53：701 症例報告 帯状疱疹ウイルス再活性化による脳梗塞および 脳動脈瘤を発症した後天性免疫不全症候群（AIDS）の 1 例 安田 千春1）* 岡田 和将1） 赤松 直樹1） 辻 貞俊1） 大成 宣弘2） 要旨： 症例は 35 歳男性である．構音障害，中枢性左顔面神経麻痺，左片麻痺が急性に進行した．28 歳時に後 天性免疫不全症候群（AIDS）を発病し，35 歳時に抗ヒト免疫不全ウイルス（HIV）療法が導入された．頭部 MRI で右放線冠から内包後脚にかけて急性期脳梗塞と，脳血管造影で右 Heubner 動脈末梢に囊状動脈瘤をみとめた． 髄液の帯状疱疹ウイルス（VZV）IgG 抗体価と VZV 抗体価指数の高値から VZV 再活性化の関与を考え，脳梗塞 急性期治療に加えアシクロビルを開始し，神経症状は改善した．AIDS に合併した脳梗塞の報告は本邦では少なく， その発症機序として VZV 再活性化が重要であり報告する． （臨床神経 2013;53:701-705） Key words： 後天性免疫不全症候群，脳梗塞，脳動脈瘤，帯状疱疹ウイルス 既往歴：28 歳時に AIDS を発症し，血清梅毒反応陽性で はじめに あ っ た た め 駆 梅 療 法 を 受 け た．35 歳 時 の X 年 2 月 よ り HAART（highly active antiretroviral treatment）が導入された． 本邦における後天性免疫不全症候群（AIDS）患者および抗 ヒト免疫不全ウイルス（HIV）感染者数は，2011 年現在約 X 年 3 月に右頬粘膜炎症性腫瘤が発症したが自然治癒した． 生活歴・家族歴：特記事項なし． 20,000 人で，本邦でも年々増加傾向である 1）．AIDS におけ 現病歴：X 年 7 月 5 日の昼頃より左下肢の軽度脱力のため る脳血管障害の発症は比較的まれであり，海外では両者の関 歩行時に左足が引っ掛かりやすくなり，夕方には左手の軽度 連性が報告されているが 2）～9），発症機序については十分明ら 脱力を自覚した．翌朝には左手で物が握りにくくなり，左下 かにされていない．脳血管障害の病態として，HIV 自体によ 肢の脱力も増悪し，左顔面の麻痺としゃべりにくさが出現し る血管障害（HIV vasculopathy）や免疫不全状態に起因する帯 たため同日当科に入院した． 状疱疹ウイルス（VZV）などの日和見感染が関与する 2 次的 入院時現症：血圧 138/86 mmHg，脈拍 89/ 分・整，体温 な障害などが推測されている 3）4）10）11）．われわれは AIDS に罹 36.4°C．皮膚所見では皮疹はなく，頭頸部では右頬粘膜炎症 患した若年者に発症した脳梗塞を経験した．本例の病態機序 性腫瘤の瘢痕による開口制限があった．頸部血管雑音はなく， として，脳脊髄液（CSF）中の VZV IgG 抗体価および VZV 抗 胸腹部所見は正常であった．神経学的には意識清明で髄膜刺 体価指数が高値であったことから，中枢神経系（CNS）での 激症候はなく，脳神経では軽度の左中枢性顔面神経麻痺と構 VZV 再活性化の関与を考えた．治療についても，脳梗塞治療 音障害をみとめた．運動系では，左上下肢に軽度の痙縮と と抗ウイルス薬の併用の有効性が確認された．本邦での AIDS MMT4 の筋力低下があったが，その他は正常であり，握力 における脳梗塞の報告は過去に 1 例 であり，本例が 2 例 は右 22 kg，左 11 kg であった．起立は安定し，軽度の左痙 目である．AIDS に合併した脳血管障害の病態についての考 性歩行であった．小脳性運動失調はみとめなかった．腱反射 察を加え報告する． は左上下肢で亢進し，Babinski 徴候および足間代は左側で陽 12） 性であった．感覚系および自律神経系は正常であった． 症 例 入院時検査所見：血算では貧血や血小板減少はなく，白血 球 4,100/ml であったが，CD4 陽性 T 細胞 116/ml と減少して 患者：35 歳，男性，右手利き いた．一般生化学では耐糖能異常や脂質異常はなく，免疫系で 主訴：構音障害，左上下肢脱力 は補体や ANCA，抗 ds-DNA 抗体，抗核抗体，抗 SS-A/SS-B 抗体， *Corresponding author: 福岡大学医学部・医学研究科脳神経外科〔〒 814-0180 福岡県福岡市城南区七隅 7 丁目〕 1） 産業医科大学神経内科 2） 産業医科大学放射線科 （受付日：2012 年 10 月 31 日） 53：702 臨床神経学 53 巻 9 号（2013：9） Fig. 1 Magnetic resonance images (MRI) of brain. (A)(B) Difusion weighted image (Axial, 3.0 T; 3,500 ms, TE 100 ms, b value = 1,000 sec/mm2) and (C)(D) fluid attenuated inversion recovery (FLAIR) image (Axial, TR 8,000 ms, TE 143 ms) show a high intensity on the right corona radiate and internal capsule. (E)(F) ADC map is low on the same area. (G)(H) There is no enhancement on the gadlinium enhanced T1 weighted image (Axial, 3.0 T; TR 500 ms, TE 15 ms). リウマチ因子，可溶性 IL-2 レセプターは正常であった．凝固 所見であった．ガドリニウム造影では明らかな増強効果はな 系では，フィブリノーゲン，プロテイン S 活性，プロテイン く（Fig. 1） ，MRA では頭蓋内主幹動脈の狭窄や閉塞はなかっ C 抗原量，プロテイン C 活性，ループスアンチコアグラント， たが，右前大脳動脈 A1 の分枝の末梢に動脈瘤がうたがわ 総ホモシステインは正常であった．感染症では，梅毒は既感 れた．第 28 病日の脳血管撮影では右 Heubner 動脈の末梢に 染パターン（RPR 陰性，梅毒 TP 抗体陽性）であり，トキソ 3 mm 大の囊状動脈瘤をみとめた（Fig. 2）． プラズマ，結核，カンジダ，クリプトコッカス，サイトメガ 臨床経過：臨床的には進行性の中枢性左顔面神経麻痺，構 ロウイルス（CMV）は陰性，単純ヘルペスウイルスは既感 音障害，軽度左上下肢麻痺と MRI で右放線冠から内包後脚 染パターンであり，HIV-1 ウイルス量は検出感度以下であっ にかけて比較的広範な急性期梗塞巣をみとめたことから，ア た．第 15 病日の血清 VZV IgG 抗体価（ELISA）22.4（基準 テローム血栓性脳梗塞としてアルガトロバンとエダラボンの 値 ＜ 0.2），VZV IgM 抗 体 価（ELISA）0.18（ 基 準 値 ＜ 0.8） 投与およびリハビリテーションを開始した．治療開始後も左 であった．同病日の CSF 検査では細胞数 16/ml（単核球 15/ml， 上下肢の麻痺が増悪し，第 4 病日には左上肢は MMT0，左 分 葉 核 球 1/ml）， 蛋 白 46.5 mg/dl， 糖 79.3 mg/dl（ 同 時 血 糖 下肢は近位筋 MMT4，遠位筋 MMT2 となり，以後は変化は 97 mg/dl） ，IgG index 1.9，オリゴクロナールバンド（OB）陽性 なかった．AIDS に合併した脳梗塞であり，治療後も症状が であり，梅毒については RPR，TP 抗体，FTA-ABS は陰性で 進行したことから，第 15 病日に CSF 検査を施行した．単核 あった．CSF 中の VZV-DNA PCR は陰性であったが，VZV IgG 球優位の細胞数増多と IgG index 高値，髄液 VZV IgG 抗体価 抗体価（ELISA）4.13（血清の 20 分の 1 以上） ，VZV IgG 抗体 および VZV 抗体価指数の有意な高値をみとめたため，CNS で 価指数 5.5（基準値＜ 2.5）であった．胸腹部 X 線，脳波，ホ の VZV 再活性化の関与を考え，第 22 病日よりアシクロビル ルター心電図，頸部血管超音波，経胸壁心臓超音波，経食道 750 mg/day を 2 週間点滴投与後，第 36 病日よりバラシクロ 心臓超音波では異常をみとめなかった．入院時頭部 MRI では， ビル 3,000 mg/day の内服治療を 1 ヵ月間おこなった．また脳 拡散強調画像で，前脈絡叢動脈領域である右放線冠から内包 梗塞再発予防としてアスピリンの内服も併用した．抗ウイル 後脚にかけて高信号と同部の ADC 低下を示し急性期脳梗塞の ス薬投与開始後，左上下肢麻痺と構音障害，左顔面神経麻痺 後天性免疫不全症候群に発症した脳血管障害 53：703 感染性心内膜炎などの心疾患に起因する心原生脳塞栓症， VZV などの日和見感染による血管炎や血管症，プロテイン S 欠損症や抗リン脂質抗体症候群や播種性血管内凝固症候群な どによる前血栓状態などが考えられている 4）．HIV 感染と関 連があるコカインやヘロインなどの薬物乱用も脳血管障害の リスクとなり，さらに抗 HIV 薬により動脈硬化が促進され ることも報告されている 3）～5）．日和見感染症については，本 例では結核，CMV，トキソプラズマ，クリプトコッカス， カンジダは陰性であった．梅毒については，血清では既感染 パターンであり，CSF 中 RPR，TP 抗体，FTA-ABS が陰性で あったことから関連性は低いと判断した．CSF 中の細胞増多 と，髄液 VZV IgG 抗体価および VZV 抗体価指数が有意に高 値であったことから CNS での VZV 再活性化による VZV 関 連血管症（VZV vasculopathy）が生じたと考えた．その他の 鑑別疾患については，血液検査で凝固系の異常はなく，心臓 超音波検査やホルター心電図で異常がなかったことから，前 Fig. 2 Cerebral angiography. An aneurysm of 3 mm was shown on the end of branch artery of anterior cerebral artery twenty eight days after the onset. 血栓状態や心原性脳塞栓症は否定的であった．抗 HIV 薬と 関連した脳血管障害の可能性については，これまでの報告 5）19） では，抗 HIV 薬を 1 年以上使用した症例で発症しており， 本例は導入されて 5 ヵ月しか経過しておらず可能性は低いと 判断した． は徐々に改善し，発症から約 1 ヵ月半頃には左上肢は近位筋 VZV vasculopathy は，宿主の免疫能低下にともない，後根 MMT4， 遠 位 筋 MMT2， 左 下 肢 は 近 位 筋 MMT5， 遠 位 筋 神経節に潜伏感染していた VZV が再活性化し，直接頭蓋内 MMT3 となり，左下肢に短下肢装具装着にて自力歩行可能 血管に侵入して血管炎や血栓症，血管壊死，動脈解離，動脈 となった．この期間の髄液 VZV IgG 抗体価の推移は，第 22 瘤をきたす病態である 10）20）．検査所見では CSF 中の抗 VZV 病日は 5.66 であったが，第 57 病日には 1.52 まで低下してい IgG 抗体や VZV-DNA PCR が陽性で，VZV 抗体価指数が有意 た．第 59 病日に HAART とアスピリンを継続したままリハビ に上昇し，多くのばあい OB が陽性となる 10）20）．本例では リテーション目的で転院した．第 94 病日の脳血管撮影では CSF 中 VZV-DNA PCR は陰性で VZV IgG 抗体のみが上昇して 右 Heubner 動脈の動脈瘤は石灰化をともなって縮小していた． いたが，VZV による脳血管障害と診断された症例の検討で， CSF の VZV-DNA PCR の検出率は約 30％程度と低く，VZV 考 察 IgG 抗体は 93％で陽性と高値であることから，VZV IgG 抗体 の有用性が報告されている 10）．また複数の血管領域に様々 AIDS は HIV が免疫細胞に感染し，免疫細胞を破壊して後天 な障害をきたす傾向があり 21），本例でも別々の血管に同時 的に免疫不全症をきたす疾患であり，神経合併症としては無菌 期に脳梗塞と動脈瘤を生じていた点は VZV vasculopathy に特 性髄膜炎，脳神経麻痺，炎症性脱髄性ニューロパチー，HIV 徴的であった．HIV vasculopathy との鑑別については，VZV 脳症，HIV 関連脊髄症，筋障害，日和見感染症，悪性腫瘍， 感染症では特徴的な皮疹が参考となるものの，皮疹をともな 脳血管障害などが報告されている ．脳血管障害としては脳 わないばあいがあり，免疫抑制状態の患者ではさらに皮疹が 梗塞，脳出血，脳動脈瘤がある 3）4）6）～9）．欧米では AIDS 患者 出現しにくく 21），本例のように皮疹がなくても VZV 再活性 における脳梗塞の発症率は 0.5～1.9％と比較的低いが 14）～18）， 化の関与を否定できない．また障害される病変部位について AIDS 患者の剖検例の報告では 4～34％に無症候性虚血性病 も両者で差異はない．動脈瘤については，HIV vasculopathy 変が存在することが報告されている 6）．米国では，35～45 のばあいは頭蓋内・外の大から中血管に紡錘状動脈瘤を形成 歳の若年者における年間脳梗塞発症率が一般若年成人で することが多いのに対し 22），VZV vasculopathy では頭蓋内・ 0.025％に対し，AIDS 患者では 0.75％と有意に高いことが報 外の大あるいは小血管に囊状あるいは紡錘状動脈瘤を形成す 告されており 8），若年者発症の脳梗塞の原因として AIDS は る と さ れ て い る 21）23）～29）．Kawataniら23） の 症 例 の よ う に， 重要である．本邦における AIDS 患者における脳梗塞合併例 VZV vasculopathy では動脈瘤は囊状になりやすい可能性が考 の報告は，田島ら 12）の神経梅毒による脳梗塞合併例と本例 えられ，本例も小血管に囊状動脈瘤を呈し VZV vasculopathy のみであるが，本邦でも AIDS 患者は年々増加傾向であり， に合致していた． 13） AIDS 患者の脳梗塞合併例が今後増えると推測される． AIDS および HIV 感染者における脳梗塞の病態については， HIV vasculopathy に加えて，HIV 感染による衰弱性心内膜炎， AIDS 患者では，本例のように特徴的な皮疹をともなうこ となく VZV 再活性化が脳血管に炎症性変化をきたし，脳梗 塞を生じることがあるため，CSF 中の VZV-DNA PCR と 臨床神経学 53：704 53 巻 9 号（2013：9） VZV IgG 抗体の測定による診断は重要であり，また一般的な 脳梗塞の治療に加えて抗ウイルス薬の投与が必要である． 本例の要旨については第 197 回日本神経学会九州地方会（九州大 学）で発表した． ※本論文に関連し，開示すべき COI 状態にある企業，組織，団体 はいずれも有りません． 文 献 1）厚生労働省エイズ動向委員会，エイズ発生動向報告．2011. 2）Cruse B, Cysique LA, Markus R, et al. 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Acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) was diagnosed when he was 28 years old. At that time, he also was treated for syphilis. After highly active antiretroviral treatment (HAART) was introduced at the age of 35 years old, serum level of human immunodeficiency virus (HIV) was not detected, but the number of CD4+ T cells was still less than 200/ml. He had no risk factors of atherosclerosis including hypertension, diabetes and hyperlipidemia. He had neither coagulation abnormality nor autoimmune disease. Magnetic resonance imaging (MRI) showed acute ischemic infarction spreading from the right corona radiate to the right internal capsule without contrast enhancement. Stenosis and occlusion of intracranial arteries were not detected by MR angiography. Although argatroban and edaravone were administered, his neurological deficits were worsened to be difficult to walk independently. Cerebrospinal fluid (CSF) examination showed a mild mononuclear pleocytosis (16/ml). Oligoclonal band was positive. The titer of antivaricella zoster virus (VZV) IgG antibodies was increased, that indicated VZV reactivation in the central nervous system (CNS), although VZV DNA PCR was not detected. Therefore, acyclovir (750 mg/day for 2 weeks) and valaciclovir (3,000 mg/day for 1 month) were administered in addition to stroke therapy. He recovered to be able to walk independently 2 month after the admission. Angiography uncovered a saccular aneurysm of 3 mm at the end of branch artery of right anterior cerebral artery, Heubner artery, 28 days after the admission. We speculated that VZV vasculopathy caused by VZV reactivation in CNS was involved in the pathomechanism of cerebral infarction rather than HIV vasculopathy in the case. (Clin Neurol 2013;53:701-705) Key words: acquired immunodeficiency syndrome, cerebral infarction, intracranial aneurysm, varicella zoster virus