Kasuistiken Unfallchirurg 2012 · 115:369–376 DOI 10.1007/s00113-011-2130-7 Online publiziert: 26. Februar 2012 © Springer-Verlag 2012 M. Lenz1 · J. Bula-Sternberg4 · T. Koch2 · P. Bula3 · F. Bonnaire3 1 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Akademisches Lehrkrankenhaus der Technischen Universität Dresden, Weißeritztal-Kliniken GmbH, Freital 2 Klinik für Unfall-, Wiederherstellungs- und Orthopädische Chirurgie, Weißeritztal-Kliniken GmbH, Freital 3 Klinik für Unfall-, Wiederherstellungs- und Handchirurgie, Städtisches Klinikum Dresden-Friedrichstadt, Dresden 4 Institut und Poliklinik für Radiologische Diagnostik, Universitätslinikum Carl Gustav Carus Dresden Redaktion W. Mutschler, München V. Braunstein, München Traumatische Dissektion der A. carotis interna nach HWS-Beschleunigungstrauma Diagnostik und Therapie einer häufig übersehenen aber potenziell gefährlichen Begleitverletzung Die Dissektion der A. carotis interna ist eine schwerwiegende Komplikation, die bei >1% aller stumpfen Halstraumata auftritt und initial häufig unbemerkt bleibt [29, 37]. Das Risiko für thrombembolische, ischämische intrazerebrale Läsionen mit den entsprechenden neurologischen Ausfällen ist hoch. Mehr als die Hälfte der Patienten erleiden bei ausbleibender Therapie im Verlauf verzögerte Hirninfarkte oder eine transitorische ischämische Attacke (TIA), davon >80% innerhalb der ersten Woche nach Auftreten der Lokalsymptome [4, 50]. In Anbetracht dieser Zahlen und der häufig jungen Patienten mit dem Risiko schwerer Langzeitmorbidität und sogar Mortalität durch Dissektionen der Zervikalarterien ergibt sich zum einen eine besondere sozialmedizinische Bedeutung dieser Verletzungsfolge, zum anderen bestehen aber auch sehr gute Möglichkeiten einer Frühdiagnose im oligosymptomatischen Stadium mit wahrscheinlich guten Präventionsmöglichkeiten, deren Optimierung allerdings bisher nicht evidenzbasiert ist. Anamnese und klinischer Befund Es handelt sich um einen 33-jährigen Mann, der mit seinem PKW auf der Autobahn einen Verkehrsunfall im Sinne eines Hochrasanztraumas erlitt, indem er im Rahmen eines Ausweichmanövers mit der Leitplanke kollidierte. Anamnestisch bestand initial eine fragliche kurzzeitige Bewusstlosigkeit bei retrograder Amnesie für einen Zeitraum von wenigen Minuten. Er zog sich oberflächliche Schnittverletzungen am rechten Unterarm und Ellenbogen zu und klagte über Schmerzen im linken Handgelenk. Der Mann beschrieb auf der Fahrt ins Klinikum ein kurzzeitiges, wenige Sekunden währendes Flimmersehen des rechten Auges (keine Vorerkrankungen, keine Alkoholeinnahme, keine Medikamente). Bei Ankunft in der Zentralen Notaufnahme unseres Hauses war der Patient wach, ansprechbar und voll orientiert [“Glasgow Coma Scale“ (GCS) 15 Punkte]. Die Pupillen zeigten sich bei der ersten ärztlichen Untersuchung isokor und mittelweit mit konsensueller, prompter Lichtreaktion bei unbeeinträchtigtem Sehvermögen. Sichtbare Traumafolgen an Kopf und Hals waren nicht zu erkennen. Des Weiteren bestanden keine neurologischen Ausfälle und der Bodycheck im Schockraum ergab keine Hinweise für eine wesentliche Verletzung des Achsenskeletts. Lediglich im Bereich des linken Handgelenks bestanden Schmerzen und eine geringe Weichteilschwellung radialseitig sowie über der Tabatiere. Die Mehrschichtcomputertomographie (MSCT) erbrachte keine weiteren Verletzungsfolgen. In den Röntgenuntersuchungen des linken Handgelenks zeigte sich eine Fraktur des Processus styloideus radii und Fraktur des Os scaphoideum. Nach abgeschlossener Schockraumdiagnostik wurde der Patient zur weiteren Überwachung stationär aufgenommen. Therapie und Verlauf Etwa 5 h nach dem Unfall beklagte der Patient Sprachstörungen durch eine „schwere Zunge“. Es fiel eine Pupillendifferenz links größer rechts auf. Ansonsten bestanden keine weiteren neurologischen Ausfälle bei zunächst erhaltener mimischer Funktion. Die daraufhin durchgeführte kraniale Computertomographie- (CCT-) Kontrolle ergab weiterhin keinen pathologischen Befund. Im Rahmen einer konsiliarischen HNO-ärztlichen Untersuchung wurden keine pathologischen Befunde Der Unfallchirurg 4 · 2012 | 369 Kasuistiken Abb. 1 8 MRT Kopf mit Nachweis kleiner frischer Ischämieherde kortikal hochparietal rechts (Pfeil) Abb. 2 8 MRT-Angio mit 3D-Rekonstruktion: zur Darstellung kommt rechtsseitig die Lumenminderung der A. carotis interna kranial der Karotisbifurkation mit nachgeschaltetem vollständigen Verschluss (Pfeil) schaltete MR-Angiographie der Halsgefäße zeigte eine hochgradige Lumenminderung der A. carotis interna kranial der Bifurkation beginnend mit nachgeschaltetem kompletten Verschluss (. Abb. 2) und retrograder Auffüllung im Siphonbereich über den Circulus Willisii. Auf Seiten der Gefäßchirurgie wurde aufgrund der manifesten Herdbefunde keine Indikation zur Akutintervention gestellt. Es erfolgte die Verlegung auf die operative Wachstation und die Einleitung einer antithrombotischen Behandlung mit unfraktioniertem Heparin in PTTwirksamer Dosierung. Hierunter kam es zu einer raschen und kompletten Remission der neurologischen Symptome kam. In der Folge wurde mittels eines CT der Hand die Verdachtsdiagnose einer Skaphoidfraktur links bestätigt. Die Osteosynthese und der postoperative Verlauf waren komplikationslos. Abschließend wurde die Antikoagulation mit Phenprocoumon unter einem Ziel INR von 2,5– 3,0 begonnen. Der Patient konnte bei Wohlbefinden und neurologisch unauffällig entlassen werden. Eine MR-Angiographie nach 3 Monaten zeigte die vollständige Rekanalisation der A. carotis interna mit einer noch verbliebenen diskreten Lumeneinengung: 3 cm oberhalb der Karotisbifurkation war es zur Ausbildung eines 12 × 8 mm großen Dissektionsaneurysmas gekommen (. Abb. 3). Neurologische Ausfallerscheinungen ließen sich nach wie vor nicht nachweisen. Diskussion Abb. 3 8 MRT-Angio mit dreidimensionaler (3D-)Rekonstruktion, Kontrolle nach 4 Monaten: vollständige Rekanalisation der A. carotis interna rechts und Ausbildung eines Dissektionsaneurysmas (Pfeil) 3 cm kranial der Karotisbifurkation oropharyngeal und laryngeal festgestellt. Zwischenzeitlich kam es zur Progredienz der Dysarthrie, hinzu traten eine Mundheberschwäche und Hypästhesien der linken Wange auf. In der hierauf veranlassten 370 | Der Unfallchirurg 4 · 2012 Magnetresonanztomographie (MRT) des Schädels zeigten sich rechtsseitig mehrere punktförmige, ischämietypische Läsionen hochparietal im Mediastromgebiet (. Abb. 1). Die unmittelbar nachge- Die Dissektion der A. carotis interna ist eine der häufigsten Ursachen für eine intrazerebrale Ischämie beim jungen Patienten. Nahezu 2% aller ischämischen ­Strokes sind auf eine Dissektion der A. carotis ­interna oder der A. vertebralis zurückzuführen. In der Altersgruppe <45 Jahre­ sind sogar bis zu 20% auf eine Dissektion der extrakraniellen, hirnversorgenden Gefäße zurückzuführen [21, 37]. Diese Gefäßläsionen treten meist spontan auf [41, 42]. Die jährliche Inzidenz wird in der Literatur mit 2,5– 3,0/100.000 angegeben [21, 22]. Die A. carotis interna ist insgesamt doppelt so häufig betroffen wie die A. vertebralis. Dabei können Symptome wie Kopf- oder Na- Zusammenfassung · Abstract ckenschmerz (80%), Zeichen einer zerebralen Ischämie (56%), ein Horner-Syndrom (25%), Tinitus oder Amaurosis fugax auftreten [24, 30, 40]. Eine traumatische Dissektion tritt bei etwa 1% aller Fälle mit stumpfem Halstrauma auf und wird meist initial nicht bemerkt [37, 50]. Es wurde von einer Vielzahl von Verletzungsarten berichtet, welche zu einer arteriellen Dissektion im Halsbereich führten. Eine der häufigsten ist das HWS-Beschleunigungstrauma (z. B. im Rahmen eines Verkehrsunfalls [8] oder Sportflugs [35]). Seltenere Unfallmechanismen wurden beispielsweise mit Halstraumata während eines Triathlons [46], im Rahmen einer Strangulationsverletzung [12, 27], nach Fußballspiel [48] oder iatrogen durch progredientes­ Wandhämatom nach der Platzierung eines Stents und anderer endovaskulärer Kathetermanöver beschrieben [39]. Auf die Gefahren der chiropraktischen Behandlung der HWS wird in der Literatur ebenfalls hingewiesen [17]. Pathophysiologisch werden verschiedene Mechanismen der Gefäßwandschädigung diskutiert [42]. Zugrunde liegende Pathomechanismen sind Ziehen und Dehnen des Gefäßes oder die Kompression der A. carotis interna zwischen Unterkiefer und Halswirbelsäule (HWS) durch eine Hyperflexion des Nackens [23]. Kommt es zu einer subintimalen Dissektion, bildet sich ein intramurales Hämatom mit Schädigung des Endothels, was wiederum eine Aktivierung der Gerinnungskaskade bedingt. Eine Thrombusformation und Thrombembolien führen zu Ischämien in Gehirn oder Sehapparat. Ein solcher Vorgang wäre im vorliegenden klinischen Fall mit passagerem Flimmersehen und schließlich zerebraler Ischämie denkbar. Tritt das Gefäßwandhämatom zwischen Intima und Media auf, kann sich die Wand derart expandieren, dass eine hämodynamisch wirksame Stenose resultiert. Subadventitiale­ Dissektionen führen hierbei eher zur Aneurysma- oder Pseudoaneurysmabildung mit lokal raumfordernder Charakteristik. Bei einer intrakraniell lokalisierten Dissektion kann auch eine Subarachnoidalblutung resultieren. [10, 22, 41] Für die Entstehung des Gefäßwandhämatoms und schließlich der Dissek- Unfallchirurg 2012 · 115:369–376  DOI 10.1007/s00113-011-2130-7 © Springer-Verlag 2012 M. Lenz · J. Bula-Sternberg · T. Koch · P. Bula · F. Bonnaire Traumatische Dissektion der A. carotis interna nach HWSBeschleunigungstrauma. Diagnostik und Therapie einer häufig übersehenen aber potenziell gefährlichen Begleitverletzung Zusammenfassung Wir berichten über den Fall eines 33-jährigen Mannes, der uns über den Notarztdienst in der Rettungsstelle unseres Klinikums vorgestellt wurde, nachdem er im Rahmen eines Verkehrsunfalls ein Hochrasanztrauma erlitten hatte. Neben einer Skaphoidfraktur bestand initial keine weitere neurologische Ausfallsymptomatik. Nach mehreren Stunden symptomfreien Intervalls entwickelte der Patient eine Dysarthrie als Akutmanifestation einer lokalen zerebralen Ischämie aufgrund einer traumatischen Dissektion der A. carotis interna rechts. Unter der eingeleiteten PTTwirksamen Therapie mit unfraktioniertem Heparin kam es zu einer raschen kompletten Remission der neurologischen Symptome. Im Verlauf kam es zur Ausbildung eines Dissek- tionsaneurysmas. Der Patient blieb bislang unter der antikoagulativen Behandlung mit Phenprocoumon beschwerdefrei. Wir möchten diesen Artikel nutzen, um neben der Darstellung dieses interessanten Falles das Diagnostik- und Therapieregime im Falle einer auftretenden Dissektion eines supraaortalen Gefäßes zu beleuchten, um dieser seltenen aber potenziell gefährlichen Komplikation rasch und suffizient begegnen zu können. Schlüsselwörter Gefäßdissektion, traumatische · Supraaortale Gefäße · A. carotis interna · Halswirbelsäule · Beschleunigungstrauma Traumatic dissection of the internal carotid artery following whiplash injury. Diagnostic workup and therapy of an often overlooked but potentially dangerous additional vascular lesion Abstract We report on the case of a 33-year-old male patient who was brought to the emergency room of our hospital after suffering a highenergy trauma due to an automobile accident. Besides a scaphoid fracture there were no signs of any neurological deficits. After several hours without clinical symptoms the patient developed dysarthria as the first manifestation of local cerebral ischemia based on a traumatic dissection of the internal carotid artery. Under systemic high-dose heparin therapy, fast and complete remission of all neurological disorders could be achieved. In the course of time a dissecting aneurysm developed. Temporary anticoagulation with tion nach mildem Trauma werden prädisponierende Faktoren wie erbliche Bindegewebsschwäche, fibromuskuläre Dysplasie, α1-Antitrypsinmangel etc. angeführt [22]. Aus Gründen der Verfügbarkeit stellt die farbduplexsonographische Initialdiagnostik die am weitesten und schnellsten angewandte, gefäßdiagnostische Methode in der ärztlichen Praxis dar, die sowohl intramurale als auch intraluminale wegwei- phenprocoumon was started in the meantime and no further complications have appeared up to now. Besides presenting this absorbing case, this article highlights the diagnostic and therapeutic regime in cases of a traumatic dissection of supra-aortal arteries for rapid and adequate management of this rare but potentially dangerous complication. Keywords Vessel dissection, traumatic · Supraaortal arteries · Internal carotid artery · Cervical spine · Whiplash injury sende Befunde liefern kann [1, 47]. Insgesamt kann in etwa 90% der Fälle die Diagnose mittels Ultraschalldiagnostik sicher gestellt oder zumindest hochwahrscheinlich gemacht werden [6, 9, 31]. Bei Dissektionen der A. carotis interna, die nur lokale klinische Manifestationen aufweisen, sind die Sensitivität und Spezifität der Sonographie allerdings wesentlich geringer [29]. Die initiale Duplexsonographie kann dann in bis zu 31% der Der Unfallchirurg 4 · 2012 | 371 Kasuistiken Fälle einen Normalbefund ergeben [2]. Als alleiniges diagnostisches Verfahren ist die Farbduplexsonographie also nur in den wenigen Fällen geeignet, in denen die sonographischen Befunde eine direkte morphologische Abbildung des Dissektats zulassen. Ist die Diagnose erst einmal gesichert und ggf. auch mit anderen Verfahren bestätigt, kann die Ultraschalldiagnostik als verlässliches Verlaufsdiagnostikum benutzt werden, um z. B. die Rekanalisation oder extra- und intrakranielle hämodynamische Effekte zu dokumentieren und zu verfolgen [45]. Das aussagekräftigste bildgebende­Verfahren ist aktuell die MRT mit 1,5 oder 3,0 Tesla Feldstärke in Hochfeldtechnik, mit einer Kombination aus kontrastmittelgestützter MR-Angiographie und Schnittbilddiagnostik des Halses. Die klassischen angiographischen pathognomonischen Befunde sind sämtlich auch in der nicht-invasiven MR-Angiographie gut darzustellen [44]. Als beweisend gilt der Nachweis des intramuralen Hämatoms in der Schnittbilddiagnostik des Halses [3]. Um den diagnostisch relevanten Schichtungsbereich einzugrenzen, sollte die angiographische Diagnostik zuerst erfolgen (ohne Kontrastmittelapplikation). Hochauflösende, T1-gewichtete Aufnahmen mit Unterdrückung des Fettsignals ergeben den besten Kontrast zwischen dem intramuralen Hämatom und seiner ­unmittelbaren Umgebung. Das Hämatom stellt sich ab dem 2. bis 4. Tag als hyperintense Sichel innerhalb der Gefäßwand dar und lässt sich für die Dauer mehrerer Wochen nachweisen. Wenn die native MRT-Diagnostik keinen wegweisenden Befund erbringt, sollte eine MR-Angiographie mit Kontrastmittel durchgeführt werden [34]. Eine intraarterielle Katheterangiographie kann in Einzelfällen bei unklarer Befundlage erforderlich sein [38]. Die kontrastmittelgestützte CT-Angiographie wird nicht mehr als Standardmethode empfohlen (AWMF). ­Sie hat ihren Stellenwert lediglich im Rahmen des MSCT-Polytraumascans der Schockraumdiagnostik, wo sie regelhaft in das Untersuchungsprotokoll ­integriert ist [20, 43]. Dies war auch im vorliegenden Fall geschehen. Es muss allerdings kritisch angemerkt werden, 372 | Der Unfallchirurg 4 · 2012 dass die Dissektion der A. carotis interna im akuten Setting zunächst nicht auffiel. Unmittelbar nach Diagnosesicherung mittels MR-Angiographie wurden retrospektiv und gemeinsam mit dem Radiologen die Befunde des initialen Polytraumascans hinsichtlich Veränderungen der extrakraniellen hirnversorgenden Gefäße nochmals überprüft. Es muss konstatiert werden, dass sich die beschriebene Dissektion der A. carotis interna bereits mit dem MSCT darstellen ließen. Trotz suffizienter und schneller Diagnostik entstand somit eine zeitliche Lücke bis zum Therapiebeginn, welche zwar ohne Konsequenzen für das Outcome des Patienten blieb, jedoch hätte vermieden oder zumindest verkleinert werden können. Zur Verlaufsbeurteilung des Rekanalisationsprozesses ist die Farbduplexsonographie zwar auch heute noch der Goldstandard. Die MR-Angiographie ist jedoch auch hierfür die aktuell am besten geeignete Methode [14]. Die Therapie der traumatischen supraaortalen Gefäßdissektionen ist die gleiche wie die der spontanen und richtet sich nach den entsprechenden Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (AWMF). Die evidenzbasierten Empfehlungen der Akuttherapie lauten: F Die systemische oder lokale Lysetherapie ist bei Patienten mit zerebraler Ischämie infolge einer Dissektion prinzipiell möglich. F Eine endovaskuläre Behandlung zur Verbesserung des zerebralen Perfusionsdruckes in der Perakutphase ist nur in seltenen Einzelfällen gerechtfertigt. F Eine induzierte Hypertension unter Intensivüberwachung kann als vorübergehende Maßnahme über Tage bis maximal Wochen sinnvoll sein, wenn schwere zerebrale hämodynamische Störungen ohne embolische Verschlüsse vorliegen. F  Grundsätzlich sollen alle Dissektionspatienten wie akute Schlaganfallpatienten als Notfall behandelt werden. Im Akutstadium wird darüber hinaus i. Allg. eine Antikoagulation des Patien- ten als Therapie der Wahl empfohlen, obwohl es hierfür keine Evidenz durch randomisierte Studien gibt [13, 23, 25]. Für eine Antikoagulation sprechen u. a. die starke thromboembolische Aktivität der Zervikalarteriendissektion [15], der arterioarteriell embolische Mechanismus der drohenden Hirninfarkte, die zusätzliche Gefahr einer Embolie durch die Bildung eines Appositionsthrombus [7] und tierexperimentelle Hinweise auf eine zusätzliche, antiinflammatorische und neuroprotektive Wirkung unfraktionierten ­Heparins im Schlaganfallmodell [11]. Dem gegenüber stehen allerdings gut dokumentierte Einzelbeobachtungen, wonach sich unter der Antikoagulation mit Heparin­ der floride thrombotische Verschlussprozess der dissezierten Arterie verstärken kann [32]. Da es sich pathophysiologisch in der überwiegenden Zahl der Fälle um Thrombembolien als kausale Entität handelt, stellt nach Ausschluss von Kontraindikationen die konservative Therapie mit Thrombozytenaggregationshemmern oder Antikoagulanzien den aktuellen Goldstandart in der Behandlung der Dissektion der Dissektion der A. carotis interna dar [13, 24, 26, 36]. Ein Vorteil von Antikoagulanzien über Aggregationshemmern bzw. vice versa konnte bisher nicht eindeutig nachgewiesen werden [19, 25]. Gefäßchirurgische Therapieoptionen sind Fällen akuter Komplettverschlüsse ohne manifeste, ischämische, intrakranielle Läsionen vorbehalten. Sie treten aufgrund des außerordentlich hohen Risikos intraoperativer Komplikationen in den Hintergrund [28]. In einigen aktuellen Veröffentlichungen wird die endovaskuläre Versorgung (Angioplastie, Stentimplantation) als die zukünftig dominierende Therapieoption angesehen [16, 18, 33]. Dies wird jedoch vor dem Hintergrund der vergleichsweise spärlichen Datenlage und den bestehenden Risiken kontrovers diskutiert [37]. Innerhalb von 3–6 Monaten kommt es bei 90% der Patienten zu einer Auflösung der Stenose und bei etwa 50% zur einer Rekanalisation des Verschlusses [5, 10, 21]. Resultierende Dissektionsaneurysmen sind im weiteren Follow-up in 5–40% der Fälle nicht mehr nachweisbar, bei 15–30% verkleinert und in 50–65%der Patienten unverändert. Eine Vergrößerung tritt selten auf. Bei den insgesamt häufig auftretenden Dissektionsaneurysmen besteht nur ein geringes Risiko für klinische Komplikationen, was vor einer geplanten Intervention beachtet werden sollte [5, 24, 41, 49]. Die Prognose ist bei rascher Diagnosestellung und Einleitung der entsprechenden Therapiemaßnahmen gut. Korrespondenzadresse Dr. M. Lenz Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Akademisches Lehrkrankenhaus der Technischen Universität Dresden, Weißeritztal-Kliniken GmbH Bürgerstraße 7, 01705 Freital matthias.lenz@ weisseritztal-kliniken.de Fazit für die Praxis Die Dissektion der A. carotis interna ist eine schwerwiegende Komplikation, die bei etwa 1% aller stumpfen Halstraumata auftritt und initial häufig unbemerkt bleibt. Das Risiko für thrombembolische, ischämische intrazerebrale Läsionen mit den entsprechenden neurologischen Ausfällen ist hoch. Die weit verbreiteten nichtinvasiven bildgebenden Verfahren im Rahmen der neurovaskulären Diagnostik wie CT- oder MR-Angiographie haben in der Vergangenheit entscheidend dazu beigetragen, die Häufigkeit einer Dissektion der supraaortalen Gefäße nach stumpfen Halstraumata aufzuzeigen. Daraus resultiert die dringende Notwenigkeit einer raschen zielführenden Diagnostik hinsichtlich dieser Gefäßläsionen nach entsprechenden Verletzungsmustern und bei Vorliegen der typischen klinischen Zeichen, um adäquate Therapiemaßnahmen frühzeitig einleiten zu können. Nicht zuletzt sollte bei einem CT-Polytraumascan Augenmerk auf die extrakraniellen, hirnversorgenden Arterien gelegt werden. Eine ausführliche Nachbefundung der radiologischen Befunde innerhalb der ersten Stunde nach deren Aufnahme oder zumindest sofort nach dem Auftreten neurologischer Befunde ist unerlässlich, um Verzögerungen der Diagnostik zu vermeiden. Der vorliegende Beitrag unterstreicht damit die Bedeutung der Kooperation zwischen Radiologen und Unfallchirurgen v. a. im Rahmen der Polytraumadiagnostik. Die konsequente Anwendung und Umsetzung diagnostischer Standards gemäß vorliegender Leitlinien ist von essentieller Bedeutung. Die konservative Therapie mit Antikoagulanzien oder Thrombozytenaggregationshemmern ist der klinische Standard. Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Literatur 1. Alecu C, Fortrat JO, Ducrocq X et al (2007) Duplex scanning diagnosis of internal carotid artery dissections. A case control study. Cerebrovasc Dis 23:441–447 2. Arnold M, Baumgartner RW, Stapf C et al (2008) Ultrasound diagnosis of spontaneous carotid dissection with isolated Horner syndrome. Stroke 39:82– 86 3. Bachmann R, Nassenstein I, Kooijman H et al (2007) High-resolution magnetic resonance imaging (MRI) at 3.0 Tesla in the short-term follow-up of patients with proven cervical artery dissection. Invest Radiol 42:460–466 4. Beletsky V, Nadareishvili Z, Lynch J et al (2003) Cervical arterial dissection: time for a therapeutic trial? Stroke 34:2856–2860 5. 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Darüber hinaus sind in vielen Einsatzszenarien spezifische, zusätzliche Kenntnisse notwendig - z. B. über Höhen-, Tauch-, Zahn- oder Veterinärmedizin. Wieso haben Sie das Buch geschrieben? Neitzel Ladehof Taktische Medizin Notfallmedizin und Einsatzmedizin ABC Wir möchten, dass die Leser von der langjährigen Erfahrung der Autoren profitieren. Klare, fachliche Empfehlungen und Algorithmen erhöhen die Handlungsfähigkeit erheblich. Wir vereinen in unserem Buch diese Arbeitsgrundlage für alle relevanten Felder der taktischen Medizin. Es war uns wichtig, nicht nur den militärischen Bereich, sondern auch die Besonderheiten polizeilicher Einsätze mit ihren wichtigen Schnittstellen zu Rettungsdienst und Feuerwehr abzudecken. Wer hat Sie dabei unterstützt? Neitzel C, Ladehof K (Hrsg.) Taktische Medizin, Notfallmedizin und Einsatzmedizin. Heidelberg: Springer 2012, 508 S., 180 Abb., ISBN 978-3-642-20696-2, 79,95 € Was versteht man unter taktischer Medizin? Unter taktischer Medizin versteht man Notfallmedizin in militärischen und polizeilichen Einsatzlagen mit besonderer Gefährdung von Helfern und Patienten, z. B. bei Amokläufen, Terroranschlägen oder in Auslandseinsätzen. Der Begriff „Taktische Medizin“ stammt aus den USA. Dort gab es zwei parallele Entwicklungen, die man aufgrund ihrer großen Schnittmenge in den letzten Jahren miteinander verknüpfte: „Tactical Emergency Medical Support“ (TEMS) im Bereich der Polizei, und das militärisch geprägte „Tactical Combat Casualty Care“ (TCCC). Welche Besonderheiten gibt es? Die Versorgung von Verletzten unterscheidet sich deutlich von der klassischen, zivilen Notfallmedizin: Das Personal ist oft unter schwierigen Bedingungen auf sich alleine gestellt und arbeitet häufig unter Bedrohung des eigenen Lebens. Medizinische Prioritäten müssen sich einsatztaktischen Gesichtspunkten unterordnen. Wer rein medizinisch denkt, gefährdet sich selbst, aber letztlich auch das Leben des Patienten. Schuss- und Explosionsverletzungen kommen eine erheblich größere Bedeutung zu. In der zivilen Notfallmedizin seltene und als hochinvasiv eingestufte Maßnahmen, Zahlreiche renommierte und erfahrene Autoren von Bundeswehr, Polizei, Rettungsdienst und Feuerwehr haben uns mit ihrer Expertise unterstützt. Nahezu alle verfügen über Erfahrungen in Auslandseinsätzen, sind langjährige Praktiker oder international anerkannte Experten. Viele Autoren haben ihre Erfahrungen aus militärischen und polizeilichen Spezialkräften eingebracht. Wie schaffen Sie es, immer wieder Energie für Ihre Einsätze, Ihren Beruf zu tanken? Neitzel: Der enorme Rückhalt, den ich nicht nur in meiner Familie, sondern auch im Kameradenkreis erfahre, lässt viele Belastungen ertragen. Ladehof: Der Energielieferant ist vor allem die große Wertschätzung für die Kameraden, die in diesem Bereich für andere hohe persönliche Opfer bringen – und ein bisschen Leidensfähigkeit ist durchaus hilfreich. Karsten Ladehof Dr. Christian Neitzel Das Interview führte Dr. Anna Krätz, Springer Medizin Heidelberg