47 : 627 〈症例報告〉 ウロキナーゼを併用した胸腔内洗浄が有効であった高齢者膿胸の 1 例 加志崎史大 要 約 寺本 信嗣 症例は 76 歳，男性．発熱，呼吸困難，意識障害を主訴に入院となった．胸部画像所見，胸水及び 血液検査より膿胸と診断し，まず，抗菌薬投与を開始し，胸腔ドレナージを行った．全身状態は改善したが， 胸部単純 X 線，炎症所見の改善は軽度であった．局所麻酔下での胸腔鏡処置を含む外科的治療も考慮した が，脳出血後片麻痺で座位保持も困難で意識障害があり，意思疎通も困難であったため，胸腔ドレーンを追 加挿入し，生理食塩水による胸腔ドレナージによる治療を継続した．全身状態はさらに改善し，小康状態を 得たため，抗菌薬投与は 3 週間で終了した．しかし，画像上，胸膜炎の病変は残存し，排膿量が減少したた め，入院 40 日目から 3 日間生理食塩水にウロキナーゼを併用注入した．凝血塊の流出とともに，再び排膿 量が増加し，その後も生理食塩水による胸腔洗浄を連日施行し，抗菌薬は使用しなかったが，全身状態，画 像所見ともに著明に改善し，入院 95 日目に退院した． 慢性膿胸の治療では，しばしば外科的治療が必要な場合があるが，障害を有する高齢者では，積極的に選 択できない場合もある．その場合，外科治療に比べ有効性は低くても，生理食塩水による胸腔内洗浄という 侵襲が少なく，時間はかかるが確実に改善が望めるような古典的治療を選択することも考慮すべきと考えら れた． Key words：ウロキナーゼ，胸腔内洗浄，片麻痺，高齢者，膿胸 （日老医誌 2010；47：627―633） 緒 言 加齢に伴う免疫能や嚥下機能の低下，口腔内細菌叢の 症 例 患者：76 歳，男性． 変化などを背景として高齢者では，肺炎をはじめとする 主訴：発熱，意識障害，呼吸困難． 呼吸器感染症の頻度が高く，しばしば重症化して，死亡 既往歴：70 歳時，脳出血，症候性てんかん． １） 原因となる場合が少なくない ．また，加齢に伴い併存 疾患が増加し，認知症や脳血管障害の基礎疾患を有する 家族歴：特記事項なし，喫煙歴・飲酒歴・粉塵吸入歴 なし． 例では，患者との意思疎通がしばしば困難であり，疾患 現病歴：70 歳時に脳出血を発症後は，入退院を繰り に対する至適な治療について十分な理解が得られないた 返し，2007 年以降は，特別養護老人ホームに入所して めに実施困難な場合がしばしばある． いた．2009 年 12 月初めより発熱，倦怠感を自覚してい 今回我々は，脳出血後遺症片麻痺患者で発熱のため意 たが放置していた．2009 年 12 月 10 日呼吸困難，意識 識障害を伴い意思疎通が困難な症例の難治性膿胸に対し 障害が出現し，徐々に悪化していたため，救急車にて当 て，生理食塩水の胸腔内洗浄の反復継続とウロキナーゼ 科入院となった． の胸腔内追加投与によって治療が奏効した一例を経験し 入院時身体所見：身長，体重測定できず．意識レベル たので，虚弱高齢者の慢性膿胸の治療選択について考察 Japan coma scale I-2．体温 38.4 度，血圧 107! 77 mmHg， を加えて報告する． 脈拍 114 回! 分・整，呼吸数 18 回! 分，SpO2 96％（鼻カ min） ，結膜に貧血・黄疸なし．表在リ ヌラ O2 投与 1 L! ンパ節触知せず．頸静脈怒張を認めず，心音異常な，左 呼吸音聴取せず．腹部は肝臓，脾臓ともに異常を認めず． F. Kashizaki, S. Teramoto：独立行政法人国立病院機構 東京病院呼吸器内科 受付日：2010. 3. 19，採用日：2010. 8. 24 四肢浮腫なし，ばち指なし，皮膚異常所見なし．神経学 的所見：左片麻痺による Wernicke-Mann 姿位．徒手筋 力テストは右上下肢 3〜4，左上下肢 3．上腕二頭筋腱反 47 : 628 日本老年医学会雑誌 47巻 6 号（2010：11） 表 1 Ther e s ul t so fl a bo r a t o r ye xa mi na t i o ns He ma t o l o gy WBC 2 5 , 5 0 0/ μm3 Se g 8 2 . 0% Ba n 7 . 0% Lym 7 . 0% Mo n 4 . 0% Eo s 0 . 0% Ba s 0 . 0% 6 RBC 3 . 8 8 ×1 0 / μm3 Hb 1 2 . 6g/ dl 4 Pl t 2 1 . 9 ×1 0 / μm3 Bi o c he mi s c a la na l ys i s TP 5 . 9g/ dl Al b 3 . 1g/ dl AST 2 3I U/ l ALT 1 2I U/ l ALP 2 3 8I U/ l LDH 1 6 8I U/ l BUN 2 2 . 6mg/ dl LDH 1 , 1 9 5I U/ l Cr 1 . 3 2mg/ dl Na 1 3 3mEq/ l K 4 . 2mEq/ l HbA1C 4 . 2% Ur i na l ys i s pH pr o t e i n s uga r o c c ul tbl o o d Bl o o dc ul t ur e Ba c t e r i awa sno tde t e c t e d 0 . 5 （1＋） （－） （－） Ar t e r i a lbl o o dga sa na l ys i s （r o o ma i r ） pH 7 . 4 7 6 Pa O2 5 6 . 6mmHg Pa CO2 3 6 . 9mmHg HCO3－ 2 6 . 6mmo l / l BE 3 . 1mEq/ l ECG Si nusr hyt hm Sho r tPRi nt e r va l Ne ga t i veTwa vei nV3a ndV4l e a ds Se r o l o gi c a lt e s t s CRP I gG I gM I gE CEA 1→ 3βDgl uc a n 3 2 . 3 4mg/ dl 1 , 2 6 5mg/ dl 4 0mg/ dl 3 9 8mg/ dl 1 . 3ng/ ml 6 . 0＞ pg/ ml Sput um c ul t ut e c o a g. ne ga t i ves t a phyl o c o c c us （1＋） αhe mo l yt i cs t r e pt o c o c c us （1＋） c a ndi daa l bi c a ns （1＋） Ac i df a s tba c t e r i awa sno tde t e c t e d Sput um c yt o l o gywa sj udge da sc l a s sI I Pl e ur a le f f us i o na na l ys i s gr a vi t y 1 . 0 3 6 pr o t e i n 5 . 2g/ dl gl uc o s e 3mg/ dl RBC （2＋） WBC （2＋） ne ut r i phi l s （2＋） l ymphc yt e s （1＋） LDH 1 , 1 9 5I U/ l a myl a s e 6 3U/ l CEA 1 . 4ng/ ml ADA 3 5 . 3I U/ l Ac i ne t o ba c t e rwa sde t e c t e d （1＋） Ac i df a s tba c t e r i awa sno tde t e c t e d c yt o l o gyc l a s sI I 射：右正常，左で減弱，撓骨反射：右正常，左で減弱， も，ドレーン挿入の至適体位がとれず，胸腔ドレーンの 膝外腱反射：右正常，左亢進，アキレス腱反射：右正常， 挿入が困難であった．左第 4 肋間背側から 18 Fr ドレ 左亢進，Babinski 反射：右なし，左あり． ナージチューブを挿入し，廃膿を開始した．同時にメロ 入院時検査所見（表 1） ：血算では，WBC 25,500! μm ， 3 ペネム三水和物 1 g! 日の全身投与を併用した． mm3 で，好 好 中 球 89％，Hb 12.6 g! d l ，Plt 21.9×104! その後，胸腔ドレーンより 1 日あたり 400〜500 m l 中球の著しい増加がみられた．血液生化学検査では， を排液した．入院当初の意識障害は改善し，食欲も回復 BUN 22.6 mg! d l ，Creatinine 1.32 mg! d l ，CRP 32.34 し，全身症状は改善した．しかし，胸部単純 X 線，胸 mg! d l と軽度の腎機能障害と高度の炎症反応がみられ 部 CT 画像上の陰影は明らかには改善せず，むしろ拡大 た．室内気下での動脈血血液ガス分析では，低酸素血症 傾向を示した（図 1b，図 2c） ．ドレナージを開始し， がみられた．胸部単純 X 線写真では，左外側に extra- 抗菌薬を 2 週間継続した後でも 37 度代の発熱が継続し， pleural sign 陽性，心陰影と silhouette sign 陽性の軟部 炎症反応も末梢血白血球数 が 255,000! μm3 か ら 9,200! 陰影がみられた（図 1a） ．胸部 computed tomography μm3 に，CRP は 32.88 から 14.46 まで低下したが，炎症 （以下 CT と略す）では，縦隔条件において，左胸腔内 反応は完全には改善しなかった．但し，酸素化は改善し に内部不均一な膿胸と縦隔側に圧排された，肺実質を認 ており，室内吸入気でも SpO2 94％ 以上を維持していた めた（図 2a，b）． ため，入院時に開始した酸素投与は入院 10 日目には中 臨床経過 止した． 来院時は，全身状態も極めて悪く，座位保持すら困難 入院後，左胸腔穿刺を施行した．胸水は，黄色混濁で， であったが，入院後の治療で介助によって 10 分程度で 著明な糖の低下と LDH の上昇をきたしていた（表 1） ． あれば，姿勢が維持できるようになっていたため，排膿 血液培養及び胸水の細菌培養は陰性であった． を有効に行うため，より内腔の太い胸腔ドレーンチュー 左膿胸の治療として，抗菌薬投与と局所ドレナージが ブを再挿入し，生理食塩水による胸腔内洗浄を開始した． 必要と判断したが，意識が混濁しており，医師の指示に 最初の胸腔ドレーンは，敢えて抜去せず，胸腔内洗浄と は従えず，常に左側臥位であるため，介助者が補助して 廃液に利用した． ウロキナーゼを併用した胸腔内洗浄が有効であった高齢者膿胸の 1 例 47 : 629 図 1 胸部単純レントゲン写真の治療経過 （a ）入院時：左外側に e xt r a pl e ur a ls i gn陽性，心陰影と s i l ho ue t t es i gn陽性の軟部陰影を認める． （b）入院 4日目：左胸腔内ドレナージチューブ挿入（→）．しかし左肺野の透過性は低下し，縦隔が 右に偏位している． （c ）入院 5 0日目：ドレナージチューブを 2本（→，⇒）で胸腔内洗浄を継続し，入院 30日にウロキ ナーゼを併用した．左肺野の透過性が改善し，縦隔の偏位も消失した． （d）退院時：左肺の収縮傾向を認めるが，肺野の透過性は保たれている． 入院時に高度の慢性膿胸であったため，局所麻酔下胸 腔鏡手術も含めて外科的治療の可否も検討したが，意思 意識レベルも悪いため，手術対象となるような症例では ないと判断された． 疎通困難で意識障害を伴い，一定の姿勢を維持すること 当初，胸腔ドレーン挿入後も，炎症反応の改善は軽微 が困難であり，全身麻酔や手術が危険であるばかりでな であったが，毎日，生理食塩水 1 L の洗浄を行うことで， く，外科処置後の合併症のリスクが高いことが危惧され 次第に画像所見，臨床症状共に改善がみられた．しかし， た．外科的処置の可能性について呼吸器外科医師にコン 洗浄液の性状については，当初は膿汁が廃液されたが， サルテーションしたが，呼吸機能検査も出来ない症例で， その後は膿汁の流出が減少した．そこで，入院 40 日目 47 : 630 日本老年医学会雑誌 47巻 6 号（2010：11） 図 2 胸部 CT写真の治療経過（肺野・縦隔条件） （a ） （b）入院時（a肺野条件，b縦隔条件）左胸腔内を占拠する不均一な膿胸を認める．縦隔側に圧 排された肺実質が存在． （c ）入院 4日目（縦隔条件）ドレナージチューブ挿入後（→）．膿胸病変は左肺全体に拡大． （d）（e ）退院時（d肺野条件，e縦隔条件）左背側に石灰化を伴う器質化病変を認める．左胸郭は縮 小したが，肺野の透過性は保たれている． に生理食塩水洗浄にウロキナーゼ 12 万単位の併用を 3 起因菌については，ブドウ球菌，肺炎桿菌，エンテロ 日間行った．この処置後，凝血塊と白色壊死物質が排液 バクターや Streptococcus milleri group などが分離される され，膿汁の排液が良好となった．抗菌薬は，メロペネ 頻度が高いが，市中肺炎に比べ嫌気性菌の関与が強く， ム三水和物を入院時より 3 週間投与して中止した．その 混合感染の可能性が高いと考えられている．起因菌の証 後も連日，生理食塩水の洗浄を継続し，臨床症状，画像 明が困難な症例も多いが，起因菌が検出された場合には 所見とも改善した（図 1c） ． 70％ 以上が混合感染とする報告や，感染菌種類として 胸腔内洗浄は，入院 42 日より隔日に変更し，入院 50 平均して 3.2 種が検出されたとする報告がある２）３）． 日目に最初に挿入されたドレナージチューブを 1 本抜去 本症例では，血液培養は陰性，喀痰からは有意な菌は した．腔内洗浄は入院 80 日目まで継続し，排液膿量の 検出されず，胸水からはアシネトバクター菌が検出され 減少，凝血塊の減少を確認し，2 本目のドレナージチュー た．アシネトバクターは，ブドウ糖非発酵グラム陰性桿 ブを抜去した．抜去後も，炎症反応の悪化はみられず胸 菌で，環境や土壌に広く生息し，人の皮膚の常在菌でも 部単純 X 線（図 1d） ，胸部 CT（図 2d，e）所見ともに あり，弱毒性菌だが，血管カテーテル感染，手術部位感 改善した．全身のリハビリテーションを行って入院 95 染などを起こし得る４）．今回の臨床経過から起因菌であ 日目に退院となった．退院時は，左片麻痺はあるが，自 る可能性は完全には否定できないが，菌量が少ないこと 力で車椅子への移動が行えるまでに改善していた． などから起因菌であるかは不明である． 考 膿胸の治療は，特別な合併症がなければ，抗菌薬のみ 察 で治療が奏効する場合が多い．抗菌薬は嫌気性菌にも抗 膿胸は，細菌性肺炎の重症型であり，膜腔に膿性の浸 菌力を有し，肺炎にも効果のある薬剤が選択される．ペ 出液が貯留した状態である．誤嚥，歯周囲炎などが発症 ニシリン G，クリンダマイシン，広域ペニシリン，カル ２） の原因，誘因として重要と考えられている ．従って， バペネムなどが選択される．しかし，本例のように，合 認知症や意識障害，脳梗塞後患者で自身で口腔内や歯周 併症を伴い慢性に経過した膿胸では，4〜6 週間の適切 の衛生状態を保つことが困難な患者のリスクが高い． な抗菌薬使用ともに胸腔ドレナージが必要となる場合が ウロキナーゼを併用した胸腔内洗浄が有効であった高齢者膿胸の 1 例 多い．さらに胸腔内注入療法の併用が考慮される． 47 : 631 れている５）１０）．投与する線維素溶解薬としてはウロキナー 抗菌薬についても，MEPM などから抗緑膿菌作用の ゼ以外にも，ストレプトキナーゼ，組織プラスミノーゲ ない抗菌薬に de-escalation してさらに投与を継続する ン活性化因子などについて，その有用性が指摘されてい ことが一般的である．本症例では，3 週間の MEPM 投 る１１）１２）．しかしながら，2005 年に Maskell らが報告した 与後は，炎症反応は，かなりコントロールされており， 400 例を超える double-blind study では，ストレプトキ 胸腔洗浄の有効性を実感していたため，抗菌薬を一度中 ナーゼの胸腔内投与の有効性が証明されておらず，その 止して，臨床経過をみることを選択した．その後，時間 適応基準と線維素溶解薬の選択については議論が残され はかかったが，徐々に全身状態の改善がみられ，炎症反 ている１３）．また，胸腔内洗浄液の種類の選択，ドレナー 応，全身状態の悪化がみられなかったため，抗菌薬の de- ジの方法についても明らかなガイドラインはない．胸腔 escalation は行わなかった． 内洗浄液として，生理食塩水単独注入以外に，洗浄液に 但し，本例でも，抗菌薬中止時の入院 3 週間の時点で バンコマイシンやミノマイシンなどの抗菌薬やポビドン は，小康状態であり，胸壁の膿瘍陰影部分の改善がみら ヨードなどを併用注入することが検討されているが，効 れなくなった．このように慢性膿胸では，胸腔ドレナー 果と副作用などについて一定の見解がでるまでには至っ ジで改善がみられても，膿瘍が消失せず，根治に至らな ていない１４）１５）． い場合がある．その理由として，慢性炎症による炎症性 ドレーンの留置の仕方についても種々の見解があり， 細胞の集積とフィブリンの析出と沈着が生じ，線維化が 2 本のドレーンを肺尖及び横隔膜上に挿入し，胸腔内洗 進行することで膿の被包化と胸膜癒着が生ずる可能性な 浄を行うことで膿胸治療に有効であったという報告もあ ５） ６） どが指摘されている ．このような場合，抗菌薬治療の るが，どのような症例に適応があるかなどについては不 みでは，被包化された膿が消失しないため，外科的に切 明な点が多い１６）１７）． 除することが最も有効な治療として選択される場合が少 今回の我々の症例は，慢性膿胸という難治性疾患自体 なくない．本例でも，全身状態がよければ，外科的治療 の問題と宿主の全身状態の問題とが治療の選択にあたり を優先する選択肢もあったが，意思疎通が難しく，脳出 重要であった．生理食塩水による洗浄という物理的治療 血後の認知機能の低下と片麻痺があり，本人から十分な は，原始的ではあるが，副作用がなく，本来個体が有し 意思確認がとれないことなどから，外科的治療は行わな ている生理的機能を回復させながら徐々に改善するとい かった． う点で，虚弱高齢者に適した治療と考えられる．虚弱高 しかし，近年，侵襲の少ない局所麻酔下胸腔鏡による 齢者では，急速に変化するような治療には，各臓器の生 処置にて良好な治療経過を示すことが報告されており， 理機能が対応できない場合があり，治療自体は優れてい 全身麻酔を必要とせず，侵襲も低いことから高齢者にも ても二次的な合併症でかえって予後が悪化する場合があ ７） 〜９） 有効な方法であると考えられる ．今後は，これらの 治療法の適応についても慎重に検討すべきと思われる． る．その点で，生理食塩水で胸腔内洗浄を繰り返す治療 は，高齢者の慢性膿胸に適した治療法と考えられる． 今回行った生理食塩水による胸腔洗浄は，単純な方法 今回我々は，脳出血後遺症で認知機能低下，ADL 低 であるが，洗浄せずに膿の排出を行うよりは，有利に排 下症例に発症した高齢者の難治性膿胸の 1 例を経験し 液することが可能である．患者の体力の消耗がなく，副 た．外科的治療の必要性が高い症例であったが，意識障 作用がない点で，高齢者に好ましい治療法である．ただ 害，痙攣，脳出血後片麻痺などから手術ではなく，古典 し，治療初期には，なるべく頻回に行うことが望ましい 的な生理食塩水による胸腔内洗浄と抗菌薬投与で治療を ため，主治医が毎日 1 時間程度の時間をとられる業務上 行った．治療期間は長かったが，無事治癒することがで の負担に難がある． き，入院時を上回る ADL を獲得して退院した．多病を 今回は，生理食塩水による胸腔洗浄で小康状態を得た 有し，ADL の低下した高齢者では，疾病に対する治療 が，さらなる改善が得られなかったことから，入院 40 法として，成書に記載される第一選択の治療手段だけで 日目よりウロキナーゼ注入を 3 日間併用した．その後， はなく，患者背景に深く配慮して，侵襲性が低く，治療 凝血塊と白色壊死物質の排液がみられ，一度減少してい 後の ADL 改善に寄与するような治療を選択することも た膿汁の排液が良好となり，炎症所見，画像所見ともに 重要であると考えられた． 一層の改善が得られた．本例と同様に，慢性難治症例に 対しては，生理食塩水による胸腔洗浄に線維素溶解薬の 併用投与が行われ，良好な成績が得られることが報告さ 文 献 1）大類 孝：老年医学テキスト改訂第 3 版（社団法人日本 47 : 632 日本老年医学会雑誌 47巻 6 号（2010：11） 老年医学会編） ，MEDICAL VIEW，東京，2008，p376― 380. 2）青木 眞：レジデントのための感染症診療マニュアル第 2 版，医学書院，東京，2007，p532―543. 3）Bartlett JG, Finegold SM: Anaerobic infections of the lung and pleural space. 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However, surgery was almost impossible, because he was hemiparetic, with mild conscious disturbance following cerebral hemorrhage. We decided to insert another drain into the thoracic cavity and continued to perform irrigation with saline in addition to the systemic administration of antibiotics for 3 weeks. His general condition gradually improved. Although the volume of drained fluid from the thoracic cavity decreased, the empyema lesions did not completely disappear. We then performed irrigation with saline and urokinase for 3 days, from the 40th hospital day. Irrigation drainage using saline was more effective than previously, before urokinase administration; his symptoms and empyema lesions markedly improved without antibiotics treatment. He was discharged on the 95th hospital day. For the treatment of chronic emypema, surgery using recently developed thoracoscopic techniques should be considered first, but may not be appropriate for frail elderly with severe systemic complications. Conventional intrathoracic irrigation using saline containing urokinase may be a treatment of choice for intractable empyema in frail older patients with hemiplegia caused by cerebral infarction. Key words: Urokinase, Thoracic drainage, Hemiplegia, Elderly, Empyema (Nippon Ronen Igakkai Zasshi 2010; 47: 627―633) Department of Pulmonary Diseases, National Hospital Organization, Tokyo National Hospital