corps) d’un trouble de l’oralité (pathologie du rapport à l’objet). 2. Patients et méthode Ces deux patients (QR et DN) ont été vus dans l’unité de soins intensifs du service d’urgences cérébro-vasculaires de La Salpêtrière. Ils étaient indemnes d’affection psychiatrique ou somatique grave avant l’accident vasculaire. Leurs scores de Glasgow étaient respectivement à 15 (QR ) et 14 (DN) au moment de l’examen. Ils ont été examinés d’une part du point de vue neurologique et neuropsychologique et d’autre part au cours d’un entretien standardisé semi-directif [7], dans la première semaine après un premier accident vasculaire, cet entretien clinique précédant les autres explorations. Les évaluations ont été menées séparément par des examinateurs différents. 2.1. Entretien semi-directif standardisé Cet entretien était présenté comme visant à apprécier la position personnelle du patient par rapport à sa maladie, ce que représentait pour lui ce qui venait de lui arriver ou sa situation actuelle. Le contenu de l’entretien a été intégralement noté pendant les entretiens. Les patients ont été questionnés sur leur appréciation de la gravité de leur état, les impressions ressenties au niveau des membres paralysés, l’existence et le type de l’activité onirique. L’existence d’une paralysie unilatérale n’était mentionnée par l’examinateur qu’après qu’elle ait été évoquée par le malade lui-même. L’entretien était complété par la demande d’un autoportrait (portrait en pied), la demande étant ainsi formulée : « pourriez-vous me faire un dessin qui vous représente personnellement ? » À l’exception de ce qui pourrait nuire à l’anonymat des observations, on trouvera ici l’intégralité de ces entretiens, les fragments manquants étant indiqués par des crochets. 2.2. Évaluation neurologique et neuropsychologique (Tableau 1) Nous avons évalué le déficit moteur, le déficit sensitif, l’hémianopsie, la négligence et l’anosognosie, en utilisant le protocole de Bisiach [4], qui comporte une cotation de 0 à 3 par ordre de gravité croissante. Nous y avons ajouté une évaluation de l’asomatognosie réalisée sur le modèle du protocole de Bisiach pour l’anosognosie. L’existence éventuelle d’illusions (illusions de mouvements, perception d’un corps ou d’un objet étranger à gauche) fut recherchée. Afin d’apprécier l’existence ou non de troubles du comportement, nous avons consulté les transmissions infirmières, transmissions toujours riches en détails concrets et vivants. L’exploration des fonctions exécutives ne fut pas menée chez ces patients vus tôt dans un contexte de médecine d’urgence ; toutefois, nous avons pu consulter les bilans neuropsychologiques pratiqués ultérieurement en rééducation. Dans les deux cas, des troubles des fonctions exécutives furent mis en évidence. En revanche, l’absence de troubles du comportement de type frontal fut notée. Bien que nécessairement recueillis a posteriori, ces éléments éclairent la discussion. 3. Résultats 3.1. Cas n° 1 QR, 51 ans, droitier, cadre supérieur, présentait une hémiplégie gauche. Il n’y avait pas d’antécédents pathologiques. Le seul facteur de risque cardiovasculaire était une obésité. Le scanner X mit en évidence une ischémie des territoires superficiel et profond de l’artère cérébrale moyenne droite, ainsi que des signes de transformation hémorragique. L’examen IRM réalisé dix mois après l’accident neurologique C. Morin et al. / Annales de réadaptation et de médecine physique 46 (2002) 12–23 15 Tableau 1 Résultats des examens cliniques et neuropsychologiques Examen neurologique et neuropsychologique Patients Date Déficit moteur1 Déficit sensitif1 Hemianopsie1 Héminégligence corporelle1 Héminégligence extracorporelle (nombre d’omissions au test d’Albert) Anosognosie de l’hémiplégie1 Asomatognosie2 Illusions de mouvement Illusions de corps ou objet étranger à gauche Troubles du comportement3 Cotation QR J5 3 3 3 1 26 2 1 Non Non Non DN J5 3 3 3 2 24 1 3 Non Non Non 1 Cotation de Bisiach [4]. On montre au patient sa main et on lui demande : « qu’est ce que je vous montre ? ». On cote 0 si le patient répond : « c’est ma main », 1 s’il répond « c’est une main » ou « c’est votre main », mais admet que c’est la sienne lorsqu’on pose directement la question, 2 si le patient n’admet qu’on lui montre sa main que lorsqu’on lui démontre la continuité entre cette main et son propre corps, 3 si le patient refuse cette démonstration. 3 D’après le dossier médical et les transmissions infirmières dans les jours précédant l’examen. 2 initial montrait la présence d’un infarctus sylvien droit étendu (Fig. 1). La lésion intéressait les gyri temporaux supérieur et médial, la moitié antérieure du gyrus temporal inférieur, le cortex insulaire et le pôle temporal. L’amygdale, la formation hippocampique, les gyri occipitaux, temporaux, médiaux et latéraux étaient épargnés. Il existait une lésion du lobe pariétal inférieur comprenant le gyrus supramarginal et le gyrus angulaire, ainsi que la partie postérieure pariétale de la région operculaire. Le sillon intrapariétal était apparemment épargné. Dans le lobe frontal, la lésion s’étendait dans la partie postérieure et inférieure du gyrus frontal inférieur ainsi que dans la substance blanche frontale. Les échographies des vaisseaux du cou et du cœur s’avérèrent normales et l’examen rythmologique mit en évidence une hyperexcitabilité auriculaire, cause probable d’une embolie cérébrale. QR fut examiné cinq jours après l’accident vasculaire. 3.1.1. Examen neurologique et neuropsychologique QR présentait une hémiplégie gauche sensitivomotrice et une hémianopsie complètes. Il n’y avait pas de déviation de la tête. Il ne présentait pas de désorientation temporospatiale. Aucun comportement pathologique ne fut noté dans les transmissions infirmières. Il n’y avait ni pleurs spasmodiques ni syndrome dépressif et aucun traitement psychotrope n’avait été institué. Il existait une négligence corporelle (QR ne coiffant qu’avec hésitation la moitié gauche de sa chevelure) et surtout extracorporelle avec 26 oublis à gauche au test d’Albert. Il existait une anosognosie de l’hémiplégie : lorsqu’on lui demande « ce qui ne va pas pour lui », QR répond : « J’aimerais bien dormir ». Est-ce que tout fonctionne bien, insiste l’examinateur. QR rétorque: « À mon avis oui, mais ce n’est pas l’avis de tout le monde. Il est certain que le bras gauche et la jambe gauche sont à la traîne. Ils ne réagissent pas tout de suite à la demande. Par contre j’ai la sensation que je pourrais tenir debout sans problème, mais j’ai pas essayé, on m’en empêche ». À la question « y a t’il un côté qui bouge moins bien, où vous sentez moins bien ? », il répond : « Je ne sens pas de différence ». Lorsqu’on lui montre sa main gauche et qu’on lui demande de quoi il s’agit, il dit : « Votre main », puis accepte la rectification de l’examinateur. 3.1.2. Entretien semi-directif Cet entretien eut lieu quatre jours après l’accident vasculaire. CM : Je suis le Docteur Morin, je suis médecin à La Salpêtrière, je fais un travail avec le Docteur Manai pour savoir comment on se sent après une maladie brutale comme la vôtre. Voulez-vous me parler de ce qui vous arrive ? Comment ça va ? QR : Ç’aurait pu être pire au point de vue distance... perdre la parole par exemple... CM : Que vous est-il arrivé ? QR : Un accident vasculaire du cerveau... CM : Pour vous, qu’est-ce qui s’est passé? QR : Le cerveau non irrigué pendant un certain temps. QR explique alors que son frère travaille dans l’administration hospitalière, de sorte qu’il a quelques notions médicales. CM : Comment vous sentez-vous ? QR : Plutôt bien. Fatigué, c’est normal après un accident... CM : Et autrement ? QR : ... CM : Comment est votre moral ? QR : Les choses sont bien prises en main, c’est déjà très important. CM : Pensez-vous que ce que vous avez eu était grave, que ça aurait pu mettre votre vie en danger ? QR : Après coup, les fonctions principales oui, la vie peut-être pas. 16 C. Morin et al. / Annales de réadaptation et de médecine physique 46 (2002) 12–23 Fig. 1. QR. Examen IRM réalisé 10 mois après l’infarctus montrant la présence d’un infarctus sylvien droit étendu touchant la face latérale du lobe temporal et les régions frontale et pariétale inférieures. A : coupe sagittale pondérée en T1 ; B : coupe axiale pondérée en T2 ; C : coupe coronale pondérée en T2. CM : Les fonctions principales ? QR : La vision, la parole, la capacité cérébrale... alors que là, finalement... le côté gauche, ça peut se rééduquer, ça a moins d’importance que la parole, la mémoire. CM : Qu’est-ce qu’il a le côté gauche ? QR : Il n’a plus envie de travailler, il n’a pas tort il a trop travaillé aussi, il voudrait s’arrêter, il est comme moi. CM : Qu’en pensez-vous, de votre côté gauche ? QR : Qu’avec un peu de rééducation, ça va revenir, pas immédiatement mais quand même. Je demande à me lever pour aller aux toilettes. CM : Si vous regardez ou touchez votre bras ou votre main, comment les trouvez-vous? QR : Normal. C. Morin et al. / Annales de réadaptation et de médecine physique 46 (2002) 12–23 17 Fig. 2. QR. Autoportrait. A : première version ; B : dessin complété à la demande de CM. Les cadres indiquent les limites de la feuille (dimensions originales 210 × 297 mm). CM : Est-ce que ça vous fait un effet particulier? QR : Rien de spécial. Je ne fais pas de complexe gauche droite. CM : Pourriez-vous les comparer à quelqu’un ou quelque chose ? QR : Je ne vois pas... CM : Est-ce que vous faites des rêves la nuit ? QR : Quasiment pas, alors qu’avant, je rêvais beaucoup ; je rêvais de mon travail, je trouvais des solutions pour mon travail. Je rêve que je cours après les médecins pour les forcer à me donner un planning de mon avenir... J’ai vu passer un bras gauche, je pense que c’était celui d’un soignant, j’ai eu envie de le mordre. CM : Comment savez-vous que c’était un bras gauche ? QR : C’était un bras gauche. CM : Pourquoi avoir envie de le mordre ? QR ne répond pas et reste un long moment silencieux. QR : Tout le monde dit que j’ai une hémiplégie gauche, je ne la sens pas. Je peux bouger. Tout est possible. CM : Pourriez-vous faire un dessin qui vous représente, vous personnellement ? QR : Dessine d’abord une représentation schématique du lieu géographique où il est tombé malade (non illustré). On lui précise que c’est une représentation de sa personne qui est demandée. Le patient dessine alors en regardant son reflet dans la vitre qui sépare sa chambre du bureau infirmier (Fig. 2A). Le dessin est produit d’une traite, sans hypergraphie. L’autoportrait, situé dans la moitié gauche de la page est symétrique, à l’exception de la représentation des oreilles. Seule la partie supérieure du buste est figurée. CM : Y a-t-il quelque chose qui manque ? Souhaitez-vous ajouter quelque chose à votre dessin ? Le patient dessine un trait horizontal entre tête et tronc et rajoute les moustaches (Fig. 2B). CM : Et le reste ? QR : Le reste est sous les draps. 3.2. Cas n° 2 DN, âgé de 46 ans, enseignant dans le troisième cycle, présentait une hémiplégie gauche. Les antécédents médicaux comprenaient des migraines et une hypertension artérielle. Les facteurs de risque cardiovasculaire étaient représentés par un tabagisme. L’examen IRM réalisé le lendemain de la survenue du déficit (Fig. 3) montrait la présence d’un accident vasculaire cérébral sylvien et choroϊdien antérieur dans l’hémisphère droit. Les lésions touchaient la couronne radiante (Fig. 3A), le noyau lenticulaire, le noyau caudé (en dehors de sa partie antérieure et ventrale) et la capsule interne (Fig. 3B), ainsi que la partie antérieure de l’insula (Fig. 3C) et l’uncus 18 C. Morin et al. / Annales de réadaptation et de médecine physique 46 (2002) 12–23 Fig. 3. DN. Examen IRM réalisé le lendemain de la survenue du déficit. Coupes axiales en FLAIR montrant un hypersignal dans les territoires artériels sylvien et choroϊdien antérieur de l’hémisphère droit avec un discret effet de masse. temporal (partie antérieure de l’hippocampe et amygdale). Il n’y avait pas d’atteinte du lobe pariétal. L’échographie et l’artériographie des vaisseaux du cou mirent en évidence une dissection de l’artère carotide interne droite. 3.2.1. Examen neurologique et neuropsychologique DN fut examiné au cinquième jour après son accident vasculaire. Il présentait une hémiplégie gauche sensitivomo- trice complète et une hémianopsie (aucun stimulus n’était perçu dans le champ gauche). Il y avait une déviation de la tête à droite. Il n’y avait pas de désorientation temporospatiale. Aucun comportement pathologique ne fut noté dans les transmissions infirmières. Il n’y avait ni pleurs spasmodiques ni syndrome dépressif, aucun traitement psychotrope n’avait été institué. DN présentait une négligence de l’hémicorps gauche, ne coiffant que la moitié droite de sa chevelure et C. Morin et al. / Annales de réadaptation et de médecine physique 46 (2002) 12–23 n’atteignant son bras gauche qu’après une recherche hésitante. L’héminégligence extracorporelle était massive, avec 24 omissions à gauche au test d’Albert. L’anosognosie était cotée à 1, DN commençant par répondre : « j’ai eu un problème cardiovasculaire, je suis malade » en réponse aux questions « qu’est-ce qui ne va pas pour vous en ce moment, pourquoi êtes-vous ici ». L’asomatognosie était massive, DN répondant « votre doigt » alors qu’on lui montrait sa main gauche, même lorsqu’on lui démontrait son erreur. 3.2.2. Entretien semi-directif Cet entretien eut lieu quatre jours après l’accident vasculaire. CM : Je suis le Docteur Morin, je suis médecin à La Salpêtrière, je fais un travail avec le Docteur Manai pour savoir comment on se sent après une maladie brutale comme la vôtre. Aimeriez-vous-m’en parler ? DN : Je me sens très diminué ; c’est le cas de tout le monde... On se sent passif, parce que les moindres gestes de la vie sont difficiles, comme prendre quelque chose avec les deux mains. CM : Pourquoi ? DN : Parce que ma main gauche est paralysée. Dimanche, j’ai eu trois douleurs dans le crâne et le lendemain je me suis aperçu que je ne pouvais pas parler normalement, que j’avais une voix bizarre, que ma jambe me portait pas. Ma voix n’était pas bien posée, j’avais du mal à articuler. CM : Comment vous sentez-vous ? DN : Très fatigué. CM : Comment est votre moral ? DN : Pas génial... je sais pas combien de temps ça va prendre, j’ai plein de trucs à faire. CM : Pensez-vous que ce que vous avez eu était grave, que ça aurait pu mettre votre vie en danger ? DN : Oui, parce que ces trucs cérébraux, ça peut mal évoluer... On peut devenir un légume... Il peut y avoir un arrêt cardiaque. CM : Et votre côté gauche ? DN : Je sens ni ma jambe ni ma main, quand je leur donne un ordre y a rien qui se passe, j’ai l’impression que le réflexe ne passe plus. CM : Qu’en pensez-vous, de votre bras et de votre jambe gauche ? DN : Ils sont très utiles, ils font partie de moi-même, c’est mon corps qui est mutilé. CM : Si vous regardez ou touchez votre main gauche, quel effet cela vous fait-il? DN : C’est comme si elle était morte, elle n’est pas chaude, elle est froide, elle a pas la texture normale d’une main. CM : Pourriez-vous les comparer à quelqu’un ou quelque chose? DN : Non... CM : Est-ce que vous faites des rêves la nuit ? 19 DN : Je rêve de choses qui se passent dans ma vie. Par exemple, comment faire pour organiser une association de prévention des maladies cardiovasculaires. CM : Pourriez-vous faire un dessin qui vous représente vous personnellement ? Le patient dessine (Fig. 4A). Le dessin est produit d’une traite, sans hypergraphie. La situation du dessin dans la moitié droite de feuille indique une héminégligence gauche, mais le portrait lui-même n’est pas frappé de manques à gauche : les deux mains sont représentées et occupent une grande partie de l’espace. Le tronc est à peine figuré ; toute la partie inférieure du corps manque. DN se représente la pipe à la bouche. CM : Souhaitez-vous ajouter quelque chose à votre dessin ? Le patient dessine une double forme oblongue au-dessus de son portrait (Fig. 4B). DN :.... un baiser parce que je ne peux pas serrer la main. CM : Voyez-vous d’autres choses dont il serait important de parler ? DN : Non. CM : Bon, donc je vous dis au revoir. CM tend la main à DN qui fait alors un baisemain. DN : Je fais un baisemain parce que je ne peux pas vous serrer la main. 4. Discussion Dans cette discussion, nous nous limiterons à apprécier la cohérence de nos observations avec les conceptions lacaniennes de l’identité. Nous n’ignorons pas que chacun des symptômes présentés peut faire l’objet d’interprétations cognitivistes [26], ou d’interprétations reposant sur d’autres conceptions psychanalytiques de l’identification [1,21]. Il est hors de notre propos de les recenser, dans la mesure où elles impliquent un point de vue différent et non des observations contradictoires avec les nôtres. C’est donc délibérément que nous laissons au lecteur la charge d’exercer son activité critique à partir de son propre point de vue. L’étude du discours des patients asomatognosiques pose un problème particulier : symptôme précoce et transitoire, l’asomatognosie ne peut être étudiée que dans les tous premiers jours suivant l’AVC, à un moment où le rôle de l’obnubilation dans la genèse des anomalies discursives ou comportementales peut être discuté. Il faut donc d’emblée souligner que QR et DN étaient correctement orientés dans l’espace et dans le temps, capables de soutenir un entretien d’une quinzaine de minutes et un examen neuropsychologique de même durée et de raconter l’installation de leur AVC à l’occasion de l’un ou l’autre de ces examens. Chez ces deux patients, les lésions hémisphériques droites incluaient la partie postérieure de la couronne rayonnante chez DN, le gyrus supra- 20 C. Morin et al. / Annales de réadaptation et de médecine physique 46 (2002) 12–23 Fig. 4. DN. Autoportrait. A : première version ; B : dessin complété à la demande de CM. Les cadres indiquent les limites de la feuille (dimensions originales 210 × 297 mm). marginalis chez QR, localisations les plus fréquentes des lésions associées à l’asomatognosie [13]. L’asomatognosie s’accompagnait chez QR d’une personnalisation du bras gauche (« il a trop travaillé »), chez DN d’une certaine étrangeté de ce membre (« il n’a pas la texture normale d’une main »). L’asomatognosie s’associait chez QR et DN à une anosognosie et une héminégligence corporelle et extracorporelle, avec une discordance entre les tests classiques d’anosognosie et le discours spontané. Chez ces deux patients, on observait une représentation du corps tronquée et la survenue de manifestations de la sphère orale avec une fusion main bouche. 4.1. Héminégligence, autoportrait et image du corps Une héminégligence massive est mise en évidence aux tests neuropsychologiques ; elle est visible chez DN dans l’utilisation de la feuille. Pourtant, elle ne frappe pas ou peu la représentation du corps (à noter seulement l’asymétrie des oreilles sur le portrait de QR). Celui-ci est plutôt défait qu’héminégligé. Nous avons déjà eu l’occasion d’observer chez un patient vu quelques semaines après l’AVC une dissociation entre une héminégligence massive aux tests neu- ropsychologiques, mais inconstante dès lors que la représentation du corps propre était en jeu [33]. 4.2. Anosognosie, asomatognosie et image spéculaire Dans ces deux observations, conformément aux données de la littérature [28], l’anosognosie est logiquement associée à l’asomatognosie. Elle est variable d’un examen à l’autre (DN commence l’entretien en parlant de son handicap moteur, mais ne parle pas de son hémiplégie lors de l’interrogatoire neuropsychologique) et même d’un moment à l’autre : dans le même entretien QR peut dire qu’il a eu un accident vasculaire, en envisager les conséquences possibles, puis en minimiser la gravité (« c’est pas grave, ça se rééduque »), pour finalement considérer son hémiplégie comme une opinion erronée des thérapeutes. Aucune hypothèse cognitiviste ne peut vraiment rendre compte de cette variabilité. En revanche, si on considère que la stabilité de notre rapport au monde et à notre corps dépend de notre identification à l’image de notre corps [41], il est logique qu’une perturbation des inscriptions cérébrales de cette image, lorsqu’elle aboutit au morcellement de cette image, empêche toute représentation stable du corps et de son fonctionnement. C. Morin et al. / Annales de réadaptation et de médecine physique 46 (2002) 12–23 4.3. Morcellement de l’image du corps QR et DN ne dessinent qu’une image déformée de la partie supérieure de leur corps : les bras manquent totalement chez QR et sont hypertrophiés chez DN. Devant le caractère massif de ces anomalies, on pourrait être tenté de les rattacher directement à des déficits instrumentaux et en particulier à l’apraxie constructive qui ne peut manquer d’exister à ce stade précoce de lésions hémisphériques gauches étendues. Toutefois, l’apraxie constructive est connue pour frapper les représentations graphiques en trois dimensions ou les dessins en deux dimensions d’objets à structure complexe tels que la figure de Rey-Osterrieth [27]. Ceci n’empêche pas nécessairement la représentation correcte de figures canoniques en deux dimensions [44]. Enfin, l’apraxie constructive est responsable de déformations, bien plus que d’omissions. De plus, en ce qui concerne les représentations de la figure humaine, Lezak [27] insiste pour qu’on prenne en considération les aspects subjectifs et non pas seulement déficitaires des manques dans les productions des patients. On pourrait aussi penser que ces patients vus précocement ne peuvent se tenir à une tâche et abandonnent leur dessin à mi-chemin. Pourtant, DN qui présentait une déviation de la tête à gauche et un Glasgow à 14, se révèle capable de compléter son dessin lorsqu’on le lui demande, mais alors, il ne figure toujours pas le bas du corps, préférant dessiner « un baiser ». Dans le cas de QR, on pourrait tenter d’interpréter les dessins en fonction de l’histoire antérieure du patient qui, d’après sa famille, fonctionne comme « une tête » : installé devant son téléphone il gère des problèmes complexes sans bouger de son fauteuil. Toutefois, nous avons récemment étudié les autoportraits de sujets normaux et handicapés, cérébrolésés ou non [31,32], sans jamais observer des déformations aussi importantes, quelle que soit la structure psychique et l’histoire des dessinateurs. C’est plutôt au morcellement de l’image du corps qu’il faut rattacher l’aspect particulier de ces autoportraits, dont la principale caractéristique est d’être « ouverts ». Ceci est particulièrement évident chez QR. Il dessine en regardant son reflet, mais, tout en proférant : « le reste est sous les draps », il ne représente nullement ces draps, même par une ligne. En revanche, il trace une ligne pour séparer la tête du tronc, indiquant par-là encore la rupture de la continuité du corps. Le caractère autonome, étranger de son bras gauche (c’est « un » bras gauche, il a une vie personnelle) va dans le même sens. 4.4. Manifestations de l’oralité et topographie lésionnelle Chez ces deux patients, la représentation du corps tronquée s’associe à la survenue de manifestations de l’oralité impliquant le bras ou la main. Il faut d’abord discuter ici les rapports de la pathologie de la sphère orale observée dans ces deux cas avec ce qu’on sait des troubles neurologiques de l’oralité. On pourrait évoquer une désinhibition d’origine frontale, puisque les lésions hémisphériques étaient étendues chez nos deux patients, avec des lésions frontales caractérisées (QR) ou susceptibles de causer une dysconnection parié- 21 tofrontale (DN). L’examen des dossiers de rééducation de ces deux patients indique que des signes de dysfonctionnement frontal ont bien été mis en évidence lors des bilans neuropsychologiques ultérieurs, mais qu’aucun trouble du comportement de la série frontale n’a été observé. Surtout, il ne s’agit pas ici de la libération de réflexes archaϊques sous forme d’un grasping buccal. Il ne s’agit pas non plus d’un trouble du comportement tel que ceux du syndrome de Klüver-Bucy [42] ou des lésions frontales de la démence [16], où se manifestent des conduites étrangères à la subjectivité du patient. Ici, au contraire, les patients parlent de ce qu’ils font ou pensent « j’ai eu envie... » (QR), « Je fais un baisemain parce que... » (DN). DN : Et le lien entre les manifestations intempestives de l’oralité et le morcellement de l’image corporelle a une cohérence, une spécificité du point de vue de la structure du sujet. Oppenheim-Gluckmann [34] a décrit des comportements d’oralité chez des patients traumatisés crâniens au sortir du coma, période qu’elle caractérise comme essentiellement marquée par un bouleversement identitaire. 4.5. Manifestations de l’oralité et du bras paralysé Ces deux patients parlent de leur main paralysée comme de quelque chose qui leur serait étranger ou qui aurait perdu son caractère familier : QR dit avoir vu passer un bras gauche, il n’est pas sûr de son appartenance, il ne peut rendre compte rationnellement ni de son envie de le mordre, ni de sa certitude d’avoir affaire à un bras gauche, il lui attribue des préoccupations humaines. Pour DN, sa main gauche n’est pas dépourvue d’un certain caractère d’étrangeté : elle est « morte », elle n’a « pas la texture normale d’une main ». Tous ces éléments, qui avaient déjà été relevés par Critchley [9], évoquent les caractéristiques de l’objet, tel qu’il est conçu par les psychanalystes [41]. Du point de vue psychanalytique, en effet, c’est grâce à la neutralisation de l’objet, à sa relégation « dans les limbes » [45] que nous pouvons concevoir le monde comme constitué d’objets séparés et notre corps comme un tout unique et familier. A contrario, l’impression d’étrangeté surgit lorsque la neutralisation de l’objet est mise en péril : à propos des phénomènes d’« inquiétante étrangeté » décrits par Freud [15], Lacan [22] montre que c’est dans les circonstances où l’objet semble se manifester comme présent qu’apparaissent l’impression d’étrangeté, l’angoisse ou le dégoût. Que la main paralysée ait perdu pour nos deux patients sa familiarité suggère donc un relâchement de la « relégation » de l’objet « dans les limbes ». Du fait du statut particulier de la main, premier objet oral, ceci suppose un retour à des manifestations normalement refoulées de l’oralité. Or nous avons bel et bien, comme dans une précédente observation [29], observé des manifestations sans médiation de l’oralité associant bras et bouche : pour QR un bras gauche est un objet à mordre ; la paralysie de la main gauche justifie pour DN, pourtant droi- 22 C. Morin et al. / Annales de réadaptation et de médecine physique 46 (2002) 12–23 tier, qu’il remplace la poignée de main par un baisemain. Ce baisemain s’inscrit dans le dessin sous la forme de lèvres autonomes par rapport au corps. Ces deux observations nous semblent donc bien mettre en évidence à côté d’une pathologie du schéma corporel (héminégligence, hémiasomatognosie) une pathologie de l’image spéculaire (résurgence de l’objet oral normalement neutralisé, morcellement de l’image du corps). [9] [10] [11] [12] [13] 5. Conclusion L’intérêt de ces deux observations nous paraît être double : du point de vue psychanalytique, elles fournissent un exemple concret où l’impossibilité d’identification à une forme corporelle (du fait de l’asomatognosie) s’accompagne de manifestations intempestives de l’objet oral normalement neutralisé. Elles viennent donc donner du poids aux conceptions lacaniennes qui associent constitution de l’image spéculaire et perte de l’objet [10,40,41]. Du point de vue de la neurologie, elles permettent de donner une cohérence aux troubles psychologiques du syndrome hémisphérique droit en en faisant des effets sur l’image spéculaire des troubles du schéma corporel. [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21] Remerciements Nous remercions le Docteur Stéphane Lehéricy qui a précisé l’anatomie des lésions au vu des IRM. Nos remerciements vont également à Mesdames Marie-Chantal LauriotPrévost et Josette Couillet, ainsi qu’au professeur Philippe Azouvi, qui nous ont aimablement communiqué les éléments neuropsychologiques des dossiers de rééducation. [22] [23] [24] [25] [26] [27] Références [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] Anzieu D. Le Moi-peau. Paris: Dunod; 1985. Babinski J. Contribution à l’étude des troubles mentaux dans l’hémiplégie organique cérébrale (anosognosie). Rev Neurol (Paris) 1914;1:845–8. Berti A, Ladavas M, Della Corte. Anosognosia for hemiplegia, neglect dyslexia and drawing neglect, Clinical findings and theoretical considerations. J Int Neuropsychol Soc 1996;2:426–46. Bisiach E, Vallar G, Perani D, Papagno C, Berti A. Unawareness of disease following lesions of the right hemisphere: anosognosia for hemiplegia and anosognosia for hemianopia. Neuropsychologia 1986;24:471–82. Bonnier P. Le sens des attitudes. Nouvelle Iconographie de La Salpêtrière 1902;15:146–83. Buxbaum LJ, Coslett HB. 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