Kasuistiken Nervenarzt 2005 · 76:202–204 DOI 10.1007/s00115-004-1780-x Online publiziert: 15. Juli 2004 © Springer-Verlag 2004 C. Isenberg · H. L. Kolmann Neurologische Klinik, Krankenhaus Barmherzige Brüder, Regensburg Neurokutane Angiomatose Manifestation mit zystischen Raumforderungen U nter der Bezeichnung kutane Angiomatosen mit Beteiligung des Nervensystems werden Erkrankungen zusammengefasst, denen eine Manifestation mit angiomatösen Veränderungen der Haut, im ZNS und meist auch der Augen gemeinsam ist. Fakultativ können auch weitere Organe betroffen sein. Für einige Syndrome sind inzwischen genetische Defekte beschrieben worden, bei anderen ist die Genese noch unbekannt. Die enzephalofaziale Angiomatose mit zerebralen Verkalkungen (Sturge-Weber-Syndrom) ist klinisch an dem oft eindrucksvollen Gesichtsangiom zu erkennen, das in ausgeprägten Fällen den größten Teil des Kopfes einbeziehen kann. Rezidivierendes oft heftiges Nasenbluten seit der Kindheit ist das Kardinalsymptom des autosomal dominant vererbten Morbus Osler-Rendu-Weber, der mit angiomatösen Fehlbildungen der Schleimhäute, des Gastrointestinaltrakts, der Retina sowie in Gehirn und Rückenmark einhergeht. Die Hippel-Lindau-Erkrankung geht mit Raum fordernden Hämangioblastomen des Kleinhirns, des Spinalkanals oder auch supratentoriell einher. Zusätzlich finden sich eine Angiomatosis retinae und fakultativ Zysten oder Tumoren der Niere oder anderer abdomineller Organe [, 4, 8]. Genetische Defekte auf Chromosom 3 oder Chromosom  wurden beschrieben. Die Kombination eines spinalen Angioms mit einem Angiom der Haut im korrespondierenden Dermatom und konsekutiver Hypertrophie der betroffenen Gliedmaße ist typisch für das Klippel-Trenaunay-Weber-Syndrom [2], für das eine Mutation auf Chromosom 5 bekannt ist. 202 | Der Nervenarzt 2 · 2005 Das seltene Wyborn-Mason-Syndrom geht mit teils ausgedehnten intrakraniellen AV-Angiomen, gleichartigen Angiomen der Retina und variablen Hauterscheinungen wie Naevus flammaeus und Teleangiektasien einher. Es kann zudem mit zusätzlichen Schädelfehlbildungen assoziiert sein [6]. Über diese gut definierten Krankheitsbilder hinaus wurde in Fallberichten mehrfach über kombinierte angiomatöse Fehlbildungen in Nervensystem, Haut und anderen Organen berichtet, die keinem der beschriebenen Krankheitsbilder zugeordnet werden können. In einigen Fällen ließ sich ein familiäres Auftreten zeigen [3]. Leblanc et al. beschrieben 4 Fälle mit der Symptomkombination sichtbarer vaskulärer Nävi, Epilepsie, zerebraler Hämorrhagien und fokaler neurologischer Symptome als hereditäre neurokutane Angiomatose [5]. In diesen Fällen hatten Kinder beiderlei Geschlechts vaskuläre Nävi, jedoch nur Jungen zusätzliche zerebrovaskuläre Malformationen. Wir berichten über eine Frau, bei der sich jenseits des 50. Lebensjahres erstmals eine zerebrale Angiomatose klinisch manifestierte, die mit kernspintomographisch zystisch imponierenden Veränderungen im Gehirn einhergeht, welche im Beobachtungszeitraum durch spontane Größenzunahmen und -abnahmen gekennzeichnet waren. Der Fallbericht beruht auf einer Beobachtung der Patientin über einen Zeitraum von 7 Jahren. Kasuistik Die 54-jährige Patientin wurde 997 eingewiesen, nachdem ihr Ehemann sie zu Hause nicht ansprechbar aufgefunden hatte. In den vorangegangenen Wochen hatte sie eine Gangstörung entwickelt. Im initialen CCT fanden sich parietal links eine 3,5×3×4 cm große ovaläre Hypodensität mit Anteilen frischen Blutes und auf der Gegenseite parietal eine ähnliche Struktur von 2×2 cm Größe. Im MRT zeigten sich zystische Strukturen (. Abb. 1a) die an eine Parasitose denken ließen. Die MR-Angiographie zeigte keine Auffälligkeiten der intrakraniellen Gefäße. Da die internistische Abklärung weder eine Tumorerkrankung noch Hinweise auf eine parasitäre Erkrankung ergab, wurde eine offene Hirnbiopsie der links parietalen zystischen Struktur durchgeführt. Fünf Monate später war rechtshirnig eine Zyste spontan regredient, aber eine 2. Zyste neu aufgetreten (. Abb. 1b). Die linksseitige Zyste hatte sich wieder vergrößert. Bei der Suche nach einer Beteiligung weiterer Organsysteme fanden sich an Brust, Rücken und Oberarmen multiple teils stecknadelkopfgroße, teils bis 5 mm große Angiome. Eine Hautbiopsie ergab den Befund eines Hämangioms mit Gefäßproliferaten im oberen Korium. Teleangiektasien wurden nicht beobachtet. Verlauf Ein Jahr später kam die Patientin nach einem zerebralen Krampfanfall erneut zur stationären Aufnahme. Das EEG zeigte einen rechts temporalen Herdbefund, computertomographisch war der Befund unverändert zum Vorjahr. In der folgenden Zeit traten weitere Krampfanfälle auf. Das MRT im Jahre 200 zeigte eine Rück- Zusammenfassung · Summary bildung von 2 Zysten rechtshirnig, eine neu aufgetretene Zyste rechtshirnig und eine neu aufgetretene Zyste linkshirnig (. Abb. 1c). Eineinhalb Jahre darauf wurde eine Notfallaufnahme notwendig. Die Patientin hatte über mehrere Tage hinweg eine progrediente brachiofaziale Hemiparese rechts mit Aphasie und Bewusstseinstrübung entwickelt. Das MRT zeigte eine erhebliche Größenzunahme der Zyste links mit Mittellinienverschiebung (. Abb. 1d). Nach neurochirurgischer Punktion der Zyste entleerten sich 27 ml Flüssigkeit. Drei Monate später wurde eine neurochirurgische Exstirpation der größten Zyste vorgenommen. Weitere Diagnostik Untersuchungen der Augen ergaben keinen Nachweis von Angiomen der Retina. Eine endoskopische Untersuchung des Nasen-Rachen-Raums war gleichfalls negativ. Röntgenologisch und computertomographisch wurden bei der . Aufnahme Infiltrate der Lungenperipherie festgestellt. Ein MRT des Thorax ließ 2 Herde im rechten Oberlappen erkennen, die als mögliche Einblutung gedeutet wurden. Eine Bronchoskopie mit Histologie war negativ, Hämoptysen traten nicht auf. Computertomographische Kontrollen in den folgenden Jahren zeigten eine spontane Remission der Veränderungen. Gastroskopisch fanden sich im Antrum mehrere flache hämatinbelegte Ulzerationen mit positivem Helicobacter-Befund. Eine Koloskopie erbrachte einen solitären adenomatös-villösen Polypen. Sonographisch und computertomographisch waren Leber, Nieren, Nebennieren und Pankreas normal. Zellzahl und Proteingehalt im Liquor waren normal. Serologisch ergaben sich keine positiven Untersuchungsergebnisse hinsichtlich parasitärer Erkrankungen. Die Familienanamnese ergab keine Aufschlüsse. Die Patientin hat keine Geschwister und ist kinderlos. Der Vater ist vor 50 Jahren verstorben, ohne dass neurologische Symptome aufgefallen waren. Die über 80-jährige Mutter lebt noch. Ähnliche Symptome sind bei ihr nie aufgetreten. Histologie Histologische Untersuchungen wurden nach den neurochirurgischen Eingriffen in den Jahren 997 und 2002 durchgeführt. Das Hirngewebe zeigte 997 Gliavermehrung sowie gruppiert angeordnet unterschiedlich weitlumige Gefäße mit perivasal frischen Einblutungen in das Hirngewebe. Im Randbereich fand sich zusätzlich ein Areal mit kleinen, dünnwandigen Gefäßen, die einer angiomatösen Fehlbildung entsprechen. Der Zysteninhalt bestand aus seröser Flüssigkeit mit reichlich Erythrozyten sowie vereinzelt Siderophagen. In der Zystenwand fanden sich verdichtete Glia und ausgeweitete Venen mit kleinen Blutungsherden. Die histologische Untersuchung des Operationspräparats im Jahre 2002 zeigte ZNS-Gewebe, das zum Teil eingeblutet war. An einer Stelle fand sich eine Gruppe mit unterschiedlich muskelstarken teils weitlumigen Gefäßen, die mit einem arteriovenösen Hämangiom vereinbar sind. In der Nachbarschaft fanden sich Hämosiderinresorptionsherde. Ein Hämangioblastom lag nicht vor. Diskussion Wir beschreiben einen Fall einer Patientin mit angiomatösen Fehlbildungen in Nervensystem und Haut, der in mehrerer Hinsicht bemerkenswert ist. Klinisch und histologisch gesichert ist das Vorkommen von Hämangiomen der Haut und des Gehirns. Im Gehirn treten in der Umgebung der angiomatösen Malformationen rezidivierend kleinere Blutungen auf, die zur Ausbildung mit seröser Flüssigkeit gefüllter zystischer Strukturen führen. Nach den histologischen Befunden handelt es sich um Gefäße mit abnormem Wandaufbau. Im gesamten Zeitraum seit Diagnosestellung sind keine akuten größeren Blutungen beobachtet worden. Neurologische Symptome beruhten immer auf einer Raum fordernden Wirkung mit Umgebungsödem. Wie die histologischen Befunde zeigen, handelt es sich nicht um echte Zysten mit einer Kapsel. Vielmehr liegen über Monate bis Jahre langsam entstandene Blutungshohlräume hier vor, die wahr- Nervenarzt 2005 · 76:202–204 DOI 10.1007/s00115-004-1780-x © Springer-Verlag 2004 C. Isenberg · H. L. Kolmann Neurokutane Angiomatose. Manifestation mit zystischen Raumforderungen Zusammenfassung Eine 54-jährige Patientin entwickelte eine Gangstörung und epileptische Anfälle. Das CCT zeigte multiple zystische intrazerebrale Raumforderungen. Histologisch konnten diese als Blutungshohlräume mit angiomatösen Malformationen im Randbereich identifiziert werden. Im Beobachtungszeitraum von 7 Jahren zeigen diese Phasen spontaner Regression und Progression. Gleichzeitig fanden sich multiple kutane Hämangiome. Die Erkrankung ist als ungewöhnliche Form einer neurokutanen Angiomatose anzusehen. Schlüsselwörter Vaskuläre Malformation Neurocutaneous angiomatosis. Manifestation with cystic tumors Summary A 54-year-old woman developed epilepsy and gait disorder. The initial CCT showed multiple intracerebral cysts. Histologically these turned out to be cavities from repetitive bleedings out of abnormal vessels in the border region. Regular observation during 7 years showed spontaneous episodes of regression and progression of the cysts. In addition, multiple hemangiomas of the skin were found. The case presented here represents an unusual manifestation of neurocutaneous angiomatosis. Keywords Vascular malformation Der Nervenarzt 2 · 2005 | 203 Kasuistiken Das Vorkommen multipler Zysten mit Umgebungsödem wurde bei der multifokalen Meningioangiomatose beobachtet [7]. Ursächlich ist hier eine Proliferation leptomeningealer Gefäße. Die Zysten in unserem Fall liegen jedoch teilweise tief im Marklager bis in unmittelbarer Nähe der Ventrikel. Leblanc et al. berichteten über eine Kombination kutaner Hämangiome und multipler AV-Malformationen des Gehirns ohne Beteiligung der Augen unter der Bezeichnung hereditäre neurokutane Angiomatose [5]. Bei der hier berichteten Patientin könnte es sich um eine Variante dieser Erkrankung handeln. Die charakteristischen zerebralen morphologischen Befunde scheinen in der Literatur aber bislang nicht beschrieben zu sein. Korrespondierender Autor Dr. C. Isenberg Neurologische Klinik, Krankenhaus Barmherzige Brüder, Prüfeningerstraße 86, 93049 Regensburg E-Mail: carsten.isenberg@barmherzige-regensburg.de Abb. 1a–d 8 MRT-Aufnahmen. a Zystische Strukturen mit Umgebungsödem rechts zentral und links parietal. b Die große Zyste rechts zentral ist geschrumpft, eine neue Zyste rechtsseitig aufgetreten und die links parietale Zyste angewachsen. c Neue zystische Strukturen parietal rechts und frontal links, die anderen Zysten rechtsseitig sind verkleinert, die links parietale Zyste ist deutlich vergrößert. d Die links parietale Zyste wirkt Raum fordernd, die anderen Zysten sind ebenfalls wieder vergrößert scheinlich durch Sickerblutungen oder Rupturen kleiner Gefäße sukzessive hervorgerufen werden. Die Zysten sind mit seröser Flüssigkeit oder vereinzelt auch mit frischem Blut gefüllt. Die Beobachtung unserer Patientin über mehrere Jahre zeigte, dass diese Hohlräume sowohl über Monate hinweg langsam an Volumen zunehmen wie auch spontan schrumpfen können. Dabei trat im Verlauf von 7 Jahren -mal eine ausgeprägte Raum fordernde Wirkung auf, die eine neurochirurgische Intervention notwendig machte. Die erste klinische Manifestation trat im Alter von 54 Jahren ein. Dies unterscheidet den vorliegenden Fall zusätzlich von den bekannten neurokutanen Angiomatosen, die sich in der weit überwiegenden Mehr- 204 | Der Nervenarzt 2 · 2005 zahl der Fälle bereits im Kindesalter und frühen Erwachsenenalter manifestieren. Bislang liegt kein sicherer Beweis für eine Beteiligung anderer Organsysteme vor. Das Fehlen angiomatöser Veränderungen an den Schleimhäuten der Zunge und des Nasen-Rachen-Raums unterscheidet den vorliegenden Fall von einem Morbus Osler. Im Unterschied zu den meisten Angiomatosen liegt auch keine Beteiligung der Augen vor. Gegen die Annahme einer Variante einer Hippel-Lindau-Erkrankung spricht, dass die histologische Untersuchung beider Präparate kein Hämangioblastom ergab und zudem die parenchymatösen Bauchorgane keinen pathologischen Befund zeigten. Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor versichert, dass keine Verbindungen mit einer Firma, deren Produkt in dem Artikel genannt ist, oder einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt, bestehen. Literatur 1. Andersen U, Buchalla R, Schmidt H (2003) Supraund infratentorielle zerebrale Hämangioblastome – Eine Falldarstellung. Aktuelle Neurol 30:244–246 2. Dieterich U, Kloss TM, Bierstedt T (2002) Spinale arteriovenöse Malformation bei Klippel-TrenaunayWeber-Syndrom. Aktuelle Neurol 29:36–39 3. Hurst J, Baraitser M (1988) Hereditary neurocutaneous angiomatous malformations: autosomal dominant inheritance in two families. Clin Genet 33:44–48 4. Kurne A, Bakar B, Arsava EM (2003) Pregnancy associated quadriparesis in a patient with Von-Hippel Lindau disease. J Neurol 250:234–236 5. Leblanc R, Melanson D, Wilkinson RD (1996) Hereditary neurocutaneous angiomatosis. Report of four cases. J Neurosurg 85:1135–42 6. Leiber (1997) Die klinische Syndrome. Urban&Schwarzenberg, München 7. Park MS, Suh DC, Choi WS et al. (1999) Multifocal meningioangiomatosis – a report of two cases. AJNR Am J Neuroradiol 20:677–680 8. Wessels T, Kemeny S, Block F (2002) Von-HippelLindau-Syndrom mit spinalen, zerebellären und retinalen Hämangioblastomen bei eineiigen Zwillingen. Nervenarzt 73:1195–1198