53:638 短 報 経皮的カテーテル心房中隔欠損孔閉鎖術により 前兆のある片頭痛が消失した 1 例 田中 淳1)* 梶原 正貴2) 薬師寺祐介1) 南里 悠介1) 須田 原 英夫1) 憲治3) 要旨: 症例は 38 歳男性である.8 年前より前兆のある片頭痛があった.MRI で陳旧性脳梗塞巣があり,経食 道心臓超音波検査で右左シャントを証明した.心臓カテーテル検査の結果をえて,陳旧性脳梗塞巣は心房中隔欠 損に関連したものと診断した後,AMPLATZER® Septal Occluder をもちいた閉鎖術をおこなった.術後,右左シャ ント量は著減した.術後 2 年の経過中に片頭痛はなく,MRI 上の新規脳梗塞もなかった.本症例は,前兆のある 片頭痛には右左シャントが関与するものが存在することを支持し,心房中隔欠損症であれば同デバイスによる閉 鎖術が有効である可能性を示した. (臨床神経 2013;53:638-641) Key words: 片頭痛,脳梗塞,心房中隔欠損症,右左シャント,欠損孔閉鎖術 頭痛を契機としておこなわれた近医での頭部 MRI で陳旧性 はじめに 梗塞巣をみとめ,精査目的に当科紹介入院となった. 入院時現症:一般身体所見に特記事項はなかった.神経学 今回われわれは,心房中隔欠損症(atrial septal defect; ASD) に対して経皮的カテーテル欠損孔閉鎖術を施行し,前兆のあ 的には,軽度の水平性注視方向性眼振をみとめるのみで,そ の他に明らかな神経学的異常所見をみとめなかった. る片頭痛が完全に消失した症例を経験した.本症例は,頭痛 検査所見:血液検査では,血算および一般生化学所見に異 の病歴,MRI 上の陳旧性脳梗塞巣,ASD の三者を関連させ 常はなく,血液凝固異常や血管炎を示唆する所見もなかった. た診断・治療が奏功したものであり,片頭痛患者の診療にお 頭部 MRI で両側小脳半球と左視床に T1 強調画像で低信号, いて示唆に富む症例と考えられ,ここに報告する. T2 強調画像で高信号の斑状病変をみとめ,陳旧性梗塞巣に 合致した(Fig. 1).頭頸部 MRA では主幹動脈に異常はなかっ 症 例 た.経食道心臓超音波検査で径 8 mm の ASD をみとめ,同 部を介した血流は主として左右シャントであったが,一部右 患者:38 歳,男性 左シャントをともなっていた(Fig. 2A, B).シャントスタ 主訴:視野異常をともなう頭痛 ディーでは,心房・大動脈レベルともにバルサルバ負荷なし 既往歴:脂質異常症. で多数の高輝度粒状エコーが確認できた(Fig. 2C, D).経頭 生活歴:喫煙は 20 本 / 日× 12 年,飲酒は ビール 1 本 / 日 蓋カラードプラ法をもちいたシャントスタディーでも,左椎 程度. 骨動脈と左中大脳動脈で micro-embolic signal を検出した.ホ 家族歴:2 親等以内に脳梗塞や片頭痛の既往なし. ルター心電図では心房細動はなかった.胸腹部~下肢造影 現病歴:8 年前より発作性の頭痛が出現するようになった. CT で異常所見はなく,脳波検査も正常であった.心臓カテー 頭痛の前兆として視覚症状が必ず生じ,閃輝暗点にひき続き テル検査では O2 サンプリング法で肺体血流比 (Qp/Qs 比) = 1.5 視野狭窄が徐々に進行するものであった.4 年前からは視覚 (1.5 ~ 2 以上で手術適応),左右シャント率は 33%であった. 症状に加え,構音障害が前兆として生じることもあった.頭 治療経過:発作性の頭痛は,国際頭痛分類第 2 版(ICDH-II) 痛に対する治療としては,市販の頭痛薬の頓用のみであった. の「前兆のある片頭痛」と診断した 1).また,頭部 MRI 異 *Corresponding author: 佐賀大学医学部神経内科〔〒 849-8501 佐賀県佐賀市鍋島五丁目 1-1〕 1) 佐賀大学医学部神経内科 2) 佐賀大学医学部循環器内科 3) 久留米大学医学部小児科 (受付日:2012 年 10 月 13 日) 経皮的カテーテル心房中隔欠損孔閉鎖術により前兆のある片頭痛が消失した 1 例 A B R R C D R R 53:639 Fig. 1 Brain MRI findings. MRI was performed on admission using a 3.0-T scanner. T1-weighted images (A, B; TR: 520 ms, TE: 9 ms) revealed hypointensity lesions in the bilateral cerebellar hemispheres and the left thalamus (arrowheads). These lesions had hyperintensity signals (arrows) on T2-weighted images (C, D; TR: 5,520 ms, TE: 89 ms). 常所見については,病歴上の一過性の構音障害の出現との関 考 察 連も十分に考えられ,奇異性脳塞栓症の診断基準 2)に基づき, ASD による奇異性脳塞栓症(probable)と診断した.深部静 前兆のある片頭痛患者では,右左シャント,とくに卵円孔 脈血栓をともなっていなかったため,アスピリン内服による 開存症(patent foramen ovale; PFO)の合併率が有意に高く 3), 抗血小板療法を開始した.ASD に関しては,Qp/Qs ≧ 1.5 と また後大脳動脈領域の梗塞を生じやすい 4).前兆期には後頭 一定以上の左右シャント量と奇異性脳塞栓症の存在から欠損 葉で血流が低下し,徐々に前方に波及することが示されてお 孔閉鎖術の適応と判断し,抗血小板療法開始から 5 ヵ月後に り,その波及速度の類似性から大脳皮質拡延性抑制(cortical AMPLATZER® Septal Occluder をもちいた経皮的カテーテル spreading depression; CSD)との関連性が指摘されている 5). 閉鎖術を施行した.術後 7 日目に経食道心臓超音波検査を施行 右左シャントを介した微小塞栓子により後大脳動脈領域に微 し,シャントスタディーで左心房内にマイクロバブルを僅か 小な脳虚血病変が生じ,続発する拡延性の血流低下ないし電 にみとめたが,その量は術前に比し著減していた(Fig. 2E) . 気生理学的変動が視覚前兆や二次的な片頭痛をもたらしてい 術後 2 年の経過観察で,前兆のある片頭痛は消失し,頭部 ると推測される.マウスをもちいた実験モデルにおいても, MRI 上で新たな梗塞巣の出現もみとめていない. 微小塞栓子により CSD が誘発されることが証明されている 6). この結果は右左シャントの存在と片頭痛の病態を直接的に結 びつけるだけでなく,脳虚血に関連する神経症状として片頭 臨床神経学 53:640 53 巻 8 号(2013:8) Fig. 2 Findings of transesophageal echocardiography (TEE). TEE with color Doppler ultrasonography showed an atrial septal defect (maximum diameter, 8 mm), through which mainly left-to-right shunt (blue color; A) but partly right-to-left shunt flow (red color; B) was observed. On the bubble study, many granular high echogenicities, which indicated microbubbles in saline injected from median cephalic vein, appeared immediately at the left atrium (C), as well as aortic arch (D) without Valsalva maneuver. The postoperative bubble study (E) showed a remarkable reduction in appearance of bubbles in the left atrium compared to the preoperative one (C). RA: right atrium, LA: left atrium, ASD: atrial septal defect. などが推測されている 9).これらの相反する結果は,シャン 痛を捉えうる点で興味深い. 本症例では AMPLATZER Septal Occluder をもちいて ASD トと脳塞栓発症が主たる因果関係となりうるのに対して, の経皮的カテーテル閉鎖術をおこなった.PFO や ASD を有 シャントに関連する片頭痛発症が様々な機序を介して生じて した片頭痛患者への経皮的カテーテル閉鎖術をおこなうと, いることを示唆している.ASD の主たる病態が左右シャン 7~8 割の患者で片頭痛が消失・改善し,その効果はとくに トによる右心負荷であることを考慮すると,この病態の改善 前兆のある片頭痛患者で顕著であったとされる .一方で, が本症例における片頭痛の消失に寄与した可能性も否定でき 片頭痛治療としてのシャント閉鎖術に対し否定的な臨床試験 ない.たとえば,ASD 患者では血清 ANP 値が上昇している 結果も報告されている .また,同デバイスによるシャント ことが報告されており 10),シャント閉鎖にともなう右心負荷 ® 7) 8) 閉鎖術後に新たに前兆のある片頭痛が出現した症例の報告も の改善や左右心拍出量の変動が ANP などの血管作動因子の あり,その起序としてはデバイス表面における血小板凝集, 動態に影響し,片頭痛の改善効果をもたらしたかもしれない. ニッケルアレルギー,心房壁の伸展にともなう ANP の放出 本症例は,前兆のある片頭痛には右左シャントが関与する 経皮的カテーテル心房中隔欠損孔閉鎖術により前兆のある片頭痛が消失した 1 例 ものが存在することを支持し,シャント閉鎖術が有効である 可能性を示した.ただし,シャントの存在と片頭痛発症の因 果関係がはっきりしない現時点においては,片頭痛治療のみ を目的とするシャント閉鎖術の適応は慎重であるべきことを 付記しておきたい. 本論文の要旨は第 194 回日本神経学会九州地方会で報告した. ※本論文に関連し,開示すべき COI 状態にある企業,組織,団体 はいずれも有りません. 文 献 1)国際頭痛学会・頭痛分類委員会.日本頭痛学会・国際頭痛 分類普及委員会訳.国際頭痛分類 第 2 版.東京:医学書院; 2007. p. 2-6. 2)Yasaka M, Otsubo R, Oe H, et al. 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Migraine Intervention With STARFlex Technology (MIST) trial: a prospective, multicenter, double-blind, sham-controlled trial to evaluate the effectiveness of patent foramen ovale closure with STARFlex septal repair implant to resolve refractory migraine headache. Circulation 2008;117:1397-1404. 9)Kato Y, Furuya D, Ishido H, et al. New-onset migraine with aura after transcatheter closure of atrial septal defect. J Headache Pain 2012;13:493-495. 10)Nagaya N, Nishikimi T, Uematsu M, et al. Secretion patterns of brain natriuretic peptide and atrial natriuretic peptide in patients with or without pulmonary hypertension complicating atrial septal defect. Am Heart J 1998;136:297-301. Abstract A case of migraine with aura attenuated by transcatheter closure of atrial septal defect Jun Tanaka, M.D.1), Yusuke Yakushiji, M.D.1), Yusuke Nanri, M.D.1), Masataka Kajiwara, M.D.2), Kenji Suda, M.D.3) and Hideo Hara, M.D.1) 1) Division of Neurology, Department of Internal Medicine, Saga University Faculty of Medicine Department of Cardiology, Department of Internal Medicine, Saga University Faculty of Medicine 3) Department of Pediatrics and Child Health, Kurume University School of Medicine 2) A 38-year old man with an 8-year history of migraine with subclinical abnormal brain lesions on MRI was admitted to our hospital. His migraine attacks followed visual disturbance or dysarthria. Brain MRI revealed old infarctions restricted to the posterior circular region. On transesophageal cardiography, an atrial septal defect (ASD) was detected, and a bubble study showed an immediate appearance of many bubbles in the left atrium via ASD without Valsalva maneuver. The bubble study on transcranial-color-flow imaging also detected micro-embolic signals at the left vertebral artery and the left middle cerebral artery without Valsalva maneuver. Since paradoxical embolism via ASD was highly suspected and Qp/Qs was more than 1.5, transcatheter closure of ASD using AMPLATZER® Septal Occluder was performed. At a 2-year follow up, no recurrence of either migraine or infarction was found. This case indicates the relevance of right-to-left shunt to migraine with aura, as well as the usefulness of transcatheter closure of ASD using AMPLATZER® Septal Occluder for treatment of migraine with aura. (Clin Neurol 2013;53:638-641) Key words: migraine, stroke, atrial septal defect, RL shunt, septal closure