51：215 短 報 右淡蒼球外節に限局した脳梗塞発症後にヘミパーキンソニズムを 呈した 1 例 廣田 尚美１） 坂尻 顕一１）＊ 新田 永俊１） 小室龍太郎２） 要旨：症例は 76 歳の女性である．3 カ月前に不眠に対し抗うつ薬と睡眠薬を投与された．その際の頭部 MRI で 基底核病変はなかった．1 カ月前から左手の振戦，動作緩慢，ふらつきが出現し，当科を初診した．頸部，左上下 肢の筋固縮，左手の巧緻運動障害と動作時振戦，歩行時の左手の振りの減少をみとめた．MIBG 心筋シンチグラフィ の心! 縦隔比は正常で，頭部 MRI で右淡蒼球外節に脳梗塞をみとめた．薬剤性パーキンソニズムをうたがい被疑薬 を中止したが，症状は不変であった．抗パーキンソン病薬への反応性も乏しく，症状の出現時期と脳梗塞発症時期 が一致するため，同梗塞による左ヘミパーキンソニズムと診断した．同様の報告はまれで，貴重な症例と考え報告 した． （臨床神経 2011;51:215-218） Key words：淡蒼球外節，基底核，脳梗塞，ヘミパーキンソニズム 入院時現症：一般内科的には血圧 146! 69mmHg，脈拍 76 はじめに 回! 分，整であり，胸腹部には異常をみとめなかった．神経学 的には意識清明で，表情に乏しかった．眼球運動に異常はな 従来，脳血管性パーキンソニズムは多発性梗塞や広範な白 く，左口角が下垂し，左顔面に痙攣をみとめた．頸部，左上下 質梗塞によるものであり，臨床症状として両下肢の症状が強 肢に筋固縮をみとめた．左上肢の筋固縮は歯車様で巧緻性が く，歩行障害が主体とされている．これに対し基底核や視床， 低下していた．腱反射は両側アキレス腱反射消失以外に異常 中脳などの単一領域の病変により対側のヘミパーキンソニズ をみとめず，病的反射は陰性であった．安静時振戦や姿勢時振 ムが出現する例はまれで，従来の脳血管性パーキンソニズム 戦はなく，左手に動作時振戦をみとめた．歩行時に左手の振り １） とは臨床症状もことなっており，別の概念とされている ．わ が減少していたが，小刻み歩行やすくみ足，後方転倒傾向はみ れわれは右淡蒼球外節の脳梗塞発症後に左ヘミパーキンソニ とめなかった ． United Parkinsonʼs Disease Rating Scale ズムを呈した症例を経験し，貴重な症例と考えられるので報 （UPDRS）PartIII は 8! 56 点であった． 告する． 検査所見：リポ蛋白（a）51.8mg! dl，随時血糖 326mg! dl， HbA1c 6.0％ 以外に異常はなく，血清銅，マンガン，血中セル 症 例 ロプラスミン，甲状腺機能，副甲状腺機能も正常であった．入 院時の頭部 MRI で，右淡蒼球外節に陳旧性の脳梗塞巣をみと 患者：76 歳，女性 めた．中脳，視床には異常をみとめなかった（Fig. 1c，1d） ． 主訴：左手の動作時のふるえ，動作緩慢，ふらつき MIBG 心筋シンチグラフィで心臓! 縦隔（H! M）比は早期相 既往歴：特記すべきものなし． 3.1， 後期相 3.0 と，低下はみとめなかった． 家族歴：類症なし． 経過：パロキセチンあるいはトラゾドンによる薬剤性パー 現病歴：2010 年 1 月に不眠が出現した．2 月に他院精神科 キンソニズムの可能性を考え，両剤の内服を中止し，ミルタザ を受診し，パロキセチン 10mg，ミルタザピン 15mg，クアゼ ピンを 30mg に増量し，クアゼパム 15mg の内服投与を続け パム 15mg，トラゾドン 50mg を処方された．この際の頭部 た．被疑薬の中止から 2 週間後，不眠は改善したがパーキンソ MRI で異常を指摘されなかった（Fig. 1a，1b） ．3 月に左手の ニズムは不変であった．プラミペキソール 1.5mg! 日，レボド 動作時のふるえ，動作緩慢，歩行時のふらつきが出現し，症状 パ・カルビドパ錠 300mg! 日の順に内服投与し，約 2 週間の が増悪したため，4 月に当院を受診し入院した． 経過では UPDRS スコアは 8! 56 点と不変であった． その後， ＊ Corresponding author: 国立病院機構金沢医療センター神経内科〔〒920―8650 国立病院機構金沢医療センター神経内科 2） 同 精神神経科 （受付日：2010 年 8 月 30 日） 1） 石川県金沢市下石引町 1 番 1 号〕 51：216 臨床神経学 51巻３号（2011：３） a c b d Fig. 1 Brain MRI 2 months before admission (a, b) and on admission (c, d). (a, b) No infarcts in the basal ganglia on axial T2-weighted images (0.3 T, FSE, TR 4,000 ms, TE 120 ms). (c, d) A small infarct in the right external segment of the globus pallidus on axial and coronal T2weighted images (1.5 T, SE, TR 3,060 ms, TE 99 ms). Table 1 Author Reider-Grosmassor I (1995)4) Tolosa ES (1994)5) Kailash PB (1994)6) Mayo J (1986)7) Case reports of parkinsonism with infarcts of the basal ganglia. Number of cases Age (years)/sex＊ 5 3 Symptom laterality Number of infarcts lenticular nucleus bilateral basal ganglia bilateral bilateral multiple multiple bilateral globus pallidus bilateral multiple Friedman A (1986)8) Vaamonde J (2007)9) 1 1 5 68/M 37/M unilateral striatum bilateral putamen unilateral basal ganglia This case 1 76/F right external segment of the globus pallidus bilateral bilateral contralateral (3 cases) bilateral (2 cases) left 2 2 multiple multiple 1 ＊ M: male, F: female 4 Infarct site 右淡蒼球外節に限局した脳梗塞発症後にヘミパーキンソニズムを呈した 1 例 51：217 外来で約 5 カ月間の経過観察を続けているが，左のヘミパー ioflupane の集積は低下するが，線条体梗塞によるパーキンソ キンソニズムは改善も増悪もみられていない． ニズムでは梗塞に一致した部位のみで低下することから両疾 患を鑑別できる可能性があるとしており，本例でも有用と考 考 察 えられ，今後検討する必要がある． 文 本例のパーキンソニズムの原因として薬剤性２）３）が考えら れたが，被疑薬の中止で症状が改善しないことから，薬剤性の 要素が主体ではないと考えた．MIBG 心筋シンチグラフィで 献 1）Rektor I, Rektorová I, Kubová D. Vascular parkinsonisman update. J Neurol Sci 2006;248:185-191. H! M 比が正常であることや，L-Dopa 合剤やドパミンアゴニ 2）Fukunishi I, Kitaoka T, Shirai T, et al. A hemodialysis pa- ストに対する反応性に乏しいことなどからパーキンソン病の tient with trazodone-induced parkinsonism. Nephron 可能性も低く，ヘミパーキンソニズムの発症時期が頭部 MRI での右淡蒼球外節の脳梗塞の出現時期と一致するため，同部 位の脳梗塞によるヘミパーキンソニズムと判断した． 2002;90:222-223. 3）Tesei S, Antonini A, Canesi M, et al. Tolerability of paroxetine in Parkinsonʼs disease. Mov Disord 2000;15:986-989. 多発性梗塞や広範な白質病変にともなう，従来の脳血管性 4）Reider-Groswasser I, Bornstein NM, Korczyn AD. Parkin- パーキンソニズムの報告にくらべて，基底核の脳梗塞による sonism in patients with lacunar infarcts of the basal gan- パーキンソニズムの報告は少なく，ほとんどが両側基底核に 多発性に生じた梗塞によるパーキンソニズムの報告であっ （Table 1） ．ヘミパーキンソニズムに関しては，しらべえ た４）〜９） glia. Eur Neurol 1995;35:46-49. 5）Tolosa ES, Santamaria J. Parkinsonism and basal ganglia infarcts. Neurology 1984;34:1516-1518. たかぎりでは Vaamonde ら９）の報告した 3 例の報告のみであ 6）Bhatia KP, Marsden CD. The behavioural and motor con- り，これらの症例では片側レンズ核の梗塞により対側にヘミ sequences of focal lesions of the basal ganglia in man. パーキンソニズムが出現していた． Brain 1994;117:859-876. 本例がヘミパーキンソニズムを呈した機序に関しては，De- 7）Mayo J, Arias M, Leno C, et al. Vascular parkinsonism Long の仮説１０）に基づくと，間接路の一部である淡蒼球外節の and periarteritis nodosa. Neurology 1986;36:874-875. 梗塞により，同部位からの抑制性出力が障害され，視床下核か 8）Friedman A, Kang UJ, Tatemichi TK, et al. A case of ら淡蒼球内節と黒質網様体部への促進性出力が脱抑制された parkinsonism following striatal lacunar infarction. J Neu- ことによると考えられた．パーキンソニズムの機序を考える rol Neurosurg Psychiatry 1986;49:1087-1088. 上で本例は貴重な症例と考えられる． 9）Vaamonde J, Flores JM, Gallardo MJ, et al. Subacute ただ，本例がパーキンソン病の初期である可能性は否定し ９） hemicorporal parkinsonism in 5 patients with infarcts of きれず，今後の経過観察が必要である．また，Vaamonde ら the basal ganglia. J Neural Transm 2007;114:1463-1467. は，ioflupane（商品名 DaTSCAN）をもちいた SPECT 画像に 10）DeLong MR. Primate models of movement disorders of おいて，パーキンソン病では黒質線条体系のシナプス前のド basal ganglia origin. Trends Neurosci 1990;13:281-285. パミントランスポーターが減少するため両側線条体で 51：218 臨床神経学 51巻３号（2011：３） Abstract Hemiparkinsonism due to a solitary infarction of the right external segment of the globus pallidus: a case report Naomi Hirota, M.D.１）, Kenichi Sakajiri, M.D.１）, Eishun Nitta, M.D.１）and Ryutaro Komuro, M.D.２） １） Department of Neurology, Kanazawa Medical Center Department of Psychiatry, Kanazawa Medical Center ２） Three months prior to presentation, a 76-year-old woman suffered from insomnia and was prescribed some antidepressants and hypnotics. At that time, brain MRI showed no cerebral infarcts. Having developed an action tremor of the left hand, bradykinesia, and unstable gait, she visited our hospital. Neurological examination revealed rigidity of the neck and left limbs, clumsiness of the left hand, action tremor, and decreasing swing of the left arm while walking. 123I-metaiodobenzylguanidine scintigraphy showed no decrease of the heart!mediastinum ratio. The second MRI showed an old cerebral infarct located just in the right external segment of the globus pallidus. Since drug-induced parkinsonism was suspected, paroxetine and trazodone were discontinued, but her symptoms did not improve. We concluded that her hemiparkinsonism was due to the cerebral infarct in the right external segment of the globus pallidus, because her symptoms did not respond to dopamine agonist and L-dopa therapy, and the onset of symptoms corresponded with the time of appearance of the cerebral infarct. This is a rare case that is important for understanding the mechanism of parkinsonism. (Clin Neurol 2011;51:215-218) Key words: external segment of the globus pallidus, basal ganglia, infarction, hemiparkinsonism