52：585 短 報 副腎皮質ステロイドが奏功した脳アミロイドアンギオパチー関連 白質脳症の 1 例 岩永 健１）３）＊ 兼子 宜之１） 西村 広健２） 木村 和美１） 要旨：症例は 80 歳代の女性である．痙攣後に右片麻痺，右半側空間無視をみとめ頭部 MRI FLAIR 画像において 左大脳半球皮質下にびまん性に左右不対称に広がる白質病変をみとめた．神経症候の増悪と MRI 所見で白質病変 の増大がみられた．以前より認知症があり，T2＊強調画像において皮質下に微小出血をみとめることからアミロイド アンギオパチーをうたがい脳生検をおこなった．アミロイド蛋白の沈着ならびに血管周囲への軽度の炎症細胞浸潤 を呈したことからアミロイドアンギオパチー関連白質脳症と診断した．ステロイド治療により著明な神経症候の改 善にともない FLAR 画像における白質病巣の改善がみられた． （臨床神経 2012;52:585-588） Key words：アミロイドアンギオパチー，白質病巣，微小出血 はじめに 症 脳アミロイドアンギオパチー（Cerebral amyloid angiopa- 例 患者：87 歳女性 thy：CAA）は加齢とともにアミロイド β（amyloidβ：Aβ）蛋 主訴：けいれん，右片麻痺 白が脳内の中小血管壁に沈着しフィブリノイド壊死や血管を 既往歴：高血圧，心筋梗塞，慢性腎不全． 脆弱にし１），脳血管障害（脳出血，白質脳症，中枢神経限局性 生活歴：飲酒，喫煙なし，元来ひだりききを右に矯正． ２） 血管炎など） の原因となり認知症と深く関係する ．本邦では， 現病歴：2 年前より，軽度の見当識障害やものわすれを呈 70 代を中心に女性に多いとされる．無症候性の老年患者にお したが，進行は緩徐で性格変化なく，日常生活は自立してい いても剖検で 3 割に CAA はみとめる３）． た．2010 年 10 月某日，右顔面より始まり右半身に広がるけい CAA 関連炎症（CAA related inflammation：CAA-I）は， れんをきたし，救急搬送された． 急性または亜急性に頭痛，意識障害やけいれんをきたすまれ 入院時現症：vital sign は血圧 180! 86mmHg，脈拍 85! 分・ な疾患である．頭部 MRI で非対称性の白質病巣をみとめ，免 整，体温 36.7℃．一般身体所見に特記すべき異常はなかった． 疫抑制療法で改善しうる４）．部分的壊死や巨細胞形成などの血 神経学的所見では，JCS II-10 と中等度の意識障害に加え右半 管壁の病的変化に加え血管壁周囲への高度の細胞浸潤が特徴 側空間無視，右半身の触覚消去現象をみとめた．軽度左へ共同 ５） 的な病理所見である ．今回の症例は，けいれんで発症し 偏視するが眼球運動の障害，瞳孔不同はなく，顔面をふくむ右 FLAIR 画像で経時的に白質病変は拡大し神経症候が増悪し 片麻痺をみとめた．感覚系では異常なく，腱反射は右上下肢で た．脳生検は CAA-I の特徴的な所見ではなかったが，副腎皮 亢進，右 Babinski 反射は陽性であった． 質ステロイド治療により神経症候が著明に改善し臨床的に 検査所見：血液検査では軽度の小球性低色素性貧血ならび CAA-I と考えられた．治療により長期に再発なく経過した報 に腎機能の障害を呈したが，血糖，アンモニア，CRP をふく 告はかぎられる６）が，高齢者における白質脳症において治療可 め異常所見は無かった．血管炎や膠原病関連抗体はいずれも 能な点からも重要な鑑別疾患と考えられ報告する． 陰性であった．甲状腺機能，抗 TPO 抗体，抗 TG 抗体はいず れも正常であった．血清梅毒ならびにクオンティフェロンは 陰性であった．可溶性 IL-2 レセプター 1,010pg! ml と高値で あった．髄液は無色透明，蛋白 74mg! dl，IgG index 1.1 と高 ＊ Corresponding author: 川崎医科大学脳卒中医学〔〒701―0192 川崎医科大学脳卒中医学 2） 同 病理学 1 3） 岡山赤十字病院脳卒中科 （受付日：2011 年 8 月 22 日） 1） 岡山県倉敷市松島 577〕 52：586 臨床神経学 52巻８号（2012：８） Fig. 1 a, b) Magnetic resonance imaging (MRI) on admission, c-e) Brain biopsy including arachnoid membrane and cortex. a) Fluid attenuated inversion recovery (FLAIR) imaging: TR 8,000 ms; TE 114 ms. Mainly left-sided, asymmetrical subcortical hyperintense lesions are seen. b) T2＊ weighted imaging: TR 620 ms; TE 20.0 ms. Microbleeds are seen as hypointense lesions. c) eosinophilic materials deposit in vascular walls with double-baring. hematoxylin-eosin staining d) Deposition of β amyloid is apparent in small arteries. amyloid β staining e) T cells are also present around these vessels. CD3 staining, Bar＝50 μm. 値で，糖 36mg! dl（血糖 81mg! dl）とやや低値，細胞数 0.7 認した．Aβ（Aβ11〜28：IBL）の免疫組織化学的染色では， Alb 479.8g! dl，ミエリン塩基性蛋白 42pg! mL，髄液 個! mm3， くも膜下腔および大脳皮質内の血管に陽性所見がみられ， β2 マイクログロブリン 2.4μg! ml，培養は陰性で，細胞診は CAA の所見と考えた（Fig. 1d）．大脳皮質において，diffuse Class I であった．脳波は基本調律 9Hz で，θ 波が散発的にみ plaque 主体の老人斑を小範囲にみとめた．AT8 免疫組織化学 られるが左右差や棘波はみとめな か っ た．入 院 時 の 頭 部 的染色では neuropil threads を極軽度みとめたが，pretangle FLAIR 画像では左大脳半球皮質下にびまん性の白質病巣を や neurofibrillary tangle は 明 ら か で は な か っ た．ま た， ＊ 呈し，T2 画像で両側大脳半球に微小出血を複数みとめた Hematoxylin-Eosin 染色では CAA 周囲にリンパ球浸潤を少 （Fig. 1a，b） ．腎機能が悪いため造影 MRI はおこなわなかっ 量みとめこれらのリンパ球は免疫組織学的に CD3 陽性の T た． 細胞であった（Fig. 1e） ．以上より CAA-I をうたがい，第 47 入院後経過：第 2 病日にけいれん発症前と同程度症状は改 病日より副腎皮質ステロイドによる治療を開始した （Fig. 2） ． 善した．しかし第 7 病日より意欲低下し右片麻痺が出現した． 3 日後，意識障害は改善し，右片麻痺も消失した．FLAIR 第 10 病日には右半側空間無視が再度出現した．FLAIR 画像 画像で，左大脳半球の脳浮腫は軽減，白質病巣の拡大は停止し にて白質病巣が拡大し，小脳・右大脳半球にも同様に病巣が た．その後，ステロイドを減量したが症状は再発せず，FLAIR 出現した （Fig. 2） ．血管内リンパ腫をうたがいランダム皮膚生 画像では経過にともない白質病巣は退縮した．退院後 10 カ月 検をおこなったが，皮下組織の血管にリンパ腫細胞の増殖を 経過したが再発はみとめない． みとめなかった．CAA-I をうたがい脳生検をおこなった．検 体は大脳皮質および白質と，くも膜下腔の血管をふくむ脳表 考 察 部が採取された．ミエリン塩基性蛋白の免疫組織化学的染色 にて，脱髄を示唆する所見はなかった．血管内をふくめて悪性 本例は Aβ 蛋白を血管壁に同定し，血管周囲の単核球の浸 リンパ腫の像は無かった．Hematoxylin-Eosin 染色では血管 潤は軽度であるが，頭部 MRI における非対称性の症状にとも 壁に好酸性の物質の沈着と二重化をみとめ（Fig. 1c） ，DFS ない進行する白質病巣から CAA-I をうたがい副腎皮質ステ 染色陽性で，偏光をみとめることによりアミロイド沈着を確 ロイドによる治療をおこなった．治療により症状は著明に改 脳アミロイドアンギオパチー関連白質脳症の 1 例 52：587 Brain biopsy mPSL pulse therapy 1,000mg oral PSL 60mg 50mg 40mg Seizure Neglect Right hemiparasis MMSE 10 4 4 0 1 9 2 Months Fig. 2 Clinical cource of the patient and the change in MRI finding. FLAIR imaging (TR 8,000 ms; TE 114 ms). Mainly left-sided, asymmetrical subcortical hyperintense lesions were present on admission. Hyperintense lesions showed progressive spread. Lesions improved after introduction of methylprednisolone therapy. MMSE, Mini-Mental State Examination; mPSL, methylprednisolone; PSL, prednisolone. 善し本症例は CAA-I と考えられた．Oide らはめまいにより 効果は相関することを指摘している． 発症し，3 年後に着衣失行，記銘力障害と著明な白質病巣を呈 本症例は当初原因不明であったが，認知症ならびに T2＊画 し，4 年後に左片麻痺および痙攣をきたした，CAA-I 患者を報 像において微小出血をみとめ，CAA を想定したことが診断 告しているが７）診断時にはすでに全身状態悪く治療できな の糸口となった．原因の不明な白質病 巣 で は 本 症 例 同 様 かった．山田らは発熱ならびに意識障害により発症し，髄液中 CAA-I を考慮すべきである． の蛋白の増加や MRI における髄膜の異常造影効果ならびに 脳血管撮影により血管炎を臨床的に診断し，早期の副腎ステ ロイド治療が有効であった症例を報告している６）．本疾患を想 定し，診断，治療を早期に開始することが重要である． 本報告の要旨は，第 90 回日本神経学会中国・四国地方会で発表 し，会長推薦演題に選ばれた． ※本論文に関連し，開示すべき COI 状態にある企業，組織，団体 はいずれも有りません． CAA-I 以 外 に も Aβ related angitis や cerebral amyloid in- 文 frammatory vasculopathy などの名称で CAA と血管炎の関 連は報告されている．in vitro では Aβ 蛋白が内皮細胞に炎症 をひきおこすことが示されている８）が，最近 CAA-I の患者の ９） 脊髄液から Aβ 蛋白に対する自己抗体が検出され Aβ 蛋白が 血管炎を誘発すると考えられる． 献 1）Blitstein MK, Tung GA. MRI of Cerebral Microhemorrhages. Am J Roentgenol 2007;189:720-725. 2）廣畑美枝, 山田正仁. 脳アミロイドアンギオパチーの疫学 と臨床像. 神経内科 2011;74:472-478. 頭 部 MRI T2＊画 像 に お い て 微 小 出 血 を み と め る こ と が 3）Esiri MM, Wilcock GK. Cerebral amyloid angiopathy in CAA を考慮する一つの画像所見であるが，脳腫瘍をうたが dementia and old age. J Neurol Neurosurg Psychiatry うほどの白質の腫脹も画像上の特徴といえる．中枢神経血管 1986;49:1221-1226. 炎では apparent diffusion coefficient（ADC）高信号の vaso- 4）Kinnecom C, Lev MH, Wendell L, et al. Course of cerebral genic edema をきたす１０）．本例でも白質病巣では ADC が高信 amyloid angiopathy-related inflammation. Neurology 号を呈し同様の機序が考えられる．本例では症状と画像所見 2007;68:1411-1416. の推移は一致した．Kinnecom ら４）は CAA-I において改善し 5）Anders KH, Wang ZZ, Kornfeld M, et al. Giant cell arteri- た例では病巣が縮小し，再発した例は縮小した病巣がふたた tis in association with cerebral amyloid angiopathy: Im- び拡大し，無効例では病巣は変化せず MRI 画像の経過と治療 munohistochemical and molecular studies. Human pathol- 52：588 臨床神経学 52巻８号（2012：８） ogy 1997;28:1237-1246. cells: the roles of cytokines and CD40. Brain Res 1998;807: 6）山田新一, 熱田直樹, 茂木禧昌ら. 早期のステロイド治療が 110-117. 9）DiFrancesco JC, Brioschi M, Brighina L, et al. Anti-Abeta 有効であった中枢神経の肉芽腫性血管炎の 1 例. 臨床神経 2003;43:503-506. autoantibodies in the CSF of a patient with CAA-related 7）Oide T, Tokuda T, Takei Y, et al. Serial CT and MRI find- inflammation: a case report. Neurology 2011;76:842-844. ings in a patient with isolated angiitis of the central nerv- 10）White ML, Hadley WL, Zhang Y, et al. Analysis of Cen- ous system associated with cerebral amyloid angiopathy. tral Nervous System Vasculitis with Diffusion-Weighted Amyloid 2002;9:256-262. Imaging and Apparent Diffusion Coefficient Mapping of 8）Suo Z, Tan J, Placzek A, et al. Alzheimerʼs beta-amyloid the Normal-Appearing Brain. AJNR. Am J Neuroradiol peptides induce inflammatory cascade in human vascular 2007;28:933-937. Abstract Cerebral amyloid angiopathy-related leukodystrophy: a case report Takeshi Iwanaga, M.D.１）３）, Nobuyuki Kaneko, M.D.１）, Hirotake Nishimura, M.D.２）and Kazumi Kimura, M.D.１） １） Department of Stroke Medicine, Kawasaki Medical School ２） Department of Pathology, Kawasaki Medical School ３） Department of Stroke Medicine, Okayama Red Cross Hospital An 86-year-old woman was admitted following generalized seizure. Postictally she showed disturbance of consciousness, right hemiparesis, and right spatial neglect. Brain fluid attenuated inversion recovery (FLAIR) imaging demonstrated mainly left-sided, but asymmetrical, subcortical white matter lesions. On the second day, level of consciousness improved, along with right hemiparesis and right spatial neglect. Electroencephalography displayed mainly α waves and sporadic θ waves without sharp waves. One week later, however, the patient again experienced somnolence and right hemiparesis. FLAIR revealed day-by-day enlargement of white matter lesions. The possibilities of hypoglycemia, hyperammonemia, hypothyroidism, Hashimoto encephalopathy, collagen disease, antineutrophil cytoplasmic antibody-related angiitis, and infection were excluded based on the results of blood biochemistry and cerebrospinal fluid. We initially suspected intravascular lymphoma, so random skin biopsy was performed, but the results were negative. We then suspected cerebral amyloid angiopathy because of the presence of dementia and multiple microbleeds on T2＊ weighted magnetic resonance imaging. Cerebral biopsy revealed amyloid deposition in cortical arterioles and CD3-positive T cells in the perivascular space. Cerebral amyloid angiopathy-related leukodystrophy was therefore diagnosed and immunosuppressive treatment was started. After 14 days of treatment, clinical symptoms and results of FLAIR imaging were significantly improved. When patients display asymmetrical subcortical white matter lesions with microbleeds on T 2 ＊ weighted imaging, amyloid angiopathy-related inflammation should be considered. (Clin Neurol 2012;52:585-588) Key words: Amyloid angiopathy, Leukodystrophy, microbleeds