© MASSON Rev Neurol (Paris) 2004 ; 160 : 12, 1191-1193 1191 Brève communication Angiopathie cérébrale réversible du post-partum imputable à la bromocriptine B. Barroso1, P. Bigou1, K. Martin2, A. Lippa3, L. Chabouni1, A. Dakar1, E. Larribau1, J.-M. Larrieu1 1 Service de Neurologie, Centre Hospitalier François Mitterrand, Pau. Centre Régional de Pharmacovigilance, CHU Pellegrin, EA 3676, IFR 99, Université Victor Segalen Bordeaux 2, Bordeaux. 3 Service de Radiologie, Centre Hospitalier François Mitterrand, Pau. Reçu le : 7/04/2004 ; Accepté le : 18/06/2004. Ce cas a été notifié au Centre de Pharmacovigilance de Bordeaux le 23 février 2004. 2 RÉSUMÉ Introduction. Le post-partum est une période à risque de survenue accrue de complications neuro-vasculaires. La bromocriptine est parfois incriminée dans la survenue d’une angiopathie cérébrale. Observation. Une patiente de 26 ans développa en post-partum un tableau associant céphalées, hypertension artérielle, convulsions et insuffisance rénale aiguë 8 jours après avoir débuté un traitement par bromocriptine (5 mg/jour) prescrite pour inhiber la lactation. L’angio-IRM cérébrale élimina une thrombose veineuse cérébrale et mit en évidence des hypersignaux corticaux couplés à des signes de vascularite intra-crânienne. L’ensemble des symptômes cliniques, ainsi que les anomalies biologiques et radiologiques furent complètement réversibles en une semaine après arrêt de la bromocriptine. La chronologie des symptômes était en faveur d’un effet indésirable cérébral et systémique de ce produit. Conclusion. L’angiopathie cérébrale liée à la prise de bromocriptine est une entité rare, mais doit inciter les prescripteurs à une surveillance pharmacologique étroite en post-partum. Mots-clés : Bromocriptine • Céphalées • Convulsions • Post-partum • Angiopathie SUMMARY Reversible postpartum cerebral angiopathy associated with bromocriptine therapy. B. Barroso, P. Bigou, K. Martin, A. Lippa, L. Chabouni, A. Dakar, E. Larribau, J.-M. Larrieu, Rev Neurol (Paris) 2004; 160: 12, 1191-1193. Background. Postpartum is known to be an important risk factor for stroke. Bromocriptine may induce cerebral angiopathy. Case description. We report the case of a 26-year-old postpartum woman who presented with headaches, seizures, hypertension and acute renal failure eight days after the beginning of a treatment with bromocriptine prescribed for lactation suppression. Brain MRI and MR angiogram excluded cortical vein thrombosis and revealed multiple abnormal areas of increased signal in the cortex with segmental arterial narrowings of intracranial vasculitis. The patient completely recovered within one week after drug withdrawal. Biological and radiological abnormalities were also reversible. Following the chronology bromocriptine was most likely responsible for this adverse cerebral and systemic event. Conclusion. Clinicians should be aware of bromocripine-related postpartum cerebral angiopathy, a rarely described but serious complication of bromocriptine used to prevent postpartum breast engorgement. Keywords: Bromocriptine • Headaches • Seizures • Postpartum • Angiopathy Le post-partum est une période à risque de survenue accrue de complications neuro-vasculaires (Kittner et al., 1996). Parmi celles-ci, les angiopathies cérébrales représentent une entité rare. La bromocriptine est parfois retrouvée comme facteur déclenchant (Witlin et al., 2000). Nous rapportons le cas d’une patiente ayant présenté une encéphalopathie aiguë quelques jours après avoir débuté un traitement à base de bromocriptine utilisée comme inhibiteur de la lactation. OBSERVATION Cas n° 0401686 — Une patiente de 26 ans fut conduite aux urgences en raison de la survenue d’une crise convulsive généralisée. Elle n’a aucun antécédent. Huit jours auparavant, elle avait accouché à terme (geste 1, pare 1) après une grossesse sans problème. À l’interrogatoire, on retrouvait la notion d’insomnie et de fatigue générale depuis sa sortie de la maternité. Deux jours avant son admission, des céphalées en casque associées à quelques vomissements étaient rapportées. Depuis la délivrance, elle rece- Tirés à part : B. BARROSO, Service de Neurologie, Centre Hospitalier François Mitterrand, 4, boulevard Hauterive, BP 1156, 64046 Pau Université Cedex. E-mail : bruno.barroso@ch-pau.fr B. BARROSO et coll. 1192 Rev Neurol (Paris) 2004 ; 160 : 12, 1191-1193 Fig. 1. – IRM cérébrale initiale, séquence FLAIR, montrant plusieurs hypersignaux corticaux. Transverse MR images, FLAIR sequence, performed on day of admission, showing multiple abnormal areas of increased signal in the cortex. Fig. 3. – Angiographie MR : présence de sténoses étagées des artères cérébrales moyennes et postérieures. MR angiogram: segmental narrowings at the level of the middle and posterior cerebral arteries. vait quotidiennement 5 mg de bromocriptine pour inhiber la lactation. Deux autres crises tonico-cloniques généralisées étaient constatées dans les heures suivant son admission. Au décours de chacune d’entre elles, l’examen neurologique ne montrait pas de signe déficitaire. Il n’y avait pas de fièvre. L’examen général était normal en dehors de chiffres tensionnels élevés (160/100 mmHg) chez une patiente auparavant normo-tendue. Le fond d’œil était normal. Fig. 2. – IRM cérébrale à J8, séquence FLAIR, montrant la disparition des hypersignaux corticaux. Transverse MR images, FLAIR sequence, performed on day 8, showing complete resolution. La biologie sanguine montrait une insuffisance rénale avec créatinine à 220 μmol/l et urée à 15,4 mmol/l ; l’acide urique était à 592 μmol/l (N < 360). On notait également un syndrome inflammatoire avec une VS à 83 mm, une CRP à 87 mg/l et un fibrinogène à 7,48 g/l. Le bilan auto-immun est négatif. Une discrète protéinurie à 0,12 g/24 h était présente. L’échographie rénale était normale. L’étude du LCR était normale et permettait d’éliminer une méningoencéphalite infectieuse. Un scanner X cérébral réalisé en urgence sans et avec injection de produit de contraste était normal. L’IRM encéphalique éliminait une thrombophlébite cérébrale, mais retrouvait plusieurs hypersignaux à prédominance corticale en FLAIR (fig. 1). L’EEG montrait la présence d’ondes lentes de projection diffuse sur un fond de tracé normal. Le traitement par bromocriptine était arrêté. La patiente était réhydratée et un traitement anti-hypertenseur par voie parentérale instauré (nicardipine). La symptomatologie s’amendait rapidement et la biologie sanguine se normalisait en une semaine. Une IRM effectuée à J8 montrait la disparition des hypersignaux en FLAIR (fig. 2) et la présence de signes étagés de vascularite sur les temps de reconstruction vasculaire (fig. 3). DISCUSSION La sémiologie de l’angiopathie cérébrale aiguë du postpartum (ACAP) associe des céphalées, des vomissements, des crises convulsives et moins souvent des signes neurologiques focaux déficitaires survenant dans les suites d’une grossesse normale (Rascol et al., 1980). Cette patiente présentait tous les critères cliniques en faveur de ce diagnostic. B. BARROSO et coll. © MASSON Brève communication • Angiopathie cérébrale réversible du post-partum imputable à la bromocriptine Dans l’ACAP, l’imagerie cérébrale en IRM retrouve des hypersignaux réversibles en rubans corticaux et les temps vasculaires objectivent des rétrécissements et des dilatations segmentaires sur les artères intracrâniennes en faveur d’une vascularite intracrânienne. L’IRM élimine également les principaux diagnostics différentiels que sont les hémorragies et les thromboses veineuses cérébrales. Elle permet enfin d’objectiver la réversibilité de ces anomalies lors des contrôles ultérieurs. La patiente présentait ces anomalies IRM et angio-IRM. Dans la littérature, 5 publications ont relié la prise de bromocriptine à la survenue de cette entité nosologique (Janssens et al., 1995 ; Comabella et al., 1996 ; Lucas et al., 1996 ; Makdassi et al., 1996 ; Burckard et al., 2003). Dans cette observation, le délai de survenue de la symptomatologie par rapport à la prise de bromocriptine ainsi que la réversibilité des troubles à l’arrêt du médicament sont en faveur de la responsabilité de ce dernier dans la survenue de cette ACAP. L’imputabilité selon la méthode française (Bégaud et al., 1985) a été cotée C2S2:I2 (imputabilité plausible). La pathogénie de cette affection n’est pas élucidée, mais semble faire intervenir une hypertension artérielle systémique, même si la bromocriptine seule ne semble pas pouvoir être tenue pour responsable de la survenue d’une HTA en post-partum (Watson et al., 1989). Cette corrélation avec l’apparition d’une HTA paraît confortée par quelques publications rapportant des hémorragies cérébrales profondes du post-partum rattachées à la prise de bromocriptine (Kirsch et al., 2001). Parmi les cas d’ACAP publiés, Makdassi et al. (1996) font état d’une IRM encéphalique normale, mais pratiquée au 14e jour d’évolution. En revanche, il s’agit à notre connaissance de la seule observation de la littérature médicale faisant état, comme dans notre observation, de la présence d’une insuffisance rénale aiguë initiale couplée à une HTA. Ces éléments peuvent être regroupés avec les cas de leucoencéphalopathies postérieures réversibles secondaires à des accès hypertensifs (Hinchey et al., 1996), car il est admis que l’atteinte rénale est fortement liée au risque de survenue d’une encéphalopathie hypertensive (Phillips et al., 1992). La bromocriptine est un dérivé ergoté et peut donc théoriquement par ses propriétés pharmacologiques induire un vasospasme, en particulier en cas de prise concomitante d’autres médicaments tels que les macrolides. La maladie de Parkinson est une pathologie neurologique pour laquelle l’utilisation de la bromocriptine est courante en tant qu’agoniste dopaminergique. Pourtant, il n’a jamais été décrit à notre connaissance d’angiopathie cérébrale toxique sur ce terrain. La bromocriptine est même connue pour faciliter le contrôle des chiffres tensionnels des parkinsoniens hypertendus (Montastruc et al., 1985). Dès lors, il semble que l’ACAP soit soustendue non seulement par un effet indésirable de la molécule, mais aussi par un terrain prédisposant à cette complication. Les modifications hormonales induites par la période du postpartum sur les récepteurs dopaminergiques pourraient donc être à l’origine de cette angiopathie qui peut se localiser à d’autres systèmes vasculaires comme les artères coronaires (Hopp et al., 1996). 1193 Il nous paraît important de colliger ces cas cliniques en les déclarant systématiquement aux centres régionaux de pharmacovigilance. La prescription de bromocriptine à faible posologie, en post-partum, afin d’inhiber la galactorrhée se poursuit en France alors qu’elle a été retirée du marché nordaméricain dans cette indication il y a 10 ans. La gravité de certains tableaux cliniques neurologiques doit faire repenser cette attitude, ou du moins faire instaurer une surveillance plus étroite et un arrêt rapide du produit en cas de symptomatologie neurologique aussi minime soit-elle survenant dans ce contexte (céphalées en particulier). Ces recommandations rejoignent les conclusions faites en 1994 par une enquête de pharmacovigilance diligentée par l’Agence du Médicament, à la demande du ministère de la Santé (Fournié et al., 1994). RÉFÉRENCES BÉGAUD B, EVREUX JC, JOUGLARD J, LAGIER G. (1985). Imputation of the unexpected or toxic effects of drugs. Actualization of the method used in France. Thérapie, 40: 111-118. BURCKARD E, PATRIGEON RG, FELTEN D, COMBOURIEU E, ESCARMENT J. (2003). Crises convulsives révélant une angiopathie cérébrale du post-partum par prise de bromocriptine. Ann Fr Anesth Reanim, 22: 46-49. COMABELLA M, ALVAREZ-SABIN J, ROVIRA A, CODINA A. (1996). 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