54:162 短 報 食後低血圧による血行力学的機序で一過性脳虚血発作をおこした 1 例 崎間 洋邦1)* 城間加奈子1) 伊佐 渡嘉敷 勝憲1) 崇1) 仲地 耕1) 大屋 祐輔1) 要旨: 症例は 82 歳男性である.朝食後,座位でいる際に意識低下と右片麻痺を呈する一過性脳虚血発作を発 症した.頭部 MRI で急性期脳梗塞の所見はなく,安静と補液で症状は約 1 時間で改善した.左総頸動脈高度狭窄 と,ECD- アセタゾラミド負荷脳血流シンチで左大脳半球の脳循環予備能低下を確認した.さらに,24 時間血圧 測定で,毎食後に収縮期血圧が 90 mmHg を下回る食後低血圧をみとめた.食後低血圧はαグルコシダーゼ阻害 薬の内服で改善した.以後,再発作はない.左総頸動脈高度狭窄に食後低血圧が合併した血行力学的機序による 一過性脳虚血発作と診断した.食後低血圧は高齢者に多く,虚血性脳血管障害発症を誘発しうる注意すべき病態 である. (臨床神経 2014;54:162-165) Key words: 食後低血圧,一過性脳虚血発作,a グルコシダーゼ阻害薬,24 時間血圧測定 れられ自家用車で救急を受診した.自発的に開眼し,言語理 はじめに 解はあるが問いかけ対する返答が鈍い状態であった.自家用 車内で意識障害や麻痺の進行はなかった.以前にも同様の発 総頸動脈高度狭窄に食後低血圧(postprandial hypotension; PPH)が合併した血行力学的機序による一過性脳虚血発作 作は朝食や昼食 1,2 時間後に座位で休んでいる際に数ヵ月 に 1 回の頻度で複数回みとめていた. (transient ischemic attack; TIA)の症例を報告する.食事から 入院時現症:血圧 146/80 mmHg,脈拍 84 回 / 分・整,頭 2 時間以内に収縮期血圧が 20 mmHg 以上低下または,食前 頸部:左に血管雑音を聴取した.その他身体所見に異常なかっ に収縮期血圧 100 mmHg 以上から食後 90 mmH 以下に低下 た.神経学的所見では,JCSI-1 の意識障害があり,高次脳機 するいずれかのばあいを PPH と定義する .冠動脈や脳血 能は運動性失語をみとめた.脳神経は異常なかった.運動系 管に高度狭窄または閉塞病変があるばあい,PPH による血 は右上肢徒手筋力テストで 4/5,右下肢は 3/5 の麻痺をみと 行力学的機序で虚血性心疾患,虚血性脳血管障害が発症しう めた.感覚障害はなく,病的反射は Babinski 徴候陰性であっ る 2).TIA の発症機序は塞栓性機序が 41%ともっとも多く, た.NIHSS(National Institutes of Health Stroke Scale)は 6 点 血行力学的機序は 18%にとどまる 3).しかしながら PPH は であった. 1) 高齢者の 25~38%にみとめられ,とくに糖尿病,パーキン ソン病,高血圧の合併例に多くみとめられる 4). 検査所見:心電図は正常洞調律であった.血液検査では,血 算,生化学所見に特記事項なく,凝固検査は D-dimer 1.6 mg/ml で軽度上昇していた.頭部 MRI 検査では拡散強調像で急 症 例 性期脳梗塞巣はなかった.FLAIR(Fluid-attenuated inversion recovery)像では側脳室周囲,深部白質の高信号をみとめる 症例:82 歳,男性 が,分水嶺の高信号はみとめなかった.MR angiography で頭 主訴:意識障害.右上下肢脱力 蓋内主幹動脈病変はなかった.頸動脈超音波検査で左総頸動 家族歴:特記事項なし. 脈(common carotid artery; CCA)に流速亢進をともなう面積 既往歴:50 代で胃潰瘍に対して胃切除.ビルロート I 法 狭窄率 91%の狭窄をみとめた(Fig. 1A).CT angiography に で再建.79 歳で高血圧,80 歳で耐糖能異常. 生活歴:飲酒:ビール(350 ml)2 缶を週 2 回 よる,NASCET(The North American Symptomatic Carotid 喫煙歴; Endarterectomy Trial)方式では狭窄率 70%であった(Fig. 1B) . 現病歴:X 年某日,9 時に朝食をとり,11 時頃,座位で休 した.経頭蓋カラードプラ検査では microembolic signals をみ んでいる際に徐々に意識障害と右片麻痺が出現し,家族に連 とめなかった.ECD-アセタゾラミド負荷脳血流シンチを撮 なし 臨床経過:安静と補液により約 1 時間で症状は完全に軽快 *Corresponding author: 琉球大学大学院医学研究科循環器・腎臓・神経内科学〔〒 903-0215 沖縄県西原町字上原 207 番地〕 1) 琉球大学大学院医学研究科循環器・腎臓・神経内科学 (受付日:2013 年 4 月 23 日) 食後低血圧による一過性脳虚血発作 54:163 Fig. 1 Duplex carotid ultrasonography (A), CT angiography (B), and SPECT (C) of this case. A. Duplex carotid ultrasonography of the left common carotid artery. Severe stenosis (arrow, 91% by area) was observed with an increase in peak systolic velocity (420 cm/s). B. CT angiography. Severe stenosis (arrowhead, NASCET 70%) was observed. C. ECD-acetazolamide-enhanced single photon emission computed tomography (SPECT). After acetazolamide injection, SPECT scans demonstrated a decreased perfusion reserve (arrow) in the left middle cerebral artery territory. 考 影したところ,左中大脳動脈領域はアセタゾラミド負荷後に 察 盗血現象をみとめ,脳循環予備能は低下していた(Fig. 1C). 24 時間血圧測定(ambulatory blood pressure monitoring; ABPM) 本症例は左総頸動脈高度狭窄に食後低血圧が合併した血行 で, 食 後 2 時 間 以 内 に 収 縮 期 血 圧 が 90 mmHg を 下 回 る, 力学的機序により発症した TIA であり,同様の報告はこれ PPH をみとめた(Fig. 2) .動脈由来微小塞栓の要素なく,食 までも散見される 5)6). 後に出現した TIA で PPH があり,頸動脈高度狭窄病変によ 本症例のように PPH の診断には ABPM が有用である 7). り脳循環予備能低下もみとめる事から,血行力学的機序によ 24 時間血圧測定にともない,食事時間と内容についても記 る TIA と診断した.心電図 R-R 間隔変動係数は 1.35%,シェ 録が必要である. ロングテストで起立性低血圧をみとめ,自律神経障害をみと PPH 発症機序のひとつに炭水化物摂取がある 8).炭水化 めた.患者および家族は外科治療を希望されず,保存的加療 物摂取にともなうインスリン分泌,ニューロテンシンなど血 をおこなう事となった.食後低血圧に対して a グルコシダー 管拡張性の消化管ペプチドは門脈血流増加や末梢血管の拡張 ゼ阻害薬のボグリボース 0.3 mg を朝食前と夕食前に開始し をおこす.通常は交感神経活動の増加により血圧が維持され た.その結果,食後低血圧は改善し,食前の収縮期血圧との るが,本症例のように自律神経障害が強い症例では交感神経 差は 30 mmHg 程度となった.ボグリボース内服による低血 による血圧維持機構が十分に作動せず,PPH が誘発されや 糖はなかった.TIA の出現もその後なく,退院した.以後 2 すい状態にあったと考察する.さらに本症例では胃切除ビル 年間,TIA による医療機関受診はない. ロート I 法再建後であることも炭水化物摂取にともなうイン 臨床神経学 54:164 54 巻 2 号(2014:2) Fig. 2 Ambulatory blood pressure monitoring. After each meal, systolic blood pressure (SBP) decreased below 90 mmHg without any significant increase in pulse rate (PR), indicating a postprandial hypotension. DBP, diastolic blood pressure. スリン分泌を急峻にしていた可能性が高い. PPH に関する炭水化物の役割は大きく,近年,a グルコ シダーゼ阻害薬が PPH の治療に有用であることが示されて いる.インスリン分泌の抑制以外に,ニューロテンシンなど の血管拡張性消化管ペプチド分泌の抑制が PPH の改善に寄 与しているものと指摘されている 9)10).本例もボグリボース 内服で PPH が改善した. 以上,PPH による血行力学的機序で一過性脳虚血発作を おこした 1 例を報告した.本症例は発症時状況から PPH の 存在をうたがい,見逃されやすい血行力学的機序による TIA の診断にいたった点が教訓的であった.PPH は高齢者に多 く,虚血性脳血管障害発症を誘発しうる注意すべき病態であ るという理解が必要である. 本報告の要旨は,第 199 回日本神経学会九州地方会で発表し,会 長推薦演題に選ばれた. ※本論文に関連し,開示すべき COI 状態にある企業,組織,団体 はいずれも有りません. 文 献 1)Jansen RW, Lipsitz LA. Postprandial hypotension: epidemiology, pathophysiology, and clinical management. Ann Intern Med 1995;122:286-295. 2)Aronow WS, Ahn C. Association of postprandial hypotension with incidence of falls, syncope, coronary events, stroke, and total mortality at 29-month follow-up in 499 older nursing home residents. J Am Geriatr Soc 1997;45:1051-1053. 3)吉永まゆみ,山口武典.一過性脳虚血発作の発症機序と予 後 連続 183 例の検討.循環器病研究の進歩 1988;9:45-52. 4)Luciano GL, Brennan MJ, Rothberg MB. Postprandial hypo­ tension. Am J Med 2010;123:281.e1-6. 5)伊佐勝憲,渡嘉敷崇,田名 毅ら.食後低血圧が関与した と考えられる hemodynamic brain infarction の 1 例.臨床神経 2002;42:959-962. 6)大林光念,木村和美,橋本洋一郎ら.食事により頻回に誘 発された TIA の 1 例.臨床神経 1995;35:1054-1056. 7)Puisieux F, Bulckaen H, Fauchais AL, et al. Ambulatory blood pressure monitoring and postprandial hypotension in elderly persons with falls or syncopes. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2000;55:M535-540. 8)Kearney MT, Cowley AJ, Stubbs TA, et al. Depressor action of insulin on skeletal muscle vasculature: a novel mechanism for postprandial hypotension in the elderly. J Am Coll Cardiol 1998;31:209-216. 9)Maruta T, Komai K, Takamori M, et al. Voglibose inhibits postprandial hypotension in neurologic disorders and elderly people. Neurology 2006;66:1432-1434. 10)Shibao C, Gamboa A, Diedrich A, et al. Acarbose, an alphaglucosidase inhibitor, attenuates postprandial hypotension in autonomic failure. Hypertension 2007;50:54-61. 食後低血圧による一過性脳虚血発作 54:165 Abstract A case of transient ischemic attack of hemodynamic origin induced by postprandial hypotension Hirokuni Sakima, M.D., Ph.D.1), Katsunori Isa, M.D., Ph.D.1), Koh Nakachi, M.D.1), Kanako Shiroma, M.D.1), Takashi Tokashiki, M.D., Ph.D.1) and Yusuke Ohya, M.D., Ph.D.1) 1) Department of Cardiovascular Medicine, Nephrology and Neurology, University of the Ryukyus Graduate School of Medicine An 82-year-old man had a transient ischemic attack (TIA) with symptoms of consciousness disturbance and right hemiparesis while resting in a sitting position after breakfast. His symptoms improved around 1 h after onset when he lied in a supine position and received intravenous hydration. Duplex carotid ultrasonography revealed severe stenosis of the left common carotid artery. A decrease in the brain perfusion reserve was confirmed by acetazolamide-stress brain perfusion scintigraphy. Moreover, ambulatory blood pressure monitoring revealed a reduction in systolic blood pressure below 90 mmHg after each meal, indicating postprandial hypotension (PPH). The PPH was improved by oral admin­ istration of a-glucosidase inhibitor without any subsequent recurrences of TIA. The patient was diagnosed with TIA of hemodynamic origin that was induced by PPH and exhibited severe carotid stenosis. PPH is common in elderly people, and it should be recognized as a significant trigger for ischemic cerebrovascular disease. (Clin Neurol 2014;54:162-165) Key words: postprandial hypotension, transient ischemic attack, a glucosidase inhibitor, ambulatory blood pressure monitoring