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症例報告

頭部 MRI にて側脳室に集束する扇状の多発線状造影病変をみとめた
lymphocytic primary angiitis of the central nervous system の 1 例
奥宮

太郎1）*

景山

卓1）

田中

寛大1）

神辺

大輔1）

新出

明代1）

末長

敏彦1）

要旨： 症例は 48 歳男性である．進行する認知機能障害と手指の震えを主訴に来院した．診察にて前行性健忘
を主体とする認知機能障害と両手指に姿勢時振戦をみとめた．頭部 MRI にて大脳白質から側脳室に集束する扇状
の線状造影効果をみとめた．脳生検にて血管周囲に肉芽腫をともなわないリンパ球浸潤をみとめ，lymphocytic
primary angiitis of the central nervous system（PACNS）と診断した．副腎皮質ステロイド投与により症状と画像
所見は改善した．亜急性の認知機能障害を呈する患者に本 MRI 所見をみたばあいは，鑑別診断に lymphocytic
PACNS をふくむべきであると思われた．
（臨床神経 2014;54:709-714）
Key words： 中枢神経原発血管炎（PACNS）
，血管炎，MRI，脳静脈，脳症

はじめに
中枢神経原発血管炎（primary angiitis of the central nervous

症

例

患者：48 歳，日本人男性

system; PACNS）は，全身性血管炎の所見を欠き脳脊髄に限

主訴：手のふるえ，認知機能障害

局した血管の炎症と破壊をきたす，まれな血管炎症候群であ

既往歴：うつ病．

る 1）2）．最近 Hajj-Ali らは，神経画像および組織学的所見をも

生活歴：研究職に従事．喫煙歴なし，機会飲酒．

とにした PACNS の臨床分類を提唱した 3）．Table 1 に概要を

現病歴：2011 年 3 月頃から食事や書字の際に両手指の震

示す．このうち lymphocytic PACNS は，組織学的に肉芽腫を

えが出現した．5 月頃から身だしなみに無頓着となり，ひげ

ともなわないリンパ球性血管炎をみとめ，血管撮影にて異常

剃りや歯磨きをしなくなった．6 月頃から仕事で日時をまち

をみとめないものである．

がえることが増えた．また，サンダルで営業先へ出かけるな

今回われわれは，頭部 MRI で大脳白質から側脳室に扇状に

ど状況にそぐわない行動をみとめた．休日の外出や読書をし

集束する特異な線状造影効果をみとめた lymphocytic PACNS

なくなった．7 月某日会社の駐車場で，呼びかけに反応がな

の 1 例を経験した．この所見をみとめたばあいは鑑別診断に

く倒れているところを発見された．同日のうちに意識は回復

lymphocytic PACNS をふくむべきであると考えられたので報

したが，翌日に病院を受診した際に「どうして私はここにい

告する．

るのか」と妻に何度も聞き返した．8 月上旬に精査加療目的
に当科へ入院した．
入院時現症：身長 172 cm．体重 69 kg．血圧 122/87 mmHg．
Table 1 PACNS subtypes*.

Granulomatous angiitis of the CNS
Lymphocytic PACNS
Angiographically defined PACNS
Mass-lesion presentation
Amyloid-b-related cerebral angiitis
PACNS, primary angiitis of the CNS; CNS, central nervous system.
*Modified from Hajj-Ali RA, Singhal AB, Benseler S, et al. Primary
angiitis of the CNS. Lancet Neurol 2011;10:561-572.

体温 37.0°C．体表にリンパ節を触知せず，胸部，腹部の聴診，
触診にて特記所見はみとめなかった．
神経学的所見：見当識は保たれていた．自発語は乏しく，
質問には短い文章でしか返答できなかったが，呼称や理解，
復唱には障害をみとめなかった．失認，失行はみとめなかっ
た．与えられた三つの単語を 3 分後に再生できなかった．軽
度の項部硬直をみとめた．上肢を回内させ前方挙上し手関節
を背屈させると，両手指に姿勢時振戦をみとめた．Romberg
徴候は陽性であった．四肢腱反射は亢進し，両足関節にクロー

*Corresponding author: 天理よろづ相談所病院神経内科〔〒 632-8552 奈良県天理市三島町 200 番地〕
1）
天理よろづ相談所病院神経内科
（受付日：2013 年 10 月 10 日）

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臨床神経学

54 巻 9 号（2014：9）

ヌスをみとめた．足底反射は屈曲位であった．Mini-Mental

発性も改善した．前行性健忘は残存したため部署の変更は必

State Examination（MMSE）は 26 点，遅延再生は無得点であっ

要であったが，治療開始 5 ヵ月後から復職できた．頭部 MRI

た．Montreal Cognitive Assessment 日本語版（MoCA-J）は 21

では扇状の造影病変は消失した（Fig. 3A, B）．プレドニゾロ

点であった．Revised Wechsler Memory Scale（WMS-R）の得

ン 9 mg/ 日を内服継続しており，治療開始後 2 年経過してい

点は言語性記憶 59 点，視覚性記憶 62 点，一般的記憶 54 点，

るが，再発をみとめていない．

遅延再生 50 点未満と低下していた．
入院時検査所見：血算ではリンパ球 1,120/ml と軽度低下を

考

察

みとめた他は正常であった．生化学では CK 4,865 IU/l と上昇
をみとめたが入院後に正常化した．CRP は陰性であったが，

本例は，手指の振戦に続き，亜急性の経過で進行する前行

血沈は 1 時間値 14 mm と軽度亢進していた．甲状腺ホルモン，

性健忘を主体とした認知機能障害，けいれん発作をうたがわ

ACE は正常範囲内であった．抗核抗体が 320 倍であった他は，

せるエピソードを主訴に受診した 48 歳男性であった．PACNS

各種自己抗体および抗アクアポリン 4 抗体は陰性であった．

の病理診断基準では 4），血管壁に少なくとも 2 層のリンパ球

HIV，梅毒，HBV，HCV，HTLV-1，トキソプラズマ，ボレリ

浸潤をみとめることが必要であり，本例はこれを満たした．

ア・ブルグドルフェリ，日本脳炎ウイルスに対する抗体は陰

さらに，PACNS の臨床診断基準 2）に基づき，全身性の血管炎

性であった．髄液検査は，単核球 14/ml，多形核球 0/ml，タン

や，感染性の血管炎を除外できたため，PACNS と診断した．

パク 97 mg/dl，糖 59 mg/dl，IgG index 0.83，ミエリン塩基性

病型分類に関しては，脳血管撮影にて異常をみとめず，脳生

タンパクは正常範囲内，オリゴクローナルバンド陽性であっ

検にて肉芽腫性病変をみとめなかったことから，Hajj-Ali らの

た．髄液一般培養および抗酸菌培養は陰性で，髄液中クリプ

提唱する分類 3）に基づき，lymphocytic PACNS と分類した．本

トコッカス抗原，麻疹抗体は陰性であった．髄液中の核酸は，

例は，抗核抗体価が上昇していたが，中枢神経以外で明らか

HSV，VZV，CMV，EBV，HHV-6，エンテロウイルス，結核

な血管炎の所見は無く，PACNS では抗核抗体陽性例も報告さ

菌，JCV について PCR 法で陰性であった．髄液細胞診は陰性

れていることから 5），診断は妥当と考えた．

であった．骨髄塗抹標本，骨髄生検は正常であった．

側脳室に集束する扇状の線状造影病変に関しては，われわ

頭部 MRI 検査では，大脳深部白質にびまん性に広がる淡い

れが知るかぎりこれまで PACNS6）の他に多発性硬化症 7），神

T2 強調画像高信号領域と，左側頭葉内側灰白質に T2 強調画

経サルコイドーシス 8），慢性移植片対宿主病関連脳血管炎 9），

像高信号領域をみとめた（Fig. 1A, B）．造影 T1 強調像では，

リンパ腫様肉芽腫症 10）の報告がある．とくに，本例の画像所

側脳室に集束する扇状の多発線状造影効果を大脳深部白質に

見はリンパ腫様肉芽腫症の既報例と類似しており鑑別を要し

みとめた（Fig. 1C～F）．大脳皮質下白質にも斑状の造影効果

た．リンパ腫様肉芽腫症は主として肺を侵すまれな EB ウイ

をみとめた．脳血管撮影では脳動脈に異常狭窄や壁不整をみ

ルス関連リンパ増殖性疾患である．約 3 分の 1 の症例で中枢

とめず，静脈還流にも明らかな遅延をみとめなかった．頸胸

神経浸潤をきたし，頭部 MRI にて多発線状病変を呈すること

腹部造影 CT では肺病変やリンパ節腫大をみとめず，全身ガ

が知られている 10）．本例では，肺病変をみとめなかったこと，

リウムシンチグラフィでは異常集積をみとめなかった．

血管周囲に浸潤したリンパ球に EB ウイルス感染を証明でき

入院後経過：入院 27 日目に開頭脳生検を施行し右中前頭
回より検体をえた．病理所見では，HE 染色にて小血管周囲

なかったこと，単一増殖性をみとめなかったことなどから，
リンパ腫様肉芽腫症は否定的と考えた．

および血管壁に浸潤する多層にわたるリンパ球の増生をみと

PACNS にみられる特異的な画像所見は確立されていない．

めた（Fig. 2A, B）．血管壊死は確認できなかった．CD3 陽性

MRI では，約半数の症例で血管炎による脳梗塞をみとめ，多

リンパ球は主に小血管周囲に分布していたが，脳実質にも散

くが多発性梗塞であり，両側にみとめることが多い．MRI 造

在していた（Fig. 2C）．CD20 陽性リンパ球は小血管周囲に分

影 T1 強調画像では，約 3 分の 1 の症例で脳内異常造影病変を

布していた（Fig. 2D）．CD4 および CD8 陽性リンパ球の分布

みとめる 11）．動脈壁の肥厚と造影効果が脳血管炎でみとめら

は，CD3 陽性リンパ球の分布と同様であった．浸潤リンパ球は

れることがあるが 12），特異的とはいいがたい．脳血管撮影で

小型で核異型性はみとめず，T 細胞抗原受容体遺伝子および，

は，血管炎に特徴的な血管狭窄をみとめるとされているが，

免疫グロブリン重鎖遺伝子に単クローン性の再構成はみとめ

特異度は低く，その限界が指摘されている 13）．

なかった．EBV encoded small RNAs（EBERs）-in situ hybridization では陽性細胞はみとめなかった．

本例では，頭部 MRI にて側脳室に集束する扇状の多発線状
造影病変をみとめた点が特徴であった．正常では，深部髄質

以上から PACNS と診断し，入院 40 日目からメチルプレド

静脈は，造影 MRI ではごく微かにしか描出されない 14）．本例

ニゾロンを静脈内投与した（1 g/ 日，5 日間）．投与開始後か

の造影病変は，深部髄質静脈の走行と一致することから 15），

ら両手指の姿勢時振戦に改善をみとめ，5 日後には消失した．

深部髄質静脈に炎症が波及し，髄質静脈の血液脳関門が破綻

ひき続いてプレドニゾロンを内服投与し（60 mg/ 日），4 週間

したため扇状の造影病変をみとめたと推測される．ただし，

後から漸減した．治療開始から 2 ヵ月後，MMSE は 28 点，

一般に PACNS において侵される血管は主に中血管または細

MoCA-J は 26 点，WMS-R は遅延再生得点 73 点と改善した．

動脈であり，静脈が侵されることはまれとされる 16）．一方，

また，休日には外出したり，読書に打ち込んだりするなど自

全身性の小血管炎においては，細動脈が中心に侵される疾患

大脳白質に扇状造影効果をみとめた lymphocytic PACNS の 1 例

54：711

Fig. 1 Magnetic resonance imaging of the brain obtained before treatment.
(A) A T2-weighted image (axial, 1.5 T; TR/TE, 4,000/90 ms) at the level of the centrum semiovale shows abnormal
hyperintense signals in the deep cerebral white matter. (B) A T2-weighted image at the level of the inferior horn reveals
a hyperintense lesion in the left medial temporal gray matter. (C) A gadolinium-enhanced T1-weighted image (axial,
1.5 T; TR/TE, 470/12 ms) and (E) the magnified image of the square in panel C reveal multiple linear-enhanced lesions
converging to the lateral ventricles in the deep cerebral white matter (arrow). The biopsy specimen was obtained from
the right middle frontal cortex (arrowhead). (D) A gadolinium-enhanced T1-weighted image (coronal, TR/TE,
577/10 ms) and (F) the magnified image of the square in panel D show fan-shaped multiple linear lesions converging to
the posterior horn of the lateral ventricle (arrow).

であっても，その病変は中血管から毛細血管，細静脈，静脈

らは認知機能障害と視力障害，振戦にて発症し，同様の線状

までわたることがあってもよい

造影効果をみとめた PACNS の 1 例を報告した 18）．組織学的

．今後の症例の蓄積が待た

17）

れる．

には，浸潤したリンパ球のうち CD20 陽性の B リンパ球は血

本例に類似する MRI 所見を呈した PACNS の症例は，われ

管周囲に限局し，CD3 陽性の T リンパ球は血管周囲だけでな

われが検索したかぎりこれまで 2 例報告されている．Hassan

く脳実質にも散在しており，本例の所見と類似していた．

54：712

臨床神経学

54 巻 9 号（2014：9）

Fig. 2 Biopsy specimen obtained from the right middle frontal gyrus.
(A) The parenchymal vessels (arrowhead) and meningeal vessels (arrow) show perivascular cuffing of lymphocytes. (B) Multilayered mononuclear cells without atypia infiltrate the perivascular spaces and the wall of a small vessel. (C) CD3-positive lymphocytes infiltrate the perivascular
spaces and scatter in the brain parenchyma. (D) CD20-positive lymphocytes predominantly infiltrate the vascular wall. Panel A and Panels B to
D show different parts of the specimen (A, hematoxylin and eosin staining, scale bar = 500 mm; B, hematoxylin and eosin staining, scale bar =
50 mm; C, CD3 immunostaining, scale bar = 50 mm; D, CD20 immunostaining, scale bar = 50 mm).

Fig. 3 Magnetic resonance imaging of the brain obtained after 5 months of treatment.
Gadolinium-enhanced T1 weighted images of (A) axial section (TR/TE, 470/12 ms) and (B) coronal
section (TR/TE, 625/10 ms) reveal resolution of the abnormal fan-shaped linear enhancement.

大脳白質に扇状造影効果をみとめた lymphocytic PACNS の 1 例

54：713

Table 2 Previous case reports of lymphocytic PACNS with fan-shaped multiple linear gadolinium-enhanced lesions in the cerebral white matter.
Age/sex

Onset to
diagnosis

Clinical
characteristics

MRI with gadolinium
enhancement

Angiography

38/F18)

1 mo

Incoherent mentation,
tremor, ataxia, bilateral
optic disc edema, status
epilepticus

Diffuse abnormal contrast
enhancement distributed in
a linear pattern radiating
from the ventricular borders
into the deep white matter

62/F19)

8 mo

Confusion, focal TIAs,
headache, fatigue,
anorexia, weight loss

46/M
(present
case)

6 mo

Cognitive impairment,
anterograde amnesia,
postural tremor of hands

Biopsy findings

Treatment

Prognosis

Vascular
Granulomatous
Infiltrated cells inflammation

Parenchymal
infltrated cells

negative

T- and Blymphocytes

(-)

T-lymphocytes

IV and oral
prednisone, oral
cyclophosphamide

Returned to normal
mentation

Linear areas of enhancement
that converge adjacent to
the body of the right lateral
ventricle. (Figures were not
shown.)

negative

Lymphocytes

(-)

Lymphocytes

Oral prednisone

Improved mRS 0

Linear gadolinium
enhancement converging
from deep white matter to
the bodies of the lateral
ventricles

negative

T- and Blymphocytes

(-)

T-lymphocytes

IV and oral
prednisolone

Improved and
returned to his
previous occupation

PACNS, primary angiitis of the central nervous system; MRI, magnetic resonance imaging; TIA, transient ischemic attack; mRS, modified
Rankin Scale; IV, Intravenous

Salvarani らは，脳生検にて PACNS と診断され脳血管撮影に
て異常をみとめなかった 8 例を報告した．このうち，画像は
示されていなかったが，1 例で側脳室から放射状に広がる線
状造影病変が記載された 19）．Table 2 に本例をふくめた 3 例の
特徴を示す．いずれも，認知機能障害をみとめ，脳血管撮影
で異常をみとめず，脳生検にて類上皮肉芽腫のないリンパ球
性血管炎をみとめた．ただし，脳室周囲病理所見の記載はな
かった．以上の特徴は，lymphocytic PACNS の特徴と合致して
おり 3），側脳室に集束する扇状の線状造影病変は，lymphocytic
PACNS に関連する画像所見である可能性がある．治療におい
ては，本例をふくむ 3 例とも，副腎皮質ステロイド単剤また
はシクロフォスファミドを併用した治療にてすみやかに改善
がみられた．
われわれは頭部 MRI にて大脳白質から側脳室に集束する
扇状の線状造影病変をみとめた lymphocytic PACNS の 1 例を
経験した．亜急性の認知機能障害を呈した患者に本所見をみ
たばあいは，鑑別診断に lymphocytic PACNS をふくむべきで
あると思われた．
本報告の要旨は，第 97 回日本神経学会近畿地方会で発表し，会長
推薦演題に選ばれた．
謝辞：画像所見の考察にあたり貴重なご意見をいただいた，天理
よろづ相談所病院放射線科森暢幸先生，脳血管撮影および脳生検を施
行いただいた，秋山義典先生はじめ天理よろづ相談所病院脳神経外科
の先生がたに深謝いたします．
※本論文に関連し，開示すべき COI 状態にある企業，組織，団体
はいずれも有りません．

文

献

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Abstract

Lymphocytic primary angiitis of the central nervous system with fan-shaped linear
enhancement converging to the lateral ventricles: a case report
Taro Okunomiya, M.D.1), Takashi Kageyama, M.D., Ph.D.1), Kanta Tanaka, M.D.1),
Daisuke Kambe, M.D.1), Akiyo Shinde, M.D., Ph.D.1) and Toshihiko Suenaga, M.D., Ph.D.1)
1)

Department of Neurology, Tenri Hospital

We report a case of lymphocytic primary angiitis of the central nervous system (PACNS) with a characteristic
gadolinium-enhancement pattern on magnetic resonance imaging (MRI). A 48-year-old, right-handed man presented
with a 3-month history of tremor and progressing dementia. Neurologic examination revealed cognitive decline with
anterograde amnesia and postural tremor of the fingers. Except for the positive result of serum antinuclear antibody,
intense investigations for infectious, rheumatic and neoplastic diseases were negative. Analysis of cerebrospinal fluid
showed mild pleocytosis (14 cells/ml). Brain MRI revealed diffuse hyperintense areas in the deep cerebral white matter
on T2-weighted images. Gadolinium-enhanced T1-weighted images demonstrated fan-shaped multiple linear enhancements converging to the body of the lateral ventricles. Brain biopsy showed intense infiltration of small lymphocytes
without atypia or granuloma mainly within the vessel walls and perivascular spaces. The diagnosis of lymphocytic
PACNS was made. Administration of corticosteroid markedly improved the tremor and cognitive dysfunction. MRI after
the treatment showed resolution of the abnormal fan-shaped linear enhancement. He returned to his previous occupation. PACNS should be included in the differential diagnosis for fan-shaped linear enhancement converging to the lateral
ventricles on MRI in patients with unexplained progressing dementia.
(Clin Neurol 2014;54:709-714)
Key words: primary angiitis of the central nervous system (PACNS), vasculitis, MRI, cerebral veins,
encephalopathy