49:281 短 報 血栓溶解療法が無効であった頸動脈石灰化病変由来の calcified cerebral emboli の 1 例 岡崎 周平1)* 大江 洋史1) 坂口 学2) 北川 一夫1) 杉山 幸生1) 佐古田三郎1) 要旨:症例は 71 歳の男性である.右片麻痺,全失語にて発症し,入院時の頭部 CT では出血性病変や早期虚血変 化をみとめなかったが,左中大脳動脈領域に点状の石灰化塞栓を多数みとめた.発症 3 時間以内であり血栓溶解療 法の適応と考え t-PA を経静脈的に投与したが,投与後も明らかな症状の改善はえられなかった.後日撮影した頭部 CT では点状の石灰化塞栓に一致して多発性の梗塞巣の出現をみとめ,頸動脈エコーおよび頸部 CT 血管撮影では 左内頸動脈起始部に潰瘍をともなう石灰化病変をみとめたため,calcified cerebral emboli と診断した.頸動脈の石 灰化病変に起因した calcified cerebral emboli の報告はまれであるが,特徴的な画像所見を呈する病態であり,血栓 溶解療法の適応についても検討を要すると考えられる. (臨床神経,49:281―284, 2009) Key words:脳梗塞,頸動脈狭窄,血栓溶解療法,t-PA,calcified cerebral emboli 高脂血症. はじめに 現病歴:日常生活は自立し,独居で生活していた.2007 年 5 月下旬 17:20 には明らかな異常はなかったが,18:00 2005 年に t-PA による脳梗塞超急性期の血栓溶解療法が本 に自宅前で倒れている所を発見された.発語がなく右上下肢 邦でも保険適応となり,徐々にではあるがその恩恵により良 を動かさない状態であったため,救急隊を要請され同日 18: 好な経過をたどる患者が増えてきている.しかしながら,血栓 34 に当院に搬送された. 溶解療法は出血性合併症のリスクをともなう諸刃の治療法で 入院時現症:身長 163cm,体重 57.7kg,体温 35.9℃,脈拍 あり,その適応や除外基準については今後も十分な検討を要 78! 分 整, 血圧 196! 110mmHg. 一般身体所見に異常なし. すると思われる.今回,われわれは来院時の頭部 CT にて多数 頸部血管雑音を聴取せず.神経学的には JCSI-3, 開眼するも の点状高吸収域をともなう特徴的な画像所見を呈し,急性期 発語はなく従命動作不能,左共同偏視,右顔面をふくむ右完全 血栓溶解療法をおこなうも症状の改善がえられなかった cal- 片麻痺,右半身感覚鈍麻 (痛刺激に対する反応不良) ,右 Bab- cified cerebral emboli(CCE)の一例を経験した.CCE の報告 inski 反射陽性をみとめ,入院時 NIHSS スコアは 21! 42 点で はまれではあるものの,近年の急性期脳卒中の診断で頻用さ あった. れている MRI では検出が困難であり,注意深い CT の読影を 入院時検査所見:血液検査では肝機能・腎機能は正常で, 要する点で留意すべき病態と考えられる.また塞栓の性質上, 白血球数,CRP も上昇をみとめなかった.血球分画も正常範 血栓溶解療法が著効しにくい可能性が高く,今後の血栓溶解 囲内であった.LDL コレステロール値は 151mg! dl と軽度高 療法の適応を考える上でも検討すべき病態であると考え,文 値であり,凝固系では D-ダイマーが 2.3µg! ml と軽度の上昇 献的考察を加えて報告する. をみとめた.12 誘導心電図,胸部 X 線,経胸壁心エコーでは 明らかな異常所見をみとめなかった. 症 例 :入院時の頭部 CT では左 来院時頭部 CT 所見(Fig. 1―a) MCA 領域に多数の点状の高信号域をみとめたが,明らかな 症例:71 歳,男性,右きき. 出血性病変や早期虚血変化はみとめられなかった.同時に撮 主訴:右上下肢麻痺. 影した CT 血管撮影では左中大脳動脈分枝の血管内に一致し 既往歴:64 歳時に大腸癌根治術施行, 以後再発なく経過. て点状の高信号域をみとめ,石灰化塞栓と考えられた(Fig. * Corresponding author: 大阪大学大学院医学系研究科神経内科学〔〒565―0871 大阪大学医学部付属病院神経内科・脳卒中科 2) 同 脳卒中センター (受付日:2009 年 2 月 9 日) 1) 大阪府吹田市山田丘 2―2〕 49:282 臨床神経学 49巻5号(2009:5) Fi g.1 a )Axi a lno nc o nt r a s tc r a ni a lCT s ho wsc a l c i f i e de mbo l ii nbr a nc he so ft hel e f tmi ddl ec e r e br a la r t e r y( a r r o whe a ds ) . b)Co r o na li ma ge sf r o m aCT a ngi o gr a ms ho wc a l c i f i e de mbo l ii nt heM2 s e gme nto fl e f tmi ddl ec e r e br a la r t e r y( a r r o ws ) . 1―b) . 石灰化病変からの塞栓性機序による脳塞栓症が強くうたがわ 入院後経過:来院時の神経学的所見より左大脳半球の広範 れたため,第 3 病日よりアルガトロバンの点滴静注とアスピ な障害がうたがわれたが,頭部 CT 上は出血性病変や明らか リンの内服をおこない,高脂血症に対してはアトルバスタチ な早期虚血変化をみとめず,急性期の脳梗塞が強くうたがわ ンの投与を開始した.脳梗塞再発予防のため頸動脈内膜剝離 れ た.血 圧 は 塩 酸 ジ ル チ ア ゼ ム の 持 続 静 注 に て 180! 105 術も検討したが,本人・家族に手術の希望がなく,入院後は mmHg 以下に調節できたため,急性期血栓溶解療法の適応が TIA や脳梗塞の再発もみとめられなかったため,リハビリ あると考え,家族に同意をえたうえで最終未発症確認時間よ テーションをおこないながら抗血小板薬の内服を継続して経 り 2 時間 45 分後に t-PA の経静脈的投与をおこなった.しか 過観察する方針となった.第 16 病日には NIHSS スコアは 8 しながら t-PA 投与後も神経徴候の変化はみとめられず,翌 点まで改善し,リハビリテーションの継続目的で専門病院に 日撮影した頭部 CT および MRI では点状の石灰化塞栓を頂 転院した. .頸 点とする楔状の梗塞巣が多数みとめられた(Fig. 2―a,b) 動脈エコーでは左内頸動脈起始部に潰瘍をともなう石灰化プ 考 察 ラーク(Fig. 2―c)があり,同病変は後日撮影した頸部 CT .同病変は ECST 法で 血管撮影でもみとめられた(Fig. 2―d) これまで CCE はまれであり,大動脈病変1)や弁膜症2),手 50%,NASCET 法では 12% の軽度狭窄であり,対側の頸動脈 術・カテーテル操作にともなう合併症3)4)としての報告と頸 には明らかな動脈硬化性病変はみとめられなかった.頸動脈 動 脈 石 灰 化 病 変 か ら の 自 然 発 症 に よ る CCE の 数 例 の 報 血栓溶解療法が無効であった頸動脈石灰化病変由来の calcified cerebral emboli の 1 例 49:283 Fi g.2 a )Fo l l o wupno nc o nt r a s tCT s ho wsa c ut emul t i pl ei nf a r c t i o nsi nt hel e f tmi ddl ec e r e br a la r t e r ya r e ai nc o nc ur r e nc ewi t hc a l c i f i e de mbo l i( a r r o whe a ds ) .b)Axi a ldi f f us i o nwe i ght e dma gne t i c r e s o na nc ei ma gi ngs ho wsa c ut emul t i pl ei nf a r c t i o ns . ( 1 . 5 T, TR/ TE=0 / 1 0 0 , b=1 , 0 0 0 )c )Ca r o t i ddupl e xs o no gr a phys ho wse xt e ns i vec a l c i f i e dpl a quewi t hul c e r a t i o na tt heo r i gi no fl e f ti nt e r na lc a r o t i da r t e r y( a r r o ws ) . d)Sa gi t t a li ma gef r o m ac e r vi c a lCTa ngi o gr a ms ho wsmo de r a t e gr a des t e no s i so ft hel e f ti nt e r na lc a r o t i da r t e r ywi t hc a l c i f i e dpl a que . 告5)〜7)がある.しかしながら CCE に対して血栓溶解療法が施 行された例はほとんどなく8),その有効性についても定まった 6) 8) 見解はない .本例では血栓溶解療法施行後も神経徴候の改 重に検討する必要があると思われる. また CCE の診断には注意深い CT の観察が必要であり,髄 膜や脳血管壁の石灰化との鑑別を要する点や,近年脳卒中急 善をみとめず,画像上も血管の再開通はみとめられなかった. 性期の診断で頻用されつつある MRI では診断が困難である 本例のような CT で高吸収域を呈する栓子はカルシウムとコ ことから日常臨床において見逃されている可能性も高い.今 レステロールを多くふくむ粥状塞栓の可能性が高く,フィブ 後, 血栓溶解療法の適応を再考する上でも CCE は留意すべき リン溶解を主作用とする t-PA では溶解しがたいことが予想 病態の一つと考え報告した. される.しかしながら粥状塞栓の周囲にある血栓や閉塞後に 栓子の前後に形成する血栓については t-PA が有効である可 文 献 能性があり,冠動脈カテーテル検査直後に発症した大動脈原 1)Rancurel G, Marelle L, Vincent D, et al: Spontaneous calci- 性の CCE に対して血栓溶解療法を施行し著効した例も報告 fic cerebral embolus from a calcific aortic stenosis in a 6) されている .いずれにせよ数例のみで血栓溶解療法の有効性 middle cerebral artery infarct. Stroke 1989; 20: 691―693 を論じることは困難であり,今後症例を積み重ねることで慎 2)Gearry RB, Sharr JP, Avery SF : Spontaneous calcific 49:284 臨床神経学 49巻5号(2009:5) cerebral embolus. Australas Radiol 2005; 49: 154―156 脳神経外科 2007;35:283―288 3)Kirk GR, Johnson JK: Computed tomography detection of 6)Kavanagh EC, Fenton DM, Heran MKS, et al: Calcified a cerebral calcific embolus following coronary catheteri- cerebral emboli. AJNR Am J Neuroradiol 2006; 27: 1996― zation. J Neuroimaging 1994; 4: 241―242 1999 4)Schirmer CM, Thaler DE, Malek AM : Stent-mediated 7)Yock DH Jr: CT demonstration of cerebral emboli. J Com- wedging of a calcific embolus to recanalize an occluded put Assist Tomogr 1981; 5: 190―196 8)Halloran JI, Bekavac I: Unsuccessful tissue plasminogen middle cerebral artery: technical case report. Neurosurgery 2008; 63: E180―181 5)青山 activator treatment of acute stroke caused by a calcific 剛,大瀧雅文,野村達史ら:頸部頸動脈石灰化プ embolus. J Neuroimaging 2004; 14: 385―387 ラークの破綻による artery-to-artery embolism の 1 例. Abstract Ineffective thrombolytic therapy for calcified cerebral emboli originated from calcified internal carotid artery stenosis Shuhei Okazaki, M.D.1), Manabu Sakaguchi, M.D.2), Yukio Sugiyama, M.D.1), Hiroshi Ooe, M.D.1), Kazuo Kitagawa, M.D.1)and Saburo Sakoda, M.D.1) 1) Department of Neurology, Osaka University Hospital 2) Stroke Center, Osaka University Hospital We report a 71-year-old man who presented with acute right hemiparesis and aphasia. The admission CT and CT angiogram showed multiple small calcified emboli in branches of the left middle cerebral artery. The patient had shown no sign of improvement after intravenous thrombolytic therapy. Follow-up CT indicated acute multiple infarctions in the left middle cerebral artery area coincident with the calcified emboli. Carotid duplex sonography and cervical CT angiogram showed calcified plaque with ulceration at the origin of left internal carotid artery, which is the origin of those emboli. Since calcified cerebral emboli (CCE) are rare, it should be further investigated if intravenous thrombolysis is effective in CCE. (Clin Neurol, 49: 281―284, 2009) Key words: brain infarction, carotid stenosis, thrombolytic therapy, tissue plasminogen activator, calcified cerebral emboli