52：778 短 報 たこつぼ型心筋障害を合併した小脳出血の 1 例 城本 高志＊ 芝﨑 謙作 木村 和美 坂井健一郎 要旨：症例は 94 歳女性で，軽度意識障害と右上下肢の協調運動障害で発症した．頭部 CT で右小脳半球に 15cc の脳内出血をみとめた．入院時の採血で，血漿脳性利尿ペプチド（Brain natriuretic peptide：BNP）が 1,064.6pg! ml と異常高値を示し，12 誘導心電図で V3〜V5 に陰性 T 波をみとめた．入院時の経胸壁心臓超音波で，左室心尖 部の収縮低下と心基部の過収縮がみられた． BNP は経時的に低下し， 第 14 病日には左室壁運動障害は改善した． 経過および特徴的な経胸壁心臓超音波所見より，たこつぼ型心筋障害と診断した．脳出血においてたこつぼ型心筋 症を合併する事はまれである．今日たこつぼ型心筋障害の診断に BNP が有用であった小脳出血の 1 例を報告する． （臨床神経 2012;52:778-781） Key words：たこつぼ型心筋障害，小脳出血，脳性利尿ペプチド には，意識 JCSI-1， 右上下肢の協調運動障害をみとめ，Na- はじめに tional Institutes of Health Stroke Scale（NIHSS）スコ ア は 3 点だった．高次脳機能，脳神経，運動系，感覚系，腱反射は正 たこつぼ型心筋障害は，1990 年に本邦において提唱された 常で，病的反射はみられなかった． 疾患概念であり，急性心筋梗塞と類似した臨床症状，心電図所 入院時検査所見：血算には異常をみとめなかった．血液生 見を呈し，心尖部の無収縮と心基部の過収縮にともない，左室 化学検査では Crn 1.75mg! dl，BUN 43mg! dl と上昇をみとめ 造影所見でたこつぼ状の形態をとることを特徴とする１）．くも た．CK は 67IU! l で あ っ た．TAT 31.9ng! ml，D-dimer 23.1 膜下出血２）や脳梗塞３）の急性期にたこつぼ型心筋障害が合併 μg! ml と凝固線溶系マーカーの上昇をみとめた．内分泌検査 することが知られているが，脳内出血 の 報 告 は ま れ で あ る４）〜７）．脳性利尿ペプチド（brain natriuretic peptide：BNP） は，心室から分泌されるホルモンであり８），心機能障害のスク リーニングや治療評価のマーカーとしてもちいられている９）． 今回，たこつぼ型心筋障害の補助診断あるいは経時的な心機 能評価に BNP が非常に有用であった小脳出血の 1 例を経験 したので報告する． 症 例 患者：94 歳女性 主訴：動けない 既往歴：高血圧（7 年前まで降圧薬を服用していた） ． 家族歴・生活歴：特記事項なし． 現病歴：2010 年 7 月某日正午に家人が帰宅した際，朝食が すべて残っていた．自室の布団の上で横になっており，尿失禁 がみられた．動けないと訴えており，家人が救急隊を要請し近 医へ搬送された．頭部 CT で脳内出血と診断され，当院へ紹介 された． 入院時現症：血圧 164! 78mmHg，脈拍 98! 分・整，体温 36.8 度．貧血なし，胸腹部異常所見なし，下腿浮腫なし．神経学的 ＊ Corresponding author: 川崎医科大学脳卒中医学〔〒701―0192 川崎医科大学脳卒中医学 （受付日：2012 年 2 月 28 日） Fig. 1 A brain CT scan on admission showing a right cerebellar hemorrhage approximately 15cc. 岡山県倉敷市松島 577〕 たこつぼ型心筋障害を合併した小脳出血における BNP の有用性 Ａ ⇒ Ｂ ⇒ Ｃ ⇒ 52：779 Ｄ Fig. 2 Twelve-lead ECG showing negative T-wave in V3-V5. (A) on admission, (B) at 7 days, (C) at 10 days, and (D) at 2 weeks. Diastolic phase であった．12 誘導心電図で V3〜5 に陰性 T 波をみとめ（Fig. 1） ，胸部単純 X 線で心胸比は仰臥位で 60％ だった．頭部 CT で右小脳半球に 15cc の脳内出血をみとめた（Fig. 2） ．頭部 MRA で異常血管はみられなかった．経胸壁心臓超音波で，左 室駆出率 35％，左室心尖部の収縮低下と心基部の過収縮がみ られ，たこつぼ型心筋障害がうたがわれた．心内血栓はみとめ なかった（Fig. 3） ． 入院後経過：脳内出血の治療として，ニカルジピンの持続 静注にて血圧管理をおこなった．たこつぼ型心筋障害がうた がわれ，BNP が異常高値であったため，グリセロールの投与 はおこなわなかった．症状は軽快し，14 病日の NIHSS スコア は 0 となった．発症から 2 週間後の頭部 CT で血腫はほぼ吸 収されていた．入院時より心不全徴候はみられなかった．12 Systolic phase 誘導心電図は，10 病日に V3 の T 波が陽転化し，14 病日にふ たたび陰転化，14 病日に V3〜V5 の陰性 T 波が著明となった （Fig. 2） ．14 病日の経胸壁心臓超音波で，左室壁運動障害は改 善し駆出率は 60％ となった （Fig. 4） ． BNP の経時的変化は， 徐々に低下し 10 病日には 66.0pg! ml となった．経過中，心筋 逸脱酵素の上昇はみられなかった．高齢と腎機能障害のため 冠動脈造影は施行できなかったが，経過および特徴的な経胸 壁心臓超音波所見からたこつぼ型心筋障害と診断した． 考 察 本例は，たこつぼ型心筋障害を合併した小脳出血の 1 例で ある．たこつぼ型心筋障害の補助診断および経時的な心機能 Fig. 3 Transthoracic echocardiography demonstrating left ventricular apical akinesia and basal hyperkinesis on admission. 評価に BNP 測定が有用であった． くも膜下出血にたこつぼ型心筋障害を合併することは，従 来からよく知られており， 頻度は 1.2％ と報告されている２）． また，脳梗塞患者におけるたこつぼ型心筋症の頻度も 1.2％ では，血漿 BNP 1,064.6pg! ml （基準値 18.4pg! ml 未満） ，ノル と報告されている３）．近年，脳内出血に合併したたこつぼ型心 アドレナリン 720pg! ml（基準値 400pg! ml 未満）と異常高値 筋障害の報告が散見されるが，その頻度は不明である． 52：780 臨床神経学 52巻10号（2012：10） Plasma brain natriuretic peptide value Pg/ml 1,200 1,064.1 1,000 800 600 374.1 400 184.9 200 66.0 0 1 3 7 10 Days Fig. 4 Serial change of plasma BNP value. Plasma BNP value was dramatically declined in the subacute phase of cerebellar hemorrhage. Table 1 A summary of reported cases of intracranial hemorrhage complicated with Takotsubo cardiomyopathy. Authors Takata et al.4) Deininger et al.5) Rahimi et al.6) Y-Hassan et al.7) Present case Patient (age/sex) Cardiopulmonary symptom Location of hemorrhage Hematoma volume Outcome 52/F 23/M 70/F 84/F 94/F ND ND ND None None Lober Cerebellum Thalamus Cerebellum Cerebellum ND 4cm in diameter ND 36cc 15cc Death Locked-in ND Death Complete recovery ND: Not described たこつぼ型心筋障害を合併した脳出血の報告例と自験例を とんどに意識障害をともなっており，胸部症状については不 Table 1 に示す．まとめると，中高年の女性，椎骨脳底動脈系 明である．それゆえ，脳血管障害患者における BNP 測定は， の脳内出血に多いことがわかった．一般的にたこつぼ型心筋 たこつぼ型心筋障害のスクリーニングに有用であると考えら 障害は，① 70 歳以上の高齢女性に好発する，②急性心筋梗塞 れる．また，BNP が高値であったばあい，点滴やグリセロー に類似した臨床所見，心電図所見を呈する，③左心室造影，心 ルは心負荷を増大させるため，点滴量や尿量に十分注意を払 臓超音波検査で左室心尖部の無収縮と心基部の過収縮を示 うべきである．さらに，BNP を経時的に測定すれば，簡便か す，④冠動脈病変では，壁運動異常を説明できない，⑤発症数 つ迅速に心機能を把握でき有用であろう． 週以内に心機能は改善することが特徴である１）． 本症例の要旨は第 103 回中国地方内科学会 （2010 年 11 月 13 日， １０） たこつぼ型心筋障害の病因については，冠動脈攣縮 ，カテ コラミン毒性１１），微小循環障害１２）などの関与が論じられてい るが，未だ不明な点も多い．現在では，過剰な交感神経活動性， 岡山）で発表した． ※本論文に関連し，開示すべき COI 状態にある企業，組織，団体 はいずれも有りません． 心尖部における高い β-adrenergic 受容体密度と交感神経刺 文 激に対する高い心筋反応性が病態の形成に重要な役割を果た すと考えられている１３）．脳血管障害例において中枢自律神経 1）佐藤 献 光, 立石博信, 内田俊明ら. 多枝 spasm により特異 網（大脳〜脳幹）の障害によるカテコラミンの産生の亢進が推 な左室造影像「ツボ型」を示した stunned myocardium.. 測されている２）１４）１５）．本例における責任病巣は小脳であった 児島和久, 土師一夫, 堀 正二, 編. 臨床からみた心筋細胞 が，カテコラミンは高値を示した．それゆえ，脳浮腫による脳 障害．虚血から心不全まで. 東京: 科学評論社; 1990. p. 56- 幹の中枢自律神経網への関与が考えられた． 64. BNP は，主に心室から分泌されるホルモンであり８），心機能 2）Lee VH, Connolly HM, Fulgham JR, et al. Tako-tsubo car- 障害の補助診断あるいは治療評価のマーカーとしてもちいら diomyopathy in aneurismal aubarachnoid hemorrhage : れている９）．たこつぼ型心筋障害においても BNP が高値を示 an underappreciated ventricular dysfunction. J Neuro- すことが知られている１６）．また，脳血管障害，とくにくも膜下 surg 2006;105:264-270. 出血１７）や脳梗塞１８）１９）の急性期に BNP が上昇すると報告されて 3）Yoshimura S, Toyoda K, Ohara T, et al. Takotsubo cardi- いる．たこつぼ型心筋障害を合併した脳内出血の報告例のほ omyopathy in acute ischemic stroke. Ann Neurol 2008;64: たこつぼ型心筋障害を合併した小脳出血における BNP の有用性 547-554. 52：781 アーを用いて冠血流予備能を評価したたこつぼ型心筋症 4）高田博輝, 伊藤一貴, 椿本恵則. たこつぼ型心筋障害が安静 の 3 例. J Cardiol 2002;39:305-312. 12）Mori H, Ishikawa S, Kojima S, et al. Increased responsive- 時および脳出血時に認められた 1 例. 循環器科 2003;53:8692. ness of left ventricular apical myocardium to adrenergic 5）Deininger MH, Radicke D, Buttler J, et al. Tako-tsubo car- stimuli. Cardiovasc Res 1993;27:192-198. 13）Ortak J, Kurowski V, Wiegand UK, et al. Cardiac auto- diomyopathy: reversible heart failure with favorable outcome in patients with intracerebral hemorrhage. J Neuro- nomic activity in patients with transient left ventricular surg 2006;105:465-467. apical ballooning. J Am Coll Cardiol 2005;46:1959-1961. 6）Rahimi AR, Katayama M. Cerebral hemorrhage: precipi- 14）Wang TD, Wu CC, Lee YT. Myocardial stunning after tating event for a Tako-tsubo-like cardiomyopathy? Clin cerebral infarction. Int J Cardiol 1997;58:308-311. 15）上野祐司, 井上 Cardiol 2008;31:275-280. 7）Y-Hassan S, Lindroos M. Cerebeller hemorrhage trig- 剛, 芝﨑謙作ら. 塞栓性脳底動脈閉塞によ り た こ つ ぼ 型 心 筋 症 を 呈 し た 1 例. 脳 卒 中 2006;28:297- gered Takotsubo-like left ventricular dysfunction syn- 300. 16）Akashi YJ, Musha H, Nakazawa K, et al. Plasma brain na- drome. Int J Cardiol 2011;151:e85-87. 8）Sudoh T, Kangawa K, Minamino N, et al. A new natriu- triuretic peptide in takotsubo cardiomyopathy. QJM retic peptide in porcine brain. Nature 1988;332:78-81. 2004;97:599-607. 9）Tsutamoto T, Wada A, Maeda K, et al. Attenuation of 17）Tung Olmsted E, Kopelnik A, et al. Plasma brain natriu- compensation of endogenous cardiac natriuretic peptide retic peptide levels are associated with early cardiac dys- system in chronic heart failure: prognostic role of plasma function after subarachnoid hemorrhage. Stroke 2005;36: brain natriuretic peptide concentration in patients with 1567-1571. 18）Nakagawa K, Yamaguchi T, Seida M, et al. Plasma con- chronic symptomatic left ventricular dysfunction. Circulation 1997;96:509-516. centrations of brain natriuretic peptide in patients with 10）Kurisu S, Sato H, Kawagoe T, et al. Tako-tsubo-like left acute ischemic stroke. Cerebrovasc Dis 2005;19:157-164. ventricular dysfunction with ST-segment elevation : a 19）Shibazaki K, Kimura K, Iguchi Y, et al. Plasma brain na- novel cardiac syndrome mimicking acute myocardial in- triuretic peptide can be a biological marker to distinguish farction. Am Heart J 2002;143:448-455. 11）栁 cardioembolic stroke from other stroke subtypes in acute 志郎, 長江啓二, 吉田華央留ら. ドップラーガイドワイ ischemic stroke. Intern Med 2009;48:259-264. Abstract A case of cerebellar hemorrhage complicated with Takotsubo cardiomyopathy ―usefulness of plasma brain natriutetic peptide measuremnt― Takashi Shiromoto, M.D., Kensaku Shibazaki, M.D., Kazumi Kimura, M.D. and Kenichiro Sakai, M.D. Department of Stroke Medicine, Kawasaki Medical School A 94-year-old woman was admitted to our hospital because of altered mental status and cerebellar ataxia of left upper and lower extremities. A brain CT scan revealed a right cerebellar hemorrhage approximately 15 cc. Plasma brain natriuretic peptide (BNP) value on admission was 1,064.6 pg! ml. Twelve-lead ECG revealed negative T-wave in V3-V5. Transthoracic echocardiology confirmed an ejection fraction of 35％, and left ventricular apical akinesia and basal hyperkinesis were seen. Plasma BNP value was dramatically declined in the subacute phase of cerebellar hemorrhage. On the 14th day, echocardiography showed completely improvement of the left ventricular wall abnormalities. Therefore, we diagnosed having as a Tako-tsubo cardiomyopathy. Tako-tsubo cardiomyopathy is a rare complication of acute intracerebral hemorrhage. In the present case, plasma BNP was effective as a screening marker of Tako-tsubo cardiomyopathy and serial measurement of BNP was made helpful to know cardiac status. (Clin Neurol 2012;52:778-781) Key words: Takotsubo cardiomyopathy, cerebellar hemorrhage, brain natriuretic peptide