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CARTAS AL EDITOR

c
Centro de Investigación Biomédica en Red sobre
Enfermedades Neurodegenerativas (CIBERNED), Madrid,
España

∗

Importancia del estudio electromiográfico
en el diagnóstico del temblor ortostático.
Réplica

posible inferencia causal, dada la reversibilidad del temblor
ortostático al tratamiento y la reposición de los niveles de
vitamina B12 .

Importance of electromyographic studies in
the diagnosis of orthostatic tremor. Reply

Bibliografía

Sr. Editor:
Agradecemos la carta enviada por Benito et al enfatizando
la posible asociación existente entre el temblor ortostático
y el déficit de vitamina B12 , en que se pone de manifiesto la
asociación causal entre estas dos entidades y la bibliografía
existente al respecto1—6 .
En efecto, conocedores de esta asociación, y dados los
antecedentes patológicos de la paciente, revisamos en su
momento los niveles de vitamina B12 que estaban situados
entre 249-421 pmol/l (132-857) y el volumen corpuscular
medio en torno a 85 fL (80-96) en analíticas sucesivas realizadas entre 2006 y 2009, momento en que visitamos por
primera vez a la paciente.
La paciente tenía el antecedente de una neoplasia
gástrica en el 2006 que requirió gastrectomía total y colecistectomía, así como aporte mensual intramuscular de
vitamina B12 desde el 2006 hasta la actualidad. Sin embargo,
el inicio de la clínica de inestabilidad en extremidades inferiores se sitúa en 1996, 10 años antes del antecedente de
neoplasia gástrica y la consecuente gastrectomía, causantes
de su déficit de vitamina B12 .
No obstante, es importante tener presente dicha asociación y agradecemos a Benito et que hayan remarcado esta

Oclusión carotídea bilateral y estenosis
progresiva de arterias vertebrales
posradioterapia en paciente joven
Bilateral carotid occlusion and progressive
stenosis of vertebral arteries after
radiotherapy in a young patient
Sr. Editor:
Se ha descrito un incremento de riesgo de ictus en pacientes
menores de 60 años que han recibido radioterapia (RT) por
neoplasias de cabeza y cuello, debido a que la irradiación de
estas regiones provoca una aterosclerosis acelerada, potenciada por la coexistencia de factores de riesgo vascular. El
inicio de los síntomas de isquemia cerebral se suele producir
tras 10 años de irradiación1 , aunque el curso exacto de la

Autor para correspondencia.
Correo electrónico: jbenitol@meditex.es (J. Benito-León).

doi:10.1016/j.nrl.2011.03.017

1. Benito-León J, Porta-Etessam J. Shaky-leg syndrome and vitamin
B12 deficieny. N Engl J Med. 2000;342:981.
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electromiográfico en el diagnóstico del temblor ortostático. Neurología. 2011;26:53—4.

S. Yagüe ∗ , M. Veciana, J. Pedro y J. Campdelacreu
Unidad de Neurofisiología Clínica, Hospital Universitario
de Bellvitge Príncipes de España, L’Hospitalet de
Llobregat, Barcelona, España
∗

Autor para correspondencia.
Correo electrónico: syj180574@telefonica.net (S. Yagüe).

doi:10.1016/j.nrl.2011.04.016
Véase contenido relacionado en DOI: 10.1016/j.nrl.2011.03.017.

arteriopatía post-RT y el tratamiento más adecuado no es
bien conocido.
Presentamos el caso de un paciente joven con ictus en
relación con una arteriopatía grave y progresiva de arterias
cerebrales extracraneales post-RT.
Varón de 45 años de edad, exfumador importante y con
antecedente de carcinoma de cavum tratado con RT a los
25 años. La dosis total de RT recibida por el paciente fue
de 70 Gray (Gy), a razón de 2 Gy diarios. El área irradiada englobó la nasofaringe (área de tumor primario) y
cadenas ganglionares (región cervical). Acudió a urgencias
por pérdida de fuerza en el hemicuerpo izquierdo y disartria al despertarse. En los 2 días previos había presentado
episodios de sintomatología neurológica autolimitados, consistentes en parestesias linguales y sensación de mareo.
Se realizaron una TC craneal, un electroencefalograma,
radiografía torácica y estudios de laboratorio que resultaron normales. Ingresó en una unidad de ictus objetivándose

CARTAS AL EDITOR

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Figura 1 A) RM de difusión que muestra una lesión isquémica aguda en el territorio de la arteria cerebral media derecha. B) AngioTC de polígono de Willis que muestra un buen relleno de los vasos intracraneales, con arterias comunicantes posteriores tortuosas
pero permeables (cabeza de flecha), con relleno retrógrado de sifón carotídeo derecho y casi sin relleno de sifón izquierdo (flecha).
C) y D) Angio-TC de arterias cerebrales extracraneales que muestra la oclusión de la arteria carótida interna derecha (C) e izquierda
(D) (flechas). E) Arteriografía de arterias vertebrales que muestra una estenosis del 40-50% en el tercio distal de la arteria vertebral
derecha. F) Se observa una estenosis del 60% en el origen de la arteria vertebral izquierda, con una estenosis del 55% en el trayecto
cervical distal de ésta.

una lesión isquémica aguda fronto-temporal derecha en la
RM (fig. 1A). El Doppler transcraneal (DTC) mostró una aceleración muy importante de arteria cerebral media derecha
(ACM-D) y moderada de arteria anterior izquierda (ACA);
leve aceleración de sifón carotídeao izquierdo; aceleración leve-moderada de ambas arterias vertebrales (AV) y de
arteria basilar. Se realizó el cálculo de la reserva hemodi-

námica cerebral del paciente, mediante el test de apnea
con DTC, obteniéndose un Breath Holding Index disminuido
en el territorio anterior (0,54 en ACM-D y 0,51 en ACM-I),
pero con valores considerados dentro de la normalidad en el
territorio posterior (1,01 en ACP-D y 1,29 en ACP-I). El
dúplex de arterias cerebrales extracraneales muestra una
oclusión de ambas arterias carótidas internas (ACI). El angio-

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TC de polígono de Willis mostró buen relleno de los vasos,
con las arterias comunicantes posteriores tortuosas pero
permeables, con relleno retrógrado de sifón carotídeo derecho y casi sin relleno de sifón izquierdo (fig. 1B). La angio-TC
de arterias cerebrales extracraneales confirmó la oclusión
de ambas ACI (fig. 1C y D) con unas AV de buen calibre y permeables. Tras un año de seguimiento el paciente comenzó
con episodios presincopales en el contexto de cifras bajas
de presión arterial (PA) (aproximadamente 100/60 mmHg).
Se realizó un nuevo dúplex de arterias cerebrales extracraneales, donde persistía la oclusión de ambas ACI, pero
se observaba también una aceleración de AV, tanto a nivel
medio como en el origen. Se realizó una arteriografía que
confirmó estenosis del 60% en el origen de la AV izquierda
y del 55% en región extracraneal distal de dicho vaso,
asociado a estenosis del 40-50% de AV derecha también
extracraneal. Las arterias del polígono de Willis no presentaban alteraciones, mostrando una colateralidad a expensas
de las arterias comunicantes posteriores (fig. 1E y F). Una
segunda RM cerebral no mostró nuevas lesiones isquémicas. Se decidió un manejo conservador, con medidas para
incrementar la PA, como dieta con sal, con evolución favorable. Se está realizando un seguimiento clínico estrecho del
paciente.
La arteriopatía post-RT suele afectar a las ACI donde, en
el caso de estenosis sintomática, está indicada la realización
de angioplastia transluminal percutánea con colocación de
stent2,3 . Sin embargo, no existe evidencia científica de la
actitud terapéutica más eficaz en el caso de estenosis de AV
tras RT, existiendo solamente algunos casos descritos, con
evolución variable.
Hasta la fecha, el tratamiento más aceptado para la
estenosis sintomática de AV por RT, que suele afectar a su
origen y a la arteria subclavia, ha sido la cirugía reparadora de ambas arterias4 . En la literatura sólo existe un caso
de realización de angioplastia con stent en el caso de una
estenosis de AV tras RT, en la que se produjo una disección de dicha arteria como complicación del procedimiento,
por lo que tuvo que realizarse un tratamiento quirúrgico
reparador5 .
Este caso presenta peculiaridades que lo hacen único. Por
un lado, se ha producido una arteriopatía extensa y grave
de las arterias extracraneales principales, con oclusión de
ambas ACI y estenosis de las AV. Además del infarto cerebral
en el territorio anterior, el paciente ha comenzado con
episodios presincopales, asociado a estenosis progresiva
de las AV. El reto terapéutico es grande. Por un lado,
sólo las cifras bajas de PA podrían ser las causantes de la
sintomatología, por lo que la elevación de ésta es la opción
inmediata escogida. Sin embargo, la estenosis progresiva
de la AV nos obliga a realizar un seguimiento estrecho del
paciente, ya que, en un momento dado, se planteará la
necesidad de tratamiento endovascular o quirúrgico para

CARTAS AL EDITOR
reestablecer el flujo sanguíneo. El tratamiento quirúrgico
es el que presenta más complicaciones en este tipo de
arteriopatía2 , pero la angioplastia con stent también tiene
el riesgo de rotura arterial, lo que sería un hecho dramático
en este paciente, cuya suplencia vascular cerebral está sólo
limitada a las dos arterias vertebrales.
Se requieren estudios multicéntricos amplios para determinar el tratamiento más adecuado en la arteriopatía
post-RT grave progresiva, que permitan establecer la acción
terapéutica más adecuada, sobre todo en el caso de afectación concomitante de ACI y AV.

Bibliografía
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Keus RB, et al. Increased risk of ischemic stroke after radiotherapy on the. neck in patients younger than 60 years. J Clin Oncol.
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D. Prefasi, P. Martínez-Sánchez ∗ ,
B. Fuentes y E. Díez-Tejedor
Centro de Ictus y Servicio de Neurología, Hospital
Universitario La Paz. Universidad Autónoma de Madrid,
Área de Neurociencias del Instituto de Investigación
IdiPAZ, Madrid, España
∗

Autor para correspondencia.
Correo electrónico: patrindalo@hotmail.com
(P. Martínez-Sánchez).
doi:10.1016/j.nrl.2011.04.017