Rev Esp Anestesiol Reanim. 2014;61(4):209---213

Revista Española de Anestesiología
y Reanimación
www.elsevier.es/redar

CASO CLÍNICO

Cesárea urgente y craneotomía en una paciente con rotura
de una malformación arteriovenosa cerebral
G. Monsalve-Mejía a,∗ , W. Palacio b y C. Rodríguez c
a

Departamento de Anestesiología y Reanimación, Clínica El Rosario, Medellín, Colombia
Departamento de Anestesiología y Reanimación, sección Anestesia Cardiovascular, Clínica El Rosario, Medellín, Colombia
c
Servicio Anestesiología y Reanimación, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia
b

Recibido el 14 de noviembre de 2012; aceptado el 19 de marzo de 2013
Disponible en Internet el 9 de mayo de 2013

PALABRAS CLAVE
Anestesia obstétrica;
Craneotomía
descompresiva;
Cesárea;
Embarazo;
Malformación
arteriovenosa
cerebral;
Neurocirugía

KEYWORDS
Obstetrical
anesthesia;
Decompressive
craniectomy;
Cesarean section;
Pregnancy;
Arteriovenous
cerebral
malformation;
Neurosurgery

Resumen La hemorragia intracerebral en el embarazo, aunque es un evento raro, puede tener
consecuencias catastróficas tanto para la madre como para el feto. El manejo de las malformaciones arteriovenosas no rotas en el embarazo genera una gran controversia en la literatura
actual, ya que siempre existe la posibilidad de sangrado espontáneo y de convertirse en una
verdadera urgencia. Presentamos el caso de una paciente secundigesta de 35 semanas diagnosticada de una malformación arteriovenosa cerebral conocida, que desarrolló un cuadro súbito
de cefalea, convulsiones tónico-clónicas generalizadas, pérdida de conciencia y hemiparesia,
con imágenes radiológicas de hematoma intracraneal con efecto de masa y signos de herniación.
Discutimos el tratamiento multidisciplinario, haciendo énfasis en el abordaje perioperatorio de
cesárea más craneotomía, drenaje del hematoma, el manejo posterior en Cuidados Intensivos
y el definitivo por Neurorradiología, con buen resultado.
© 2012 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado
por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

Emergency cesarean section and craniectomy in a patient with rupture of a cerebral
arteriovenous malformation
Abstract The intracerebral hemorrhage in pregnancy is a rare event, but can have catastrophic consequences for both mother and fetus. The management of non-ruptured arteriovenous
malformations in pregnancy is not free of controversy in the current literature, as there is
the possibility of spontaneous bleeding and becoming a true emergency. We report the case
of a pregnant patient of 35 weeks with a diagnosis of a cerebral arteriovenous malformation, who developed a sudden onset of headache, generalized tonic-clonic seizures, loss of
consciousness, and hemiparesis with radiological images of an intracranial hematoma with a
mass effect, and signs of herniation. The multidisciplinary management is discussed, emphasizing perioperative cesarean approach plus craniotomy and drainage of the hematoma, and

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: gerafomejia@yahoo.com (G. Monsalve-Mejía).
0034-9356/$ – see front matter © 2012 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2013.03.004

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G. Monsalve-Mejía et al
subsequent management in intensive care, and definitive management by neuroradiology, with
a successful outcome.
© 2012 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Published
by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Introducción
La hemorragia intracraneal (HIC) en el embarazo se
considera una entidad muy grave. Las causas más
frecuentes incluyen aneurismas o malformaciones arteriovenosas (MAV) rotas, hipertensión arterial crónica,
preeclampsia-eclampsia, coagulopatías severas, transformaciones hemorrágicas de eventos cerebrovasculares isquémicos y neoplasias primarias o secundarias.
Las MAV son lesiones vasculares de presentación infrecuente en la población general, con una incidencia anual
entre 0,89 y 1,34 por 100.000 personas1 . Prevalecen entre
la segunda y la cuarta década de la vida, con una mortalidad anual en pacientes no tratados de 3,4%, y un 2 a 4% de
probabilidad de sangrado anual. La presencia de un evento
cerebrovascular hemorrágico por la rotura de la MAV es la
forma de presentación en el 50% de los casos1 .
Existe controversia respecto al riesgo de sangrado de una
MAV en el embarazo. Horton et al. muestran, en una serie de
451 mujeres con MAV sin hemorragia previa, que el riesgo
de rotura no es superior al de la población general, 3,5%2 ;
sin embargo, en una serie retrospectiva de 54 embarazadas,
hubo un mayor riesgo relativo a favor de la rotura de la MAV:
7,9 (IC 95% 2,6 a 23,7)3 .
Debido a la complejidad del diagnóstico y tratamiento de
la HIC, la paciente debe ser derivada a centros u hospitales
de referencia con capacidad de atención multidisciplinaria:
neurocirujanos, obstetras, anestesiólogos y neurroradiólogos, interrelacionados y con un plan de actuación en caso
de rotura de la MAV durante el embarazo. Describimos el
caso de una paciente gestante que sufrió rotura de una MAV,
que precisó tratamiento neuroquirúrgico urgente junto con
intervención cesárea.

Tabla 1 Clasificación de Spetzler-Martin para malformaciones arteriovenosas cerebrales
Tamaño de la MAV

Área de
elocuencia

Drenaje venoso

Pequeña < 3 mm:
1 punto
Mediana 3-6 mm:
2 puntos
Grande > 6 mm:
3 puntos

No elocuente:
1 punto
Elocuente:
2 puntos

Superficial:
1 punto
Profundo:
2 puntos

Se estabilizó y aseguró la vía aérea, tras una inducción
de secuencia rápida utilizando midazolam 5 mg iv, remifentanilo 100 mcg en bolo y succinilcolina 100 mg, y se
conectó a ventilación asistida. El EtCO2 se mantuvo alrededor de 32 mmHg, se inició perfusión de dopamina a dosis
de 5 mcg/kg/min para mantener la presión de perfusión
cerebral y el flujo sanguíneo uteroplacentario. La tomografía simple de cráneo mostró un gran hematoma subdural e
intraparenquimatoso, con signos de edema cerebral (fig. 1).

Caso clínico
Paciente de 35 años de edad, secundigesta, cesárea previa, con una gestación de 35 semanas, portadora de
una MAV frontoparietal derecha conocida, de características plexiformes y aneurisma en su interior, diagnosticado
por resonancia magnética y en la que se había decidido tratamiento conservador hasta el posparto (Grado de
Spetzler-Martin 3) (tabla 1). Acudió a Urgencias por cefalea súbita, convulsiones tónico-clónicas generalizadas con
relajación de esfínteres, de 40 s de duración, y hemiparesia
izquierda. Fue referida a nuestra institución a los 60 min de
iniciados los síntomas, con un valor en la escala de coma
de Glasgow de 6/15, con hemiparesia izquierda; presentaba
presión arterial 145/55 mmHg, frecuencia cardíaca 108 lpm,
saturación arterial de oxígeno de 94% y la evaluación obstétrica mostró frecuencia cardíaca fetal de 138 lpm, sin
contracciones uterinas.

Figura 1 Tomografía simple de cráneo mostrando hematoma
intracerebral frontoparietal derecho con gran efecto de masa y
signos de herniación subfalcina.

Cesárea urgente y craneotomía en una paciente con rotura de una malformación arteriovenosa cerebral

Figura 2 Arteriografía cerebral mostrando malformación
arteriovenosa frontoparietal derecha (flecha blanca).

Posteriormente fue trasladada al quirófano para ser
intervenida de forma urgente, con ventilación mecánica
controlada; la anestesia se mantuvo con sevofluorano y remifentanilo, y la relajación neuromuscular, con rocuronio; se
instauró monitorización hemodinámica invasiva y se inició
control continuo de la frecuencia cardíaca fetal. Se optimizó la PAM y el EtCO2 . Se aplicó una dosis de 60 ml de
manitol 20%, y de manera simultánea se iniciaron la cesárea y la craneotomía descompresiva con drenaje de hematoma intracraneano; 15 min más tarde nació una niña, con
una puntuación de Apgar de 5 al minuto y 10 a los 5 min. Se
hizo profilaxis de atonía uterina con oxitocina en infusión a
dosis de 2 MU/min y misoprostol rectal 800 mcg.
Luego de la craneotomía descompresiva, se insertó un
catéter de presión intracraneana (PIC) intraparenquimatoso
con una medida inicial de 25 mmHg y se administró un bolo
de solución salina hipertónica al 7,5%, logrando disminuir las
cifras de PIC a 18 mmHg.
La paciente fue trasladada a la Unidad de Cuidados
Intensivos, siendo tratada con sedación profunda, relajación neuromuscular, vasopresores y terapia farmacológica
para edema cerebral e hipertensión intracraneana. Tras
5 días en la Unidad de Cuidados Intensivos y con control
del edema cerebral y de las cifras de PIC, en la sala de
Neurorradiología le fue realizada una arteriografía cerebral
(fig. 2) y embolización de la MAV con copolímero etinilo y
alcohol vinílico (Onyx® ), con la que se consiguió la oclusión definitiva (fig. 3). Diez días más tarde fue dada de
alta, con una paresia del brazo izquierdo resuelta un mes
después.

Discusión
La presencia de una MAV del SNC en una paciente embarazada debe ser tratada por un grupo multidisciplinario
compuesto por obstetras, neurocirujanos, neurorradiólogos,
neonatólogos y anestesiólogos. Es clave realizar un tratamiento oportuno para prevenir la catástrofe que implica un
accidente cerebrovascular hemorrágico como consecuencia
de su ruptura4 .
Cuando la embarazada se presenta con una MAV no
rota, independientemente de la edad gestacional, debemos

211

Figura 3 Embolización exitosa de la malformación arteriovenosa con copolímero etinilo y alcohol vinílico (Onyx® ).

evaluar el riesgo quirúrgico de dicha lesión de manera interdisciplinaria, teniendo presente la falta de claridad en la
literatura acerca del embarazo como factor de riesgo de
rotura de la MAV. En general se debe optar por el tratamiento intervencionista o quirúrgico de manera inmediata o
postergarlo hasta finalizar el embarazo.
No existe contraindicación desde el punto de vista neuroquirúrgico para el parto vaginal en pacientes con MAV no
rotas; el anestesiólogo debe intervenir proporcionando una
adecuada analgesia y facilitando las condiciones para que
el obstetra proceda a un parto vaginal con fórceps (parto
vaginal modificado), evitando las maniobras de Valsalva.
Tanto la cesárea como el parto vaginal se han asociado
con tasas equivalentes de mortalidad para la madre y
el feto cuando se comparan con la población obstétrica
normal5 .
En los casos en que la MAV se rompe ocasionando una HIC,
es prioritario determinar si existe una urgencia neuroquirúrgica que obligue a un manejo urgente independiente de
la edad gestacional de la paciente. Si la estabilidad hemodinámica lo permite, debemos proceder a la arteriografía
para estratificar el riesgo de resangrado y definir el tratamiento definitivo. Se debe tener presente que si la edad
gestacional es menor a la viabilidad fetal, la recomendación
es definir con la madre y el grupo tratante si se procede
a una cirugía, con los riesgos que implica para el feto, o
si la paciente prefiere esperar para la cirugía y continuar
el embarazo corriendo los riesgos que implica para ella. Si,
por el contrario, el riesgo quirúrgico para la paciente es elevado o la edad gestacional es avanzada, se debe terminar el
embarazo por cualquier vía, permitir su recuperación y, posteriormente, realizar cirugía de la MAV6 . La figura 4 muestra
el algoritmo de tratamiento propuesto para el manejo de las
MAV cerebrales en el embarazo.
En nuestro caso, la paciente llegó con un embarazo a
término, un feto viable y con una urgencia neuroquirúrgica, requiriendo la terminación del embarazo junto con
el drenaje del hematoma intracraneano y la craneotomía
descompresiva en el mismo tiempo quirúrgico.
En los casos urgentes con embarazo a término, en los que
se requiere un tratamiento obstétrico y neuroquirúrgico conjunto, la secuencia de intubación rápida para el inicio de la

212

G. Monsalve-Mejía et al

MAV cerebral en la paciente
embarazada

Rota

No rota

Riesgo
quirúrgico

Alto

Bajo
Viabilidad
fetal

No viabilidad
fetal

Embarazo hasta el
término – Signos
neurológicos de alarma
Anestesia regional posible Embarazo hasta
eltérmino

Figura 4

Hidrocefaliahematoma
con HEC

Cesárea
–Parto
vaginal modificado
Anestesia regional
posible
Retraso manejo MAV posparto

Neurocirugía
urgente

¿Viabilidad
fetal?
Sí
Terminación
embarazo

Propuesta de algoritmo de manejo de las malformaciones arteriovenosas cerebrales en el embarazo.

anestesia general no debe retardarse. El aumento de la PIC
con la succinilcolina no tiene relevancia clínica y puede ser
usada como primera elección para la relajación neuromuscular en este contexto7 .
Existen 2 objetivos de manejo primarios: el objetivo
neuroanestésico es evitar cambios rápidos de la presión transmural minimizando los cambios en la presión
arterial y la PIC, y mantener normocapnia para evitar
vasoconstricción-vasodilatación de la vasculatura cerebral
o alteración en el intercambio de CO2 con el feto. La oxigenación adecuada y la PaO2 mayor a 100 mmHg facilitarán
la transferencia placentaria de oxígeno y serán parte de la
protección cerebral intraoperatoria; el bajo nivel de HCO3
materno la hace susceptible a una acidosis con efectos
deletéreos tanto para el feto como para la condición neurológica, siendo necesario el control de esta variable con
muestras frecuentes de gases arteriales. El desplazamiento
uterino evitará la compresión aortocava después de las
20 semanas de gestación. Se debe tener en cuenta el potencial vasodilatador arterial de la oxitocina y la posibilidad de
hipotensión resultante, así como los efectos vasopresores
de la metilergonovina, fármacos utilizados para la prevención de atonía uterina.
Hay un alto riesgo de sangrado perioperatorio, precisando
accesos venosos periféricos y/o un catéter de alto flujo a
nivel venoso central. La anestesia general basada en anestésicos halogenados puede desencadenar atonía uterina, por
lo que la recomendación es hacer anestesia balanceada con
CAM menores a 1 para evitar efectos deletéreos7 .
Existe gran controversia con respecto a los efectos fetales
de la terapia osmótica para el tratamiento de la hipertensión intracraneana; tanto la utilización de manitol, como de
solución salina hipertónica pueden producir efectos deletéreos a nivel fetal asociados al paso transplacentario, al

incremento de la osmolaridad plasmática y al incremento
del sodio sérico. Para pacientes embarazadas en quienes
se debe usar terapia anti-HIC anteparto, se recomienda la
monitorización frecuente de la osmolaridad sérica y del
sodio plasmático, siendo 320 MOsm/L y 155 MEq/L, respectivamente, los valores críticos para producir efectos fetales
severos8 .
Se ha comunicado el uso de manitol a bajas dosis (0,250,5 g/kg) sin consecuencia alguna para el feto.
La tomografía expone a las gestantes a dosis de radiación menores de 5 rads, considerándose seguras9 ; los medios
de contraste yodados de baja osmolaridad y en dosis únicas
no producen efectos deletéreos a nivel fetal10 ; por tanto,
en aquellas pacientes en quienes se decide manejo expectante no se debe suspender ningún examen con radiación o
contraste.
En nuestro caso, la paciente requirió embolización
de la MAV para manejo definitivo, posterior al tratamiento urgente con craneotomía descompresiva, en un
momento en el que ya se había resuelto la urgencia neuroquirúrgica y en el que la exposición del feto ya no era una
preocupación.
Concluimos que el manejo de la paciente embarazada
con una MAV cerebral rota exige que el grupo interdisciplinario tome decisiones rápidas y precisas pensando tanto en la
edad gestacional, como en la viabilidad fetal y la presencia
de una urgencia neuroquirúrgica, con el fin de evitar lesiones
cerebrales secundarias y favoreciendo el manejo obstétrico
óptimo para obtener buenos desenlaces maternos y fetales.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Cesárea urgente y craneotomía en una paciente con rotura de una malformación arteriovenosa cerebral

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