53:24 症例報告 両側性味覚障害を呈した右視床梗塞の 1 例 小河 秀郎1)* 山川 勇2) 中島 敦史1) 山田 衆1) 要旨: 症例は 58 歳男性である.2006 年 3 月某日 13 時頃,左半身脱力感を自覚.症状増悪のため同日 17 時 に脳梗塞の診断にて当院入院.入院時,顔面をふくむ左半身不全麻痺をみとめたが感覚障害はみとめず.頭部 MRI で右視床内側腹側に拡散強調画像高信号域をみとめた.点滴加療にて麻痺は入院 3 日目にほぼ消失.経口摂 取を開始したところ,まったく味がわからないとの訴えあり,入院 5 日目に味覚検査を施行.両側で高度味覚障 害をみとめたが,徐々に改善し入院 15 日目には症状消失した.右視床梗塞にともなう両側性味覚障害の報告は, われわれのしらべたところ 2 例目であり,味覚中枢伝導路を考える上で貴重な症例と考えられた. (臨床神経 2013;53:24-28) Key words: 両側性味覚障害,右視床,脳梗塞 とめず,リンパ節腫脹みとめず,皮疹・出血斑なし,頸部血 はじめに 管雑音なし,心雑音みとめず,呼吸音正常,腹部圧痛なし, 腸音正常,足背動脈触知良好,前脛部浮腫みとめず. 味覚の末梢伝導路は,延髄孤束核でニューロンを乗り換え 神経学的所見:意識清明,構音障害なし,嚥下障害なし. た後に,中枢伝導路として脳幹を上行し,視床後内側腹側核 脳神経では,眼球運動は垂直性・水平性いずれも正常,眼振 でさらにニューロンを変えて島回および弁蓋部にいたること なし,軽度左顔面神経麻痺をみとめた.舌・咽頭の動きは良 が動物実験などで明らかにされている 1)~ 3).しかし,ヒト 好であり,顔面,口腔内の感覚障害はみとめなかった.運動 における上行性味覚伝導路がどのレベルで交叉するのか,あ 系では左上下肢で軽度の筋力低下をみとめた.筋緊張は正常 るいは両側性に分岐するのかについては種々の報告があり, であった.指鼻指試験・踵膝試験では明らかな異常はみとめ 十分に解明されているとはいえない.今回,われわれは両側 ず,深部腱反射は正常.入院時軽度の左跛行をみとめた.感 性に味覚障害を呈した右視床内側腹側梗塞の 1 例を経験した 覚系,自律神経系に異常はみとめなかった.ただし,入院時 ので報告する. に味覚の評価はできていない. 検査所見:全血算は,白血球 5,500/µl,赤血球数 514×104/µl, 症 例 ヘモグロビン 13.6 g/dl,ヘマトクリット 40.4%,血小板数 19.0×104/µl と正常.肝腎機能に異常みとめず,CRP は 0.03 患者:58 歳,男性,右きき mg/dl と異常なし.凝固系では PT-INR 1.08,APTT 28.3 秒, 主訴:左半身脱力 フィブリノーゲン 202 mg/dl,D ダイマー 0.1 µg/ml といずれ 既往歴:特記すべきことなし. も正常であった.HBs 抗原,HCV 抗体,TPHA,HIV 抗体 家族歴:特記すべきことなし. は陰性.血糖 95 mg/dl,HbA1c 4.9%,総コレステロール 226 生活歴:飲酒は機会飲酒のみ,喫煙歴なし. mg/dl,中性脂肪 116 mg/dl,HDL コレステロール 58 mg/dl 現病歴:以前より,高血圧のため近医よりアゼルニジピン であり,LDL コレステロールは計算式で 144.8 mg/dl であっ 16 mg/ 日を処方されていた.2006 年 3 月某日 13 時頃より左 た.亜鉛は 82 µg/dl(基準値:70 ~ 120 µg/dl)と低下はみと 半身の脱力感を自覚.徐々に症状進行し,歩行も困難となっ めなかった.心電図は洞調律であり,左室肥大をみとめる以 たため同日 17 時に当院救急外来受診.脳梗塞の診断にて入 外に明らかな異常はみとめなかった.ホルター心電図で心房 院となった. 細動はみとめず,経胸壁心エコー検査,経食道心エコー検査 入院時現症:身長 166 cm,体重 70 kg,血圧 142/102 mmHg, で明らかな壁運動異常,左房拡大,心内血栓はみとめず,卵 脈拍 75 回 / 分・整,体温 36.2°C,眼球結膜に貧血・黄疸み 円孔開存もみとめなかった.大動脈弓部に塞栓源をうたがわ *Corresponding author: 公立甲賀病院内科〔〒 528-0014 1) 公立甲賀病院内科 2) 滋賀医科大学内科学講座 (受付日:2012 年 2 月 9 日) 滋賀県甲賀市水口町鹿深 3-39〕 味覚障害を呈した右視床梗塞例 53:25 Fig. 1 Brain MRI on day 2. a, b: Diffusion weighted image (Axial, 1.5T; TR 7,999 msec, TE 71.9 msec, b value = 1,000 sec/mm2) c–f: T2 weighted image (c: sagittal, d, e: axial, f:coronal, 1.5T; TR 3,500 msec, TE 89.5 msec). A high intensity lesion can be seen in the paramedian region of the right thalamus. せる粥腫も確認されなかった. いて味覚検査をおこなった.まず,各濃度の希釈液を滴下し 頭部 MRI 検査(第 2 病日) (Fig. 1) :急性期頭部 MRI にて た濾紙ディスクをもちいて,左右の鼓索神経支配領域,舌咽 右視床内側腹側部に拡散強調画像で高信号域をみとめた. 神経支配領域,大錐体神経支配領域で味覚閾値の評価をおこ MR angiography では右中大脳動脈の軽度狭窄をみとめたが,明 なった.しかし,いずれの領域でも閾値の著明な上昇をみと らかな閉塞はみとめなかった.梗塞部位,危険因子,塞栓源の め,最高濃度液のディスクをもちいてもまったく味が認識で 検索結果より,右傍正中視床動脈領域ラクナ梗塞と診断した. きなかったため,希釈液を直接口腔内に投与する全口腔法検 臨床経過:入院 2 日目の拡散強調高信号域は視床内側腹側 査をおこなった.全口腔法でも甘味,塩味,酸味,苦味すべ に限局していたが,左不全麻痺をみとめたことから,虚血の てで閾値上昇をみとめ,とくに甘味,酸味での味覚障害が高 影響は中脳錐体路にもおよんでいると考えられた.また梗塞 度であった.味覚以外の口腔内感覚,嗅覚の異常はみとめな 部位から脳底動脈先端部塞栓の可能性もうたがわれた.明ら かった.エダラボンは 14 日間,アルガトロバンは 7 日間投 かな心房細動はみとめず,経胸壁心エコー所見からも心原性 与を継続し,さらに抗血小板薬,降圧薬,制酸薬を追加投与 塞栓の可能性は否定的と考え,アテロームからの動脈・動脈 し経過観察をおこなったところ,入院 10 日目頃より徐々に 間塞栓の可能性も考慮し,アテローム血栓性脳梗塞に準じて 症状改善し,入院 15 日目には症状消失した.ただし,症状 アルガトロバン,エダラボンにより治療を開始した.症候の 消失後に味覚検査の再検はおこなっていない. 増悪,再発,誤嚥のリスクを考慮して 2 日間は絶飲食とした ところ,入院 3 日目には左顔面と左上下肢の麻痺はほぼ消失 考 察 した.入院 3 日目に経口摂取を開始したところ,患者本人よ りまったく味がわからないとの訴えがあった.入院前に味覚 本例は両側性味覚障害を呈した右視床内側腹側梗塞の 1 例 の異常を感じたことはなかったとのことであった.そこで, である.入院前には味覚の異常は自覚していなかったことか 入院 5 日目に濾紙ディスク法検査キット(三和化学)をもち ら,本例の味覚障害は脳梗塞に関連した症候と考えた. 臨床神経学 53:26 53 巻1号(2013:1) Fig. 2 Proposed mechanism of gustatory disturbance in this case. The central gustatory pathway might ascend to bilateral thalamus. Right thalamic infarction might sever the gustatory pathways from both sides of the tongue. Table 1 Case reports with taste disorder after a stroke. Age (years) Sex Side Taste disorder 35 male right right Thalamus and midbrain hemorrhage Fujikane (1999) 58 male right left Thalamus infarction Ito7) (2006) 39 male left bil Putamen hemorrhage 8) Kim JE (2007) 62 male left bil Thalamus (VPM) infarction Nakajima9) (2010) 40s left bil Paramedian thalamic infarction Author Ito4) (1993) 5) Tsivgoulis G 10) (2011) This case Lesion 32 male right bil Ventral posteromedial infarction 58 male right bil Paramedian thalamic infarction 味覚伝導路は延髄孤束核から橋結合腕傍核まで同側支配で Nakajima らは左傍正中部視床梗塞により両側の味覚低下と あり,さらに視床の後内側腹側核小細胞層まで上行し島皮質 舌の異常感覚を呈した 1 例を報告している 9).さらに,最近, 前部(前頭弁蓋)にいたることが知られている 1)~ 3)(Fig. 2). Tsivgoulis らが右視床から右中脳内側にかけての梗塞で両側 視床病変にともなう味覚障害の報告例では,病変の同側に生 の味覚障害を呈した症例を報告している 10).Kim らの報告 じたもの ,反対側に生じたもの いずれの報告もあり,中 例と Nakajima らの報告例はいずれも左視床梗塞の症例であ 脳視床間で味覚伝導路が交叉するかどうかについての明確な り,Kim らは PET をもちいた検討を加え,左島皮質と左弁 結論は出ていない(Table 1).片側のテント上病変により両 蓋部の糖代謝が低下していることを明らかにし,味覚の認識 側の味覚障害を生じた症例もいくつか報告されているが , における左半球の重要性を指摘している 8).また,さらに上 片側の視床梗塞のみで両側の味覚障害を呈した症例は 3 例の 位の病変による両側味覚障害の報告例も,島回から弁蓋部に みである 8)~ 10)(Table 1).Kim らは左視床後内側腹側核の脳 かけて左半球障害の症例が多い.その理由として,Pritchard 梗塞により両側性の味覚障害を呈した 1 例を報告しており , らは,舌左側からの味覚情報は同側性に左島皮質に入るが, 4) 5) 6)7) 8) 味覚障害を呈した右視床梗塞例 53:27 舌右側からの味覚情報は右島皮質を経由して左島皮質に投射 された後に,高次味覚野や言語野で味質が認識されるため, 文 献 右島皮質障害では片側性に味覚障害が出現するが,左島皮質 障害では両側性に味覚障害が生じると考察している 6).しか し,本症例と Tsivgoulis らの症例では,右視床病変でも両側 味覚障害が生じており,必ずしも左半球が両側の味覚を統合 しているとはいえないかもしれない.右視床梗塞で両側性味 覚障害が生じる機序は不明であるが,Fig. 2 の点線で示すよ うに,片側延髄孤束核に始まる中枢性味覚伝導路が両側視床 に分岐している可能性を考えた.このため,左右どちらの視 床病変でも両側の味覚障害が生じる可能性があるのではない かと推測した.ただし,本症例では脳血流シンチや PET は おこなっておらず,右島皮質や右弁蓋部の味覚への関与につ いては検討できていない.その他の可能性として,味覚伝導 路は中脳視床間で交叉しているとの報告もあり 11),本例の T2 強調画像矢状断・冠状断で一部右赤核上後方にも病変が およんでいることから(Fig. 1c, f),本病変により交叉前後 の味覚伝導路が同時に障害され,両側性の味覚障害が生じた 可能性も考えられる.また,入院後に使用した薬剤による味 覚障害の可能性も完全には否定できない.しかし,エダラボ ンに関しては使用期間中に症候が改善していることから関連 は少ないと考えられ,アルガトロバンに関しては使用終了後 にも味覚障害は残存していたことから,これも関連は少ない と考えられた. 味覚伝導路は動物種によりことなると考えられており,動 物実験のみでヒトの味覚伝導路を正確に推定することは困難 である.今後,症例の蓄積や機能画像検査により正確な味覚 伝導路が明らかとなっていくことが期待される. 脳卒中による味覚障害は,患者本人の訴えがないと医療者 にも見過ごされることが多いと考えられるが,脳卒中患者の 30.2%に存在しているとの報告もあり 12),決してまれな病態 とはいえない.これにより栄養障害にいたる症例も報告され ていることから 13),脳卒中診療では,その存在を十分に認識 しておく必要がある. ※本論文に関連し,開示すべき COI 状態にある企業,組織,団体 はいずれも有りません. 1)Norgren R, Leonard CM. Ascending central gustatory pathways. J Comp Neurol 1973;150:217-238. 2)Ito S, Ogawa H. Neural activities in the fronto-opercular cortex of macaque monkeys during tasting and mastication. Jpn J Physiol 1994;44:141-156. 3)Baylis LL, Rolls ET, Baylis GC. Afferent connections of the caudolateral orbitofrontal cortex taste area of the primate. Neuroscience 1995;64:801-812. 4)伊東信彦,鈴木則宏.視床出血による同側性味覚障害.臨 床神経 1993;33:559-561. 5)藤兼正明,伊藤雅史,中澤征人ら.味覚障害をともなった 脳梗塞―中枢内味覚伝導路に関する臨床的検討―.臨床神 経 1999;39:771-774. 6)Pritchard TC, Macaluso DA, Eslinger PJ. Taste perception in patients with insular cortex lesions. Behav Neuroscience 1999;113:663-671. 7)伊藤 恒,伊東秀文,田中伸子ら.左被殼出血により両側 性味覚障害をきたした 1 例.臨床神経 2006;46:288-290. 8)Kim JE, Song H, Jeong JH. Bilateral ageusia in a patient with a left ventroposteromedial thalamic infarct: cortical localization of taste sensation by statistical parametric mapping analysis of PET images. J Clin Neurol 2007;3:161-164. 9)Nakajima M, Ohtsuki T, Minematsu K. Bilateral hypogeusia in a patient with a unilateral paramedian thalamic infarction. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010;81:700-701. 10)Tsivgoulis G, Ioannis H, Vadikolias K. Bilateral ageusia caused by a unilateral midbrain and thalamic infarction. J Neuroimaging 2011;21:263-265. 11)Heckmann JG, Lang CJ. Neurological causes of taste disorders. Adv Otorhinolaryngol 2006;63:255-264. 12)Heckmann JG, Stössel C, Lang CJ. Taste disorders in acute stroke: a prospective observational study on taste disorders in 102 stroke patients. Stroke 2005;36:1690-1694. 13)Finsterer J, Stöllberger C, Kopsa W. Weight reduction due to stroke-induced dysgeusia. Eur Neurol 2004;51:47-49. 14)今村明子,楠原智彦,中島雅士ら.味覚障害で発症した被 殼出血.臨床神経 2002;42:750-753. 臨床神経学 53:28 53 巻1号(2013:1) Abstract Bilateral ageusia caused by right thalamic infarction Shuro Kogawa, M.D.1), Isamu Yamakawa, M.D.2), Atsushi Nakajima, M.D.1) and Syu Yamada, M.D.1) 1) 2) Department of Internal Medicine, Kohka Public Hospital Department of Internal Medicine, Shiga University of Medical Science A 58-year-old man noticed left hemiparesis at 01:00 pm on a particular day in March 2006. Because his symptoms developed gradually, he was referred to the emergency room of our hospital at 05:00 pm and was admitted with the diagnosis of cerebral infarction. While he presented slight left hemiparesis involving the face, impairment of sensation was not apparent. Diffusion-weighted magnetic resonance imaging of the head showed a high-intensity area in the ventromedial area in the right thalamus. The patient was treated with anticoagulant and edaravone, and his symptoms resolved on hospital day 3. When he began eating, he noticed that he was unable to distinguish tastes. On day 5, we performed taste examination using a commercial kit. The taste sensation on both sides of his tongue was severely affected, while the touch sensations in the mouth and olfaction were preserved. His symptoms improved spontaneously and resolved on hospital day 15. This is the second case report of bilateral ageusia caused by right thalamic infarction. Our study indicates the importance of the right thalamus in taste sensation involving both sides of the tongue. (Clin Neurol 2013;53:24-28) KKKKKKKKKKKKbilateral ageusia, right thalamus, cerebral infarction