48：267

短

報

葛根湯加川芎辛夷が誘因と考えられた Reversible cerebral
vasoconstriction syndrome（RCVS）の 1 例
市來 征仁
池田 賢一

渡邊
高嶋

修
博

岡本 裕嗣
有村 公良

要旨：症例は 51 歳女性である．排便中に 1 回，入浴中に 2 回，のたうち回る激しい頭痛が突然に出現した．2
回目の頭痛消退後，痙攣発作を呈した．頭部 CT，くりかえし施行した髄液検査でくも膜下出血は否定された．頭部
MRI で両側後頭葉・両側頭頂葉に拡散強調画像および FLAIR 画像で高信号域をみとめた．脳血管造影でびまん性
分節状攣縮をみとめた．三回目の頭痛以降，無症状で，また 4 カ月後の脳血管造影では，異常は消失しており，Reversible cerebral vasoconstriction syndrome と診断した．発症誘因として，強力な鼻腔鬱血除去作用のある葛根湯
加川芎辛夷の関与が考えられた．本例は，漢方薬が誘因と考えられた最初の報告である．
（臨床神経，48：267―270, 2008）
Key words：可逆性脳血管攣縮症候群（Reversible Cerebral Vasoconstriction Syndrome：RCVS），Call-Fleming症候群，
雷鳴様頭痛，葛根湯加川芎辛夷，鼻腔鬱血除去剤

ためにのた打ち回っていた．3D-CTA で左中大脳動脈に未破

はじめに

裂動脈瘤をみとめるものの，髄液検査にて異常をみとめず，く
も膜下出血は否定的であった．第 8 病日昼，入浴中に頭にお湯

Reversible cerebral vasoconstriction syndrome （ RCVS ）

を掛けた途端，同様の頭痛が出現した．頭痛の消退数時間後，

は，突然の雷鳴様頭痛で発症し，脳動脈の分節状血管攣縮をみ

右への共同偏視，右手から始まる全身性痙攣発作も出現した．

とめるも，短期間で改善をみとめる比較的予後のよい疾患で

同日再施行された，髄液検査は正常であった．第 15 病日，入

あり，Call-Fleming 症候群とも呼ばれる１）２）．われわれは，強力

浴中，頸部にお湯をかけた途端，三度目の同様の激しい頭痛が

なエフェドリン様作用を持つ麻黄含有漢方製剤服用を契機に

出現した．三度の頭痛の中心は，いずれも左側頭部から左後頭

雷鳴様頭痛で発症，可逆的な脳動脈の分節状血管攣縮をみと

部であったが，発作直後，頭部全体に拡がり，とくに両側から

め，RCVS と考えられる症例を経験した．考察を加え報告す

激しく締め付けられる感じで，のたうち回るほどの痛みで

る．

あった．頭痛のピークは発症時であり，数時間後に徐々に減衰
した．第 18 病日の頭部 MRI で両側後頭葉に拡散強調高信号

症

例

をみとめ，脳血管造影で末梢血管の壁不整がみとめられた．第
34 病日，中枢神経血管炎のうたがいで，当科に紹介入院した．

患者：51 歳，女性．

経過中，血圧上昇はみとめなかった．

主訴：のた打ち回る頭痛，痙攣発作．

入院時身体所見

既往歴：慢性副鼻腔炎手術，その他，特記事項なし．

一 般 身 体 所 見：身 長：160cm，体 重：57kg，血 圧 96!
66

家族歴：特記事項なし．

mmHg， 心拍数：60!
min． その他に異常をみとめなかった．

生活歴：喫煙は 20 本!
日×25 年間．飲酒はなし．

神経学的所見：意識清明で，項部硬直などの髄膜刺激徴候は

現病歴：200X 年 10 月中旬から，鼻炎に対し近医より一週

みとめなかった．その他，特記事項はなかった．

間分処方された葛根湯加川芎辛夷（かっこんとうかせんきゅ

入院時検査所見：検尿正常．血液検査では，末梢血，凝固機

うしんい）常用量 7.5g!
日を内服開始した．6 日後より，頭痛

能検査，一般生化学的検査に異常をみとめなかった．CRP：

を自覚していたが，鎮痛薬で自制内であった．8 日後（第 1

0.45mg!
dl，ESR：13mm!
H と炎症反応もみとめなかった．

病日）
，排便中に突然，両側側頭部を激しく締め付ける非拍動

抗核抗体，MPO-ANCA，PR3-ANCA，などの自己抗体も陰性

性頭痛が出現．鎮痛薬は効果なく，嘔気・嘔吐もあったため前

であった．通算三度目の髄液検査は，初圧：17cmH2O，終圧：

医へ担送入院した．意識清明，項部硬直はなかったが，頭痛の

9cmH2O，細胞数，蛋白，糖，IL-6 は正常．MBP 陰性，oligo-

鹿児島大学大学院医歯学総合研究科神経内科〔〒890―8520
（受付日：2007 年 8 月 7 日）

鹿児島市桜ヶ丘 8 丁目 35―1〕

48：268

臨床神経学 48巻４号（2008：４）

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clonal band 陰性だった．
発症時の頭部 MRI では両側後頭葉・両側頭頂葉に拡散強

考

察

調画像， FLAIR 画像で高信号域をみとめたが
（Fig. 1A〜C）
，
同部位の造影効果はみとめなかった．ADC map は未施行で
あった．MRA では，左中大脳動脈に小動脈瘤をみとめた
（Fig.

本症例は，雷鳴様頭痛，痙攣発作にて発症，可逆性の脳血管
攣縮所見をみとめ，RCVS と考えられた症例である．

1D）
．前医で施行された脳血管造影の再評価をおこなった

RCVS は妊娠可能な 20〜50 歳台女性に多く，突然の頭痛で

（Fig. 2A〜D）
．右前大脳動脈主幹部，中大脳動脈・前大脳動脈

発症し，強い血管攣縮による神経症候をともなうばあいもあ

の末梢領域，脳底動脈，および後大脳動脈を中心にびまん性の

る症候群である．急性期に痙攣発作をともなうばあいもある

分節状血管狭窄をみとめた．入院後の脳波は異常をみとめな

が，てんかんへの移行はないとされる．頭痛は，持続的血管収

かった．

縮がある状況に，運動やバルサルバ手技などによる血管拡張

入院後経過：頭痛，痙攣などの症状は当科転院時より消失

が誘因になるといわれている．RCVS の診断項目として，①突

し て お り，頭 部 MRI の 高 信 号 域 も 消 退 傾 向 で あ っ た

然発症の雷鳴様頭痛，②クモ膜下出血の否定，③髄液検査正

（Fig. 1E，
F）
． 諸検査より全身性血管炎は否定的であったが，

常，④脳血管造影での可逆性
（12 週以内に消失）
，多巣性，分

中枢神経限局性血管炎を否定しえず，メチルプレドニゾロン

節状の脳血管攣縮の四点が強調されている１）．本例は，これら

1g×3 日間点滴静注およびプレドニゾロン漸減療法（50mg!

診断項目をすべて満たしていた．

day より）
を開始した．同時に，痙攣発作に対して，フェニト

一方，中枢神経限局性血管炎は，髄膜および脳実質の小動

イン 200mg!
day の内服を開始した．肝酵素の上昇をみとめ，

脈，細小動脈に限局した血管炎で，亜急性に発症し，血管病変

バルプロ酸 Na 800mg!
day に変更した．その後，頭痛，痙攣

に基づく多彩な神経症候が出現し，未治療であると，約半年で

などの症状再発なく経過した．発症 4 カ月後の脳血管造影で

死亡するといわれている．早期の副腎皮質ステロイド剤と免

は，びまん性の血管狭窄所見は完全に消失（Fig. 2E〜H）して

疫抑制剤の併用療法が必要となる３）．RCVS との鑑別が重要と

おり，頭部 MRI での異常所見の再発もみとめなかった．以上

なるが，脳血管造影や頭部 MRI 所見からの鑑別は困難である

の経過より，RCVS と判断した．

といわれ，頭痛の性質，炎症所見の有無，髄液所見，血管狭窄
の可逆性が鑑別になるといわれている．
また，本例での可逆性後頭葉白質の MRI 所見は，reversible

葛根湯加川芎辛夷が誘因と考えられた Reversible cerebral vasoconstriction syndrome（RCVS）の 1 例

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posterior leukoencephalopathy（RPLS）と 類 似 し て い る．

RCVS の原因薬剤としてエフェドリンや，鼻腔鬱血除去点

RPLS は，高血圧性脳症，子癇などをふくんだ概念として 1996

鼻薬も報告されている１）．本例では，強力なエフェドリン作用

４）

年 Hinchey らにより提唱された ．画像上，後頭領域を中心と

のある麻黄を含有し，鼻腔鬱血除去の目的で使用される葛根

した脳梗塞をともなわない血管原性浮腫を呈する．頭痛や精

湯加川芎辛夷により発症したものと考えられた．また，本例の

神症状，痙攣，視力低下で発症することが多い．病態として，

雷鳴様頭痛の発症機序として，薬剤により誘発された持続的

血管攣縮による説と，血圧が自動調節能を超えることにより

な血管収縮状態に排便時のいきみや入浴時の湯による血管拡

血液脳関門の破綻をきたすことによりおこる説が唱えられて

張などが加わった可能性がある．RCVS は予後良好な疾患と

いるが，現在は両者が複雑に絡みあっているものと考えられ

され，中枢性血管炎３）と対比して，benign angiopathy of the

４）
５）

，

CNS と捉えられている９）．雷鳴様頭痛をみとめ，くも膜下出

RCVS と RPLS は overlap する部分がある と 考 え ら れ て お

血をみとめず，炎症所見なく，髄液所見が正常であったばあい

ている．RPLS でも血管攣縮をみとめる症例が存在し
６）

り ，今後の症例の蓄積が必要であると思われる．本例でも，
RCVS による血管攣縮の結果として，RPLS 類似の画像所見
を呈したと考えられた．

の鑑別疾患として RCVS を考える必要がある．
本論文の要旨は第 178 回日本神経学会九州地方会（平成 19 年 6
月．熊本）で報告した．

RCVS の原因として，①妊娠・産褥期，②薬剤
（エルゴタミ

謝辞：貴重な症例をご紹介いただいた医療法人秋津会徳田脳神

ン，スマトリプタン，SSRI などの抗うつ剤，免疫抑制剤，免

経外科病院の水野隆正先生，徳田元院長，ならびにご助言をいただ

疫グロブリン，鼻腔鬱血除去点鼻薬）
，③その他
（高 Ca 血症，

いた当科の野妻智嗣先生，神田直昭先生，有銘工先生，折田悟先生

未破裂囊状動脈瘤など）
，および④特発性
（片頭痛などの頭痛，

に深謝いたします．

起因不明）が挙げられている１）．本例は小動脈瘤をみとめた．
囊状動脈瘤で血管攣縮がおこるともいわれているが，原因と

文

献

して急激な拡大による牽引，手術侵襲，視床下部障害の可能性

1）Calabrese LH, Dodick DW, Schwedt TJ, et al: Narrative

が示唆されており７）８），動脈瘤の周囲を中心におこるといわれ

review: reversible cerebral vasoconstriction syndromes.

ており，小動脈瘤であった本例で，可能性は低いと考えられ
た．

Ann Intern Med 2007; 146: 34―44
2）Call GK, Fleming MC, Sealfon S, et al: Reversible cerebral

48：270

臨床神経学 48巻４号（2008：４）

segmental vasoconstriction. Stroke 1988; 19: 1159―1170

2005；63：307―322

3）Moore PM: Diagnosis and management of isolated angii-

7）Day JW, Raskin NH: Thunderclap headache: symptom of

tis of the central nervous system. Neurology 1989 ; 39 :

unruptured cerebral aneurysm. Lancet 1986 ; 2 : 1247 ―

167―173

1248

4）Hinchey J, Chaves C, Appignani B, et al: A reversible pos-

8）Witham TF, Kaufmann AM: Unruptured cerebral aneu-

terior leukoencephalopathy syndrome. N Engl J Med

rysm producing a thunderclap headache. Am J Emerg

1996; 334: 494―500

Med 2000; 18: 88―90

5）Singhal AB: Postpartum angiopathy with reversible pos-

9）Hajj-Ali RA, Furlan A, Abou-Chebel A, et al: Benign an-

terior leukoencephalopathy. Arch Neurol 2004; 61: 411―

giopathy of the central nervous system: cohort of 16 pa-

416

tients with clinical course and long-term follow up. Ar-

6）伊藤泰広，近藤直秀，加藤みのりら：Reversible posterior

thritis Rheum 2002; 47: 662―669

leukoencephalopathy syndrome の疾患概念．神経内科

Abstract

A case of reversible cerebral vasoconstriction syndrome (RCVS) triggered by a Chinese herbal medicine
Masahito Ichiki, M.D., Osamu Watanabe, M.D., Yuuji Okamoto, M.D.,
Ken-ichi Ikeda, M.D., Hiroshi Takashima, M.D. and Kimiyoshi Arimura, M.D.
Department of Neurology, Kagoshima University Graduate School of Medical and Dental Sciences

A 51-year-old woman started taking Chinese medicine containing ephedara herba as a nasal decongestant.
One week later, she had three episodes of thunderclap headache, one during defecation and the others while taking a bath. She then had a convulsive seizure upon resolution of the second headache. A cranial CT did not show
subarachnoid hemorrhage. Repeated CSF examinations showed neither xanthochromia nor inflammation. Brain
diffusion-weighted and FLAIR MR images revealed high intensity lesions in bilateral hemispheres. A cerebral angiography showed multifocal segmental stenosis of bilateral cerebral arteries. Four months later, follow-up angiography showed normalized flow in all cerebral arteries and we gave a diagnosis of reversible vasoconstriction syndrome (RCVS). She has had no symptoms and signs since the third attack of headache. RCVS is an important disease in the differential diagnosis of thunderclap headache without neurological deficit. This is the first report of
RCVS triggered by Chinese herbal medicine.
(Clin Neurol, 48: 267―270, 2008)
Key words: reversible cerebral vasoconstriction syndrome (RCVS), Call-Fleming syndrome, thunderclap headache, Chinese herbal medicine, nasal decongestant