51：706 短 報 MerciⓇ Retrieval System をもちいた血栓回収術により良好な 転帰がえられた脳底動脈閉塞症の 1 例 田中 弘二１） 佐藤 徹４） 古賀 政利２）＊ 植田 初江５） 宮下 史生１） 飯原 弘二４） 梶本 勝文３） 豊田 一則１） 松重 俊憲４） 要旨：症例は 66 歳男性である．左顔面麻痺，左上下肢の完全麻痺，構音障害で発症，来院時 NIHSS は 16 点で， 頭部 MRI で橋正中と橋下部右側に新鮮梗塞をみとめた．MRA で脳底動脈が描出不良で，発症から 116 分で rt-PA 静注療法をおこなったが臨床症状の改善なく，脳底動脈の再開通所見がえられず MerciⓇ Retrieval System をもち いた血管内治療をおこなった．発症から 343 分，MerciⓇ retriever V2.5mm soft をもちいた最初の手技で完全再開通 がえられ，直後より臨床症状の改善をみとめ NIHSS は 4 点となった．MerciⓇ Retrieval System は rt-PA 静注療法に 抵抗性の脳底動脈閉塞症に対する有望な治療戦略として期待される． （臨床神経 2011;51:706-709） Key words：血管内治療，再開通，rt-PA，脳底動脈，急性期脳梗塞 び黄体ホルモン製剤内服（酢酸クロルマジノン 100mg! 日）を はじめに おこなっていた． 家族歴：特記事項なし． Ⓡ 経皮経管的脳血栓回収用機器 Merci Retrieval System は 本邦でも 2010 年 4 月末に承認され，主幹動脈閉塞をともなう 生活歴：喫煙 40 本! 日，2 年前より禁煙，機会飲酒，アレル ギー歴なし． 脳梗塞症例で発症後 3 時間以降 8 時間以内，あるいは 3 時間 現病歴：2010 年 12 月某日午前 10 時 50 分，突然右上下肢 以 内 で も recombinant tissue plasminogen activator（rt- の脱力が出現したため救急要請．救急隊到着時には明らかな PA）静注療法適応外，rt-PA 静注療法無効例に対する効果が 麻痺はなかった．発症から 45 分で当院へ救急搬送となった． 期待されているが，まだ本邦での使用経験の報告は少ない．当 入院時所見：身長 165cm，体重 72.0kg，血圧 154! 83mmHg， 院では，脳血管内科，脳神経内科，脳神経外科合同で Merci 脈拍 80! 分，整，体温 36.8℃，一般理学所見に特記事項はない． チームを結成し，夜間休日でも該当症例が来院したばあいは 神経学的所見では意識清明で，瞳孔は正円同大で対光反射陽 当直医より連絡を受け，治療適応の判断をおこなうとともに 性，眼球運動障害はなく，左右の注視方向性眼振をみとめた． 患者家族への治療の説明，実際の治療を分担しておこなう体 初発時と救急外来受診時で麻痺側が入れ替わっており，構音 制をとっている．今回，MerciⓇ Retrieval System をもちいた 障害，顔面をふくむ左上下肢の完全麻痺と知覚低下をみとめ， 血管内治療をおこない，良好な転帰がえられた脳底動脈閉塞 右 上 下 肢 に 失 調 あ り，National Institutes of Health Stroke 症の 1 例を経験したので，文献的考察を加えて報告する． Scale（NIHSS）スコアは 16 点と評価した． 検査所見：血液検査，一般生化学では，総コレステロール 症 例 dl で，brain natriu241mg! dl，LDL―コレステロール 141mg! retic peptide は 55.3pg! ml （正常値≦17pg! ml） ，凝固線溶系で 患者：66 歳，男性 は D-dimer 1.8μg! ml （正常値≦1.0μg! ml） で，prostate-specific 主訴：右上下肢の脱力 antigen は 0.4ng! ml（正常値≦4.0ng! ml）と正常範囲内であっ 既往歴：高血圧症に対し内服加療中．また前立腺癌に対し た．胸部 X 線検査にて心胸郭比 53％ と心拡大をみとめ，12 て LH-RH 製剤皮下注（リュープロレリン 11.25mg! 4 週）およ 誘導心電図検査では正常洞調律であった．頭部 CT では明ら ＊ Corresponding author: 国立循環器病研究センター脳卒中集中治療科〔〒565―8565 国立循環器病研究センター脳血管内科 2） 同 脳卒中集中治療科 3） 同 脳神経内科 4） 同 脳神経外科 5） 同 臨床病理科 （受付日：2011 年 3 月 8 日） 1） 大阪府吹田市藤白台 5―7―1〕 MerciⓇ Retrieval System をもちいた血栓回収術により良好な転帰がえられた脳底動脈閉塞症の 1 例 a 51：707 a R R b b R c 200μm R Fig. 1 Brain MRI findings. Brain MRI on admission, diffusion weighted image (1.5T TR 3,000 msec, TE 83 msec, b value＝1,000 sec/mm2) showed an acute infarct of the mid and right side of pons (a). Two weeks later, brain MRI T2 weighted image (1.5T TR 5,400 msec, TE 85 msec) showed infarct restricted to the right pons (b). かな出血をみとめず，頭部 MRI 拡散強調画像では橋正中と橋 下部右側に淡い高信号域をみとめ（Fig. 1a） ，MRA にて脳底 動脈中部以降の描出が不良であった．頸部血管超音波検査に て動脈硬化性変化は軽度であったが，両側椎骨動脈は拡張末 期血流が消失する閉塞パターンを呈していた． 経過：臨床経過ならびに検査所見から rt-PA 静注療法の適 応と判断．発症から 116 分で rt-PA 静注療法（0.6mg! kg）を 施行した．投与開始時 NIHSS は 16 点，しかし施行後も症状の Fig. 2 Digital subtraction angiography (a, b) and pathological findings of the thrombus (c). Digital subtraction angiography showed occlusion of the basilar artery (BA) at the middle portion (a). After the thrombectomy, BA was completely recanalized (b). The retrieved thrombus was pathologically diagnosed as a mixed thrombus (red color) (c, Masson s trichrome stain, Bar＝200 μm). 改善なく，さらに間欠的に意識障害の出現をみとめた．rt-PA 投与 1 時間後に頭部 MRI 検査を再検したところ，拡散強調画 困難で，6Fr Chaperon を留置した．確認造影にて脳底動脈に 像での所見は投与前と比較して変化なく，MRA でも脳底動 部分再開通（TICI grade 2A）をみとめたが，脳底動脈中部に 脈の再開通所見はみとめず，頸部血管超音波検査でも投与前 限局する残存血栓が明らかに存在していたため，血栓の部位 Ⓡ と同様の所見であった．NIHSS は 16 点のままで，Merci Re- を通して MerciⓇ microcatheter を脳底動脈右 P1 分岐部に誘 trieval System をもちいた血管内治療をおこなう方針にて， 導．MerciⓇ retriever V2.5mm soft を選択し，脳底動脈内の閉 発症から 240 分，左大腿動脈に 4Fr sheath を留置し，まず診 塞部の遠位で血栓に絡むように展開し，発症から 323 分，最初 断のため血管造影検査を施行した．左椎骨動脈造影にて脳底 の手技で完全再開通（TICI grade 3）がえられた（Fig. 2b） ． 動脈中部以遠の描出が不良で，thrombolysis in cerebral in- guiding catheter より吸引下に回収した retriever には血栓 farction（TICI）grade 1 と判断した（Fig. 2a） ．後交通動脈を が付着しており，病理組織検査を施行した．血栓は病理学的に 介しての脳底動脈末梢の描出を確認するため右大腿動脈に 一部器質化の始まったフィブリンを主体とした混合血栓で， 4Fr long sheath を留置し，左内頸動脈に 4Fr OK-1 を留置．内 明らかな粥腫成分はみとめられず，粥腫破綻というよりも心 頸動脈造影では脳底動脈が中部付近まで逆行性に造影され 臓に由来する血栓がうたがわれた（Fig. 2c） ． た．続いて左大腿動脈に 8Fr long sheath を留置し，左椎骨動 術中は血栓性合併症の予防のため活性化凝固時間を確認し 脈に 8FrMerci guiding catheter の留置を試みたが径が狭く ながらヘパリンナトリウムを使用した．治療終了後，脳底動脈 51：708 臨床神経学 51巻９号（2011：９） 内に残存血栓がうたがわれ，また器械的手技による血管内皮 位部への側副血行が存在していたことが転帰良好に関与した 損傷により遠位塞栓の危険性があると考えられたため，術後 可能性がある．また今回 MRA で脳底動脈閉塞は診断できた の頭部 CT で出血性合併症がないことを確認後，治療チーム が，閉塞部位の診断は困難であった．今後，症例の蓄積により の判断でヘパリンナトリウムの持続投与を開始した．再開通 椎骨脳底動脈領域での急性期血行再建術の明確な適応決定が 直後より臨床症状の著明な改善をみとめ，軽度の構音障害，軽 待たれる．なお，本症例では治療チームの判断で血栓回収術施 度の失調と左手指の軽度の違和感を残すのみとなり，NIHSS 行直後からへパリンをもちいたが，本来は rt-PA 静注から 24 スコアは 4 点となった．今回の脳梗塞の原因として血栓性の 時間以内のへパリン使用は禁じられている．rt-PA 静注療法 機序も否定できなかったため，rt-PA 静注療法から 24 時間経 と血栓回収術の併用例は今後増加してくることが予想され， 過後にアスピリンの内服を追加とした．第 10 病日の頭部 それら併用例における早期抗血栓療法の必要性と妥当性を関 MRI にて明らかな出血をみとめず，また入院時にみとめられ 連学会などで早急に検討することが必要であると考えられ た拡散強調画像での橋正中の高信号域は消失しており，梗塞 た． 巣は橋左側に限局していた（Fig. 1b）．MRA にて脳底動脈の 謝辞：本研究は第 18 回バイエル循環器病研究助成（主任研究 描出は良好であった．黄体ホルモン製剤の副作用による血栓 者：古賀政利）および平成 23 年度厚生労働科学研究費補助金「急 傾向の可能性を考え，前立腺癌の病態が落ち着いていたこと 性期脳卒中への内科複合治療の確立に関する研究」 （主任研究者： から酢酸クロルマジノンの内服を中止した．また経過中，第 豊田一則）による助成を受けておこなった． 19 病日に心電図上発作性心房細動の出現をみとめ，今回の脳 文 梗塞の臨床病型を心原性脳塞栓症と診断した．二次予防とし 献 てワルファリン内服を選択した．入院中はリハビリテーショ 1）稲富雄一郎, 春木康男, 小林祥泰. rt-PA 静注療法―性別， ン を お こ な い，第 27 病 日 に NIHSS 0 点，modified Rankin 入院時重症度および病型ごとの実施率と転帰. 小林祥泰, Scale 0 で自宅退院となった． 編. 脳卒中データバンク 2009. 東京: 中山書店; 2009. p. 9293. 考 察 2）Jansen O, von Kummer R, Forsting M, et al. Thrombolytic therapy in acute occlusion of the intracranial in- 脳梗塞超急性期の治療として，rt-PA 静注療法が本邦でも 広くもちいられているが，その適応は現在脳梗塞発症 3 時間 ternal carotid artery bifurcation. Am J Neuroradiol 1995; 16:1977-1986. 以内であり，全急性期脳梗塞症例のおよそ 1.5％ にしか適応 3）Linfante I, Llinas RH, Selim M, et al. Clinical and vascular されていない１）．さらに内頸動脈などのいわゆる主幹動脈閉塞 outcome in internal carotid artery versus middle cerebral 例においては rt-PA 静注療法をおこなっても再開通がえられ artery occlusions after intravenous tissue plasminogen ２） 〜４） にくく，その転帰は不良とされている ．Mechanical Embo- activator. Stroke 2002;33:2066-2071. lus Removal in Cerebral Ischemia（MERCI）trial では，rt-PA 4）Koga M, Toyoda K, Nakashima T, et al. Carotid duplex ul- 静注療法禁忌あるいは発症 3 時間以上経過した主幹動脈閉塞 trasonography can predict outcome of intravenous al- 症例に対して，さらに Multi MERCI trial では，前述の症例に teplase therapy for hyperacute stroke. J Stroke Cere- 加えて rt-PA 静注療法で主幹動脈の再開通がえられなかった brovasc Dis 2011;20:24-29. 症例に対して，MerciⓇ Retrieval System により器械的に主幹 5）Smith WS, Sung G, Starkman S, et al. Safety and efficacy 動脈を再開通させることでその転帰を改善させうることが示 of mechanical embolectomy in acute ischemic stroke: re- された５）６）． sults of the MERCI trial. Stroke 2005;36:1432-1440. 脳底動脈閉塞症は，再開通がえられなかったばあいきわめ 6）Smith WS, Sung G, Saver J, et al. Mechanical thrombec- て予後不良の疾患である７）．Basilar Artery International Co- tomy for acute ischemic stroke: final results of the Multi operation Study（BASICS）では，経静脈的な血栓溶解療法， MERCI trial. Stroke 2008;39:1205-1212. 経動脈的な血管内治療いずれにおいても再開通がえられるこ 7）Hacke W, Zeumer H, Ferbert A, et al. Intra-arterial とが，予後良好と有意に関連していた８）．Multi MERCI trial thrombolytic therapy improves outcome in patients with における後方循環系の梗塞は 1 例のみであったが，Thomas acute vertebrobasilar occlusive disease. Stroke 1988;19: ９） らの報告 によると rt-PA に抵抗性の脳底動脈閉塞症に対し 1216-1222. てさらに血管内治療をおこなうことで再開通率を高めその予 8）Schonewille WJ, Wijman CA, Michel P, et al. Treatment 後が改善されることが示唆されており，本症例においても良 and outcomes of acute basilar artery occlusion in the 好な結果がえられた．ただし本症例は脳底動脈中部に限局し Basilar Artery International Cooperation Study ( BA- た閉塞であり，血栓の遠位で MerciⓇ retriever を展開する際， SICS): a prospective registry study. Lancet Neurol 2009;8: 脳底動脈内で展開することができ，また直線的に血栓を牽引 724-730. できたことで過度に血管に力がかからず血管損傷の危険性が 9）Pfefferkorn T, Mayer TE, Opherk C, et al. Staged escala- 低かったこと，後交通動脈を介して後大脳動脈や脳底動脈遠 tion therapy in acute basilar artery occlusion : intrave- MerciⓇ Retrieval System をもちいた血栓回収術により良好な転帰がえられた脳底動脈閉塞症の 1 例 nous thrombolysis and on-demand consecutive endovas- 51：709 in 16 patients. Stroke 2008;39:1496-1500. cular mechanical thrombectomy: preliminary experience Abstract Successful thrombectomy for basilar artery occlusion with MerciⓇ Retrieval System: A case report Koji Tanaka, M.D.１）, Masatoshi Koga, M.D.２）, Fumio Miyashita, M.D.１）, Katsufumi Kajimoto, M.D.３）, Toshinori Matsushige, M.D.４）, Tetsu Sato, M.D.４）, Hatsue Ishibashi-Ueda, M.D.５）, Koji Iihara, M.D.４）and Kazunori Toyoda, M.D.１） １） Department of Cerebrovascular Medicine, National Cerebral and Cardiovascular Center ２） Division of Stroke Care Unit, National Cerebral and Cardiovascular Center ３） Department of Neurology, National Cerebral and Cardiovascular Center ４） Department of Neurosurgery, National Cerebral and Cardiovascular Center ５） Department of Pathology, National Cerebral and Cardiovascular Center A 66-year old hypertensive man having a prostate cancer was admitted to our hospital with sudden onset right hemiparesis. On admission, he showed left hemiplegia, hypesthesia, right limb ataxia, and dysarthria. The NIHSS score was 16. Diffusion weighted magnetic resonance imaging showed an acute infarct in the middle pons and magnetic resonance angiography ( MRA ) revealed basilar artery ( BA ) occlusion. Carotid Doppler ultrasonography showed distal occlusion pattern of the bilateral vertebral artery. He was treated with intravenous rtPA at 116 minutes after symptom onset. One hour later, his symptom was not improved and BA was still occluded on follow-up MRA. Therefore, we performed mechanical thrombectomy with Merci Ⓡ Retrieval System. At 323 minutes after onset, BA was successfully recanalized and NIHSS score decreased to 4 without hemorrhagic complication. Medication of oral warfarin was started on day 19 because paroxysmal atrial fibrillation was detected by electrocardiogram. The retrieved thrombus was pathologically diagnosed as a organizing mixed thrombus probable cardiac origin. On day 27, he was discharged home without any neurological deficit. Additional thrombectomy with MerciⓇ Retrieval System is a promising treatment strategy for BA occlusion which is resistant to intravenous rt-PA thrombolysis. (Clin Neurol 2011;51:706-709) Key words: Endovascular therapy, recanalization, rt-PA, basilar artery, acute ischemic stroke