49：27 症例報告 側頭部有痛性索状腫瘤を呈し側頭動脈炎との鑑別を要した 孤発性神経線維腫の 1 例 稲盛 真人１） 土井 松岡 健１）２） 岩城 光１） 徹２） 立石 貴久１） 吉良 潤一１）＊ 要旨：症例は 59 歳の女性である．数年にわたる右側頭部痛のため当科を受診した．右側頭部に分枝状の圧痛をと もなう索状腫瘤を触知し側頭動脈炎をうたがった．しかし，頭部 MRI では右側頭部皮下に多発性の結節を，超音波 では低エコー域をともなう血流のない分枝状，索状腫瘤をみとめた．最終的に，腫瘤生検にて右耳介側頭神経に発 症した孤発性神経線維腫と診断した．腫瘍は経過観察とし，疼痛は薬物療法にて著明に改善した．頭蓋外皮下組織 に孤発性に発生した神経線維腫はまれであり，側頭動脈炎との鑑別や，三叉神経痛様の疼痛の原因として考慮する 必要がある． （臨床神経，49：27―31, 2009） Key words：神経線維腫，三叉神経痛，側頭動脈炎 悪していたが，原因不明のままであった．2007 年 7 月に右側 はじめに 頭部痛が急に増悪したため近医受診し，右側頭部に索状物を 指摘された．その後右側頭部痛は一時的に改善したものの， 神経線維腫は末梢神経から発生し，組織学的にシュワン細 2008 年 1 月中旬に同様の右側頭部痛が増悪し，他院を受診し 胞，線維芽細胞，および神経周膜細胞よりなる良性腫瘍であ た．CT 上はとくに異常はなく鎮痛剤を処方された．腫瘍の大 る１）．高齢者の表皮や神経線維腫症 1 型にともない多発性に出 きさに明らかな変化はなかった．同年 2 月に当科外来を紹介 現することが一般的だが，頭蓋外頭皮下に孤発性に出現する 受診し，精査・加療目的のため入院した． 神経線維腫はきわめてまれである２）３）．一方，側頭動脈炎は側 入院時現症：一般理学的には，血圧 145! 85mmHg，体温 頭部に圧痛をともない腫瘤状の病変を呈する動脈炎疾患であ 35.5 度．右前側頭部に分枝状の数珠状に小結節を呈する索状 り，高齢女性に側頭部痛として発症し，失明の予防のために早 腫瘤を触知した （Fig. 1） ．拍動はみとめなかった．索状腫瘤は 急なステロイド療法が考慮される疾患である．われわれは，右 圧痛をともない，耳介後方に疼痛が放散した．顎跛行はみとめ 側頭部に圧痛をともなう索状腫瘤をみとめ，側頭動脈炎との なかった．その他皮膚には明らかな色素沈着やリンパ節腫脹， 鑑別に当初苦慮した，耳介側頭神経に発生した孤発性神経線 結節などはみとめなかった．神経学的所見では，右鼻根部や右 維腫の一例を経験した．今後の診断・治療をすすめるうえで 内眼角部の叩打にて，右耳前上方部に向かってビリビリとし 重要な症例と考えられたので，考察を加え報告する． た疼痛が放散した．両側とも角膜反射は正常であった．右舌先 症 常はなかった．その他の運動・感覚系には異常をみとめな にピリピリ感が持続的にあったが，明らかな感覚低下，味覚異 例 かった． 症例：59 歳女性，右きき． 検査所見：一般血液検査所見では，C 反応性蛋白 0.03mg! 主訴：右側頭部痛． dl，赤血球沈降速度 15mm! hr と炎症所見は無く，その他明ら 家族歴：特記すべきことなし． かな異常所見はなかった．免疫学的検査では抗核抗体（±） ， 既往歴：49 歳時に狭心症．53 歳時に大腿骨骨折． 抗 Scl-70 抗体 66 index（正常：16 index 以下）以外は，その他 現病歴：2002 年頃，う歯治療のため歯科通院していた頃か の自己抗体もふくめて異常はみとめなかった．超音波検査所 ら，右側頭部痛，ゾワゾワとした右前額部異常感覚，右舌先の 見では，両側内頸動脈，外頸動脈，左浅側頭動脈には壁肥厚な ピリピリ感が出現した．その後も同症状は改善せず徐々に増 どみとめず，血流も保たれていた．右前側頭部では，血流の無 ＊ Corresponding author: 九州大学大学院医学研究院神経内科学〔〒812―8582 九州大学大学院医学研究院神経内科学 2） 同 神経病理学 （受付日：2008 年 4 月 28 日） 1） 福岡市東区馬出 3―1―1〕 49：28 臨床神経学 49巻１号（2009：１） Fi g.1 A pa l pa bl es o f t t o f i r mt umo rwi t ht e nde r ne s sa tt he r i ghtt e mpo r a lhe a dr e gi o n. い低エコー領域を呈する索状腫瘤がみられた．索状腫瘤の直 下には収縮期，拡張期共に血流のある動脈をみとめた（Fig. 2） ．頭部 MRI 所見では，右側頭部皮下に，浅側頭動脈とは区 別可能な T1 強調画像で低信号，T2 強調画像で低ないし高信 号域となる結節を多数みとめ，造影効果はみられなかった （Fig. 3） ．頭頸部 MRA では，外頸動脈，浅側頭動脈をふくめ て明らかな異常をみとめなかった．瞬目反射では，右刺激での Fi g.2 Ul t r a s o no gr a phi cf i ndi ngs . A:Be a ds l i ket umo r sc o ns i s t i ngo fl o we c ho i cl e s i o nswi t ho utbl o o df l o w. B:Br a nc he so ft hes upe r f i c i a lt e mpo r a la r t e r ywi t hno r ma l bl o o df l o we xi s tunde rt het umo r . R1 波形の振幅低下がみとめられるも，R2 波形は両側とも正 常であった．末梢神経伝導検査は正常であった． 入院後経過：入院時の身体所見にて，右側頭部に圧痛をと ロールがえられている． もなう分枝状の索状腫瘤をみとめたことから，側頭動脈炎を もっともうたがった．しかし，経過が約 5 年と長いこと，血液 考 察 検査で炎症所見をみとめなかったこと，超音波検査や頭部 MRA にて浅側頭動脈とは区別される腫瘤の可能性が示唆さ 本症例は当初，索状腫瘤が側頭動脈の存在部位に一致して れたことから，確定診断のため腫瘤の生検をおこなった．肉眼 いたため，側頭動脈炎をうたがった．側頭動脈炎は，その血流 的には，索状腫瘤は結合織の被膜で覆われ，組織学的には，卵 障害から三叉神経障害を呈することもまれにあり５），後頭神経 円型〜紡錘形の核や細くうねる突起を持つ腫瘍細胞がエオジ 痛や顔面痛，頸部痛を呈した症例も報告されている６）〜８）．さら ン好性のコラーゲン線維や粘液状の基質を背景に多数存在し に狭心症や心筋梗塞など，大動脈症状を呈する事もある９）．ま ていた （Fig. 4） ．免疫染色では，多くの腫瘍細胞が S-100 蛋白 た，本症例は炎症所見をみとめなかったが，側頭動脈炎でも炎 に陽性であり，ニューロフィラメントおよびミエリン塩基性 症所見をみとめない例があることが報告されている１０）１１）．超 蛋白染色では，腫瘍に巻き込まれた軸索や髄鞘が陽性を示し 音波所見では，索状腫瘤直下に明らかな血流を有する動脈を た．末梢神経線維の束を腫瘍の辺縁部にもみとめた．MIB-1 みとめたが，それが浅側頭動脈の一分枝であり，腫瘤自体も浅 index は 1.0％ 未満で悪性所見をみとめなかった． 以上より， 側頭動脈の分枝である可能性を否定できなかった．しかし， 索状腫瘤は右耳介側頭神経に発症した孤発性神経線維腫と診 MR 所見から，両側浅側頭動脈は均等にみとめられたことは， 断した．また，本症例では，神経線維腫症 1 型の診断基準は満 側頭動脈炎を否定するものであった．最終的に確定診断のた たさず否定的であった４）． めにおこなわれた生検にて神経線維腫との診断にいたった． 確定診断後，腫瘤に対しては保存的に経過観察することと 神経線維腫は末梢神経内部から発生し，組織学的にシュワ し，疼痛コントロールのためにカルバマゼピン 100mg! 日，ガ ン細胞，線維芽細胞，および神経周膜細胞よりなる良性腫瘍で バペンチン 900mg! 日，アミトリプチリン 10mg! 日，エチゾラ あり，シュワン細胞のみからなる神経鞘腫とは区別される１）． ム 5mg! 日の投与をおこなった．投与後痛みは改善し，視覚的 一般にその臨床病理像から，localized cutaneous type，diffuse アナログ尺度法でも，内服前 65mm から内服後 0mm と低下 cutaneous type，localized intraneural type，plexiform type， したため，第 26 病日に退院した．退院後も良好な疼痛コント massive diffuse soft tissue type の 5 型に分類されている１）２）． 側頭部有痛性索状腫瘤を呈し側頭動脈炎との鑑別を要した孤発性神経線維腫の 1 例 49：29 Fi g.3 Br a i nMRI , A: a xi a lT1 WI( TR5 8 0 . 2 3 , TE1 1 . 2 2 ) , B: a xi a lT2 WI( TR4 , 9 9 3 . 9 0 , TE8 0 ) Mul t i pl eno dul e si nt hes ubc ut a ne o ust i s s ueo ft her i ghtt e mpo r a lr e gi o ns ho wl o wi nt e ns i t yl e s i o ns o nT1 WIa ndl o wo rhi ghi nt e ns i t yl e s i o nso nT2 WI . Fi g.4 Hi s t o l o gi c a lf i ndi ngso fl i ghtmi c r o gr a phso ft her i ghta ur i c ul o t e mpo r a lne r vet umo r( A: He ma t o xyl i ne o s i ns t a i ni ng, B: I mmuno s t a i ni ngf o rS1 0 0pr o t e i n, ba r=5 0μm) . Se c t i o ns ho wsawe l l e nc a ps ul a t e dt umo rc o ns i s t i ngo fS1 0 0pr o t e i ni mmuno po s i t i vet umo rc e l l s wi t hs pi ndl e s ha pe dnuc l e ia ndwa vyc e l lpr o c e s si nt e r mi ngl e dwi t hf i br o bl a s t si naba c kgr o undo f c o l l a ge nf i be r sa ndmuc o s ubs t a nc e s . 本症例のような localized intraneural type は比較的少なく， とめた報告では，耳介後方や側頭頭頂部に放散する疼痛をみ さらに，頭蓋外頭皮下の脳神経領域に孤発性に発生すること とめており，本症例に類似している１５）． １２） １３） はまれである ． 本症例は，さらに，三叉神経第 1 枝領域である右前額部に， また，三叉神経に神経線維腫を始めとする神経鞘腫が発生 眉間周囲の叩打により誘発されるピリピリした放散痛をみと したばあい，多くはその領域の感覚低下や錯感覚，あるいは腫 めており，耳介側頭神経の障害のみでは説明できない．MRI 瘍による圧迫症状を呈し，一過性の燃えるような疼痛や，むず では頭蓋内に明らかな異常はみとめられなかったことから， むずする痛み，三叉神経痛様の臨床像を呈することは少ない 腫瘍は主に側頭部皮下組織に存在しているが，潜在的に腫瘍 とされる２）．本症例では，三叉神経第 3 枝の分枝である耳介側 が神経に沿って頭蓋内に進展し，三叉神経中枢側を巻き込ん 頭神経領域に分枝状，索状に発生し，腫瘤自体の圧痛や耳介後 でいる可能性は否定できず，注意深い経過観察が必要である． 方への放散痛，舌右先端のピリピリ感をともなっていた．MRI 治療に関しては腫瘍自体を切除することがもっとも望まし では頭蓋内には進展しておらず，側頭部皮下組織に限局して く，完全切除により後遺症を残さず完治したとする報告もあ 耳介側頭神経から分枝状に広がっていったと考えられる．一 るが，運動神経をふくむばあいなどは完全切除により神経脱 般に，耳介側頭神経の障害では，神経痛や神経炎，皮膚の充血 落症状がみとめられることもある１５）．よって，本症例では，薬 １４） を呈するとされる ．過去に耳介側頭神経に神経線維腫をみ 物により良好に疼痛がコントロールされているので，当面は 49：30 臨床神経学 49巻１号（2009：１） 保存療法とした． 一般に圧痛をともなう前側頭部索状腫瘤をみとめたばあ い，側頭動脈炎を考え，失明の回避のために早急なステロイド 治療を考慮するが，本症例のように神経線維腫が非常に似た 病態を呈することがあり鑑別に注意を要すると考えられる． また，三叉神経痛の原因としても，神経線維腫の存在を考慮 し，側頭部の触診や画像検査を施行すべきであると考えられ る． Facial pain and giant cell arteritis. J Rheumatol 1998; 25: 1242―1243 7）González-Gay MA, Garcia-Porrúa C: Carotid tenderness: an ominous sign of giant cell arteritis? Scand J Rheumatol 1998; 27: 154―156 8）González-Gay MA, Garcia-Porrúa C, Bra!as F, et al: Giant cell arteritis presenting as occipital neuralgia. Clin Exp Rheumatol 2001; 19: 479 謝辞：耳介側頭神経を生検していただきました九州大学大学院 消化器・総合外科学 伊東啓行先生，井口博之先生に深謝いたし ます． 9）Lie JT: Aortic and extracranial large vessel giant cell arteritis: a review of 72 cases with histopathologic documentation. Semin Arthritis Rheum 1995; 24: 422―431 文 10）Wong RL, Korn JH: Temporal arteritis without an ele- 献 vated erythrocyte sedimentation rate. Case report and 1）Antonescu CR, Woodruff JM: Primary tumors of cranial, spinal and peripheral nerves. In Russel and Rubinsteinʼs pathology of tumors of the nervous system, 7th ed, ed by McLendon RE, Rosenblum MK, Bigner DD, Hodder, Arnold, London, 2006, pp 787―836 ripheral neuropathy, 3rd ed, ed by Dyck PJ, Thomas PK, W. B, Saunders, 1993, pp 801―817 rocyte sedimentation rates presenting as occipital neuralgia. Arthritis Rheum 1991; 34: 217―219 broma. In Atlas of tumor pathology. Tumors of the peripheral nervous system, third serieses. Fascicle 24, Armed forces institute of pathology, Washington, DC, 3）Katz AD, McAlpin C : Face and neck neurogenic neoplasms. Am J Surg 1993; 166: 421―423 1999, pp 177―218 13）Sahota JS, Viswanathan A, Nayak DR, et al: Giant neurofi- 4）Gutmann DH, Aylsworth A, Carey JC, et al: The diagnostic evaluation and multidisciplinary management of neurofibromatosis 1 and neurofibromatosis 2. JAMA 1997; 278: 51―57 broma of the tongue. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1996; 34: 153―157 14）De Benedittis G: Auriculotemporal syndrome (Freyʼs syndrome) presenting as tic douloureux. J Neurosurg 1990; 昇，小西高志，鈴木洋司ら：繰り返す脳神経障害を 呈した側頭動脈炎の 1 例．日内会誌 11）Jundt JW, Mock D: Temporal arteritis with normal eryth- 12）Scheithauer B, Woodruff JM, Erlandson RA : Neurofi- 2）Hughes RAC: Diseases of the fifth cranial nerve. In Pe- 5）今井 review of the literature. Am J Med 1986; 80: 959―964 2006；95：939― 941 6）González-Gay MA, Garcia-Porrúa C, González-Rosón O : 72: 995―998 15）Cartellieri M, Swoboda H : Neurofibroma of the auriculotemporal nerve. Eur Arch Otorhinolaryngol 2000; 257: 396―398 側頭部有痛性索状腫瘤を呈し側頭動脈炎との鑑別を要した孤発性神経線維腫の 1 例 49：31 Abstract Solitary neurofibroma presenting as a tender soft-to-firm tumor at the temporal head region masquerading as temporal arteritis Masato Inamori, M.D.１）, Hikaru Doi, M.D.１）, Takahisa Tateishi, M.D.１）, Takeshi Matsuoka, M.D.１）２）, Toru Iwaki, M.D.２）and Jun-ichi Kira, M.D.１） １） Department of Neurology, Neurological Institute, Graduate School of Medical Sciences, Kyushu University ２） Department of Neurolopathology, Neurological Institute, Graduate School of Medical Sciences, Kyushu University We reported a 59-year-old woman who had complained of right temporalgia for 5 years. She was first diagnosed with a carious tooth, but treatment did not alleviate the pain. She then developed right facial pain and numbness at the right side of the tongue tip. In spite of repetitive examinations and medications, temporalgia worsened in August, 2007. Neurological examination on admission revealed a palpable soft-to-firm tumor with tenderness at the right temporal head region, right facial pain radiating to the right forehead induced by tapping on the middle of the forehead, and dysesthesia at the right tip of the tongue. C-reactive protein was negative and erythrocyte sedimentation rate was normal. Ultrasonographic examination showed beads-like tumors with lowechoic lesions without blood flow. MRI demonstrated multiple small ovoid lesions in the right subcutaneous tissue of the right temporal head. Although we initially suspected temporal arteritis, these findings were contrary. Tumor biopsy finally revealed solitary neurofibroma of the right auriculotemporal nerve. A sporadic localized intraneural neurofibroma at the extracranial region is an uncommon entity. Furthermore, nerve sheath tumors of the trigeminal nerve rarely manifest with intermittent painful burning or crawling sensations simulating trigeminal neuralgia. The present case manifested as a tumor with tenderness at the right auriculotemporal nerve and mimicked temporal arteritis. Therefore, it is important to understand that neurofibroma of the auriculotemporal nerve can mimic temporal arteritis and manifest with trigeminal neuralgia-like pain. (Clin Neurol, 49: 27―31, 2009) Key words: neurofibroma, trigeminal neuralgia, temporal arteritis