54：518 短 報 重度貧血の補正により posterior reversible encephalopathy syndrome を生じ， 血圧正常にもかかわらず脳出血を続発，脂溶性ビタミン欠乏症の 関与が考えられた 1 例 白石 渉1）* 宇根 隼人1）2） 岩永 育貴1） 山本 明史1） 要旨： 症例は 36 歳女性である．即席麺やスナック菓子ばかり食べていた．4 年前から下腿浮腫を自覚するも 放置していた．来院 18 日前に全身浮腫と体動困難を生じ前医受診，Hb 1.4 g/dl の貧血と心拡大をみとめ，重度貧 血にともなう心不全として輸血加療され改善し前医を退院．翌日夜に痙攣を生じ当院に救急搬送．頭部 MRI 画像 から posterior reversible encephalopathy syndrome（PRES）と診断した．治療するも脳出血を続発，また，ビ タミン A 欠乏による視力障害を期に脂溶性ビタミン欠乏症が判明した．PRES は時に輸血合併症として生じ，本 症例は食習慣によるビタミン欠乏が脳出血に関与した可能性がある． （臨床神経 2014;54:518-521） Key words： posterior reversible encephalopathy syndrome，輸血，続発性脳出血，ビタミン欠乏，視力障害 11 月上旬，前医に救急搬送され，Hb 1.4 g/dl の著明な貧血と はじめに 心拡大をみとめた．慢性の重度貧血にともなう心不全の診断 で輸血治療，鉄剤と葉酸の経口投与を施行された．入院中に Posterior reversible encephalopathy syndrome（PRES）は， 上部消化管内視鏡検査を施行され異常なく，下部消化管内視 頭痛，意識障害，精神症状，けいれん，視力障害を臨床症状 鏡検査，婦人科診察は同意がえられなかった．12 日間で濃 とし，画像上，後頭葉，頭頂葉，側頭葉，基底核などに浮腫 厚赤血球を計 8 単位投与され，来院 2 日前には Hb 10.0 g/dl ま 性変化をきたす症候群である．原因として高血圧，子癇，腎 で改善，浮腫も改善し前医退院となった．退院翌日に全身性 不全，免疫抑制剤の投与などがあるが，輸血の合併症として の強直間代発作を生じ，当院に救急搬送された． も報告がある ．今回われわれは心不全をともなう重度 入院時現症：一般身体所見では身長 165 cm，体重 51 kg で 貧血に対して輸血を施行され PRES を発症，さらにビタミン BMI は 18.7 であった．血圧 123/58 mmHg，脈拍 70/ 分・整， 欠乏症の合併により病態が複雑化し続発性脳出血にいたった 体温 36.8°C であった．頭頸部，胸腹部に異常はみとめなかっ と考えられた症例を経験したので報告する． た．神経学的所見では意識は JCSIII-200，明らかな眼振はな 1）～ 3） く，対光反射は両側で迅速であった．疼痛刺激での四肢の動 症 例 きは左右差なかったが，左下肢で腱反射が亢進し，Babinski 反射，Chaddock 反射が左側で陽性であった． 症例：36 歳，女性 検査所見：血液検査では，白血球は 5,200/ml，ヘモグロビ 主訴：痙攣，意識障害 ン値は 11.3 g/dl，血小板も 24 × 104/ml で正常範囲内であった． 既往歴と家族歴：特記すべき事項なし． 凝固系では PT-INR が 1.35 と軽度延長していた．生化学では 生活歴：飲酒喫煙なし． ア ル ブ ミ ン 値 が 3.3 g/dl と 軽 度 低 下， 総 ビ リ ル ビ ン 値 は 現病歴：20 歳頃から引きこもりがちで即席麺とスナック 3.1 mg/dl と上昇していた．肝逸脱酵素，クレアチニンキナー 菓子ばかり摂取していた．2009 年頃から両下腿浮腫，黒色便， ゼの上昇はなく，低栄養を反映しコリンエステラーゼは 過多月経を自覚していたが放置していた．下腿浮腫は徐々に 96 U/l と著明に低下していた．尿素窒素 6 mg/dl，血清クレ 進行し，2012 年 10 月下旬から全身浮腫となった．また，同時 アチニン値 0.42 mg/dl と，腎機能は正常だった．脳ナトリウ 期から無月経も自覚していた．体動困難を生じたため 2012 年 ム利尿ペプチドは 1,033 pg/ml と上昇をみとめた．低栄養で *Corresponding author: 九州厚生年金病院神経内科〔〒 806-8501 福岡県北九州市八幡西区岸の浦 1-8-1〕 1） 九州厚生年金病院神経内科 2） 九州大学大学院医学研究院神経内科学 （受付日：2013 年 9 月 25 日） 血圧正常にもかかわらず脳出血を生じビタミン欠乏の関与がうたがわれた輸血後 PRES の 1 例 54：519 Fig. 1 Head CT and MRI obtained on admission. (A) Head CT showed multiple low density areas in the frontal and occipital lobe. (B) FLAIR image (axial, 1.5 T; TR, 9,030 ms; TE, 84 ms) showed multiple hyperintense lesions in the right frontal region, right corona radiata, and bilateral occipital lobes. (C) diffusion-weighted image (axial, 1.5 T; TR, 3,000 ms; TE, 90 ms; b value, 1,000 sec/mm2) and (D) ADC map (axial, 1.5 T; TR, 3,000 ms; TE, 90 ms) demonstrated vasogenic edema pattern. あったが前医でビタミン B1，B6，B12 の混合剤を連日 10 日間 脳炎の可能性も否定できなかったため，empiric therapy を開 投与されており，ビタミン B1 は 38 ng/ml，ビタミン B12 は 始した．コハク酸メチルプレドニゾロン 1,000 mg/ 日，セフ 717 pg/ml と正常範囲内であった．ビタミンは前医では測定 トリアキソン 2 g/ 日，アシクロビル 1,500 mg/ 日の投与を開始 されていなかった．髄液検査では細胞数は 2/ml と正常，蛋白 した．また，抗痙攣薬としてミダゾラムの持続投与を開始し が 69 mg/dl と軽度上昇していた．髄液糖は 65 mg/dl で，同時 た．自発呼吸は保たれていた．血圧は収縮期血圧 140 mmHg 血糖は 125 mg/dl であった．心電図，心エコー検査では左室 以下を維持しており，治療介入はおこなわなかった．治療開 拡大と左室壁肥厚の所見をみとめたが，左心駆出率は 63％ 始後，意識は徐々に改善し痙攣も終息したが，入院 7 日目に と保たれていた．胸部単純写では心胸郭比 75％と心拡大を 視力障害の訴えと左上下肢に MMT 2/5 の麻痺が出現した．頭 みとめた．頭部 CT 所見では右前頭葉，右放線冠，両側の後 部 CT，MRI を撮像したところ，両側後頭葉をふくむ多発脳 頭葉に低吸収域をみとめ，頭部 MRI では頭部 CT の異常部位 出血をみとめた（Fig. 2）．視力障害と左片麻痺の原因は脳出 に一致して FLAIR で高信号，拡散強調画像で等信号，ADC 血と考えた．保存的に加療し画像所見は改善したが，その後 で高信号の血管性浮腫を呈する病変をみとめた（Fig. 1）． も視力障害が持続するため眼科を受診したところ，視神経萎 臨床経過：病歴と画像所見から，急速な輸血により生じた 縮と指数弁の視力障害をみとめ，ビタミン A 欠乏症がうたが PRES の可能性が高いと判断したが，髄膜脳炎，自己免疫性 われた．ビタミン A，K を測定したところ，ビタミン A 45 pg/ml 臨床神経学 54：520 54 巻 6 号（2014：6） Fig. 2 Brain CT and MRI at 7 days after admission. At 7 days after admission, head CT (A) and FLAIR image (B) (axial, 1.5 T; TR, 9,000 ms; TE, 64 ms) show intracranial hemorrhage in the right frontal lobe and bilateral occipital lobes. （97～316 pg/ml），ビタミン K1 0.11 ng/ml（0.15～1.25 ng/ml） 習慣の患者では，脂溶性ビタミンの欠乏についても留意し， と低値であった．これまでの夜盲症の病歴はなかった．極度 夜盲症や続発性脳出血などの重篤な合併症が懸念される際に の偏食にともなう複合ビタミン欠乏症と診断し補充を開始， は予防的な脂溶性ビタミン投与も考慮すべきと考えられた． プロトロンビン時間は正常化したが視力障害と左片麻痺は残 ※本論文に関連し，開示すべき COI 状態にある企業，組織，団体 存し，リハビリ病院へ転院となった． 考 はいずれも有りません． 察 文 PRES の誘因として高血圧，子癇，血液疾患，膠原病，免 疫抑制剤や抗癌剤の内服など様々なものが知られており ， 4） 輸血で生じる例も報告されている 1）～3）．PRES の病態として 前述のようなものを誘因として血管透過性が亢進，脳浮腫を生 じることが原因とされている 5）6）．本症例のような輸血後 PRES の原因として，慢性貧血により血管が持続的に拡張している 状態を急激に補正することで，酸素化の改善から血管攣縮が 惹起されるという説や，血管内ボリューム・血液粘性の増加 による血管内皮障害が原因とする説が考えられている 1）．ま た，本症例は経過中に血圧が 140 mmHg 以上に上昇するこ とはなかったにもかかわらず脳出血を続発したが，Hefzy ら 7） は，PRES 後の脳出血に関して血圧の関与は乏しく，抗凝固 薬の使用がリスク因子であったと報告している．本症例は特 異な食習慣による摂取不足からビタミン K をふくむ複数のビ タミン欠乏をきたしており，入院時の血液検査所見で PT-INR の延長がみとめられていたことからも，本症例の脳出血にビ タミン欠乏による凝固能の異常が関与していた可能性が高い と考えられた．近年，引きこもりや適応障害の患者と接する ことが増加傾向にあり，本症例のような極度の偏食患者を診 察する機会の増加が予測される．脂溶性ビタミンの測定は本 邦の保険ではみとめられてないが，本症例のような特異な食 献 1）Ito Y, Niwa H, Iida T, et al. Post-transfusion reversible posterior leukoencephalopathy syndrome with cerebral vasoconstriction. Neurology 1997;49:1174-1175. 2）永山嘉恭，岩崎滋樹，河嶋英里ら．輸血を契機に posterior reversible leukoencephalopathy syndrome（PRES）が惹起さ れたと考えられた血栓性血小板減少性紫斑病―溶血性尿毒 素症候群（TTP/HUS）の 1 例．透析会誌 2007;40:655-661. 3）Sato Y, Hirose M, Inoue Y, et al. Reversible posterior leukoencephalopathy syndrome after blood transfusion in a patient with end-stage renal disease. Clin Exp Nephrol 2011;15:942-947. 4）Legriel S, Pico F, Azoulay E. Understanding posterior reversible encephalopathy syndrome. In: Vincent JL. Annual Update in Intensive Care and Emergency 1st ed. Berlin: SpringerVerlag; 2011. p. 631-653. 5）Bartynski WS. Posterior reversible encephalopathy syndrome, part 1: fundamental imaging and clinical features. AJNR Am J Neuroradiol 2008;29:1036-1042. 6）Bartynski WS. Posterior reversible encephalopathy syndrome, part 2: controversies surrounding pathophysiology of vasogenic edema. AJNR Am J Neuroradiol 2008;29:1043-1049. 7）Hefzy HM, Bartynski WS, Boardman JF, et al. Hemorrhage in posterior reversible encephalopathy syndrome: imaging and clinical features. AJNR Am J Neuroradiol 2009;30:1371-1379. 血圧正常にもかかわらず脳出血を生じビタミン欠乏の関与がうたがわれた輸血後 PRES の 1 例 54：521 Abstract A case of post-transfusion posterior reversible encephalopathy syndrome with cerebral hemorrhage that may be associated with fat-soluble vitamin deficiency Wataru Shiraishi, M.D.1), Hayato Une, M.D.1)2), Yasutaka Iwanaga, M.D.1) and Akifumi Yamamoto, M.D.1) 1) Department of Neurology, Kyushu Kosei Nenkin Hospital Department of Neurology, Neurological Institute, Graduate School of Medical Sciences, Kyushu University 2) A 36-year-old woman with a 4 year history of lower legs edema, hypermenorrhea and melena without medical treatment was admitted to our hospital. At 18 days before admission, anasarca and general fatigue appeared and she was admitted to another hospital. Her hemoglobin concentration was 1.4 g/dl and chest X-ray showed cardiomegaly. Heart failure with severe chronic anemia was diagnosed, and blood transfusion was performed. Her hemoglobin concentration increased to 10 g/dl and the anasarca disappeared. The day after discharge, she was referred to our hospital with generalized convulsion. We diagnosed posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES) from the typical MRI imaging. We started treatment and her consciousness recovered steadily. At a week after admission, left hemiparesis appeared. Her brain imaging revealed multiple intracranial hemorrhages. In addition, her visual disturbance revealed vitamin A and vitamin K deficiency. PRES sometimes occur secondary to blood transfusion, but secondary brain hemorrhage is rare. Her fat-soluble vitamin deficiency, which resulted from a peculiar eating habit, may have contributed to the brain hemorrhage. (Clin Neurol 2014;54:518-521) Key words: posterior reversible encephalopathy syndrome, blood transfusion, brain hemorrhage, vitamin deficiency, visual disturbance