OPIS PRZYPADKU/CASE REPORT Diagnostyka ultrasonograficzna i wewn¹trznaczyniowe udro¿nienie têtnicy po embolizacji têtniaka mózgu powik³anej zakrzepem têtnicy szyjnej wewnêtrznej Sonographic diagnosis and endovascular recanalization of the internal carotid artery in a patient with carotid thromboembolism following coiling of cerebral aneurysm Grzegorz Turek1, Jan Kochanowicz1, Andrzej Lewszuk2, Robert Rutkowski1, Tomasz £ysoñ1, Kazimierz Kordecki2, Zenon Mariak1 1Klinika Neurochirurgii, Uniwersytet Medyczny w Bia³ymstoku 2Zak³ad Radiologii, Uniwersytet Medyczny w Bia³ymstoku Neurologia i Neurochirurgia Polska 2011; 45, 3: 286–291 Streszczenie Abstract Powik³ania zatorowo-zakrzepowe po leczeniu wewn¹trznaczyniowym têtniaków mózgu stanowi¹ zagro¿enie ¿ycia, ale wci¹¿ leczone s¹ najczêœciej zachowawczo. Rzadko stosowan¹ alternatyw¹ jest interwencja wewn¹trznaczyniowa, której skutecznoœæ œciœle zale¿y od czasu jej przeprowadzenia. Niniejszy opis przypadku podkreœla u¿ytecznoœæ przezczaszkowej ultrasonografii z kolorowym obrazowaniem przep³ywu krwi w szybkim rozpoznaniu ró¿nicowym oraz skutecznoœæ natychmiastowej interwencji drog¹ wewn¹trznaczyniow¹. U 50-letniej chorej po zabiegu ponownej embolizacji têtniaka têtnicy szyjnej wewnêtrznej dosz³o do wyst¹pienia objawów neurologicznych. Badanie dopplerowskie wykaza³o zmniejszenie prêdkoœci przep³ywu krwi w têtnicy œrodkowej mózgu, a angiografia – prawie ca³kowit¹ niedro¿noœæ têtnicy szyjnej wewnêtrznej. Podano heparynê, wykonano piln¹ trombektomiê drog¹ wewn¹trznaczyniow¹ i za³o¿ono do naczynia stent, uzyskuj¹c ust¹pienie objawów. Przezczaszkowa ultrasonografia dopplerowska z kolorowym obrazowaniem przep³ywu krwi pozwala szybko rozpoznaæ powik³ania po embolizacji têtniaków mózgu zwi¹zane z zaburzeniem przep³ywu krwi w naczyniach wewn¹trzczaszkowych. Umo¿liwia to szybk¹ i skuteczn¹ interwencjê wewn¹trznaczyniow¹ w przypadku powik³añ zatorowo-zakrzepowych. Thromboembolism after brain aneurysm embolization involves high morbidity/mortality and its conservative treatment is still a standard policy. We report the practical utility of transcranial colour-coded Doppler sonography (TCCS) in the early diagnosis and effectiveness of prompt intravascular intervention in the treatment of this condition. A 50-year-old woman developed acute neurological deficit after intravascular re-embolization of a brain aneurysm. Severely decreased blood flow velocity in the middle cerebral artery was revealed with TCCS and angiography confirmed nearly complete occlusion of the carotid artery. After heparin administration, intravascular thrombectomy was performed at the same session with implantation of a stent. The symptoms faded away within hours and the patient recovered fully. Prompt intravascular intervention could be a valuable and efficient alternative in the treatment of thromboembolism after embolization of cerebral aneurysm. TCCS enables early differential diagnosis of this potentially devastating sequel. Key words: intracranial aneurysm, detachable coils, thromboembolism, transcranial color-coded Doppler sonography. S³owa kluczowe: têtniak wewn¹trzczaszkowy, embolizacja wewn¹trznaczyniowa, powik³ania zakrzepowe, przezczaszkowa ultrasonografia dopplerowska z kolorowym obrazowaniem przep³ywu krwi. Adres do korespondencji: Grzegorz Turek, Klinika Neurochirurgii, Uniwersytet Medyczny w Bia³ymstoku, ul. Marii Sk³odowskiej-Curie 24a, 15-276 Bia³ystok, Polska, tel. +48 696 45 47 53, faks +48 857 45 59 22; e-mail: turekgrzegorz@vp.pl Pracê otrzymano: 5.07.2010; przyjêto do druku: 4.01.2011 286 Neurologia i Neurochirurgia Polska 2011; 45, 2 Powik³ania zakrzepowe po embolizacji têtniaka mózgu Wstêp Embolizacja jest coraz czêœciej wybieran¹ metod¹ leczenia têtniaków wewn¹trzczaszkowych [1,2]. Jednak¿e zarówno skutecznoœæ, jak i bezpieczeñstwo tej metody podlegaj¹ w dalszym ci¹gu oszacowaniom i s¹ przedmiotem dyskusji [3–8]. Pomimo postêpu w technice embolizacji i coraz wiêkszej wprawy operatorów, wci¹¿ zdarzaj¹ siê powik³ania, których czêstoœæ ocenia siê w ró¿nych doniesieniach na 10–19% [9,10]. Do g³ównych powik³añ embolizacji, oprócz pêkniêcia têtniaka w trakcie zabiegu (od 2,9 do 8,8%), sprowokowania skurczu naczyniowego wprowadzonym cewnikiem i migracji spirali (0,5–2,9%), nale¿¹ powik³ania zakrzepowo-zatorowe, których czêstoœæ ró¿ni autorzy oceniaj¹ na 2,5–28% [8,10–12]. Du¿e ryzyko zwi¹zane z zaistnieniem powik³añ zakrzepowych nakazuje mo¿liwie szybk¹ ich diagnostykê oraz energiczne i skuteczne postêpowanie. Niniejsze doniesienie podkreœla rolê przezczaszkowej ultrasonografii dopplerowskiej z kolorowym obrazowaniem przep³ywu krwi, która daje szansê na wykrycie zaburzenia przep³ywu w naczyniach, nieraz nawet przed wyst¹pieniem objawów klinicznych. Wiêkszoœæ autorów podaje, ¿e w przypadku stwierdzenia powik³añ zatorowo-zakrzepowych stosowano postêpowanie „zachowawcze”, które ogranicza³o siê do podania do¿ylnego (lub nieraz dotêtniczego) aktywatorów plazminogenu, urokinazy lub leków przeciwp³ytkowych [13]. Raportowana œmiertelnoœæ na skutek tych powik³añ wynosi³a jednak¿e ok. 14–30%, co nakazuje poszukiwanie alternatywnych, skuteczniejszych sposobów interwencji [8,14]. Postêp technologiczny umo¿liwia obecnie dotarcie do miejsca niedro¿noœci drog¹ przeznaczyniow¹ oraz usuniêcie zakrzepu i przywrócenie przep³ywu krwi. Takie postêpowanie nie jest jeszcze standardowo wykonywanym zabiegiem, dlatego autorzy chc¹ przedstawiæ sposób, w jaki uda³o im siê, dziêki szybkiej diagnostyce i natychmiastowej interwencji, skutecznie przywróciæ prawid³owy przep³yw krwi w têtnicy œrodkowej mózgu i uzyskaæ bardzo dobry efekt kliniczny. Opis przypadku Ryc. 1. Angiografia cyfrowa têtnicy szyjnej wewnêtrznej lewej. Nieca³kowite wype³nienie têtniaka spiral¹ embolizacyjn¹ Fig. 1. Digital subtraction angiography (DSA) of the left internal carotid artery. Incomplete embolization of the aneurysm Neurologia i Neurochirurgia Polska 2011; 45, 2 U 50-letniej pacjentki w paŸdzierniku 2008 r. wykonano embolizacjê têtniaka w odcinku C2 têtnicy szyjnej wewnêtrznej. Têtniak zamkniêto kompletnie i bez powik³añ, przy u¿yciu trzech spiral. W maju 2009 r. chora zg³osi³a siê ponownie do kliniki w celu planowej kontroli skutecznoœci embolizacji têtniaka. Badanie angiograficzne wykaza³o agregacjê spiral w obrêbie kopu³y têtniaka, z odtworzeniem przep³ywu w okolicy jego szyjki (ryc. 1.). Pacjentka nie wyrazi³a wówczas zgody na uzupe³niaj¹c¹ embolizacjê, któr¹ podjêto dopiero na pocz¹tku lutego 2010 r. Przy przyjêciu chora by³a w stanie ogólnym dobrym, bez objawów ogniskowych ani deficytów neuropsychologicznych. Po przygotowaniu farmakologicznym (klopidogrel doustnie w dawce 75 mg raz na dobê przez 5 dni) przeprowadzono embolizacjê w znieczuleniu ogólnym, w godzinach rannych. U¿yto cewnika prowa dz¹cego Casasco 6F oraz mikrocewnika Casco 10+, przez który bez problemów technicznych umieszczono w obrêbie têtniaka dodatkowe 4 spirale platynowe odczepiane mechanicznie. Stwierdzono, ¿e zawój ostatniej z umieszczonych spirali uwypukla³ siê do œwiat³a naczynia. Po przeanalizowaniu sytuacji zdecydowano siê na pozostawienie tej spirali pod os³on¹ heparyny drobnocz¹steczkowej, poniewa¿ w kontrolnej angiografii nie stwierdzono zaburzeñ przep³ywu krwi w kierunku ga³êzi obwodowych têtnicy szyjnej, a po ewentualnym usuniêciu 287 Grzegorz Turek, Jan Kochanowicz, Andrzej Lewszuk, Robert Rutkowski, Tomasz £ysoñ, Kazimierz Kordecki, Zenon Mariak Ryc. 2. Stan bezpoœrednio po embolizacji uzupe³niaj¹cej têtniaka. Fragment spirali embolizacyjnej uwypukla siê do œwiat³a têtnicy szyjnej wewnêtrznej Fig. 2. DSA after complementary embolization of the aneurysm. Last coil partially protrudes to the lumen of the internal carotid artery Ryc. 3. Badanie angiograficzne po ok. 40 min od ponownej embolizacji têtniaka wskazuj¹ce na obecnoœæ zakrzepu, który w stopniu krytycznym upoœledza przep³yw w têtnicy szyjnej i jej g³ównych ga³êziach Fig. 3. DSA of the internal carotid artery performed 40 minutes after the complementary coiling of the aneurysm demonstrates critically narrowed lumen of the vessel due to its thromboembolism spirali embolizacja têtniaka nie by³aby ca³kowita (ryc. 2.). Chora po zakoñczeniu znieczulenia ogólnego by³a w stanie ogólnym dobrym, w pe³nym logicznym kontakcie, bez deficytów neurologicznych. Jednak¿e po ok. 20 min pojawi³y siê niedow³ad po³owiczy prawostronny oraz afazja mieszana, które szybko narasta³y. Wykonana przezczaszkowa ultrasonografia dopplerowska z kolorowym obrazowaniem przep³ywu (transcranial color-coded sonography – TCCS) wykaza³a znaczne zmniejszenie prêdkoœci skurczowej przep³ywu krwi w lewej têtnicy œrodkowej mózgu. Prêdkoœæ ta wynosi³a 27 cm/s (norma: 54-166 cm/s), co wyklucza³o obecnoœæ skurczu naczyñ, natomiast sugerowa³o znaczne upoœledzenie przep³ywu na tle czêœciowej niedro¿noœci têtnicy. W zwi¹zku z tym podano leki przeciwzakrzepowe w du¿ych dawkach (heparyna drobnocz¹steczkowa 0,6 ml podskórnie oraz klopidogrel w dawce 300 mg doustnie). Jednoczeœnie w trybie pilnym powtórzono angiografiê mózgow¹, stwierdzaj¹c krytyczne upoœledzenie dro¿noœci têtnicy szyjnej wewnêtrznej lewej od poziomu têtniaka, a tak¿e s³abe wykontrastowanie têtnicy œrodkowej mózgu i brak wykontrastowania têtnicy przedniej mózgu (ryc. 3.). Z uwagi na pogarszanie siê stanu chorej, du¿y niedow³ad i narastaj¹ce zaburzenia œwiadomoœci podjêto decyzjê o wykonaniu zabiegu udro¿nienia têtnic wewn¹trzczaszkowych drog¹ wewn¹trznaczyniow¹. Przed zabiegiem podano 5 tys. jednostek heparyny we wlewie kroplowym. Na pierwszym etapie zabiegu do dystalnego odcinka têtnicy szyjnej wprowadzono mikroprowadnik typu Steel 0,012 (Balt), nastêpnie po nim – mikrocewnik typu Vasco +21. Przez mikrocewnik wprowadzono urz¹dzenie do usuwania skrzepliny typu Catch (zestaw do trombembolektomii, Balt). Jest to mikrocewnik, w którym znajduje siê mikroprowadnik z zamontowanym na koñcu sk³adanym koszykiem wykonanym z cienkich drucików. Po przeprowadzeniu mikrocewnika poza widoczn¹ skrzeplinê koszyk rozk³ada siê, po czym urz¹dzenie jest usuwane wraz z zawart¹ w koszyku skrzeplin¹. Po wykonaniu tych czynnoœci u pacjentki uzyskano przep³yw krwi przez têtnicê szyjn¹ oraz œrodkow¹ mózgu, natomiast nadal nie by³o zakontrastowania têtnicy mózgu przedniej. 288 Neurologia i Neurochirurgia Polska 2011; 45, 3 Powik³ania zakrzepowe po embolizacji têtniaka mózgu A B Ryc. 4. Badanie angiograficzne w projekcji przednio-tylnej i bocznej bezpoœrednio po wykonaniu trombektomii i wszczepieniu stentu. Widoczny prawid³owy przep³yw œrodka kontrastowego przez odga³êzienia têtnicy szyjnej wewnêtrznej Fig. 4. Antero-posterior and lateral projection of DSA directly after thrombectomy and implantation of a stent demonstrates restoration of blood flow in the internal carotid artery and its branches Ze wzglêdu na ryzyko ponownego powstania materia³u zakrzepowego na uwypuklonych pêtlach spiral, a tak¿e z powodu niepewnego wyniku trombektomii podjêto decyzjê o wszczepieniu stentu mózgowego na wysokoœci szyi têtniaka (ryc. 4.). W tym celu po mikroprowadniku typu SOR 0,009 (Balt) wprowadzono mikrocewnik typu Vasco +21, a przez mikrocewnik do têtnicy szyjnej wewnêtrznej na wysokoœci szyi têtniaka – stent nitynolowy samorozprê¿alny typu Leo+ o wymiarze 4,5 × 20 mm (Balt) [15]. W wyniku tego zabiegu stwierdzono powrót zupe³nie prawid³owego przep³ywu krwi w têtnicy szyjnej wewnêtrznej, w têtnicy œrodkowej mózgu i w têtnicy przedniej mózgu. Zakres i nasilenie deficytów utrzymywa³y siê jednak¿e do koñca dnia bez zmian w stosunku do stanu sprzed zabiegu. Co jednak istotne – w badaniu dopplerowskim stwierdzono zdecydowan¹ poprawê przep³ywu krwi przez têtnicê mózgu œrodkow¹ lew¹: prêdkoœæ krwi wynosi³a ju¿ 104 cm/s, a zatem powróci³a do normy. Po zabiegu kontynuowano leczenie przeciwzakrzepowe (heparyna drobnocz¹steczkowa w dawce 0,6 ml podskórnie raz na dobê), podano do¿ylnie roztwór Ringera, 0,9-procentowy NaCl oraz HAES w ³¹cznej iloœci 2500 ml/dobê, osi¹gaj¹c wartoœæ hematokrytu w gra- Neurologia i Neurochirurgia Polska 2011; 45, 3 nicach 30%, stê¿enie hemoglobiny we krwi 10 g/dl i oœrodkowe ciœnienie ¿ylne > 10 mmHg. Kontynuowano wlew nimodypiny do ¿y³y podobojczykowej. Dopiero w godzinach wieczornych zaczê³a ustêpowaæ afazja i nieco zmniejszy³ siê niedow³ad. Nastêpnego dnia pacjentka by³a w znacznie lepszym stanie, nawi¹zywa³a logiczny kontakt, spe³nia³a polecenia, chocia¿ niedow³ad wci¹¿ siê utrzymywa³. Badanie dopplerowskie potwierdzi³o prawid³owe wartoœci prêdkoœci przep³ywu krwi przez naczynia mózgowe. W kolejnych dniach stan chorej poprawia³ siê i po 10 dniach zosta³a wypisana do domu bez afazji i niedow³adu. Prêdkoœæ skurczowa krwi w têtnicy œrodkowej mózgu wynosi³a 118 cm/s. Omówienie Jak wynika z doniesieñ na temat leczenia têtniaków mózgu za pomoc¹ embolizacji, incydenty zatorowo-zakrzepowe s¹ jednym z czêstszych powik³añ tych zabiegów [8,10,11,14]. Park i wsp. w doniesieniu opartym na materiale 210 pacjentów stwierdzili, ¿e powik³ania tego typu stanowi¹ 60% wszystkich powik³añ po embolizacji i wystêpuj¹ najczêœciej w dwóch pierwszych dobach po 289 Grzegorz Turek, Jan Kochanowicz, Andrzej Lewszuk, Robert Rutkowski, Tomasz £ysoñ, Kazimierz Kordecki, Zenon Mariak zabiegu [8]. Warto zauwa¿yæ, ¿e powik³ania te przy embolizacji têtniaków wewn¹trzczaszkowych znacznie czêœciej wystêpuj¹ u kobiet, co potwierdzaj¹ równie¿ Bradac i wsp., w których obszernym materiale ponad 500 embolizacji zatorowoœæ wyst¹pi³a u 36 chorych, z czego a¿ 80% stanowi³y kobiety [16]. Opisana pacjentka nie przyjmowa³a hormonalnej terapii zastêpczej, która zwiêksza ryzyko powik³añ zakrzepowych. Nale¿y podkreœliæ, o czym ju¿ wspomniano we wstêpie, ¿e tromboembolizm jako powik³anie leczenia wewn¹trznaczyniowego têtniaka mózgu to powik³anie wyj¹tkowo niebezpieczne. Jak podaj¹ Park i wsp., wspó³istnieje ono czêsto z innymi powik³aniami wystêpuj¹cymi po embolizacji i jest przyczyn¹ po³owy zejœæ œmiertelnych zwi¹zanych z zabiegami embolizacji têtniaków. Z powy¿szego materia³u wynika, ¿e wyst¹pienie tromboembolii wi¹¿e siê z odsetkiem powa¿nych powik³añ wynosz¹cym 45% oraz z 30-procentow¹ œmiertelnoœci¹. Dlatego autorzy ci proponuj¹, aby po zakoñczeniu embolizacji profilaktycznie podawaæ do¿ylnie eptifibatid, który jest syntetycznym heptapeptydem o du¿ym powinowactwie do receptora glikoproteinowego IIb/IIIa. Zakrzepica du¿ych têtnic mózgowych zagra¿a udarem mózgu, który dodatkowo mo¿e pogorszyæ stan pacjenta ju¿ obci¹¿onego skutkami krwotoku podpajêczynówkowego. Czas to parametr krytyczny i w tej sytuacji trudno ju¿ nawet mówiæ o „z³otej godzinie”, raczej nale¿y liczyæ minuty od zamkniêcia naczynia do jego efektywnego udro¿nienia. Elementem kluczowym jest (oprócz intensywnego nadzoru) jak najszybsza diagnostyka, przy czym o rozpoznaniu rozstrzyga ostatecznie angiografia mózgowa. Autorzy chcieliby jednak równie¿ wskazaæ na istotn¹ rolê przezczaszkowej ultrasonografii dopplerowskiej z kolorowym obrazowaniem przep³ywu, która powinna byæ wykonywana rutynowo u chorych po tych zabiegach. W opisywanym przypadku badanie wykonane kilkanaœcie minut po zabiegu embolizacji wskazywa³o na znaczne zmniejszenie prêdkoœci przep³ywu w têtnicy œrodkowej mózgu, co od razu sugerowa³o obecnoœæ zaburzeñ dro¿noœci têtnicy szyjnej. Nale¿y dodaæ, ¿e badanie to pozwala ju¿ na wstêpie zró¿nicowaæ zakrzepicê naczynia od jego skurczu (który czêsto nasila siê po zabiegu embolizacji), poniewa¿ w przypadku skurczu obserwuje siê znaczny wzrost prêdkoœci przep³ywu krwi [16,17]. Szybko ustalone rozpoznanie pozwoli³o w opisywanym przypadku na niezw³oczn¹ decyzjê o wykonaniu badania angiograficznego i podjêcie skutecznego leczenia z zastosowaniem interwencji wewn¹trznaczyniowej. 290 W podsumowaniu autorzy stwierdzaj¹, ¿e powik³ania zatorowo-zakrzepowe po embolizacji têtniaków mózgu mog¹ byæ skutecznie leczone drog¹ wewn¹trznaczyniow¹. Przezczaszkowa ultrasonografia dopplerowska z kolorowym obrazowaniem przep³ywu pozwala wczeœnie wykryæ powik³ania zatorowo-zakrzepowe po embolizacji têtniaków mózgu i oceniæ skutecznoœæ leczenia. Oœwiadczenie Praca zosta³a wsparta przez Ministerstwo Nauki i Szkolnictwa Wy¿szego grantem N 403 040 32/2157. Autorzy zg³aszaj¹ brak konfliktu interesów. Piœmiennictwo 1. Molyneux A., Kerr R., Stratton I. i wsp. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) Collaborative Group. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised trial. Lancet 2002; 360: 1267-1274. 2. Koebbe C.J., Veznedaroglu E., Jabbour P. i wsp. Endovascular management of intracranial aneurysms: current experience and future advances. Neurosurgery 2006; 59: 93-102. 3. Raymond J., Roy D. Safety and efficacy of endovascular treatment of acutely ruptured aneurysms. Neurosurgery 1997; 41: 1235-1245. 4. Taha M.M., Nakahara I., Higashi T. i wsp. Endovascular embolization vs. surgical clipping in treatment of cerebral aneurysms: morbidity and mortality with short-term outcome. Surg Neurol 2006; 66: 277-284. 5. Henkes H., Fischer S., Weber W. i wsp. Endovascular coil occlusion of 1811 intracranial aneurysms: early angiographic and clinical results. Neurosurgery 2004; 54: 268-280. 6. Brilstra E.H., Rinkel G.J., van der Graaf Y. i wsp. Treatment of intracranial aneurysms by embolization with coils: a systematic review. Stroke 1999; 30: 470-476. 7. Czepko R. Wspó³czesne metody i wyniki leczenia têtniaków mózgu. Przegl Lek 2003; 60: 740-743. 8. Park H.K., Horowitz M., Jungreis C. i wsp. Periprocedural morbidity and mortality associated with endovascular treatment of intracranial aneurysms. AJNR Am J Neuroradiol 2005; 26: 506-514. 9. Proust F., Martinaud O., Gérardin E. i wsp. Quality of life and brain damage after microsurgical clip occlusion or endovascular coil embolization for ruptured anterior communicating artery aneurysms: neuropsychological assessment. J Neurosurg 2009; 110: 19-29. 10. Deng J., Zhao Z., Gao G. Periprocedural complications associated with endovascular embolization of intracranial ruptured aneurysms with matrix coils. Singapore Med J 2007; 48: 429-433. Neurologia i Neurochirurgia Polska 2011; 45, 3 Powik³ania zakrzepowe po embolizacji têtniaka mózgu 11. Pelz D.M., Lownie S.P., Fox A.J. Thromboembolic events associated with the treatment of cerebral aneurysms with Guglielmi detachable coils. AJNR Am J Neuroradiol 1998; 19: 1541-1547. 12. Mariak Z., Kochanowicz J., Kordecki K. i wsp. Chirurgiczne usuniêcie spirali embolizacyjnej przemieszczonej do têtnicy œrodkowej mózgu. Neurol Neurochir Pol 2004; 38: 533-537. 13. Litwin T., Kobayashi A., Skowroñska M. i wsp. Thrombolysis in acute ischaemic stroke within 3 hours of symptom onset: a report of the first 100 cases. Neurol Neurochir Pol 2008; 42: 1-5. 14. Bradac G.B., Bergui M., Stura G. i wsp. Periprocedural morbidity and mortality by endovascular treatment of cerebral aneurysms with GDC: a retrospective 12-year experience of a single center. Neurosurg Rev 2007; 30: 117-125. 15. Dow¿enko A., Czepiel W., Richter P. i wsp. Endovascular treatment of intracranial aneurysms with remodelling using Leo+ stents. Neurol Neurochir Pol 2009; 43: 134-139. 16. Mariak Z., Krejza J., Swiercz M. i wsp. Accuracy of transcranial color Doppler ultrasonography in the diagnosis of middle cerebral artery spasm determined by receiver operating characteristic analysis. J Neurosurg 2002; 96: 323-330. 17. Krejza J., Kochanowicz J., Mariak Z. i wsp. Middle cerebral artery spasm after subarachnoid hemorrhage: detection with transcranial color-coded duplex US. Radiology 2005; 236: 621-629. Neurologia i Neurochirurgia Polska 2011; 45, 3 291