HNO-Praxis
HNO 2013 · 61:58–64
DOI 10.1007/s00106-012-2571-5
Online publiziert: 7. Dezember 2012
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

Redaktion

E. Biesinger, Traunstein

S. Miller · D. Kühn · M. Ptok
Klinik für Phoniatrie und Pädaudiologie, Medizinische Hochschule Hannover

Repetitive transkranielle
Magnetstimulation
Sinnvolle Therapieergänzung bei
Aphasie nach apoplektischem Insult?

Barker et al. [1] entwickelten 1985 ein Gerät zur transkraniellen Magnetstimulation
(TMS) beim Menschen, d. h. ein Gerät zur
Aktivierung von Neuronen in kortikalen
Regionen durch die intakte Schädeldecke
hindurch.
Das Verfahren der TMS wird mittlerweile im klinischen Alltag als ergänzendes Diagnostikinstrument bei verschiedenen Erkrankungen wie z. B. der multiplen Sklerose eingesetzt. Daneben wird
die repetitive TMS (rTMS) als Therapiemöglichkeit zur Behandlung verschiedener neurologischer Erkrankungen wie
Depressionen, Parkinson, Dystonien und
Epilepsien [2], aber – für den HNO Arzt
relevant – auch bei chronischer Tinnituserkrankung erprobt und diskutiert [3, 4].
Mit der TMS kann die funktionelle
Organisation des Kortex hinsichtlich verschiedener Sprachprozesse experimentell untersucht werden [5, 6]. Verschiedene Studien an Sprachgesunden haben
gezeigt, dass es bei einer rTMS zu einer
Verschlechterung der sprachlichen Ausdrucksfähigkeit kommen kann [7]. So
wurde wiederholt gezeigt, dass eine rTMS
im linken frontalen Kortex zu einem sog.
„speech arrest“ (vorübergehende Unfähigkeit zu sprechen) führt [8, 9, 10]. Die
Beeinflussbarkeit von Sprachprozessen
führte zur Überlegung, ob sich die rTMS
auch zur therapeutischen Beeinflussung
bei Patienten mit Sprachstörungen, insbesondere bei aphasischen Patienten, eignet.

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Aphasie nach
apoplektischem Insult
Mehr als jeder 5. Schlaganfallpatient erleidet eine Aphasie. Bei 10–18% bleiben
die sprachlichen Defizite über die ersten
Wochen hinaus dauerhaft bestehen [11].
Je ausgeprägter der initiale Schweregrad
der Aphasie ist, desto schlechter ist die
Chance einer (Spontan-)Remission. Weitere Prädiktoren für die Prognose sind Ort
und Größe der Hirnläsion [12].
Mechanismen der Spontanremission
umfassen:
Restitution, d. h. die Rückbildung von
Fehlfunktionen, die aufgrund von Diaschisiseffekten durch Läsionen in entfernten, aber funktional zusammenhängenden Hirnarealen auftreten. Durch den
wieder einsetzenden Funktionsstoffwechsel werden die nicht geschädigten Hirnareale wieder funktionsfähig.
Neuronale Regeneration, insbesondere
die Ausbildung neuer Synapsen und Verzweigungen der geschädigten Nervenzelle. Das Gehirn scheint in der Lage zu sein,
sich nach Schädigung eines Areals zu reorganisieren. Man vermutet, dass nicht
nur die Regionen in unmittelbarer Nähe
zum Läsionsort, sondern das gesamte Gehirn reorganisiert wird [13].
Restituierende Prozesse scheinen überwiegend in der frühen Phase nach der Läsion wirksam zu sein, wohingegen die reorganisierenden Prozesse erst später einsetzen, aber auch längerfristig wirken [14].
Ab dem 12. Monat nach Einsetzen der
Symptome spricht man von chronischen

Aphasien, deren Symptomatik ohne therapeutische Intervention stabil bleibt. Befunde funktionell-bildgebender und elektrophysiologischer Verfahren ergaben,
dass Reorganisationsprozesse bei intensiver Sprachtherapie auch noch in dieser
Phase zu beobachten sind [15]. Die Reorganisation basiert auf Aktivierungen
der nichtbetroffenen Sprachareale sowie
extrasylvischer Areale der dominanten
Hemisphäre und auf Aktivierungen der
sprachlichen Homologe der nichtdominanten Hirnhälfte [16, 17, 18, 19, 20]. Aktivierungen der sprachlichen Homologe
der nichtdominanten Hemisphäre können jedoch auch das interhemisphärische
Gleichgewicht verschieben. Eine Mehraktivierung der gesunden Hirnhälfte wirkt
inhibierend auf die geschädigte Hirnhälfte [21]. Dies bedeutet, dass periläsionelle
linksseitige Sprachareale ggf. durch den
gestiegenen Einfluss der rechten Hemisphäre gehemmt werden [22].

Sprachtherapie als
Standardtherapie
Die Sprachtherapie in der chronischen
Phase von Aphasien ist prinzipiell sinnvoll
und effektiv [23, 24, 25]. Allerdings können nur bei rund der Hälfte aller Aphasiepatienten auch in dieser Phase noch
Verbesserungen erreicht werden. Hierbei kommt der Häufigkeit der therapeutischen Intervention eine bedeutsame Rolle zu [15].
In vielen Studien wurde der Therapieerfolg mittels kommunikativer Ana-

lysen ermittelt, z. B. mit dem Porch Index of Communicative Abilities (PICA,
[26]) oder dem Functional Communication Profile (FCP, [27]). Vereinzelt wurden
auch linguistische Verbesserungen nachgewiesen. In der Regel wird die Therapie
in diesem Stadium jedoch nicht mehr auf
systematisches Wiedererlernen spezifischer sprachlicher Fähigkeiten ausgerichtet, vielmehr steht die Erarbeitung kompensatorischer Strategien sowie kommunikativ-pragmatischer Aspekte im Vordergrund der Therapie. Damit soll die soziale Teilhabe und Handlungsfähigkeit
im Alltag des Patienten verbessert werden [28].

rTMS und Aphasie

Abb. 1 8 Navigationssoftware (Fa. Localite): Oberflächenregistrierung zum Abgleich der realen Gegebenheiten mit den MRT-Daten

Abb. 2 8 Navigationssoftware (Fa. Localite): Softwareunterstützte Wiederauffindung des gespeicherten Instrumentenmarkers

Mit der rTMS können prinzipiell sowohl
adaptive Reorganisationsvorgänge fazilitiert als auch interhemisphärische Interaktionen moduliert werden [29]. Grundsätzlich sind 2 Möglichkeiten der rTMS
im Rahmen der Aphasietherapie denkbar:
Niederfrequente rTMS zur Hemmung
überaktivierter Hirnareale:
Grundlage der Studien zur niederfrequenten hemmenden rTMS bei Aphasie
ist die Annahme eines interhemisphärischen Gleichgewichts, welches bei Läsionen (einseitig) verlagert sein kann (Mehraktivierung in der gesunden Hemisphäre). Eine Hemmung dieser Mehraktivierung geht modelltheoretisch mit einer
Verminderung der inhibierenden Wirkung auf die geschädigte Hirnhälfte einher, sodass eine Funktionswiederherstellung leichter erreicht werden kann [30].
Hochfrequente rTMS zur Faszilitierung
geschädigter bzw. unteraktivierter
Areale:
Finocchiaro et al. [31] dokumentierten im
Rahmen einer Einzelfallstudie bei einem
Patienten mit primär progressiver Aphasie erste Hinweise auf die Wirksamkeit
fazilitierender hochfrequenter rTMS (hfrTMS) auf sprachliche Funktionen. Die
Ergebnisse lassen vermuten, dass mit der
hf-rTMS neurale Verbindungen innerhalb des dysfunktionalen Areals gestärkt
werden können.

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HNO-Praxis

Zusammenfassung · Abstract

Fallbericht

HNO 2013 · 61:58–64  DOI 10.1007/s00106-012-2571-5
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

Der von uns beschriebene Patient (Geburtsjahrgang 1932) erlitt im April 2008
im Alter von 75 Jahren einen Hirninfarkt im vorderen und mittleren Mediastromgebiet links, vermutlich arterioarteriell-embolischer Ursache. Der Befund
der Magnetresonanztomographie (MRT)
zeigte einen ausgedehnten Infarkt in den
rostralbetonten Anteilen des Stromgebiets
der A. cerebri media links unter Aussparung der Stammganglienregion mit ausgedehnter Defektbildung und E-vacuoAusziehung des linken Seitenventrikels.

Ausgangsbefund
Nach 10 Tagen wurde der Patient in die
stationäre Reha verlegt. Zur Erhebung der
sprachlichen und kommunikativen Kompetenzen wurde der Aachener AphasieTest (AAT) durchgeführt. Er ergab eine
globale Aphasie mit stark eingeschränktem Sprachverständnis und kaum verständlichen Sprachäußerungen sowie komorbid eine schwere Sprechapraxie.1
Ein erneuter AAT zur Abschlussbefundung 2 Monate später ergab eine globale
Aphasie mit Tendenz zur Broca-Aphasie
mit fortbestehender schwerer Sprechapraxie. Der Patient zeigte leichte Einschränkungen im Sprachverständnis sowie leichte dyslexische und dysgraphische Störungen. Besonders die Sprachproduktion des
Patienten war stark betroffen.
Seit August 2008 befindet sich der Patient in ambulanter sprachtherapeutischer
Behandlung. Ein erneuter AAT am 04.
August 2008 ergab eine eindeutige globale Aphasie mit schweren Störungen in den
Bereichen der Sprachproduktion und eine
mittlere bis schwere Störung des Sprachverständnisses.2

S. Miller · D. Kühn · M. Ptok

Repetitive transkranielle Magnetstimulation.
Sinnvolle Therapieergänzung bei Aphasie
nach apoplektischem Insult?
Zusammenfassung
Die repetitive transkranielle Magnetstimulation
(rTMS) ist ein schmerzfreies, nichtinvasives Verfahren, bei dem mit magnetischen Feldern bestimmte Hirnareale durch die intakte Schädeldecke hindurch stimuliert werden können. Je
nach Stimulationsfrequenz wird eine hemmende oder erregende Wirkung erzielt. Somit können prinzipiell kompensatorische Überaktivierungen infolge von Hirnschädigungen in bestimmten kortikalen Arealen gehemmt bzw.
ein vorübergehender Anstieg kortikaler Erregbarkeit im geschädigten Areal ausgelöst werden. Dies macht die rTMS potenziell zu einem
geeigneten (adjuvanten) Therapieverfahren bei
Aphasie. Neben Ergebnissen in rTMS-Therapiestudien bei Aphasiepatienten wird auch der Fall
eines 79-jährigen Patienten dargestellt, bei dem
3 Jahre nach apoplektischem Insult in 3×10 Sit-

zungen eine rTMS plus Artikulationstherapie
durchgeführt wurde. Zwar wurde durch linguistische Analysen kein Zugewinn sprachlicher Fähigkeiten nachgewiesen, doch die Angehörigen
berichteten von positiv verändertem Kommunikationsverhalten und wünschten explizit die
weitere TMS-Therapie. Gründe für den eher geringen Erfolg sind möglicherweise in der Art der
Sprachstörung bzw. zusätzlichen Sprechstörung
und dem Stimulationsprotokoll zu suchen. Weitere Studien sind erforderlich, um das tatsächliche Potenzial der rTMS bei Aphasie richtig abschätzen zu können.
Schlüsselwörter
Repetitive transkranielle Magnetstimulation ·
Aphasie · Therapie · Fallbericht ·
Sprachstörungen

Repetitive transcranial magnetic stimulation.
A reasonable adjuvant therapeutic method in
the treatment of post-stroke aphasia?
Abstract
Repetitive transcranial magnetic stimulation
(rTMS) is a non-invasive, painless method
used to stimulate areas of the brain through
the intact skull by means of magnetic fields.
Depending on the stimulation frequency, the
effect on concurrent brain areas is either inhibiting or exciting. As a result, it should be
possible to inhibit compensatory hyperactivation in certain brain areas or to temporarily
enhance cortical excitability. Therefore,
rTMS potentially represents an adjuvant
treatment for aphasia. In this article, the literature regarding rTMS as a treatment for aphasia is reviewed and followed by a case report
of a 79-year-old man who 3 years after stroke
received rTMS (3×10 sessions) in combination with articulation therapy. Even though

linguistic assessments did not show enhancements in language skills, the patient’s family
reported changes in communication patterns
and behavior and explicitly asked to continue the rTMS treatment sessions. Reasons why
no enhancements could be reported might
be found in the type of language disorder (a
comorbid speech disorder) or the stimulation
protocol. Further studies are needed to evaluate the true potential of rTMS in the treatment of aphasia.
Keywords
Repetitive transcranial magnetic
stimulation · Aphasia · Therapy · Case report ·
Language disorders

Daten zur rTMS
Die rTMS wurde mit dem Gerät Power
Mag 100 (Fa. Mag and More GmbH) und
der Navigationssoftware TMS Navigator

1

Aus: Rehabericht Klinikum Flechtingen vom
27. Juni 2008.
2 Freundliche Bereitstellung der Testergebnisse
durch die Praxis für Lopopädie.

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(Fa. Localite) durchgeführt (. Abb. 1, 2,
3).
In einer Basissitzung wurde zunächst
die motorische Schwelle der Handmuskulatur über dem Gyrus praecentralis bestimmt. Diese lag bei 50% Geräteleistung.
Die rTMS-Sitzungen erfolgten bei 95%
der motorischen Schwelle, folglich bei
45% Geräteleistung. Pro Sitzung wurden

2000 Stimuli bei 25 Hz verabreicht. Die
Doppelspule („figure-eight coil“) wurde
über den Talairach-Koordinaten (57,39:
−31,64; 52,88)/MNI-Koordinaten (57,97;
−35,30; 55,69) platziert. Dieses entspricht
der Region des Gyrus postcentralis bzw.
der Brodmann Area 40 (ermittelt anhand
Talairach Client, Version 2.4.2, [52]). Ohrstöpsel wurden dem Patienten angeboten,

Abb. 3 8 Navigationssoftware (Fa. Localite): 3-D-Ansicht zur Spulenplatzierung

von diesem jedoch als nicht notwendig
erachtet und daher abgelehnt. Ein Zyklus bestand aus 10 Sitzungen, die täglich
(5 Sitzungen pro Woche) über 2 Wochen
durchgeführt wurden. Insgesamt erfolgten 3 Stimulationszyklen in einem Abstand von etwa 3–4 Monaten.

Anschließende Sprachtherapie
Im Anschluss an jede einzelne rTMS-Sitzung wurde zunächst ein Benenntraining
durchgeführt. Es stellte sich jedoch heraus,
dass der Zugriff auf relativ hochfrequente
(im Sprachgebrauch häufig vorkommende) Nomen und Verben verhältnismäßig
gut funktionierte und im Zusammenhang
mit den prominenten dysarthrischen und
möglicherweise leicht sprechapraktischen
Störungen in den Hintergrund rückte. Es
erfolgte daraufhin fortwährend ein Artikulationstraining.
Gegenstand dieses Artikulationstrainings waren sukzessiv labiale, dentale und
velare Konsonanten. Zunächst wurden die
labialen, dann die alveolearen und velaren Plosive isoliert, dann auf Silbenebene
(einsilbig) beübt. In den späteren Einheiten sollten der Artikulationszonenwechsel

te AAT-Testung vorgenommen. Es zeigte sich eine eindeutige Broca-Aphasie mit
mittlerem Störungsschweregrad im Tokentest und Nachsprechleistungen. Das
Sprachverständnis und die Schriftsprache
zeigten leichte bis mittelgradige Störungen. Benennleistungen waren abgesehen
von den artikulatorischen Beeinträchtigungen aufgrund der dysarthrischen bzw.
sprechapraktischen Störung nur minimal
bis leicht betroffen.
Im Anschluss an die 2 folgenden Zyklen (2×10 Sitzungen, mit einer Pause von
3 Monaten) wurde im Juni 2011 erneut
ein AAT durchgeführt. Die Testung zeigte starke Anteile einer Broca-Aphasie (etwa 2/3), sowie leichte Anteile einer globalen Aphasie (etwa 1/3) mit mittlerem Störungsschweregrad im Tokentest und bei
Nachsprechleistungen. Das Sprachverständnis zeigte mittelgradige bis schwere
Störungen und die Schriftsprache leichte
bis mittelgradige Beeinträchtigungen. Benennleistungen waren abgesehen von der
artikulatorischen Störung nur leicht betroffen.

und diadochokinetische Fähigkeiten fazilitiert werden. Dieses geschah auf zweibis mehrsilbiger Ebene.
Effektive Hilfen für den Patienten waren die Darbietung des Mundbildes und
die deutliche Verlangsamung der Sprechgeschwindigkeit. Das Einsetzen des
Schriftbildes stellte keine effektive Hilfestellung dar. Mundmotorisch zeigte der
Patient nur geringe Einschränkungen.
Zusätzlich erhielt der Patient Sprachtherapie bei einer niedergelassenen Logopädin nahe dem Heimatort. Diese Therapie erfolgte fortwährend, nicht an die
rTMS-Stimulation gebunden.

Beurteilung des rTMS-Effekts
durch Patient und Angehörige

Verträglichkeit, Nebenwirkungen

Aus Untersuchungen an Gesunden ist
bekannt, dass eine rTMS mit Sprachverarbeitungsprozessen interferieren kann.
So untersuchten z. B. Shapiro et al. [32]
die Beteiligung des linken frontalen Kortex für die Repräsentation von Verben als
grammatische Klasse. Unter der rTMS
stieg die mittlere Antwortzeit für Verben
an. Ähnliches fanden Sakai et al. [33] bei
einer Satzbeurteilungsaufgabe. Holland
et al. [34] untersuchten die Funktion des
anterioren Temporallappens. Sie zeigten,
dass diese Region eine selektive Auswir-

Die rTMS wurde von dem Patienten sehr
gut vertragen, und es traten keinerlei
Nebenwirkungen auf.

Vergleichsdiagnostik
Im März 2011 wurde in der Klinik für Phoniatrie und Pädaudiologie der Medizinischen Hochschule Hannover, ein halbes
Jahr nach dem ersten intensiven Stimulationszyklus (10 Sitzungen), eine erneu-

Auch wenn der AAT keinerlei Verbesserungen der sprachlichen Leistungen aufzeigt, berichteten die Angehörigen von
einer deutlichen Steigerung der Sprechfreude und Aktivität des Patienten, die
während und bis zu etwa 3 Wochen nach
den rTMS-Sitzungen andauerte. Daher
baten der Patient sowie die Angehörigen
um eine Weiterführung der Therapie einmal pro Quartal.

Diskussion

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HNO-Praxis
kung auf die Fähigkeit der Präteritumbildung unregelmäßiger Verben hat. Pobric
et al. [35, 36] zeigten mittels rTMS, dass
sowohl die rechte als auch die linke Spitze des Temporallappens an semantischen
Verarbeitungsprozessen beteiligt sind.
Auch Visser et al. fanden, dass der vordere Schläfenlappen einen wichtigen Beitrag
in semantischen Verarbeitungsprozessen
leistet [37]. Binney et al. [38] untersuchten
detaillierter, welche Bereiche des vorderen Schläfenlappens genau für die semantische Repräsentation zuständig sind. Hier
fanden sie: Gyrus temporalis anterior und
inferior, Gyrus fusiformus anterior und
Sulcus temporalis anterior und superior.
Diesen hemmenden Einfluss versuchten Naeser und Martin [29, 39] bei
Patienten mit chronischer, nichtflüssiger Aphasie zu nutzen, bei denen häufig eine rechtshemisphärische Mehraktivierung vorlag. Um die möglicherweise maladaptive Aktivierung zu hemmen,
erhielten Patienten in 4 Sitzungen jeweils
für 10 min eine inhibitorische 1-Hz-rTMS
(90% des motorischen Schwellenwerts).
Die zu stimulierenden Hirnareale („regions of interest“, ROI), wurden mit der
funktionellen MRT (fMRT) über Bildbenennungsaufgaben definiert. Dies waren die Areale R Pars triangularis (BA 45),
R Pars opercularis (BA 44), R Gyrus temporalis posterior superior (BA 22) und
R orbicularis oris. Alle Patienten zeigten
eine signifikante Verbesserung nach Stimulation des R BA 45 (R Pars triangularis). Dieses Areal, das das rechte Homolog
zur Broca-Region darstellt, wurde konsekutiv in einer zweiten Therapiephase bei
4–6 Patienten über einen Zeitraum von
10 Tagen jeweils 20 min mit 1-Hz-rTMS
stimuliert. Die Bildbenennungsfähigkeiten wurden unmittelbar nach der letzten
rTMS-Behandlung erneut getestet. Signifikante Verbesserungen zeigten sich bei
allen Patienten, positive Effekte konnten
auch bei Nachuntersuchungen 2 Monate
(ohne erneute Intervention) später noch
nachgewiesen werden.
Auch eine neuere Studie von Barwood
et al. [40] verwendete die von Naeser et
al. beschriebene Stimulation von 1 Hz
für 20 min täglich über 10 Tage (2 Wochen). Die Applikation sollte eine Regulierung der überaktivierten rechtshemisphärischen homologen Sprachareale er-

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zielen. Die rTMS wurde wie zuvor berichtet über der rechten Pars triangularis (Brodmann-Areal 45) verabreicht. Es
wurden signifikante Verbesserungen in
Bildbenennungsaufgaben, dem auditiven
Sprachverständnis und spontansprachlichen Äußerungen erzielt. Barwood et al.
[41] zeigten in einer weiteren Studie, dass
die Stimulationsgruppe 2 Monate post Stimulation Neuromodulationen in N400
(„event related brain potentials“) aufzeigte. Diese Unterschiede waren weder eine
Woche nach Stimulation noch in der Kontrollgruppe aufzufinden.
Dieses niederfrequente 1-Hz-Protokoll
wurde in zahlreichen Studien untersucht
und ein positiver Effekt dokumentiert [40,
41, 42, 43].
Winhuisen et al. [30] konnten in ihren
Untersuchungen solche positiven therapeutischen Effekte nicht bestätigen.
Sie untersuchten in ihrer Studie die Rolle des rechten inferioren frontalen Gyrus (RIFG) bei Patienten nach linkshemisphärischem Insult. Aktivierungsmuster der Positronenemissionstomographie
(PET) wurden genutzt, um die rTMSSpule zu positionieren. Bei allen Patienten ließ sich eine Aktivierung im linken
inferioren Gyrus (LIFG) nachweisen.
Eine 4-Hz-rTMS dieses Areals führte bei
10 von 11 Patienten zu einem Anstieg der
Antwortzeit oder erhöhter Fehlerrate. Der
LIFG ist somit wohl auch nach linkshemisphärischer Schädigung für Aufgaben
zur Wortgenerierung essenziell. Bei 5 der
11 untersuchten Patienten war eine stärkere Aktivierung im RIFG als im LIFG festzustellen. Bei 4 dieser Patienten erhöhte
sich die Antwortlatenz nach Stimulation
des RIFG. Bei einzelnen Patienten scheint
auch der RIFG für die Wortgenerierung
bedeutsam zu sein. Dies ist allerdings lediglich bei den Patienten der Fall, die eine
erhöhte rechtsseitige Aktivierung zeigen.
Auch Martin et al. [44] berichteten
von 2 nichtflüssigen Aphasiepatienten,
die rTMS-Sitzungen erhielten. Nur einer
der beiden profitierte mit nachweisbaren sprachlichen Besserungen auf die Behandlung.
Hoffmann et al. [45] zeigten in ihrer
rTMS-Studie an aphasischen Patienten,
dass der ventrolaterale präfrontale Kortex (VLPFC) eine bedeutende Rolle in
der Verarbeitung abstrakter Wörter spielt.

Kakuda et al. [46] untersuchten den
Effekt der niederfrequenten rTMS auf
Aphasien mit sensorischem Störungsschwerpunkt. Die rTMS wurde über dem
Wernicke-Areal appliziert. Auch hier
wurden deutliche Verbesserungen in den
Prä- und Post-treatment-Tests verzeichnet. Kakuda et al. [47] zeigten außerdem,
dass sowohl die links- als auch die rechtshemisphärische rTMS überaktivierter
Areale in aphasischen Patienten nach 10
Sitzungen an 6 aufeinanderfolgenden Tagen zu vergleichbaren Verbesserungen
führte. In einer späteren Studie untersuchten Kakuda et al. [48] den Effekt von
2 hintereinandergeschalteten rTMS-Protokollen in Kombination mit intensiver
Sprachtherapie auf die Performanz von
4 Patienten mit motorischem Störungsschwerpunkt der Aphasie. Es wurden 18
Sitzungen innerhalb von 11 Tagen verabreicht. Zunächst erfolgte ein 10-minütiges
vorbereitendes Protokoll bei 6 Hz, gefolgt
von einer 20-minütigen Stimulation bei
1 Hz. Beide Stimuli wurden über dem Gyrus frontalis inferior im rechten Frontallappen verabreicht. Täglich erhielten die
Patienten zudem eine intensive 60-minütige Sprachtherapie. Alle Patienten zeigten Verbesserungen bei rezeptiven und
expressiven Sprachparametern.
Im Jahr 2011 fanden Naeser et al. [49]
im Lokalisationsvergleich, dass die Hemmung der rechten Pars triangularis, aber
nicht die Hemmung des Pars opercularis der rechten Hemisphäre zu deutlichen
Verbesserungen in der Benennfähigkeit
bei Aphasiepatienten führt.
Szaflarski [50] untersuchten die Wirkungsweise eines exzitatorischen Stimulationsprogramms auf die sprachliche
Performanz von 8 Aphasiepatienten im
chronischen Stadium. Mittels einer fMRT
wurde das linkshemisphärische BrocaAreal lokalisiert. Die Patienten erhielten
jeweils 10 Sitzungen eines exzitatorischen
Stimulationsprotokolls, über 200 s. Sechs
der acht Patienten zeigten erhebliche Verbesserungen in der Sprechflüssigkeit und
im Wortabruf innerhalb einer semantischen Kategorie. Die fMRT Aufnahmen
zeigten Aktivitätsanstiege in den fronto-temporal-parietalen Sprachnetzwerken und eine linkshemisphärische Verlagerung besonders in der linken Stirn-

region, linken fronto-temporal Regionen
und globalen Sprachregionen.
Hier wurde ein exzitatorisches Stimulationsprotokoll in der Hoffnung verwendet, ein geschädigtes Areal zur Reaktivierung anzuregen. Viele jüngst publizierte Studien applizierten statt eines aktivierenden Protokolls ein hemmendes Protokoll. Dieses sollte allerdings nur erfolgen, wenn in der fMRT eine entsprechende Überaktivierung nachgewiesen wird.
Solche Daten lagen für den hier beschriebenen Patienten nicht vor. Auch zu späteren Zeitpunkten der Behandlungswiederholung wurde das Protokoll nicht modifiziert, da der Patient mit diesem Stimulationsprotokoll gut zurecht kam und über
die nicht sprachbezogenen Ergebnisse erfreut war. Fraglich ist dennoch, ob die
prominenten komorbiden, dyarthrischen/
sprechapraktischen Störungen sich unter
einer solchen TMS-Behandlung überhaupt verbessern können und/oder nachvollziehbare Verbesserungen der aphasischen Störung verdecken.
Die bisher publizierten Studien sind
aufgrund unterschiedlicher In- und Exklusionskriterien, unterschiedlicher Stimulationsareale, unterschiedlicher Stimulationsprotokolle usw. nicht direkt vergleichbar.
In zukünftigen Studien wird insbesondere zu klären sein, ob eine rTMS-Stimulation einer konventionellen Sprachtherapie überlegen ist, ob mit geeigneten rTMS-Protokollen echte linguistische
Verbesserungen erzielt werden können
und ob die ggf. erzielten Verbesserungen
auch langfristig stabil sind.
Solange diese und andere spezifische
Fragen nicht beantwortet sind, muss vor
zu hohen Erwartungen gewarnt werden.
Spezifische Fragen sind z. B.,
F	welchen Einfluss der Zeitpunkt der
Aktivierung auf die sprachlichen Effekte hat („Voraktivierung“ vs. „Parallelaktivierung“),
F	ob es Unterschiede hinsichtlich der
Wirksamkeit niederfrequenter rTMS
im RIFG in Abhängigkeit zur Aktivierungsdominanz (rechtshemisphärisch
vs. linkshemisphärisch) gibt oder
F	ob sich wortartenspezifische Effekte
(Bildbenennung Objekte vs. Bildbenennung Verben) zeigen.

Fazit für die Praxis
F	Bei Patienten mit Aphasie in der chronischen Phase stößt die konventionelle Sprachtherapie oftmals an ihre
Grenzen, i. d. R. wird überwiegend
kompensatorisch gearbeitet [51].
F	Bisherige rTMS-Studienergebnisse
deuten ein interessantes Potenzial an.
F	Erst anhand weiterer und vergleichbarer Studien kann die Wirksamkeit der rTMS auf Sprachprozesse abschließend beurteilt werden.
F	Derzeit muss noch vor zu hohen Erwartungen, besonders im Zusammenhang mit aphasischen Patienten
in der chronischen Krankheitsphase,
gewarnt werden.

Korrespondenzadresse
S. Miller
Klinik für Phoniatrie und Pädaudiologie,
Medizinische Hochschule Hannover
OE 6510, 30623 Hannover
Miller.Simone@mh-hannover.de
Interessenkonflikt. Die korrespondierende Autorin
gibt für sich und ihre Koautoren an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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