専門医部会 支部セミナーから 第 11 回東海支部専門医部会教育セミナー 原因不明の頭痛・倦怠感で入院し，入院後に胸痛と片麻痺を 発症した 81 歳の女性 司会 症例提示 ディスカッサント 岡 宏次（鈴鹿回生病院血液内科） 鈴木 晶子（静岡県立総合病院総合診療センター） 袴田 康弘（静岡県立総合病院総合診療センター） 廣瀬 武司（岐阜県総合医療センター循環器内科） 香村 彰宏（岐阜大学神経内科） 池上 コメンテータ 良（聖隷三方原病院総合診療内科） 尾辺 利英（村瀬病院内科） 宮崎 晋一（市立四日市病院呼吸器科） 青沼 宏深（松阪厚生病院内科） 藤井 常宏（富士市立中央病院代謝・一般内科） 鈴木 富雄（名古屋大学総合診療科） 石塚 達夫（岐阜大学総合内科） 〔日内会誌 100：2302〜2311，2011〕 Key words 側頭動脈炎，たこつぼ型心筋症，塞栓性脳梗塞 主訴：頭痛，倦怠感，体重減少，微熱． 症例呈示 家族歴：兄弟 2 人が 30 歳代で他界 （詳細不明） ， 3 人の子供（娘 2 人，息子）は健在． 生活歴：喫煙歴・飲酒歴・ペット飼育歴なし． 症例：81 歳の女性． （2011 年 2 月 19 日（土）：三重県医師会館） Report from the 11th Tokai Chapter Educational Seminar : 81 year old female with headache and fatigue of unknown cause, developing chest pain and hemiplegia during treatment. Koji Oka１）, Akiko Suzuki２）, Yasuhiro Hakamata２）, Takeshi Hirose３）, Akihiro Koumura４）, Ryo Ikegami５）, Toshihide Obe６）, Shinichi Miyazaki７）, Hiromi Aonuma８）, Tsunehiro Fujii９）, Tomio Suzuki１０）and Tatsuo Ishizuka１１） : １）Department of Internal Medicine, Suzuka Kaisei Hospital, Japan, ２）General Internal Medicine Center, Shizuoka General Hospital, Japan, ３）Department of Cardiology, Gifu Prefectural General Medical Center, Japan, ４）Department of Neurology and Geriatrics, Gifu University of Medicine, Japan, ５）Department of General Internal Medicine, Seirei Mikatahara Hospital, Japan, ６）Department of General Internal Medicine, Murase Hospital, Japan, ７）Department of Pulmonary Medicine, Yokkaichi Munipal Hospital, Japan, ８） Department of Internal Medicine, Matsusakakousei Hospital, Japan, ９）Department of Internal Medicine, Fuji General Hospital, Japan, １０）Department of General Medicine, Nagoya University Hospital, Japan and １１）Department of General Internal Medicine, Gifu Graduate School Medicine, Japan. 2302 日本内科学会雑誌 第100巻 第 8 号・平成23年 8 月10日 専門医部会 支部セミナーから 0.0，pro-m 0.0，myelo 0.5，meta 0.0，band 3.0， 既往歴：10 年以上前に狭心症，継続的治療は neutro 83.1，lymph 9.1，aty-lymph 1.0，eosino なし．アレルギー歴なし． 現病歴：X年 9 月頃， 頭部全体に非拍動性で締 2.2，baso 2.5％） ，Hb 13.0 g! dl，Ht 39.7％，Plt め付けられる頭痛を自覚，胸のつかえ感も出現 81.9 万! μl，TP 6.7 g! dl，Alb 3.4 g! dl，BUN 15.0 した． かかりつけ内科を受診したが原因不明で， mg! dl，Cre 0.9 mg! dl，T-Bil 0.6 mg! dl，AST 紹介された脳外科での頭部CTは異常なしであっ 11 U! l，ALT 8 U! l，ALP 278 U! l，LDH 185 U! た． 食欲は低下し 2 カ月で 5 kgの体重減少があっ l，CK 37 U! l，CEA 0.5 ng! ml，CA19-9 9 U! ml. たが，10 月 13 日当院消化器科での腹部エコー， 入院時検査：便潜血陰性， 尿所見：比重 1.025， 上部消化管内視鏡検査には異常を認めなかった． pH 5.5，蛋白 1＋，潜血（−） ，糖（−） ，ケトン 同科受診時の血液検査で白血球と血小板増加を 体（−） ，ウロビリノーゲン（＋! −） ，ビリルビ 認めたため 15 日血液内科に紹介されたが， 骨髄 ン （−） ，WBC （−） ，沈渣異常なし．ESR 61 mm! 生検などの検索で骨髄増殖性疾患は否定的であ 1 時間，脳脊髄液：単球 4! 3，多核球 4! 3，蛋白 ると数日後に診断された．継続する頭痛の検索 22 mg! ml，糖 62 mg! dl．血液所見：Hb 13.2 g! 目的で神経内科を紹介され，再度の頭部CTを含 dl，Ht 40.3％，WBC 22,400! μl（neutro 87.1％， め神経学的異常は認められなかったことから経 lymph 6.5％） ，Plt 88 万! μl，PT-INR 1.11．血液 過観察となった． その後も全身倦怠感は持続し， 生化学所見：BS 115 mg! dl，Alb 3.2 g! dl，Cre 外出せず自宅にひきこもったまま一日中臥床し 0.8 mg! dl，CPK 37 U! l，Na 134 mmol! l，K 3.8 て過ごし，かかりつけ医からのクロチアゼム内 mmol! l， FT4 1.01 ng! dl， TSH 1.64 μIU! ml， BNP 服のみで経過をみていた．11 月に入ってからも 121.3 pg! ml．免疫検査：CRP 11.8 mg! dl，RF＜ 症状の改善がなく，上記の診療科での再診時に 0.8 U! ml，ANA＜40 倍， 抗ds-DNA抗体＜10 IU! 診断結果がすべて陰性と判断され，11 月 8 日精 ml，PR3-ANCA・MPO-ANCA陰性． 血液培養： 査のため当科紹介受診となった． 2 セット陰性． 胸部X線：異常なし． 頭部CT：脳 身体所見：意識清明，身長 154 cm，体重 42.6 実質に病変なし．骨髄所見：異型細胞の増殖は kg．体温 37.3℃，呼吸数 18! 分，脈拍 56! 分，整， 認めず，骨髄増殖性疾患は否定的．心電図を図 血圧 100! 60 mmHg（左右差なし） ．眼瞼結膜貧 1 に示す． 血なし．甲状腺触知せず．胸骨前面の皮膚turgor 経過：入院 4 日目に「疾患A」を考え「検査A」 低下を認める．心音，呼吸音は正常．肝脾触知 を実施した．入院 5 日目早朝，患者は冷汗と前 せず，腹部圧痛なし．直腸診では腫瘤病変なし， 胸部の違和感を訴え，発症 2 時間後の血液検査 子宮にcervical motion tenderness認めない． 四肢 で，WBC 25,900! μl，AST 36 U! l，LDH 287 U! 末梢浮腫なし，四肢関節・筋肉には特記事項な l，トロポニンT＜0.10 ng! ml，CK 39 U! l，CK- く，上肢の屈曲，伸展，外転可能で可動域に制 MB＜25 U! l，心電図（図 2）変化を認めた．直 限なし，下肢は立位から蹲踞まで可能，足背動 後に心臓カテーテル検査を実施し， 「疾患B」を 脈・後脛骨動脈拍動の触知は良好．神経所見： 診断した．入院 22 日目，フォローの心臓カテー 視力低下なし， 眼底に虚血所見・乳頭浮腫なし， テル検査終了直後に，意識レベルの低下，JCSII- 第 2〜12 脳神経異常なし，温痛触覚低下なし， 10，従命不能，握手不能，左drop armを認めた 深部腱反射に左右差なく正常，歩行正常，小脳 （発症 2 時間後の頭部MRA：図 3） ． 症状なし，病的反射なし，有意な筋力低下なし． 10 月 13 日：血液検査：WBC 16,800! μl （blast 2303 日本内科学会雑誌 第100巻 第 8 号・平成23年 8 月10日 専門医部会 支部セミナーから Ⅰ V1 Ⅱ V2 Ⅲ V3 aVR V4 aVL V5 aVF V6 図 1. 入院時の心電図 Ⅰ V1 Ⅱ V2 Ⅲ V3 aVR V4 aVL V5 aVF V6 図 2. 入院 5 日目の胸痛発症 2 時間後の心電図 下さい． 討論 鈴木 （晶） 気がついたら発症していたという 感じで，日内変動も季節性も認められませんで 岡 した． 尾辺 フロアの方々から質問はありますか． 宮崎 頭痛は突然発症であったのか，日内変 胸のつかえは具体的にどういう症状だっ たのでしょうか．臥床傾向は痛みのためか全身 動があったのか，季節性があったのかを教えて 2304 日本内科学会雑誌 第100巻 第 8 号・平成23年 8 月10日 専門医部会 支部セミナーから 表 1. 廣瀬プロブレムリスト ＃1 ＃2 ＃3 ＃4 発熱 頭痛 倦怠感 食欲不振 液検査所見からはANCA関連血管炎は否定的で す．頭痛，倦怠感，食欲不振から巨細胞性動脈 炎は否定できないですが，非拍動性頭痛が合う のかが疑問に思っています．悪性疾患について 図 3. 入院 22 日目の意識障害発症 2 時間後の頭 部MRA は，上部消化管内視鏡検査，腹部エコー，骨髄 所見から，上部消化管腫瘍，肝・胆腫瘍，血液 疾患は否定的です．下部消化管，胸部X線写真は 問題ないということですが，呼吸器・婦人科腫 倦怠感のためか，どちらでしょうか． 瘍は完全には否定できないと思います． 鈴木 （晶） 胸のつかえ感は，嚥下障害ではな く胸部の不快感という曖昧な表現だったです． #2 頭痛に関しては，まず脳血管疾患です．脳 臥床に関しては，身体的な疾患からというより 動脈瘤は否定できないですが，症状は非典型的 も，精神的な要素が大きかった印象です．受診 です．髄膜炎は髄液所見から否定的です．緊張 時は歩行して来られました． 型頭痛では採血検査などの異常を全く説明でき 頭痛は 9 月までは全くなかったのでしょ ないですし， 緑内障も眼底所見から否定的です． うか．発症のきっかけとか，何か思い当たるこ #3 倦怠感に関しては，炎症反応高値で持続す 青沼 る発熱が原因という可能性もあると思います． とはなかったのでしょうか． 皮膚turgorが低下し食欲低下があることから， 脱 鈴木（晶） 9 月までは頭痛はなく，きっかけ 水も挙げられると思います．悪性疾患では，消 も特にありませんでした． 皮膚に紫斑や出血傾向がなかったかど 化管腫瘍は否定的ですが，他の悪性腫瘍は完全 うかということと，骨髄所見で有核細胞数と巨 に否定はできないと思います．内分泌疾患は血 核球数はわかりますか． 液検査から疑う所見には乏しいですし，筋原性 藤井 鈴木 （晶） 皮膚所見は全く異常が認められま 疾患も身体所見から考えにくいです．膠原病で せんでした．骨髄像で異常所見はなく，有核細 は，巨細胞性動脈炎の精査が必要です．心疾患 胞数や巨核球数も増加していませんでした． では，心エコーは行ってもよいと思います． 岡 #4 食欲不振に関しては，上部消化管内視鏡検 ディスカッサントの廣瀬先生方からの検 査，腹部エコーなどから上部消化管，肝・胆道 討をお願いします． ＃1 発熱の原因疾患として， 細菌感染症 系の疾患は否定的です．心疾患についても，心 がまず挙げられると思いますが，血液培養が陰 エコーは未実施で必要です．感染症は，白血球 性で画像所見でも明らかなフォーカスはないと 増多，炎症反応高値，発熱から可能性はあると いうことでした．ウイルス感染症も検査所見か 思っています．精神疾患は，評価は困難ですが， ら否定的と考えました．抗酸菌感染症について 一元的に考えると何か身体疾患が隠れているこ は情報がなかったです．膠原病については，血 とが食欲不振の原因ではないかと思っています． 廣瀬 2305 日本内科学会雑誌 第100巻 第 8 号・平成23年 8 月10日 専門医部会 支部セミナーから 表 2. 表 3. 香村プロブレムリスト ＃1 ＃2 ＃1 反応性血小板増多症→血管炎症候群（巨細胞性 動脈炎） ＃ 2 胸痛→不安定狭心症 ＃ 3 左片麻痺→脳梗塞（＃ 1 に伴う頸動脈狭窄によ る） 池上プロブレムリスト 内頸動脈狭窄症→特発性内頸動脈炎 急性心筋虚血症→特発性冠動脈炎 うのであれば，どこから組織を採るかが問題で す．側頭動脈に身体所見があったかがわかりま 追加の検査は， 感染症の検索として， 心エコー， せんが，巨細胞性動脈炎の可能性があり，側頭 ガリウムシンチ，PETです．抗酸菌感染もツ反， 動脈生検が必要と考えます．腎生検は，尿の所 喀痰培養で否定しておいた方がよいと思います． 見や腎機能から積極的には考えにくいですし， 悪性疾患はほぼ否定されている状況ですが，骨 神経所見は全く正常で感覚障害もないので，神 盤部CTやPETは必要です． 巨細胞性動脈炎の診 経生検も適応はないと考えます． 岡 断のためには側頭動脈生検です． 岡 池上 香村先生，お願いいたします． 池上先生，よろしくお願いします． 頭痛は，倦怠や高CRP血症を伴う慢性 血液検査データで一番目につくのは， 頭痛です．クリプトコッカス髄膜炎，慢性肥厚 著明な血小板増多です．著明なといっても 80 性硬膜炎，側頭動脈炎を念頭に，頭痛の性状を 万位で骨髄増殖性疾患は否定的ですので，＃1 聴取したり髄膜刺激徴候の有無や側頭動脈の触 反応性血小板増多症というプロブレムを挙げて 診を行ったりしますが，それらは記載されてお います．鑑別疾患として慢性炎症性疾患です． りません． 香村 血管炎症候群が代表的ですが，潰瘍性大腸炎や 入院 22 日目のMRAで， 右内頸動脈眼動脈分岐 関節リウマチです．その他，急性出血，鉄欠乏 部より足側に 75％ 以上の狭窄部位を認めます． 性貧血，悪性腫瘍，脾摘後，運動などが挙げら 狭窄は内側から突出するポリープ状構造物で， れるのですが，急性出血，鉄欠乏性貧血，脾摘 数mmで表面は平滑です．候補として，①粥腫， 後や運動は否定的で，慢性炎症性疾患や悪性腫 ②動脈石灰化，③動脈硬化性動脈瘤，④動脈腫 瘍が疑われます．CRP上昇や赤沈亢進があり， 瘍，⑤動脈浮腫 （動脈炎） ，⑥動脈攣縮，⑦外部 全身性炎症を示唆する所見と考えました．症候 からの圧排，⑧動脈血栓を考えます．①粥腫を 的には，体重減少や全身倦怠感，微熱はスモー 高率に生じる疾患や長期喫煙歴がなく，他の脳 ルプロブレムとして挙がりますが＃1 に包含され， 動脈に狭窄もないことから否定できます．②粥 全身性消耗性疾患の非特異的な症状であると考 腫が石灰化したもので同様に否定できます．③ えます． 解離性動脈瘤も紡錘状動脈瘤もポリープ状とは 頭痛に関しては非拍動性頭痛で，側頭動脈系 なりえません．④原発性腫瘍でポリープ状を呈 統の疾患としては典型的ではないですが，非特 する例はなく，続発性腫瘍でも血流の速い場所 異的症状として十分あり得る締めつけ感のある に根づくとは思えません．⑤⑥全周性狭窄では 頭痛です．ANCAや他の自己抗体陰性を考える なく否定できます．⑦頭部CTや髄液検査で異常 と，巨細胞性動脈炎や結節性動脈周囲炎が鑑別 がなく否定できます．⑧MRA撮影直前に左上肢 として残りますが，悪性腫瘍も否定できないと 麻痺及び意識低下を発症し，artery to arteryで 考えます． 全身CTやPETによる悪性腫瘍のスク 左中大脳動脈領域の血栓性脳塞栓症を生じたと リーニング検査が必要です．血管炎症候群を疑 考えると説明ができるため，動脈血栓と断定し 2306 日本内科学会雑誌 第100巻 第 8 号・平成23年 8 月10日 専門医部会 支部セミナーから ＃1 や＃2 が慢性炎症と関連する疾患が考えられ， ます． 病的血栓形成には，①血液疾患の有無，②動 ①動脈腫瘍，②動脈炎を挙げます．①原発性は 脈内面の変化を考えます．①血球異常の代表は 多発せず，続発性は動脈内転移癌や血管内リン 骨髄増殖性疾患，血漿異常の代表は凝固因子欠 パ腫ですが，血流の速い動脈に根づくとは思え 乏症，DIC，血栓性血小板減少性紫斑病，抗リン ません．②内頸動脈や冠動脈に多発する動脈炎 脂質抗体症候群，異常免疫グロブリン性血栓症 は想定できます．感染性と特発性に 2 分され， です． 骨髄検査所見から血球異常はありません． 感染性は血液培養陰性で免疫機能低下者でない 血漿異常では，先天性疾患は家族歴や若年性反 ため否定できます．内頸動脈と冠動脈の動脈炎 復性血栓症既往歴やPT延長がない点で否定でき を有する特発性動脈炎は側頭動脈炎と古典的結 ます．後天性疾患は凝固機能検査や骨髄検査で 節性動脈周囲炎です．前者では緩徐発症進行性 異常がなく可能性は低いです．②粥腫，動脈石 頭痛を有し矛盾しません．側頭動脈の視診や触 灰化，動脈硬化性動脈瘤，動脈腫瘍，外部から 診で見当がつき，生検で診断が確定します． 岡 の浸潤性病変，動脈浮腫があります． #2 を考察します．入院 5 日目朝，冠動脈に突 うか． 発的な血流低下が生じた可能性が高いです．鑑 池上 頭痛の鑑別診断についてはいかがでしょ 側頭動脈に圧痛があれば，側頭動脈炎 別はたこつぼ型心筋症でありますが，発症初期 と診断すると思います．それがなくて慢性的に に巨大陽性T波を呈し心エコーのみで診断される 続いていて微熱もあれば特殊な頭痛を考えます． 香村 ことも稀ではありませんが，心不全性肺水腫を 非拍動性の締めつけられる頭痛で，性 生じない限り症状も軽微のため否定できます． 状と頻度からは緊張型頭痛と思います．痛みの II，III，aVFの冠性T波は下壁の，V2-5 のそれは 部位によっては後頭神経痛や側頭動脈炎も考え 前壁の虚血を意味します （※） ．下壁の血行は右 ます． 冠動脈が担い，前壁のそれは左冠動脈前下行枝 廣瀬 緊張型頭痛かというところです．一番 が担います．入院時の心電図異常がなく，入院 大きいのは発熱と考えています．倦怠感や頭痛 5 日目までの短期間に左右冠動脈に血流低下を生 は定量的に評価しにくいので，程度を読み取れ じています．時間的近接で多枝病変を生じる疾 なかったのです．一元的に考えると，血管炎に 患として多発冠攣縮性狭心症があります．高齢 よるものと結論しました． 岡 者でも稀ではなく，狭心症の既往があることも 主な症状が頭痛ですが，それ以外に食欲 矛盾しません．以上から，＃1 は内頸動脈自体の 不振， 体重減少， 倦怠感といった全身症状を伴っ 異常によって生じた内頸動脈血栓症， ＃2 は冠動 ています．血液検査では炎症所見だけが目立ち 脈自体の異常によって生じた急性の多発冠動脈 ます．全身疾患，特に消耗的な疾患とともに頭 血流低下症と判断しました．動脈硬化を引き起 痛がある患者さんをどう考えるかですね． こし得る疾患や生活習慣がないことは， ＃1 や＃2 鈴木 （富） 頭痛については詳しく書いていな の発症に動脈硬化が関わっている可能性を低く いです．高齢で突然発症なので側頭動脈炎が考 します． えられますが，重要な身体所見が隠してあるの でしょうか． 微熱は慢性炎症によるものです．全経過を分 析しましたが，ほとんどの臓器に異常がなく， 岡 （※）ST低下，T波の陰転化の心電図部位から虚血部位を判定 鈴木 （晶） 当科受診までに脳神経外科，消化 するのは，冠動脈灌流領域の個人差から実際には困難である． 器科，血液内科，神経内科を受診したのですが， 2307 鈴木先生，経過をご説明ください． 日本内科学会雑誌 第100巻 第 8 号・平成23年 8 月10日 専門医部会 支部セミナーから 図 5. 図 4. 浅側頭動脈生検像（HE染色） 入院時の浅側頭動脈の怒張 廣瀬 大動脈解離，気胸，急性冠症候群が大 きな 3 つだと思います．入院時の心電図が全く 頭痛に関する所見が見過ごされてきました．入 正常だった人が，洞調律であり前胸部誘導でgi- 院当日の左右側頭動脈の怒張（図 4）です．同日 ant negative TとST低下を認め，一過性にST よりプレドニゾロン 20 mgを開始し， 入院 4 日目 上昇もあったことを考えますと急性冠症候群で， に浅側頭動脈生検を実施しました．入院 4 日目 一旦は冠動脈閉塞を来して再灌流したと思いま から 60 mgに増量しています． プレドニゾロン開 す．非常に不安定な状況が想定されるので，緊 始後は，頭痛と側頭動脈の怒張は軽快していま 急カテーテル検査をして評価を行いたいと思い す． 入院 10 日目に生検結果が出まして， HE染色 ます．巨細胞性動脈炎に絡めますと，急性冠動 で動脈壁内膜の増殖性肥厚，内腔の狭小化，全 脈症候群も血管炎が原因と考えました． 香村 層に単核球を中心とした炎症細胞浸潤があり， 急性発症で冷汗と前胸部の違和感を伴 中膜には多核の細胞が散見されました（図 5） ． うことで，急性冠症候群が最も疑われます．ST これらの所見より側頭動脈炎と診断しました． 上昇を先に来す疾患群ですが，たこつぼ型心筋 側頭動脈生検の翌日の 5 日目ですが，早朝覚 症，急性心膜炎，急性心筋炎ですね．トロポニ 醒直後，冷や汗と前胸部の違和感を訴えられま ンTやCK-MB上昇が無かったことから不安定狭 した．ニトログリセリン 1 錠投与しましたが症 心症を考えました．心電図を見ますと鏡面像が 状に変化なく，心電図 で はII，III，aVF，V2- はっきりしないため，たこつぼ型心筋症も鑑別 V5 でST上昇を認め，発症 2 時間後にはV1-V5 に入ると思います．ただ，発症翌日だとnegative でT波陰転化（図 2）が確認されました．血液検 Tになると思いますが， 発症 2 時間では考えにく 査では，白血球・AST・LDH上昇，トロポニン いです．急性心筋炎や心膜炎ではもっと鋭い痛 T陰性，発症時と 6 時間後のCK，CK-MBとも正 みが出ると考えました．血ガスと心エコーを行 常範囲でした． い，肺塞栓のための造影CTを念頭に置きつつ， 岡 側頭動脈炎という診断が出てきましたが， 心臓カテーテル検査の準備をすると考えました． 岡 入院 5 日目に急な胸痛と心電図変化が起きたこ 側頭動脈炎と胸痛が関連すると考えるべ きでしょうか． とに関して検討します． 2308 日本内科学会雑誌 第100巻 第 8 号・平成23年 8 月10日 専門医部会 支部セミナーから 稀に巨細胞性動脈炎で冠動脈の炎症を テル操作の影響は否定できませんが，MRAを見 起こすこともありますが，狭心症の既往歴もあ ると内頸動脈の狭窄もあり，プレドニゾロン内 り，第一には狭心症と考えました． 服中で血小板増多がある血栓傾向状態でもあり 香村 岡 ますから， ＃1 に伴う頸動脈狭窄による脳梗塞と 3 人の先生方は， 胸痛と心電図変化は冠動 考えています． 脈の変化によるということです．検査としては 岡 心エコーから血管造影です．鈴木先生，続きを 血管炎と関連した脳梗塞ということでしょ うか． お願いします． 香村 鈴木 （晶） 心エコーでは，左室のwall motion 池上先生も言われましたが，動脈硬化 は全体的にmild hypokinesia，心尖部はsevere を示す要因があまりないですね．MRAを見ます hypokinesiaであり，ejection fraction（EF）は約 と， 中大脳動脈分岐以降の狭窄はないですから， 37％ でした．心臓カテーテル検査では冠動脈に 塞栓が飛んだというよりは血管炎による頸動脈 有意狭窄はなく，左心室造影で心尖部を中心と 狭窄に伴う脳梗塞だと考えました． 池上 した壁運動低下，心基部の運動亢進を認めまし カテーテル検査直後の左上肢麻痺と意 た．以上から，たこつぼ型心筋症の診断を得ま 識低下なので，カテーテルが関連した脳卒中だ した．その後も，ワーファリン，ヘパリン，フ と思いますが，MRAで右内頸動脈狭窄があって ロセミドを継続しました．入院 22 日目，経過観 左に症状が出ているものですから，この狭窄部 察のための心臓カテーテル検査を行いましたが， 位が麻痺に関連するのは間違いないと思います． 左室壁運動の改善が確認されました．検査の終 岡 了直後に，意識レベルの低下，JCSII-10，従命不 鈴木 （晶） 入院 5 日目，心尖部の後中隔から 能，左drop hand，左不全麻痺を認めました． 下壁に 16 mm×12 mmの血栓を認めました． ワー 岡 鈴木先生，経過の続きをお願いします． ファリン 3 mg， ヘパリン 10,000 単位が開始され 心臓カテーテル直後に神経症状が出現し ています．頭部MRIでは脳梗塞所見はなく，主 たことについて何を考えますか． 頭蓋内の血管炎からの狭窄で脳梗塞を 要動脈の不整・狭窄所見もないことが確認され 発症したと考えられなくはないですが，タイミ ていました．入院 11 日目，PT-INR 3.99 のため ングからカテーテル操作による塞栓を一番に考 ワーファリンを休薬，心エコーではEFが 50.6％ えます．塞栓には色々ありますが，1 つは大動脈 と壁運動の改善を認めていました．経過の心エ にプラークが付いていて，それをカテーテル操 コーではEFが 70％ まで改善， 血栓は消失してい 作で引っかけて頭に飛んで梗塞になる．もう 1 ましたのでワーファリン 1 mgが再開されました． つは造影剤で血液の粘稠性が上がりますから， 左不全麻痺の発症 1.25 時間後のMRI （図 6） では， もともと狭窄がある方に脳梗塞を発症すること diffusionで左後頭葉皮質下に高信号病変を認め， も稀にあります． MRAでは頭蓋内主幹動脈は明瞭でした．ヘパリ 廣瀬 ＃3 として左片麻痺を挙げています． 意 ン 5,000 単位， エダラボン 60 mg×2， グリセオー 識障害を伴う片麻痺で考えますと，解剖学的診 ル 200 ml×3 を開始しました．その後，意識レベ 断は大脳か脳幹と思います．右の大脳が広範に ルは回復， 左不全麻痺も回復傾向となりました． 障害されたか，脳幹部が障害されたことを想定 プレドニゾロンは 60 mgから 2 週間ごとに 2 割ず します．突発の発症から，脳血管障害，脳塞栓 つ減量を行い，退院となっています． 香村 を含む脳梗塞，脳出血，一過性脳虚血発作，て 岡 頭部MRIを解説していただけませんか． んかんを考えます． カテーテル検査直後でカテー 香村 Diffusionを見ますと， 左の後頭葉の数カ 2309 日本内科学会雑誌 第100巻 第 8 号・平成23年 8 月10日 専門医部会 支部セミナーから 図 6. 入院 22 日目の意識障害発症 2 時間後の頭部MRI（上段diffusion，下段 FLAIR） 所も右の前頭葉も新規の病変， いわゆるシャワー 圧痛がなくてもランダムに左右の側頭動脈を生 エンボリと思います．右前頭葉では対応する症 検してよいと言われています． 状が出ないこともありますし，左後頭葉の病変 鈴木 （富） 圧痛がなくても拍動の消失してい も不全麻痺を来す感じではないです．それだけ るところや，エコーで同心性血管壁肥厚（halo の数がバッと飛んだからこそ意識障害を起こし sign） があるところを狙って生検するのがよいか たと思います． も知れません． 岡 岡 提示いただいたMRA（図 3）には，異常 を説明いただけますか． は無かったということですか． 袴田 側頭動脈炎とたこつぼ型心筋症との関連 細く見える部分は頭蓋骨に入る場所で， 袴田 精神的ストレスあるいは身体的侵襲で 血管の曲がりを捉えたアーティファクトではな 発症することがあると言われています．高齢の いかと思います． 女性で多発攣縮を想定する時に，たこつぼ型心 鈴木 （富） 全体に締めつけられる頭痛なら両 筋症を考えます．側頭動脈生検という手術室で 側の側頭動脈が障害されているということです の何時間かの侵襲， プレドニゾロン 60 mg投与が， ね． 精神的ストレスあるいは身体的侵襲に相当する 袴田 と考えます． 側頭動脈の圧痛や怒張は外来で見つけ ていました．それまで見つかっていなかったの 岡 で隠しておきましたが，鈴木（富）先生のよう い． 袴田 な慧眼でそれが発見されることを期待していた たこつぼ型心筋症の概略を説明して下さ 広範な左室壁の運動低下と心基部の運 動亢進，つまり収縮期に左室がたこつぼ型の形 のです．高齢者で赤沈亢進と頭痛があったら， 2310 日本内科学会雑誌 第100巻 第 8 号・平成23年 8 月10日 専門医部会 支部セミナーから 表 4. たこつぼ型心筋症の概念 1）急性心筋梗塞に類似した発症経過 2）急性期に左心室心尖部を中心とした領域の低収縮と心基部の過剰収縮を呈している 3）その収縮異常は，2 週間以内に劇的に改善する 4）心収縮異常域は，一枝の支配領域を越えている 5）責任病変と妥当な冠動脈に器質的病変を示さない （栗栖智，佐藤光：冠動脈の臨床（下）日本臨床 2003；61：728-732） 態になる疾患で，1990 年に佐藤光らが初めて報 まとめ 告しました． 表 4 がたこつぼ型心筋症の概念で， この症例でもすべての項目を満たしています． 石塚 プレドニゾロンを 1 mg! kgで投与する 岡 全身倦怠感や発熱など全身症状を伴って 場合には，抗凝固療法を併用したほうがよいと 頭痛がある高齢患者さんをどうアプローチする する意見があります．高齢者でプレドニゾロン かがテーマでした． を 20 mgから 60 mgに増やす際には， 抗凝固療法 診断は側頭動脈炎でしたが，入院後の経過は を考えるべきだったのではと思います． 袴田 動脈炎が血管病変を起こしたのではなく，側頭 ヘパリン 5,000 単位の朝晩 2 回を膠原病 動脈生検による侵襲とプレドニゾロンの影響か ではルーチンで初日から使用し，ワーファリン らたこつぼ型心筋症を引き起こし，血管造影中 投与は側頭動脈生検直後から始めて，抗凝固予 に血栓が飛んで脳梗塞を発症したという症例で 防はしていたつもりです． した．症例提示の中の「疾患A」は側頭動脈炎， 「検査A」は側頭動脈生検， 「疾患B」はたこつぼ 型心筋症でした． 著者のCOI （conflicts of interest） 開示：本論文発表内容に 関連して特に申告なし 2311 日本内科学会雑誌 第100巻 第 8 号・平成23年 8 月10日