Originalien Nervenarzt 2007 · 78:1420–1424 DOI 10.1007/s00115-007-2324-y Online publiziert: 13. September 2007 © Springer Medizin Verlag 2007 J. Kraus1 · S. Golaszewski1 · G. Luthringshausen1 · R. Hold1 · G. Pilz1 · G. Tasch2 · G. Ladurner 1 1 Neurologische Universitätsklinik, Paracelsus Medizinische Privatuniversität, Christian-Doppler-Klinik, Salzburger Landeskliniken, Salzburg 2 Neurologische Universitätsklinik und Universitätsinstitut für Radiologie und Kernspintomographie, Salzburg Prolongierte Migräneaura vs. akuter ischämischer Insult Sichere Diagnose mittels cMRT im „Lyse-Fenster“? Die Differenzialdiagnose zwischen akutem ischämischem Hirninsult und prolongierter Aura bei Migräne kann diagnostische Schwierigkeiten bereiten. Insbesondere im Zeitalter der systemischen Lyse des Hirninfarkts ist diese Differenzialdiagnose entsprechend des „Time-is-brain-Konzepts“ für die Patienten von entscheidender Bedeutung [1]. Daher kann es gerade in der Akutphase innerhalb des so genannten „Lyse-Fensters“ von entscheidender Bedeutung sein, die Differenzialdiagnose mittels eines zusätzlichen rasch verfügbaren objektivierbaren Parameters zu sichern, v. a. dann, wenn eine suffiziente Anamneseerhebung wie etwa im Rahmen einer Sprachstörung nicht möglich ist. Damit wäre es einerseits möglich, die Indikation für eine Lysetherapie sicher zu stellen bzw. die potenziellen Nebenwirkungen eines solchen Vorgehens bestmöglich zu vermeiden. Wir stellen anhand unseres Vorgehens bei zwei Patienten exemplarisch dar, dass die Durchführung eines diffusions-/perfusionsgewichteten cMRTs geeignet ist, als ein solcher objektivierbarer Parameter in der Akutphase eingesetzt zu werden, um die 1420 | Der Nervenarzt 12 · 2007 schwierige Diagnose einer Migräne mit prolongierter Aura sicher zu stellen. Methoden und Patienten Methodik Die MRT-Messungen wurden an einem 1,5-Tesla-MR-Ganzkörperscanner (Intera, Philips, Best, Niederlande) mit einer Standardkopfspule durchgeführt. Für die Fragestellung nach einem akuten ischämischen Insult ist an unserer Klinik ein Standardprotokoll mit FLAIR-, axialer Perfusions- (PWI), axialer Diffusionsbildgebung (DWI) mit ADC („apparent diffusion coefficient“) -Map, TOF- und KM-MRA der intra- und extrakraniellen supraaortalen Blutgefäße implementiert. Die Perfusionsbildgebung wurde mit einer dynamischen T2*-gewichteten Single-shot-echo-planarimaging-Sequenz aufgenommen und mit einer Matrix von 256×256 rekonstruiert. Insgesamt wurde ein Block mit 20 axialen Schichten nach Bolusgabe von 25 ml Gadolinium-DTPA (0,5 mmol/L, Magnevist, Schering) gescannt. Bei der Diffusionsbildgebung wurden 20 Schichten mit einer echoplanaren Spinechosequenz in 3 orthogonalen Raumrichtungen mit einer zusätzlichen Kalkulation des ADC-Maps gemes- sen, um eine Fehlinterpretation von Diffusionsbildern durch den T2-Durchscheineffekt zu vermeiden. Abschließend wurde eine schnelle kontrastmittelverstärkte MRAngiographie vom Aortenbogen bis zum Circulus arteriosus Willisii gemessen, um die Frage nach einer Makroangiopathie abzuklären. Das Prinzip der Auswertung der MR-Bildgebung ist im Detail bei Nasel et al. beschrieben [2]. Patienten Auf der Stroke-Unit unserer Klinik wurden zwei junge Patienten behandelt, die innerhalb von 2 h nach akut aufgetretener Aphasie und Hemiparese rechts zur stationären Aufnahme kamen, so dass sich die Frage nach einer systemischen Lysetherapie ergab. Patient 1 Bei einem 31-jährigen Patienten kam es während einer Busfahrt zu einer plötzlich aufgetretenen Sprach- und Sehstörung. Der hinzugerufene Notarzt brachte den Patienten unter der Verdachtsdiagnose eines Schlaganfalls zur möglichen Durchführung einer systemischen Lyse in unsere Klinik. Die klinisch-neurologische Untersuchung ergab eine motorisch betonte Zusammenfassung · Summary globale Aphasie, eine homonyme Hemianopsie nach rechts sowie eine leichtgradige Hemiparese rechts bei beidseits lebhaften Muskeleigenreflexen und fehlendem Nachweis eines Babinski-Phänomens. Der Wert entsprechend der National Institute of Health (NIH) Stroke Scale wurde mit 11 eingeschätzt [3]. Patient 2 Bei einem 26-jährigen Patienten traten plötzlich eine Sprachstörung sowie eine Schwäche der rechten Körperhälfte auf, weswegen er in unsere Klinik gebracht wurde. Klinisch-neurologisch zeigten sich bei Aufnahme eine motorische Aphasie sowie eine leichtgradige, rein motorische Hemiparese rechts. Die Muskeleigenreflexe waren seitengleich mittellebhaft, das Babinski-Phänomen beidseits negativ. Es ergab sich somit ein NIH Stroke Scale Score von 9 [3]. Ergebnisse Bei beiden Patienten wurde ein diffusions-/perfusionsgewichtetes cMRT durchgeführt, welches in der Akutphase letztendlich den entscheidenden diagnostischen Hinweis lieferte. Patient 1 Mittels MRT-Diffusionswichtung (DWI) konnte bei dem 31-jährigen Patienten, bei dem es akut zu einer motorischen Aphasie, einer homonymen Hemianopsie nach rechts sowie einer leichtgradigen Hemiparese rechts gekommen war, eine für einen Infarkt verdächtige Diffusionsstörung ausgeschlossen werden. Allerdings stellte sich eine Minderperfusion im hinteren Mediaposterior-Grenzstromgebiet ohne Kontrastmittelanreicherung dar (. Abb. 1). Der extra- und intrakranielle MR-Angiographie-Befund war unauffällig. Nach 4 h bildete sich die Symptomatik komplett zurück und es kam zu halbseitigen Kopfschmerzen, Übelkeit, Photo- und Phonophobie, die auf Gabe von 1000 mg ASS rasch remittierten. Der Patient berichtete nunmehr, dass bei ihm seit dem 12. Lebensjahr eine Migräne mit Aura besteht mit bisher 3-maligen ähnlichen Attacken. Allerdings waren in den beiden Jahren zuvor keine erneuten Migräneattacken aufgetreten. Nach Durchführung einer Du- Nervenarzt 2007 · 78:1420–1424  DOI 10.1007/s00115-007-2324-y © Springer Medizin Verlag 2007 J. Kraus · S. Golaszewski · G. Luthringshausen · R. Hold · G. Pilz · G. Tasch · G. Ladurner Prolongierte Migräneaura vs. akuter ischämischer Insult. Sichere Diagnose mittels cMRT im „Lyse-Fenster“? Zusammenfassung Hintergrund. Die Differenzialdiagnose zwischen akutem ischämischem Hirninsult und prolongierter Aura bei Migräne ist insbesondere im Zeitalter der systemischen Lyse des Hirninfarkts entsprechend des „Time-is-brainKonzepts“ von entscheidender Bedeutung. Wir stellen exemplarisch an zwei Patienten den Wert der zerebralen Magnetresonanztomographie (cMRT) in der Akutsituation dar. Methoden und Patienten. In unserer Klinik wurden zwei junge Patienten zur systemischen Lysetherapie gebracht, bei denen es plötzlich zu einer globalen Aphasie und einer Hemiparese rechts gekommen war. Eine weitergehende Exploration war aufgrund der Aphasie nicht möglich, weswegen in der Akutphase zur weiteren Klärung ein cMRT mit Diffusions- und Perfusionswichtung durchgeführt wurde. Ergebnis. Mittels diffusionsgewichtetem cMRT konnte ein frischer Infarkt ausgeschlossen werden, es stellte sich jedoch bei beiden Patienten eine links zerebrale Minderperfusion dar. Nach Rückbildung der Symptome und Auftreten von halbseitigen Kopfschmerzen berichteten beide Patienten über eine vorbestehende Migräne mit Aura. Schlussfolgerung. Eine kontralateral zur betroffenen Körperseite gelegene Minderperfusion der funktionsgestörten Hirnregion im cMRT wurde bisher nur bei wenigen Patienten mit prolongierter Migräneaura beschrieben. Unsere beiden Fallberichte unterstreichen eindrucksvoll, dass die Durchführung eines cMRT, falls in der Akutphase rasch verfügbar, entscheidend zur Diagnosestellung beiträgt, insbesondere wenn es um die Frage einer Lysetherapie geht. Schlüsselwörter Migräne mit Aura · Zerebrale Minderperfusion · Systemische Lysetherapie · Magnetresonanztomographie · Ischämischer Hirninsult Prolonged migrainous aura and acute ischemic insult. Differential diagnosis by diffusion- and perfusion-weighted cMRI Summary Background. According to the “time is brain” concept, differential diagnosis of acute stroke and prolonged migrainous aura is of vital importance in this era of systemic thrombolysis for acute cerebral ischemia. We demonstrate the value of cerebral magnetic resonance imaging (cMRI) in acute situations by presenting two patients. Patients and methods. Two patients were sent to our hospital for lysis treatment after the sudden appearance of global aphasia and slight right-sided hemiparesis. Further exploration was impossible due to the aphasia, and therefore we performed diffusion- and perfusion-weighted cMRI. Results. We excluded acute cerebral infarction by the aid of diffusion-weighted cMRI, however left-sided cerebral hypoperfusion was seen in both patients. After resolution of neurologic symptoms, unilateral headache occurred and both patients reported pre-existing migraine with aura. Conclusion. Hypoperfusion of the malfunctioning brain region contralateral to the affected side of the body has been described on cMRI in only a few patients with prolonged migrainous aura. We conclude from our two cases that – provided rapid availability – cMRI can add important information for differential diagnosis, in particular when lysis therapy is a treatment option. Keywords Cerebral hypoperfusion · Ischemic stroke · Magnetic resonance imaging · Migraine with aura · Systemic lysis therapy Der Nervenarzt 12 · 2007 | 1421 Originalien Abb. 1 8 31-jähriger Patient mit Migräne mit prolongierter Aura. a In der MR-Diffusionsbildgebung kein Hinweis für ein zytotoxisches Ödem bzw. eine frische Infarzierung 2 h nach einer plötzlich aufgetretenen motorisch betonten globalen Aphasie, einer homonymen Hemianopsie nach rechts sowie einer leichtgradigen Hemiparese rechts. b ADC-Map. c Die standardisierte Bolusspitzenzeit in der MR-Perfusionsbildgebung („standardised time to peak“, stdTTP) zeigt eine reduzierte Perfusion links okzipitotemporal im Bereich des hinteren Media-posterior-Grenzstromgebiets linksseitig (dunkelblaue, graue und schwarze Regionen in der farbcodierten Darstellung des stdTTP) Abb. 2 8 26-jähriger Patient mit einer plötzlich aufgetretenen Sprachstörung sowie einer Schwäche der rechten Körperhälfte. a Die MR-Diffusionsbildgebung 90 min nach Auftreten der klinischen Symptomatik zeigt wiederum keine Zeichen einer Restriktion als Ausdruck einer frischen Infarzierung. b ADC-Map. c In der MR-Perfusionsmessung zeigt sich im Bereich des linken Media- und Posteriorstromgebiets temporookzipital und parainsulär eine deutliche Erhöhung des standardisierten „time to peak“ (stdTTP) bzw. eine deutliche Verminderung des zerebralen Blutvolumens (CBV) als Ausdruck einer ausgedehnten Perfusionsstörung (dunkelblaue, graue und schwarze Regionen in der farbkodierten Darstellung des stdTTP). In Zusammenschau mit der Klinik und der übrigen Zusatzdiagnostik werden diese Veränderungen in der MR-Perfusion im Rahmen einer Migräne mit prolongierter Aura interpretiert plexsonographie der hirnversorgenden Arterien, eines EEGs, eines 24-Stunden-EKGs, einer transthorakalen Echokardiographie und einer ausgiebigen Laboruntersuchung (Routine, kardiovaskuläre Risikofaktoren), die jeweils unauffällige Befunde ergaben, konnte der Patient am Folgetag beschwerdefrei entlassen werden. Patient 2 Auch bei dem 26-jährigen Patienten mit akut aufgetretener motorischer Aphasie sowie leichtgradiger Hemiparese rechts zeigte sich im Perfusions-MRT eine Minderperfusion im linken temporookzipitalen Mediastromgebiet sowie parain- 1422 | Der Nervenarzt 12 · 2007 sulär links ohne Darstellung einer auf ein Infarktareal hinweisenden Diffusionsstörung in der Diffusionswichtung (. Abb. 2). In der extra- und intrakraniellen MR-Angiographie wurde ein unauffälliger Befund erhoben. Im Weiteren bildete sich die Symptomatik komplett zurück und es kam zu einseitigen pulsierenden Kopfschmerzen mit Übelkeit und Erbrechen und rascher Besserung auf die Gabe von Metoclopramid und 1000 mg ASS. Die daraufhin erhebbare Anamnese ergab, dass der Patient in der Adoleszenz an Migräne mit Aura litt, wobei vom 11. bis zum 16. Lebensjahr mehrere ähnliche Attacken aufgetreten waren, zuletzt jedoch seit mehr als 10 Jahren nicht mehr. Im EEG zeigte sich ein ausgedehnter Herdbefund links temporal bei fehlendem Nachweis von epilepsietypischen Potenzialen und normaler Grundaktivität. Die Duplexsonographie der hirnversorgenden Arterien, das 24-Stunden-EKG sowie die transthorakale Echokardiographie und die ausführliche Laboruntersuchung ergaben unauffällige Befunde. Der Patient konnte nach unauffälliger EEG-Kontrolle 2 Tage später in beschwerdefreiem Zustand nach Hause entlassen werden. Diskussion Die Differenzialdiagnose zwischen akutem ischämischem Hirninsult und pro- longierter Aura bei Migräne bzw. Migräneinfarkt kann sich manchmal als sehr schwierig erweisen. Dies ist insbesondere der Fall, wenn, wie bei den beiden exemplarisch vorgestellten Patienten, eine ausführliche Anamneseerhebung aufgrund des Vorliegens einer Aphasie nur sehr eingeschränkt möglich ist. Dabei war die­se Differenzialdiagnose gerade bei unseren beiden jungen Patienten von entscheidender Bedeutung, da es laut Außenanamnese zu einem plötzlichen Auftreten der neurologischen Ausfallserscheinungen gekommen war und beide Patienten somit potenzielle Lysekandidaten waren. Es bestand also eine komplizierte Akutsituation im Spannungsfeld einer einerseits bestmöglichen Behandlung eines potenziellen ischämischen Insults mittels systemischer, ggf. auch intraarterielle Lyse. Andererseits bestand ein wenn auch geringes Risiko einer bei jungen, gesunden Patienten wenig wahrscheinlichen Komplikation bei einer möglicherweise eben wegen des Vorliegens einer insgesamt eher wahrscheinlichen Migräneaura nicht indizierten Lyse. Letzten Endes konnte durch die rasche Durchführung eines cMRTs mittels dessen das Vorliegen eines Infarktareals ausgeschlossen wurde, die Diagnose eine Migräne mit prolongierter Aura gestellt werden. Sowohl der klinischen Verlauf als auch die nach Remission der Aphasie erhebbare Anamnese mit dem Vorliegen einer Migräne mit Aura bei beiden Patienten in der Vorgeschichte sind ein weiterer wichtiger Beleg dafür, dass die während der Akutphase erhobenen MRT-Befunde ein korrektes Ergebnis lieferten. Der dargestellte Verlauf der beiden Patienten unterstreicht erneut entsprechend des Stroke-Unit-Konzepts die enorme Wichtigkeit der Versorgung von Schlaganfallpatienten an Zentren mit entsprechender neurologischer Expertise und apparativer Ausstattung [4, 5, 6]. Dabei muss betont werden, dass bei fehlender rascher Verfügbarkeit eines cMRTs entsprechend des „Time-is-brain-Konzepts“ im Einzelfall möglichst keine weitere wertvolle Zeit zur Durchführung einer weitergehenden Diagnostik verstreichen darf und man sich ggf. nach ausführlicher Prüfung möglicher Kontraindikationen und Risiken doch eher für die Durchführung einer systemischen Lyse entscheiden muss. Eine kontralateral zur betroffenen Körperseite gelegene Minderperfusion der funktionsgestörten Hirnregion im cMRT wurde bisher in der Literatur nur bei wenigen Patienten mit Migräne mit prolongierter Aura beschrieben [7, 8, 9, 10, 11, 12]. Dabei zeigte sich ebenso wie bei unseren beiden Patienten eine kontralaterale Hypoperfusion während der Aura. In einer kleineren Fallserie trat eine kontralaterale Hypoperfusion im cMRT ausschließlich während einer Aura auf, wohingegen sich eine Veränderung der Perfusion im cMRT bei Migräneattacken ohne Aura nicht nachweisen ließ [7]. Zwar sind die zellulären bzw. molekularen Ursachen der Hypoperfusion während der Migräneaura noch weitgehend ungeklärt, Untersuchungen des zerebralen Blutflusses mit unterschiedlichen bildgebenden Verfahren (transkranielle Dopplersonographie, PET, SPECT sowie Perfusions-MRT, MRT mit Diffusionswichtung und funktionelles MRT) zeigen an, dass es entsprechend der „Spreading-depression-Theorie“ zunächst zu einer wellenförmigen Suppression der neuronalen elektrischen Aktivität kommt [10, 11, 13]. Dies führt zu einem umschriebenen Anstieg des zerebralen Blutflusses zu Beginn der Aura gefolgt von einer unterschiedlich lang andauernden Hypoperfusion, die vermutlich die neurologischen Ausfallserscheinungen während der Aura bedingt. Im Anschluss daran kommt es zu einem zeitlich sehr variablen Intervall eines möglicherweise reaktiven, umschriebenen Anstiegs des Blutflusses. Die weitergehende Klärung der zugrunde liegenden pathophysiologischen Mechanismen ist sicherlich im Hinblick auf eine Verbesserung der Diagnostik und auch der Therapie der Migräne äußerst wichtig. Fazit für die Praxis Die Erfahrungen aus der Behandlung unserer beiden Patienten zeigen eindrucksvoll, dass die Durchführung eines MRTs mit Perfusionswichtung – falls dieses in der Akutphase rasch verfügbar ist – wertvolle Hinweise zur im Einzelfall möglicherweise schwierigen und im Hinblick auf die mögliche Durchführung einer systemischen Lyse therapeutisch äußerst relevanten Differenzialdiagnose zwischen prolongierter Migräneaura und ischämischem Insult liefern kann. Korrespondenzadresse PD Dr. J. Kraus Neurologische Universitätsklinik, Paracelsus Medizinische Privatuniversität, Christian-DopplerKlinik, Salzburger Landeskliniken Ignaz-Harrer-Straße 79, 5020 Salzburg Österreich joerg.kraus@salk.at Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Literatur 1. Heckmann JG, Erbguth FJ, Hilz MJ et al. (2001) Die Hirndurchblutung aus klinischer Sicht. Med Klin (Munich) 96: 583–592 2. Nasel C, Kronsteiner N, Schindler E et al. 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Aurora SK, Welch KM (2000) Migraine: imaging the aura. Curr Opin Neurol 13: 273–276 Der Nervenarzt 12 · 2007 | 1423 Der Nervenarzt Copyright: Mit der An­nah­me ei­nes Bei­trags über­trägt der Au­tor dem Sprin­ger-Ver­lag das aus­schließ­li­che, räum­lich und zeit­lich un­ein­ge­ schränk­te Recht zur Ver­viel­fäl­ti­gung durch Druck, Nach­druck und be­lie­bi­ge son­sti­ge Ver­fah­ren und das Recht zur Über­set­zung für al­le Spra­chen und Län­der. Leitfaden für unsere Autoren Ein­ge­reicht wer­den kön­nen deutsch­pra­chi­ge Ma­nu­ skrip­te, die noch nicht an an­de­rer Stel­le pu­bli­ziert oder zur Pub­lika­ti­on ein­ge­reicht wur­den. Das Ma­nu­skript muss von allen be­tei­lig­ten Au­to­ren ei­ner Ar­beits­grup­pe ge­neh­migt sein. Ma­nu­skrip­te (in drei­fa­cher Aus­fer­ti­gung) sind mit Diskette zu sen­den an ei­nen der Her­aus­ge­ber. Prof. Dr. T. Brandt (Fe­der­füh­ren­der Her­aus­ge­ber für das Ge­biet Neu­ro­lo­gie) Neu­ro­lo­gi­sche Kli­nik der Lud­wig-Ma­xi­mi­li­ans-Uni­ver­si­tät Kli­ni­kum Groß­ha­dern Mar­chio­ni­ni­stra­ße 15 D-81377 Mün­chen Prof. Dr. W. Hacke Neu­ro­lo­gi­sche Kli­nik der Uni­ver­si­tät Im Neu­en­hei­mer Feld 400 D-69120 Hei­del­berg Prof. Dr. W. Maier Psych­ia­tri­sche Universitätskli­nik Sigmund-Freud-Straße 25 D-53105 Bonn Prof. Dr. H.-J. Möl­ler Psych­ia­tri­sche Kli­nik der Lud­wig-Ma­xi­mi­li­ans-Uni­ver­si­tät Nuß­baum­stra­ße 7 D-80336 Mün­chen Checkliste vor Manuskriptabgabe F komplette Autorenangaben und Korrespondenzanschrift F Angabe der Zeichenzahl des Manus­ kripts F kurzer Titel, ggf. Untertitel F deutsche Zusammenfassung mit Schlüsselwörtern (max. 1000 Zeichen) F englischer Titel, englisches Abstract, Keywords (max. 1000 Zeichen) F Strukturierung, Zwischenüberschriften (auch im Diskussionsteil von Originalarbeiten) F Umfang: F max. 30.000 Zeichen für „Übersichten“ und „Weiterbildungen“ F max. 20.000 Zeichen für „Originalien“ F max. 10.000 Zeichen für „Kasuistiken“ bzw. „Aktuelles“ F korrekte Angabe der Literatur (max. 30 Zitate) F Diskette!! Prof. Dr. J. Noth Neurologische Klinik – Medizinische Fakultät der RWTH Pauwelsstraße 30 D-52074 Aachen Prof. Dr. H. Saß (Fe­der­füh­ren­der Her­aus­ge­ber für das Ge­biet Psych­ia­trie) Psych­ia­tri­sche Kli­nik der RWTH Pau­wels­stra­ße 30 D-52074 Aachen All­ge­mei­nes Das Ma­nu­skript muss for­mal wie in­halt­lich so durch­ ge­ar­bei­tet sein, dass spä­te­re Än­de­run­gen nicht mehr not­wen­dig wer­den. Der Au­tor trägt die Ver­ant­wor­tung für die voll­stän­di­ge An­ony­mi­sie­rung al­ler pa­ti­en­ten­be­ zo­ge­nen Da­ten. Um­fangs­be­schrän­kung „Übersichten“ und „Weiterbildung“ dürfen einschl. Abbil­dungen und Tabellen, die ent­sprechend abzuschätzen sind, eine Zeichenzahl von 30.000 Zeichen nicht überschreiten (dies ist in jedem Textverarbeitungsprogramm einfach abzurufen; es ent­spricht in etwa 18 11/2 zeilig beschriebenen DIN-A-4 Seiten (30 Zeilen mit je 55 Anschlä­gen). „Originalien“ weisen einen Umfang von max. 20.000 Zeichen (ca. 12 Manuskriptseiten) auf. Beiträge für die Rubriken „Kasuistiken“ bzw. „Aktuelles“ dürfen 10.000 Zeichen bzw. 6 Manuskriptseiten (s.o.) nicht überschreiten. Glie­de­rung Das Ma­nu­skript ist ein­sei­tig und mit brei­tem Rand zu schrei­ben, die Blät­ter sind durch­zu­nu­me­rie­ren. Er­stes Ma­nu­skript­blatt. 1. kur­zer, kla­rer Ti­tel (ggf. Untertitel), 2. Na­men al­ler Au­to­ren, 3. Kli­nik- bzw. In­sti­tuts­an­ga­ be, 4. evtl. Fuß­no­ten zum Ti­tel (mit * kenn­zeich­nen), 5. Kor­rek­tur­adres­se mit Telefon, Fax und e-mail-Adresse. Zwei­tes Ma­nu­skript­blatt: Zu­sam­men­fas­sung (höch­stens 150 Wör­ter), mit bis zu 5 Schlüs­sel­wör­tern. Drit­tes Ma­nu­skript­blatt: Eng­li­sche Über­set­zung des Bei­ trags­ti­tels mit Abstract und bis zu 5 Keywords. Der Bei­trags­text ist durch Zwi­schen­über­schrif­ten über­sicht­lich zu glie­dern. Dies trifft auch für den Diskussionsteil von Originalarbeiten zu. Am Rand ist die ge­wünsch­te Po­si­ti­on von Ab­bil­dungen und Ta­bel­len an­zu­ge­ben. Dank­sa­gun­gen sind an das En­de der Ar­beit vor die Li­te­ ra­tur zu stel­len. Ta­bel­len sind an das Ende des Textes nach der Literatur zu setzen, zu nu­me­rie­ren und mit Über­schrif­ten zu ver­ sehen. Ab­bil­dun­gen sind zu nu­me­rie­ren und vom Text ge­trennt zu hal­ten. Die Le­gen­den sind am Ende des Textes nach den Tabellen auf­zu­füh­ren. Li­te­ra­tur Das Li­te­ra­tur­ver­zeich­nis ist auf 30 Zi­ta­te zu be­schrän­ ken. Da­bei ist auf wei­ter­füh­ren­de Li­te­ra­tur hin­zu­wei­sen (Schlüs­sel­li­te­ra­tur). Es dür­fen nur im Text zi­tier­te Ar­bei­ten auf­ge­führt wer­ den. Sie sind nach dem je­weils er­sten Au­to­ren­na­men al­pha­be­tisch an­zu­ord­nen und durch­zu­nu­me­rie­ren. Im Text sind nur die Zi­tat­num­mern zu ver­wen­den [in eckigen Klam­mern]. Zeit­schrif­ten­bei­trä­ge wer­den zi­tiert: 1. Sämt­li­che Au­to­ renna­men mit nach­ge­stell­ten Ini­tia­len der Vor­na­men; 2. Jahres­zahl in runden Klam­mern; 3. Bei­trags­ti­tel; 4. nach den inter­na­tio­na­len Re­geln (In­dex Me­dicus) abge­ kürz­ter Ti­tel der Zeit­schrift; 5. Band­num­mer mit Dop­pel­ punkt; 6. An­fangs- und End­sei­ten­zahl der Ar­beit. Bei­spiel: Lep­pert D, Wie­ser HG (1993) Schwan­ger­schaft, An­ti­kon­zep­ti­on und Epi­lep­sie. Ner­ven­arzt 64:494–503 Bü­cher wer­den zi­tiert: 1. Sämt­li­che Au­to­ren­na­men mit nach­ge­stell­ten In­itia­len der Vor­na­men; 2. Jah­res­zahl in run­den Klam­mern; 3. Bei­trags­ti­tel; 4. In: ge­folgt von Her­aus­geber­na­men mit nach­ge­stell­ten In­itia­len der Vor­na­men; 5. Buch­ti­tel; 6. Ver­lags­na­me; 7. Ver­lags­ort; 8. Sei­ten­zah­len. Bei­spiel: Bren­ner HD, Krae­mer S, Her­ma­nutz U, Ho­del B (1990) Cog­ni­tive treat­ment in schi­zo­phren­ia. In: Strau­be ER, Hal­weg K (eds) Schi­zo­phren­ia: con­cepts, vul­ne­ra­bi­ lity, and in­ter­ven­ti­on. Sprin­ger, Ber­lin Hei­del­berg New York, pp 161–192 Interessenkonflikt Autoren sollen beim Einreichen Ihres Manuskripts alle finanziellen Verbindungen mit einer Firma, deren Produkt in dem Artikel eine wichtige Rolle spielt, oder einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt, offenlegen. Auch wenn kein Interessenkonflikt besteht, ist dies explizit anzugeben. Ab­bil­dun­gen Der Au­tor ist ver­ant­wort­lich, dass Ab­bil­dun­gen, auf de­nen ein Pati­ent er­kenn­bar ist, vom Dar­ge­stell­ten bzw. des­sen ge­setz­li­chem Ver­tre­ter ge­neh­migt wor­den ist. Er ist fer­ner da­für ver­ant­wortlich, bei Über­nah­me von Ab­bil­dun­gen die Ab­druck­ge­neh­mi­gung des Co­py­ right-In­ha­bers ein­zu­ho­len. Al­le Ab­bil­dungs­vor­la­gen sind auf der Rück­sei­te mit dem Autoren­na­men so­wie mit „oben“ oder „un­ten“ zu be­zeich­nen. Halb­ton­ab­bil­dun­gen sind als schar­fe, kontrast­rei­che Hoch­glanz­ab­zü­ge ein­zu­reichen. Strich­zeich­nun­gen sind als Ori­gi­nal­vor­la­gen oder als gu­te Ko­pi­en in druck­fer­ti­ger Form vor­zu­le­gen. Zeich­ nun­gen soll­ten dop­pelt so groß sein wie das end­gül­ ti­ge For­mat. Ma­nu­skrip­te auf Dis­ket­ten Es werden nur Arbeiten mit beigelegter Diskette angenommen. Genaueres finden Sie unter den „Hinweisen zur Manuskripterstellung“ unter DerNervenarzt.de. Bitte senden Sie erst dann Daten an den Verlag, wenn Ihre Arbeit zur Publikation angenommen wurde.