50:320 症例報告 Capsular warning syndrome を呈した branch atheromatous disease の 1 例 田口 芳治* 道具 伸浩 高嶋修太郎 豊田 茂郎 温井 孝昌 田中耕太郎 要旨:症例は 54 歳,男性である.朝起床時より右片麻痺を自覚し当院に搬送された.来院時構音障害と右完全片 麻痺をみとめ,NIHSS は 12 点であったが,検査施行中に症状は完全に消失した.その後,アスピリンとヘパリン 投与をおこなったが,同様の脳虚血発作を一過性にくりかえし生じたため経静脈的血栓溶解療法を施行し,さらに, スタチンの投与と低分子デキストランの点滴静注を追加した.頭部 MRI 拡散強調画像で左被殻から放線冠に淡い 高信号域をみとめ,MRA では異常所見はなかった.来院 22 時間以降,脳虚血発作は消失し,退院時には後遺症の ない良好な転帰をとった.本例は Capsular warning syndrome を呈した Branch atheromatous disease と考えら れ,t-PA,低分子デキストランをふくめた多剤併用療法が有効であった. (臨床神経 2010;50:320-324) Key words:Capsular warning syndrome,Branch atheromatous disease,一過性脳虚血発作,穿通梗塞,経静脈的血栓 溶解療法 右上下肢の脱力を自覚した.すぐに救急車を要請し,午前 7 はじめに 時 00 分当院救急部に搬送された. 身体所見:来院時血圧 164! 105mmHg,脈拍 68! 分(整) , Capsular warning syndrome(CWS)はステレオタイプに症 体温 36.7℃ と血圧上昇をみとめた. 頸動脈雑音は聴取せず, 状をくりかえす内包領域の脳虚血発作で,Donnan ら1)が最初 胸腹部に異常所見はなかった.下腿浮腫をみとめず,末梢動脈 に報告した病態である.単一の穿通動脈領域の脳虚血発作で は触知良好であった.神経学的所見では,意識は清明であった あるが,その病態機序や治療法については未だ明らかではな が,構音障害をみとめ脳神経系では右側の鼻唇溝は浅く,挺舌 い.一方,Branch atheromatous disease(BAD)は穿通動脈 で右側に偏倚した.運動系では右完全片麻痺をみとめ,腱反射 の近位部または入行部の microatheroma による閉塞から穿 は右側で亢進し,Babinski 反射は右側で陽性であった.感覚 通動脈領域全体が梗塞に陥る穿通枝梗塞の一病型として 系では右上下肢に軽度の触覚低下をみとめ,来院時の NIHSS Caplan が提唱した2).今回,われわれは頻回にステレオタイプ は 12 点であった. の脳虚血発作をくりかえし,CWS の経過を呈した BAD と考 検査所見:血液検査では血糖や脂質系をふくめ異常所見を えられる症例に対して多剤併用療法が有効であった 1 例を経 みとめなかった.凝固・線溶系ではフィブリノーゲン 405 験したので報告する. mg! dl と軽度上昇をみとめたが,total PAI-I,フィブリンモノ マー複合体,D-dimer はいずれも正常範囲内であった.発症約 症 例 30 分後に施行した頭部 CT では異常所見をみとめなかった. 発症約 5 時間後に施行した頭部 MRI 拡散強調画像(DWI) 患者:54 歳,男性 (Fig. 1A)では左被殻から放線冠に淡く高信号病変をみとめ 主訴:構音障害,右片麻痺 た.FLAIR 画像では脳室周囲と大脳白室に軽度の虚血性病変 既往歴:特記すべき事なし. をみとめたが,DWI 上の高信号域は描出されなかった.MRA 家族歴:父に高血圧,脳梗塞. (Fig. 1B) では左中大脳動脈をふくめて,脳主幹動脈に明らか 嗜好歴:喫煙 20 本! 日(24 年間) ,飲酒日本酒 2 合! 日. な狭窄病変はなかった.責任血管と考えられる外側レンズ核 現病歴:検診で高血圧を指摘されていたが,無治療であっ 線条体動脈の評価は困難であった.心エコー検査では異常所 た.2007 年 12 月某日午前 6 時 30 分起床時より喋りにくさと 見はなく,頸動脈エコーでは左頸動脈の max IMT 1.2mm と * Corresponding author: 富山大学附属病院神経内科〔〒930―0194 富山大学附属病院神経内科 (受付日:2010 年 1 月 7 日) 富山市杉谷 2630〕 Capsular warning syndrome を呈した branch atheromatous disease の 1 例 50:321 A B R Fi g.1 Di f f us i o nwe i ght e di ma gea ndMRa ngi o gr a phyo bt a i ne d5ho ur sa f t e ro ns e t . A:Di f f us i o nwe i ght e di ma ge( DWI )( 1 . 5 T;TE 1 0 0 ms ,bva l ue =1 , 0 0 0 s e c / mm2),B:MR a ngi o gr a phy ( MRA) DWIs ho we dahi ghi nt e ns i t yr e gi o ni nt hel e f tput a me nt oc o r o nar a di a t e .MRA r e ve a l e dnos i gni f i c a nta bno r ma l i t i e s . R Fi g.2 T2we i ght e di ma geo bt a i ne d8da ysa f t e ro ns e t . T2we i ght e di ma ge( Axi a la ndc o r o na l ,1 . 5 T;TR5 , 2 0 0 ms ,TE1 2 0 ms )s ho we dahi ghi nt e ns i t yr e gi o n i nt hel e f tput a me nt ot hec o r o nar a di a t e ,butahi ghi nt e ns i t yr e gi o ni nt hec o r o nar a di a t ewa s s ma l l e rt ha nt ha ts ho wedbyDWIo n5ho ur sa f t e ro ns e t . 軽度の動脈硬化所見をみとめるのみであった.99mTc-ECD 脳 麻痺をみとめたが,到着約 20 分後の胸部レントゲン撮影時に 血流 SPECT では異常所見はなかった.発症 8 日目に施行し 構音障害と右片麻痺は自然に消失した.しかし,再度構音障 た頭部 MRI T2 強調画像(Fig. 2)では,左被殻から放線冠に 害,右完全片麻痺が出現した.エダラボンの点滴静注とヘパリ 広がる不規則な小梗塞巣をみとめ,一部に出血性梗塞の所見 ン 3,000 単位の静注,アスピリン 100mg の投与をおこなっ をともなった. た.しかし,その後も同症状の脳虚血発作をくりかえすため, 臨床経過(Fig. 3) :救急部に到着時は構音障害と右完全片 本人,家族に同意をえて初回の脳虚血発作出現から 2 時間 50 50:322 臨床神経学 50巻5号(2010:5) Admission First day 6:30 7:00 180 Blood 150 pressure 120 90 8:00 9:00 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 5:00 6:00 Dysarthria Rt.hemiplegia Atorvastatin 5mg (p.o.) Edaravone 30mg Heparin3,000U (i.v.) Asprine100mg (p.o.) Alteplase 0.6mg/kg Plasma expander Second day 19:00 20:00 21:00 22:00 23:00 0:00 1:00 2:00 3:00 4:00 180 Blood 150 pressure 120 90 Dysarthria Rt.hemiplegia Plasma expander Edaravone30mg Fi g.3 Cl i ni c a lc o ur s e . 分後にアルテプラーゼ 1,800 万単位の投与による経静脈的血 motor hemiplegia の脳虚血発作をステレオタイプに発症後 栓溶解療法(t-PA 静注療法)を施行した.t-PA 静注療法開始 24 時間で 15 回(虚血時間:6 分〜58 分)くりかえしたことか 後も平均 28 分持続するステレオタイプの脳虚血発作を 5 回 ら,CWS と考えられる. くりかえしたため,MRI 終了後よりアトルバスタチン 5mg CWS のように単一の穿通動脈領域で脳虚血発作をくりか の投与と低分子デキストランの点滴静注を開始した.その後, えす病態は未だ明らかではないが,既報告では単一の穿通動 脳虚血発作の頻度は減少し,入院翌日の午前 5 時 10 分以降, 脈へのくりかえされる microembolism,穿通動脈起始部での 脳虚血発作は消失した.エダラボン,低分子デキストラン,ア 血栓増大や microatheroma によるそれ以降の血流低下,血圧 トルバスタチンに加えアルテプラーゼ投与 24 時間後よりオ の変動の関与,間歇的な梗塞巣周囲神経の脱分極などの機序 ザグレルナトリウム 160mg! 日,ヘパリン 12,000 単位! 日,シ が考えられている1)3)〜6).本例は入院後血圧を定期的に測定し ロスタゾール 200mg! 日の投与をおこなった.入院翌日以降 ていたが,脳虚血発作と連動する血圧変動はなく,脳虚血発作 の経過は良好で退院時の NIHSS と mRS は共に 0 で後遺症 に血圧変動は関与していないと考えた.また,経食道心エコー を残さずに退院した. は施行しなかったが,経胸壁心エコーとホルター心電図では 心原性脳塞栓症を示唆する異常はなかった.頸動脈エコー, 考 察 MRA では主幹動脈に明らかな狭窄所見はなく,最終的な梗 塞巣はレンズ核線条体動脈の起始部から始まっており,3 ス Donnan らは,内包領域に限局した脳虚血により同様の症 ライス以上に広がっていたことから Caplan らが提唱する穿 状をくりかえしたり,crescendo episode を呈する症例が,早 通動脈の近位部または入口部に形成された branch atheroma 期に脳梗塞にいたることを報告し,impending stroke の一つ に起因する BAD と考えた.本例で CWS を呈した機序を推測 として CWS と呼称した1).彼らの検討では 24 時間以内に 3 すると,穿通動脈近位部の branch atheroma を基盤に形成さ 回以上の脳虚血発作を生じた症例は,皮質下の一過性脳虚血 れた不安定血栓により,穿通動脈近位部に狭窄が生じ,そのた 発作(transient ischemic attack:TIA)のうち 33% にみ と め穿通動脈遠位部領域の脳血流が変動し,頻回の脳虚血発作 め,24 時間以内の発作回数は 3 から 13 回で,発作の持続時間 をくりかえしたと考えられる.レンズ核線条体動脈の遠位部 は 2 分から 4 時間(平均 6.1 分)であったと報告している1). には錐体路が走行する内包や放線冠があり,血流変動により 本例は頻回に TIA をくりかえしていたことから crescendo 錐体路の脳虚血をくりかえし生じ,一過性の右片麻痺が発現 TIA と考えられるが,そのなかで皮質症状をみとめず pure したと推測した.Donnan ら1)や Vivanco-Hidalgo ら3)も穿通 Capsular warning syndrome を呈した branch atheromatous disease の 1 例 50:323 動脈起始部での狭窄による遠位部の間歇的な脳血流低下が こった可能性が示唆され,本例における t-PA 静注療法の有 CWS の病態機序と推測している. 効性が推察される.しかし,その後も脳虚血発作が発症したの 本例の脳梗塞の病態は BAD と考えたが,Caplan2)は BAD でアトルバスタチンの投与と低分子デキストランの点滴静注 症例では症状の動揺や脳虚血発作をくりかえすことがあると をおこなった.本例においてどの薬剤がどの程度有効であっ 報告している.また,発症後の脳虚血発作の頻発や症状の動揺 たかは判断できないが,脳保護薬,抗血小板薬,血栓溶解薬, は,進行性悪化の予測因子と考えられる7)8).実際に Staaf ら4) スタチン,低分子デキストランをふくめた多剤併用療法が は CWS を呈した 8 例の頭部 MRI 所見を検討し,1 例は梗塞 CWS に対して有効である可能性が示唆された. 巣がなく,3 例が 10mm 以下のラクナ梗塞であったが,3 例が 被殻から放線冠に広がる梗塞で,1 例が傍正中動脈領域の橋 本論文の要旨は,第 122 回日本神経学会東海北陸地方会(2008 年 11 月 8 日,富山)で発表した. 底部から背部に広がる梗塞であったと報告している.15mm 文 を越える大きな梗塞であった 4 例は画像的に BAD と考えら 献 れ,いずれも片麻痺が残存していた.レンズ核線条体動脈領域 1)Donnan GA, OʼMalley HM, Quang L, et al. The capsular の BAD では,穿通動脈起始部から放線冠へ扇状に広がる梗 warning syndrome : Pathogenesis and clinical features. 塞が特徴的で,錐体路が存在する内包や放線冠の梗塞巣の拡 Neurology 1993;43:957-962. 大が症状の増悪に関係していると考えられているが,本例で 2)Caplan LR. Intracranial branch atheromatous disease: a は穿通動脈領域の不規則な小梗塞が残存したが,放線冠領域 neglected, understudied, and underused concept. Neurol- の梗塞をまぬがれたことにより良好な転機をとったと考えら ogy 1989;39:1246-1250. れる.CWS を呈する症例のなかには進行性に増悪し機能予後 が不良なことがあり,注意する必要がある. CWS に対する治療法は未だ確立されていない.Donnan 1) 3)Vivanco-Hidalgo RM, Rodriguez-Campello A, Ois A, et al. Thrombolysis in capsular warning syndrome. Cerebrovasc Dis 2008;25:508-510. ら の報告では血漿エキスパンダーやヘパリン,アスピリン, 4)Staaf G, Geijer B, Lindgren A, et al. Diffusion-weighted ワーファリンによる通常の抗血栓療法がおこなわれたが, MRI findings in patients with capsular warning syn- CWS を呈した 50 例中 21 例(42%)が最終的に脳梗塞となっ drome. Cerebrovasc Dis 2004;17:1-8. 4) た.また,Staaf ら の報告でも 8 例の CWS に対してヘパリ 5)Lalive PH, Mayor I, Sztajzel R. The role of blood pressure ン,アスピリン,両者の併用による治療をおこない,4 例 in lacunar strokes preceded by TIAs. Cerebrovasc Dis (50%)で片麻痺が残存していた.このように既報告からは通 2003;16:88-90. 常の抗血栓療法では脳梗塞への進展を十分に防ぐことができ ないと考えられる.一方,Fahey ら9)は急性冠動脈症候群で使 6)Saposnik G, Noel de Tilly L, Caplan LR. Pontine warning syndrome. Arch Neurol 2008;65:1375-1377. 用される loading dose 300mg のクロピドグレルの服用が有 7)Nagakane Y, Naritomi H, Nagatsuka K, et al. Neurological 効 で あ っ た CWS の 2 例 を 報 告 し て い る.ま た,Vivanco- and MRI findings as predictors of progressing-type lacu- Hidalgo ら3)は 4 例の CWS に対して t-PA 静注療法を施行し, nar infarction. Eur Neurol 2008;60:137-141. 3 例で完全寛解し,CWS に対する t-PA 静注療法の有効性を 8)Yamamoto Y, Ohara T, Hamanaka M, et al. Predictive 報告している.本例は,入院時よりエダラボン,ヘパリン,ア factors for progressive motor deficits in penetrating ar- スピリンの投与をおこなったが,短時間の間に脳虚血発作を tery infarctions in two different arterial territories. J Neu- 頻回にくりかえし生じたため,ヘパリン投与後の APTT 値を rol Sci 2010;288:170-174. 確認していないことが t-PA 静注療法の適応を満たしていな 9)Fahey CD, Alberts MJ, Bernstein RA. Oral clopidogrel かったが,家族と本人の同意をえて t-PA 静注療法を施行し load in aspirin-ressistant capsular warning syndrome. (Fig. 2) で, た. 発症 8 日目に施行した頭部 MRI T2 強調画像 Neurocrit Care 2005;2:183-184. 一部に出血性梗塞の所見をみとめるので,再開通現象がお 50:324 臨床神経学 50巻5号(2010:5) Abstract A case of branch atheromatous disease presenting capsular warning syndrome Yoshiharu Taguchi, M.D., Shutaro Takashima, M.D., Takamasa Nukui, M.D., Nobuhiro Dougu, M.D., Shigeo Toyoda, M.D. and Kortaro Tanaka, M.D. The Department of Neurology, Toyama University Hospital We report a case of branch atheromatous disease (BAD) presenting capsular warning syndrome, who subsequently showed a complete recovery by the combination therapy as described below. A 54-year-old man with untreated hypertension was admitted to our hospital because of dysarthria and right hemiplegia. The NIHSS on admission was 12 points, but his symptoms soon completely disappeared during examination. After admission administration of aspirin, heparin, atorvastatin and t-PA were started, but stereotyped episodes of dysarthria and the right hemiplegia occurred repeatedly. We added plasma expander, and he thereafter revealed no further ischemic episodes at 22 hours from admission. Over all, he had 15 times of transient ischemic attack with no lasting deficit. The DWI scan obtained 5 hours after the onset demonstrated a high-intensity region in the left putamen to corona radiata. MRA showed no significant abnormalities. He had been diagnosed as having branch atheromatous disease with capsular warning syndrome. The present case suggests that combination therapy including t-PA and plasma expander may be effective to BAD presenting capsular warning syndrome. (Clin Neurol 2010;50:320-324) Key words: capsular warning syndrome, branch atheromatous disease, transient ischemic attack, penetrating artery infarcts, t-PA