45 : 220 〈症例報告〉 高度の健忘症を呈した右内包膝部梗塞の 1 例 加藤 裕司 田村 直俊 要 約 溝井 令一 島津 智一 山元 敏正 島津 邦男 症例は 77 歳女性（右利き） ．急性発症の物忘れを主訴に来院．神経学的には麻痺，感覚障害，構音 障害などは認めなかった．Mini-mental state examination，レーヴン色彩マトリックスの高次機能検査の成 績はいずれも低下していたが，記憶項目での減点が主で，教育歴が低いことを考慮すると，知能は保たれて いると考えた．これに対し，Wechsler Memory Scale-R では言語性，視覚性記憶ともに著明に低下しており 健忘を呈していた．脳 MRI 拡散強調画像で右内包膝部に高信号領域を認めたため，脳梗塞と診断し加療し た．脳血流 SPECT で右視床，右基底核，右前頭葉に血流減少がみられ，視床―皮質間の投射路の障害が本 例の健忘に関与していると思われた．右内包膝部梗塞による健忘はまれではあるが，本例の如く，梗塞巣が 膝部下方に及ぶ場合には高度の健忘を来たしうるので留意する必要がある． Key words：脳梗塞，右内包膝，健忘，視床―前頭葉投射路 （日老医誌 2008；45：220―224） 緒 言 教育歴・職歴：小学 2 年修了．家事手伝いの後，主婦． 入院時現症：一般身体所見では，血圧 164! 74 mmHg， 内包膝部は視床と大脳皮質を結ぶ種々の神経線維が通 脈拍 76! 分，不整であった．神経学的所見では，意識清 過する部位であり，この部位の障害によって， 記憶障害・ 明で，構音障害はなく，脳神経，運動系，感覚系，小脳 自発性低下・せん妄など多彩な神経心理学的症状を呈す 系にも特記すべき異常所見はなかった． １） 〜１９） ．われわれは，右内包膝部か ることが知られている 高次脳機能検査所見：一般知能検査は，Mini-mental ら視床前核にかけての脳梗塞において高度の健忘症を呈 state した症例を経験したので，文献的考察を加え報告する． 目立った．レーヴン色彩マトリックスは 19! 36 点であっ 症 例 examination（MMSE）が 15! 30 点で記憶障害が た．記憶検査では，数唱が順唱 4 桁，逆唱 3 桁であった． Wechsler Memory Scale-Revised（WMSR）では，各指 症例：77 歳，女性．右利き． 標は言語性 56 点，視覚性 50 未満，一般記憶 50 未満， 主訴：物忘れ． 注意力! 集中力 68，遅延再生 56 と 77 歳健常平均−2SD 現病歴：2007 年 3 月上旬頃から，聞いたことをすぐ 以下で極めて低値であった． に忘れ，家人に同じ質問を何度もするようになった．用 件を頼まれても，うなづくがその直後には忘れ，他の事 検査所見：血液・一般生化学検査では特記すべき異常 所見を認めなかった． をしていることがしばしばみられるようになった．また， 画像所見：入院時の頭部 MRI T2 強調画像（水平断） 物をどこにしまったか忘れ，毎日，物探しをしていた． で，右内包膝部から視床前核にかけて直径 10 mm の高 同年 4 月 6 日，連絡を受けた娘に連れられ，当院神経内 信号域を認め，拡散強調画像でも高信号を呈し，比較的 科を受診し入院した． 新しい虚血病変と考えられた（図 1A） ．第 10 病日に撮 既往歴：高血圧，心房細動．近医に通院中，降圧薬の みで抗血栓薬は内服していない． 影した T1 強調画像（冠状断）では，右内包膝部に外側 下部辺縁の高信号を伴った低信号域が描出され，梗塞後 の出血と考えられた（図 1B） ．MRA では脳主幹動脈に Y. Kato, Y. Mizoi, T. Yamamoto, N. Tamura, T. Shimazu, K. Shimazu：埼玉医科大学神経内科 受付日：2007. 7. 18，採用日：2007. 10. 17 有意な狭窄や閉塞を認めなかった．Voxel-based specific ２０） regional analysis for Alzheimerʼs disease（VSRAD®） を用いて，海馬の容積を定量したが，有意な萎縮を認め 健忘症を呈した右内包膝部梗塞 45 : 221 図 1 頭部 MRIおよび脳血流 SPECT A：T2強調画像水平断，入院時（病変部位を白矢印で示す．以下同じ） B：T1強調画像冠状断，第 1 0病日 ECD SPECT（第 4病日） C：水平断，D：冠状断 99mTc なかった．99mTc-ECD 脳血流 SPECT では，右視床，右 基底核，右前頭葉に血流減少を認めた（図 1C，D） ． 脳波：背景波は 8〜9 Hz の α 波で，全般性に 6 Hz の 徐波の混入が散見されたが，左右差や局在性ははっきり しなかった． を認めなかった． 考 察 本例の脳梗塞病型としては，動脈硬化に起因するラク ナ梗塞あるいは心房細動合併に伴う心原性脳塞栓の両者 入院後経過：入院経過中，食欲は保たれ整容・洗面・ が考えられる．病歴からは発症時期の同定が困難であり， 入浴といった日常生活には全く問題なく不眠もなかっ 当初ラクナ梗塞として加療したが，第 10 病日に撮影し た．ラクナ梗塞と診断し ozagrel，glycerol で点滴加療 た MRI で梗塞巣に出血を合併しており，retrospective した．食事の内容や主治医の名前，実施した検査のこと にみれば心原性脳塞栓を疑わせる． を数分から 1 時間以内に忘れるなど，健忘を中心とした 本例に施行した MMSE，レーヴン色彩マトリックス 症状の改善を認めないまま，第 10 病日，独歩で自宅退 の高次機能検査の成績はいずれも低下していたが，記憶 院した．その後，発症から 3 カ月以降も記憶障害の改善 項目での減点が主であり，教育歴が低いことを考慮する 45 : 222 日本老年医学会雑誌 45巻 2 号（2008：3） 表 1 内包膝部梗塞により記憶障害を呈した症例 報告者 症例 Ko o i s t r ae ta l （1 9 8 8 ） 6 9歳男性 Ma r ko wi t s he ta l 1 5歳男性 （1 9 9 0 ） Aki guc hie ta l （1 9 9 0 ） 記載なし 記載なし 記載なし 山鳥（1 9 9 0 ） 4 7歳男性 頼ら（1 9 9 0 ） 4 6歳男性 寺尾ら（1 9 9 1 ） 8 9歳女性 Ta t e mi c hie ta l （1 9 9 2 ） 6 0歳男性 7 9歳女性 6 1歳男性 7 1歳女性 3 7歳女性 6 4歳男性 根来ら（1 9 9 4 ） 7 0歳男性 Sc hni de re ta l （1 9 9 6 ） 6 2歳女性 Mo r e a ude ta l （1 9 9 6 ） 2 3歳男性 Ts e ge ta l （1 9 9 7 ） 5 1歳男性 5 7歳男性 4 8歳女性 小林ら（1 9 9 7 ） 6 1歳男性 荒木ら（1 9 9 8 ） 4 7歳男性 5 5歳男性 Ma dur e i r ae ta （ l1 9 9 9 ） 6 4歳男性 7 0歳男性 5 9歳女性 6 4歳女性 菊井ら（1 9 9 9 ） 6 6歳女性 Pa nt o nie ta l （2 0 0 1 ） 7 4歳男性 7 5歳男性 Chukwude l unz ue ta l 7 1歳女性 （2 0 0 1 ） 坂田ら（2 0 0 4 ） 6 0歳男性 筆者ら（2 0 0 7 ） 7 7歳女性 梗塞巣 主な症状 記憶障害の転帰 左内包膝～後脚 左内包膝 言語性優位の記憶障害，右片麻痺，構音障害 2年後も残存 言語性の記憶障害，失語，右片麻痺 9カ月後も残存 両側内包膝 左内包膝 左内包膝 左内包膝 左内包膝 左内方膝 左内包膝 左内包膝 左内包膝 左内包膝 左内包膝 右内包膝 左内包膝下部 右内包膝 左内包膝部 左内包膝～視床前核 左内包膝 右内包膝 左内包後脚 右内包膝部，淡蒼球 左内包膝部，基底核，放線冠 左内包膝 左内包膝 左内包膝 右内包膝 右内包膝部～視床前核 左内包膝 左内包膝 左内包膝 言語性の記憶障害，無為 言語性の記憶障害，無為 言語性の記憶障害，無為 言語性の記憶障害，喚語障害 言語性の記憶障害，幻聴，書字障害 言語性，視覚性ともに高度健忘 言語性の記憶障害，混迷，注意力低下 言語性の記憶障害，混迷，注意力低下 言語性の記憶障害，混迷，右上肢脱力 言語性の記憶障害，混迷，右上肢脱力 言語性の記憶障害，非流暢性言語，混迷 視覚性の記憶障害，混迷，注意力低下 健忘，嗜眠，無為，注意力低下 言語性，視覚性ともに健忘 言語性，視覚性の記憶障害，無為 言語性，視覚性ともに健忘 健忘，右片麻痺 健忘，混迷 言語性優位の記憶障害 視覚性の記憶障害，自発性低下 言語性の記憶障害，自発性低下 記憶障害，自発性低下 記憶障害，自発性低下 記憶障害 記憶障害，自発性低下 健忘，自発性低下，Ho r ne r症候群 言語性の記憶障害，混迷，無為 言語性の記憶障害，混迷，無為 健忘，自発性低下 程度は軽い 程度は軽い 程度は軽い 記載なし 退院後も残存 4年後も残存 1 2週後も残存 1 0週後も残存 1 0週後さらに悪化 2年後に改善 3カ月後に改善 3カ月後に改善 1カ月後に改善 7カ月後も残存 4カ月後に改善 9カ月後も残存 3カ月後に改善 1年後も残存 入院中は改善なし 退院時に軽度改善 半年後に軽度改善 1年後に改善 1年後も残存 1 0カ月後に改善 1年後に改善 軽度の健忘が残存 1年後も残存 1年後も残存 7カ月後も残存 左内包膝部下部 右内包膝部 健忘，無為，注意力低下 言語性，視覚性ともに健忘 転院まで改善なし 3カ月後も残存 と，知能については比較的保たれていると思われた．こ 流 SPECT で右視床から右前頭葉の血流が減少していた れに対し，WMSR では言語性，視覚性ともに著明な記 が，これは先に述べた視床―前頭葉投射系の離断によっ 憶障害を認めた．本例は，①健忘の発症日時は現病歴か て生じたものと考えられる．また，下視床脚は記憶回路 ら同定できなかったが，急性発症の経過であり，内包膝 のひとつである Yakovlev 回路を構成している．これら 部以外に新鮮梗塞巣を認めなかったこと，② VSRAD に加え，本例では MRI 冠状断の所見から近接する Papez による統計学的解析で海馬の萎縮を認めなかったことか 回路の一部である視床前核にも虚血が波及したと思われ ら，本例にみられた健忘は内包膝部梗塞によるものと考 る．以上より，本例にみられた高度の健忘は，内包膝部 えた． の梗塞による前視床脚，下視床脚， 視床前核の障害によっ 記憶障害や精神症状は内包膝部の梗塞で必ずしも出現 て出現したと考えられる． するのではなく，その発現には内包膝下部の病巣との関 内包膝部梗塞により記憶障害を呈した報告は，著者ら 連が指摘されている．内包膝下部には近接して前視床脚， が検索しえた範囲では本例を含め，33 例ある（表 1） ． 下視床脚が存在する．前視床脚は視床背内側核と前頭前 病巣部位は左側 25 例，右側 7 例，両側 1 例であり，左 野や前頭葉眼窩面，前部帯状回とを結ぶ線維束で，この 側が圧倒的に多く，右側単独の障害により生じたのは 7 ７） 線維束の離断が健忘の発現に重要とされている ．脳血 例（21％）であった．これらの結果から，内包膝部梗塞 健忘症を呈した右内包膝部梗塞 における健忘の発症には左側がより重要であるといえ る．従来，左側病変では言語性の記憶障害が，右側病変 では視覚性の記憶障害がみられる傾向がある７）１２）１３）が，稀 に本例のように右側病変でも言語性，視覚性記憶ともに 高度に障害される場合もある９）ため注意を要する．この 理由としては，言語中枢が右側にある可能性が考えられ るが推測の域を出ない． 記憶障害の程度は，評価スケールが統一されておらず， また詳細な神経心理学的評価を欠くものもあり比較・検 討するのは困難である．丹羽ら１９）は，内包膝部梗塞 10 例の MRI 冠状断画像を記銘力低下群と pure abulia 群に 分け検討しており，梗塞巣が本例のように内包膝部内下 方に及ぶものでは記憶障害を呈すると結論づけている． これは，前述したように前・下視床脚が内包膝部下部に 近接しているためと考えられる． 内包膝部梗塞による記憶障害の予後については，過去 の報告をまとめてみると（表） ，改善（14 例） ，持続・ 残存（18 例）となっており，発症時の記憶障害が軽い ほど予後は良好であり，記憶障害が改善する場合には平 均で 5.9 カ月を要し，左右差ははっきりしなかった． ま と め 今回，詳細な神経心理学検査を実施し，右内包膝部梗 塞により健忘のみを呈した症例を報告した．右内包膝部 梗塞による健忘はまれではあるが，本例の如く，梗塞巣 が膝部下方に及ぶ場合には高度の健忘を来たしうること を留意すべきである．また，本例のように麻痺や構音障 害を呈さない場合には，脳卒中発作として捉えられず， 見逃す可能性も考えられる．急性のもの忘れの鑑別とし て内包膝部の梗塞に注意する必要がある． 文 献 1）Kooistra CA, Heilman KM: Memory loss from a subcortical white matter infarct. 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Neurosci Lett 2005; 382: 269―274. 45 : 224 日本老年医学会雑誌 45巻 2 号（2008：3） Pure amnesia due to the right capsular genu infarction Yuji Kato, Yoshikazu Mizoi, Toshimasa Yamamoto, Naotoshi Tamura, Tomokazu Shimazu and Kunio Shimazu Abstract A 77-year-old right-handed woman was admitted to our hospital with memory disturbance. Neurological examination was normal except for amnesia. Neuropsychological tests showed severe impairments in verbal and visual memories. Brain MRI revealed a fresh lacunar infarction in the genu of the right internal capsule. Decreased perfusion in the right thalamus and frontal lobe on 99mTc-ECD SPECT was attributable to disconnection of the thalamo-cortical tract by infarction. We consider that the patientʼs amnesia in this case was induced by infarction of the capsular genu, which includes some fibers from the anterior and inferior thalamic peduncles. Our findings demonstrated that lacunar infarction in the genu of the right internal capsule caused severe and persistent amnesia. Key words: Lacunar infarction, Genu of the right internal capsule, Amnesia, Thalamo-cortical tract (Nippon Ronen Igakkai Zasshi 2008; 45: 220―224) Department of Neurology, Saitama Medical University