46 : 352 〈症例報告〉 t-PA 投与が著効した後，一過性無脈性心停止を呈した 高齢者心原性脳塞栓症の 1 症例 山本 有希１） 鴨川 賢二２） 要 約 鈴木 誠１） 岡本 憲省２） 川田 好高１） 奥田 文悟２） 症例は 77 歳女性，僧帽弁狭窄症に合併した心房細動に対してワーファリンによる抗凝固療法を行っ ていた．当科定期外来受診後の帰宅タクシーの中で突然の右上肢脱力を自覚した（15 時 50 分） ．直接近医 を受診し，右片麻痺を主訴とする急性期脳梗塞疑いの診断を受け当院三次救急に搬送された（16 時 55 分） ． 来院後速やかに神経症状は消失した．緊急頭部 CT 検査には異常所見なく，緊急 MRI 検査の拡散強調像に て左島皮質に高信号病変を認めたが明らかな出血と梗塞所見はなく一過性脳虚血発作（transient ischemic attack，TIA）と診断しヘパリンによる加療を開始した（18 時 00 分） ．同日 20 時 30 分に再び右片麻痺，右 顔面神経麻痺，構音障害が出現した．頭部 CT 検査にて虚血性脳梗塞発症と診断し tissue plasminogen activator（t-PA）の静脈内投薬を開始した（22 時 35 分） ．t-PA 投与後 90 分にて神経症状はほぼ消失した（0 時 5 分） ． t-PA 投与 93 分後に突然の徐脈から一過性心静止になった（0 時 8 分） ． 心肺蘇生にて速やかに回復し， 翌朝には意識清明で軽微な右顔面神経麻痺と右上肢の麻痺を残すのみであった．第 14 病日に，僧帽弁置換 術ならび左心耳縫縮術を施行した．第 40 病日，modified Rankin scale 0 にて退院した．TIA 後の脳梗塞に 対して t-PA による経静脈的血栓溶解療法が著効し且つ t-PA 投与後に一過性心停止を来たした高齢者心原 性塞栓症の 1 症例を経験した．t-PA 投与後の一過性心停止については過去に報告例がなく，心停止の原因 としては島皮質領域の障害の関与が示唆された． Key words：心房細動，高齢者心原性塞栓症，t-PA，一過性心停止 （日老医誌 2009；46：352―357） はじめに 虚血性脳梗塞の発症は加齢に伴い増加している．Japan Multicenter Stroke Investigatorsʼ Collaboration（J- 77 歳の高齢者心原性塞栓症を経験した．合併症として tPA 投与後の無脈性心停止が発生した．国内外において 現在までに同合併症の発生報告はなくその発症に関する 考察も含め報告する． MUSIC）研究によれば患者の平均年齢は 70 歳を超えて 症 おり，特に心原性塞栓症の発症年齢は平均 73.5 歳と有 例 意に高齢である１）．虚血性脳梗塞に対する tissue plasmi- 症例：77 歳 nogen 主訴：右片麻痺，失語症． activator（t-PA）を用いた経静脈的血栓溶解療 法は，その神経学的障害範囲を制限し予後の改善効果も ２） 女性．右利き． 既往歴：糖尿病． 示している ．しかし t-PA を用いた血栓溶解療法は， 生活歴：喫煙なし，飲酒なし． 時間的制約ならび 75 歳以上の高齢者に対しては慎重投 現病歴：65 歳時より僧帽弁狭窄症に伴う心房細動に ３） 与という条件が示されている ．今回我々は，一過性脳 対してワーファリンによる抗凝固療法を行っていた． 虚血発作（Transient ischemic attack，TIA）後 4.5 時 2007 年 11 月当科定期受診後の帰宅タクシー乗車内で突 間で発症した虚血性脳梗塞に対し t-PA 投与が著効した 然右上肢脱力感が出現した（15 時 50 分） ．直接近医を 受診し，右片麻痺を主訴とする急性期脳梗塞と診断し加 1）Y. Yamamoto, M. Suzuki, Y. Kawada：愛媛県立中央 病院循環器内科 2）K. Kamogawa, K. Okamoto, B. Okuda：同 神経内科 受付日：2008. 7. 28，採用日：2009. 2. 17 第 19 回日本老年医学会四国地方会推薦論文 療目的にて当院三次救急に搬送された（16 時 55 分） ． 入院時現症：身長 155 cm，体重 43 kg，血圧 135! 78 mmHg，脈拍 106 回! 分 音なし 心音不整 不整，体温 36.4 度 頸動脈雑 Levine IV! VI の拡張期ランブル雑 高齢者心原性脳塞栓症に対する t-PA 療法と一過性無脈性心停止 46 : 353 図 1 来院時頭部 CTならび MRI検査 来院時頭部 CT：明らかな異常信号なし． 来院時頭部 MRI ：拡散強調像において左島皮質に小さな高信号病変が認められる．FLAI R大脳白質 に陳旧性ラクナ梗塞が散見される他，シルビウス裂部にいわゆる MCA do ts i gns様の所見を認める． DWI ，di f f us i o nwe i ght e di ma ge ． 音を心尖部に聴取 腹部平坦 下肢浮腫なし． 脳白質に陳旧性ラクナ梗塞が散見される他，シルビウス 神経学的所見：意識清明，瞳孔不同はなく，対光反射 迅速．軽度の右顔面神経麻痺あり．発語は非流暢で復唱 は困難であった．物品呼称では喚語困難と保続が認めら れたが，聴覚性理解は比較的保たれており運動性失語を 裂部にいわゆる MCA dot signs 様の所見を認めた（Fig. 1） ． 来院時胸部 X 線：心胸郭比 60％ 左第 3 弓の突出あ り． 呈していた．右不全片麻痺（manual muscle test，MMT 来院時経胸壁心エコー検査：左房径 48 mm，左房内 右上肢 5-! V，右下肢 5-! V）あり．四肢腱反射正常，病 にもやもやエコーを認めるが，明らかな血栓像はなし 的反射はなく，小脳失調や，他覚的感覚障害なし．入院 （Fig. 2-A） ．トレース法にて 0.7 cm2 の僧帽弁口面積の狭 時の National institute of health stroke scale（以下 小化あり，三尖弁逆流圧較差による推定右室収縮期圧は NIHSS）スコアは 3 点． 53.5 mmHg と上昇を認めた． 来院時血液検査：血算，肝腎機能障害なし 血糖 240 来院時心電図：心拍数 124! 分の頻脈型心房細動． HbA1c 6.4％，プロトロンビン時間（PT） 63.9％， 入院後経過：搬送後 1 時間で，顔面を含む右片麻痺と PT-INR 1.39（ワーファリン 2.5 mg 内服中），活性部分 失語症は消失した．心原性塞栓による一過性虚血性変化 トロンボプラスチン時間（APTT）30.1 秒． （TIA）と診断し，ヘパリンによる抗凝固療法を開始し mg! dl 来院時頭部 CT：明らかな異常信号なし（Fig. 1） ． た（18 時 00 分） ． 来院時頭部 MRI：拡散強調像（以下 DWI）において 同日 20 時 30 分，右顔面神経麻痺，右不全片麻痺，構 左島皮質に小さな高信号病変が認められる．FLAIR 大 音障害が再度出現した（NIHSS スコア：5 点）．頭部 CT 46 : 354 日本老年医学会雑誌 46巻 4 号（2009：7） 図 2 経胸壁ならび経食道エコー検査 A．来院時経胸壁心エコー検査 大動脈弁レベル短軸像にて左心耳に血栓像は認められない． B． t PA投薬 2日目の経食道心エコー検査 左心耳内に巨大血栓像（3 4 ×2 7mm）を認める．LAA， l e f ta t r i a la ppe nda ge ． 図3 t PA投薬後の無脈性心停止出現に関する時系列臨床経過．J CS, J a pa nc o mas c a l e , BP, bl o o d t r i a lf i br i l l a t i o n. pr e s s ur e , HR, he a r tr a t e , PEA, pul s e l e s se l e c t r i c a la c t i vi t y, AF, a 検査で出血がないことを確認し虚血性脳梗塞と診断し アドレナリン 1 mg の急速静脈投与後 2 分で心拍は再開 た．t-PA の適応基準を満たしており（APTT 40.0 秒） ， し頻脈性心房細動に復帰した．頭部 CT 検査にて頭蓋内 Ⓡ 本人，家族の同意のもと，22 時 35 分にアルテプラーゼ 出血は認めず，意識レベルは比較的速やかに改善した． （0.6 mg! kg）の投与を行った．投与後 30 分には右上肢 翌朝は意識清明で軽微な右顔面神経麻痺と右上肢の麻痺 の筋力改善を認め，90 分後には軽度の右上肢の回内を を残すのみであった． 認めるのみで伸展保持が可能となった． t-PA 投与開始後 93 分に突然の徐脈性心房細動とな り，無脈性電気活動から心静止を来たした（Fig. 3） ．眼 球は左方共同偏視を示した．ただちに心肺蘇生を開始し， t-PA 投与 2 日後に， 経食道心エコー検査を施行した． 左心耳内に 34×27 mm の血栓を認め（Fig. 2-B） ，左心 耳血流は平均 5.7 cm! sec と著明に低下していた． 第 10 病日の頭部 MRI では，左前頭葉皮質下と左内包 高齢者心原性脳塞栓症に対する t-PA 療法と一過性無脈性心停止 46 : 355 図4 第1 0病日の頭部 MRI検査 左 前 頭 葉 皮 質 下 と 左 内 包 膝 部 か ら 後 脚 に 拡 散 強 調 画 像 で 高 信 号 が 認 め ら れ る．DWI , di f f us i o n we i ght e di ma ge ． 膝部・後脚に DWI で高信号が認められたが，左島皮質 析では，75 歳以上の高齢者でも NIHSS スコアが軽症か 部の高信号領域は消失していた（Fig. 4） ．入院 14 日目 ら中等症例においては若年者と機能的予後は変わりな に当院心臓外科にて左心耳縫縮術，僧帽弁置換術を施行 く，頭蓋内出血の頻度も相違ないことを示している５）．t- した．術後経過も良好で modified Rankin scale 0 で第 40 PA 投与患者の院内死亡の規定因子として高年齢ならび 病日に退院した． 脳梗塞発症時の重度意識レベルの低下であることも前向 考 察 きコホート研究により報告されている６）．ただし同研究 では t-PA 非投与の高齢者（75 歳以上）脳梗塞の死亡率 今回我々は，TIA 後の虚血性脳梗塞に対して t-PA 投 が，壮年期（55 歳未満）の 4 倍に増加することが併せ 与が著効し且つ一過性心停止を来たした稀な高齢者心原 て示されており，75 歳以上の高齢発症脳梗塞はその年 性塞栓症の 1 症例を報告した．本症例は 77 歳の後期高 齢自体が t-PA 投薬如何に関係なく急性期死亡の独立危 齢者であるが，t-PA 投与 90 分後にはほぼ麻痺の消失を 険因子であることを示唆する．現時点では 75 歳以上の 認め，退院時ならび脳梗塞発症 8 カ月の現時点において 高齢者虚血性脳梗塞に対する t-PA 投与の是非について も modified Rankin scale 0 の良好な神経学的転帰のもと は明確な結論は出ていないが，少なくとも NIHSS スコ 日常生活に支障なく生活している． アの中等症例までの使用に限りその有益性は有害性を凌 急性期虚血性脳梗塞に対する t-PA の投薬は，その適 ぐものと思われる． 応を遵守した場合，発症 3 カ月後の良好な神経学的転帰 本症例における t-PA 投与後の無脈性心停止の発生原 が非投与症例に比べ 13％ 増加する一方，急性期の脳内 因には左島回を含む左シルビウス裂周囲の虚血が大きく 出血の頻度が 5.8％ 増加したと報告されている４）．t-PA 関与していたと考えられる．冠動脈疾患や器質的心疾患 を投薬した虚血性脳梗塞患者の長期予後については，急 を有さない脳梗塞患者において，急性期に心自律神経系 性期の神経症状の改善が強い規定因子として報告されて の調節障害による心事故が報告されている７）．この中で ４） いる ．適応年齢について National Institutes of Neuro- 脳梗塞後に生じた QT 延長や再分極異常などの心電図異 logical Disorders and Stroke（NINDS）study の事後解 常が有害な心室性不整脈の発現や心停止の誘引となるこ 46 : 356 日本老年医学会雑誌 46巻 4 号（2009：7） とが示唆されている．内臓知覚や心自律神経系の調節は さらに主要出血性合併症の危険度も有意差がなかったと 大脳辺縁系‐視床下部が中心的な役割をなしているが， 報告している１５）１６）．一方実地医療現場において高齢者の 島回は大脳辺縁系と密接な連結があり，心拍数や血圧の ワーファリン服薬については，過量内服や飲み忘れも多 コントロールなどの心血管系の自律神経機能に深く関与 く，ワーファリン拮抗作用をもつ食物の摂取による治療 していることが指摘されている８）．島回を含む虚血性病 効果のばらつきもよく経験する．実際に服薬の副作用で 変によって不整脈を含む心自律神経障害が起こることが 救急受診する統計報告でワーファリンは常に上位ランク 報告されているが，Oppenheimer らは，心電図のパワー に位置している１７）．したがって，虚血性脳梗塞の高リス 解析から，左島回病変を有する脳梗塞患者において心拍 ク高齢者に対してはワーファリンの積極的な投薬ならび 数の変動率の低下と血圧と心拍数変動の間に有意な位相 重篤な出血性合併症を回避するためのきめ細やかな内服 のずれが認められたことから，心自律神経系には左島回 指導が必須であることを再認識させた． ９） の機能が強く関与していることを報告している ．一方， ま と め Halim らは島回病変を有する脳梗塞患者の経時的な心電 図の検討で，完全左脚ブロック，QT 延長，再分極異常 今回我々は 77 歳高齢者の心原性塞栓症に対して t-PA などの心電図異常や心房細動の出現は右島回病変を有す 投与が著効した症例を報告した．高齢者の急性期脳塞栓 る患者で有意に多いことから，心自律神経の調整には右 症に対する t-PA の投薬については今後更なる大規模臨 島回との関連が高いことを示唆している１０）．本患者の来 床研究による検討が必要である．さらに t-PA 投与後の 院時 MRI の DWI ならび FLAIR 画像所見においても左 心停止は極めて稀であるが，重篤な合併症として留意す 島皮質の虚血性損傷が存在している所見を得ており，t- べきである． PA 後の MRI では左前頭葉皮質下と左内包膝部・後脚 に梗塞巣が認められている．Mega らの報告では，右利 きで左内包前脚と左尾状核頭，被殻を含む皮質下病変を 有する患者は，右片麻痺，構音障害，失語症を生じてお り，特に失語症は急速に改善している１１）．本症例も初回 の虚血発作時には運動性失語を呈していることから，左 中大脳動脈の基幹部近傍の閉塞によって，大脳基底核と それに隣接する島回を含んだ左シルビウス裂周囲の皮 質，皮質下に広範な虚血を生じたことが示唆される．こ れまでの報告１２）〜１４）においても，島回における自律神経系 への関与には，右側は交感神経系，左側は副交感神経系 といった機能的な相違も指摘されているが，今回の一過 性心停止は，短時間に左島回領域に虚血発作と再灌流を 繰り返したことによって，心自律神経系の調整機能にア ンバラスを生じた結果引き起こされたものと推測され た．国内外問わず，過去に t-PA と不整脈との関係を示 す報告はないが，t-PA 投与の直接の副作用の可能性に ついては，島回以外の虚血性病変における不整脈の発現 の有無についても臨床並び基礎的検証が必要と思われ る． 本症例は僧帽弁狭窄症に伴う心房細動を有しており 10 年以上のワーファリン長期服用患者であった．発症 当日のプロトロンビン時間は INR1.3 と有効域より低値 を示した．Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged（BAFTA）study では 75 歳以上の高齢心房 細動患者においてワーファリンはアスピリンより脳梗 塞，出血性梗塞，血栓塞栓症の発症の予防に優れており， 文 献 1）Kimura K, Kazui S, Minematsu K, Yamaguchi T: Analysis of 16,922 patients with acute ischemic stroke and transient ischemic attack in Japan. 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Pulseless arrest in an elderly patient treated with intravenous tissue plasminogen activator for cardioembolic ischemic stroke Yuki Yamamoto１）, Makoto Suzuki１）, Yoshitaka Kawada１）, Kenji Kamogawa２）, Kensho Okamoto２）and Bungo Okuda２） Abstract A 77-year-old woman, who had a history of rheumatic mitral stenosis with atrial fibrillation (AF), was referred and admitted to our hospital because of a transient ischemic attack at 4:55 p.m.. She had taken warfarin for over 10 years, but her condition was not well controlled on admission. At 8:30 p.m., she had acute ischemic stroke with right facial palsy, right hemiparesis and slurred speech. At 10:35 p.m., she was treated with intravenous tissue plasminogen activator (t-PA) and her neurological deficits almost fully recovered by 0:05 a.m. (90 min after t-PA started). At 0:08 a.m., she collapsed due to sudden pulseless arrest. Using advanced life support, she soon recoverd with no complications. After mitral valve replacement and left atrial appendectomy, she was discharged with a modified Rankin scale 0 at day 40. To the best of our knowledge, this is the first case report showing pulseless arrest immediately after treatment with t-PA in an elderly patient with ischemic stroke. Left insular injury seemed to be a crucial mechanism of pulseless arrest in this case. Key words: Atrial fibrillation, Elderly cardioembolic stroke, t-PA, Pulseless arrest (Nippon Ronen Igakkai Zasshi 2009; 46: 352―357) 1）Department of Cardiology, Ehime Prefectural Central Hospital 2）Department of Neurology, Ehime Prefectural Central Hospital