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ANCAAN 894 1–9

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Annales de Cardiologie et d’Angéiologie xxx (2014) xxx–xxx

Revue de la littérature

Nouveautés dans la prise en charge de l’infarctus cérébral en 2014 : ce
que le cardiologue doit savoir

1

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Endovascular therapy in the treatment of acute ischemic stroke: What the cardiologist should know

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G. Vellieux a , S. Evrard b , P. Guedin b , B. Lapergue a,∗

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a Unité de neurovasculaire, service de neurologie, hôpital Foch, université Versailles – Saint-Quentin-en-Yvelines, 40, rue Worth, 92150 Suresnes, France

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b Service de neuroradiologie diagnostique et thérapeutique, hôpital Foch, 40, rue Worth, 92150 Suresnes, France

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Résumé
Introduction. – Les procédures de cardiologie interventionnelle sont régulièrement exposées aux complications neurologiques ischémiques. La
fibrinolyse par voie intraveineuse, seul traitement validé dans la prise en charge de l’infarctus cérébral, est très souvent contre-indiquée dans ces
situations. De nombreuses techniques de neuroradiologie interventionnelle (thrombectomie) se sont développées au cours des dernières années et
permettent de prendre en charge ces patients.
Observation. – Nous présentons le cas de deux patients ayant été pris en charge en urgence pour un infarctus cérébral, l’un au décours d’une
cardioversion électrique et l’autre dans les suites d’une chirurgie carotidienne, qui ont bénéficié d’une procédure endovasculaire de thrombectomie.
Discussion. – Après la validation de la fibrinolyse par voie intraveineuse dans les 4 h 30 suivant le début des symptômes, les techniques de
thrombectomie mécanique se sont progressivement développées soit en traitement complémentaire soit en traitement alternatif en cas de contreindication à la fibrinolyse. Ces dispositifs endovasculaires de thrombectomie permettent actuellement de recanaliser les occlusions cérébrales
proximales, ce qui est corrélé à un pronostic clinique favorable. Une revue de la littérature sera exposée ainsi qu’une discussion quant à ces
techniques en voie d’amélioration, leurs avantages et inconvénients et la sélection des patients pouvant faire l’objet de procédures endovasculaires.
Conclusion. – Devant l’apparition d’un déficit neurologique brutal faisant suspecter un AVC, en particulier au décours d’une procédure
cardiovasculaire, une procédure « alerte thrombolyse » doit être déclenchée. Celle-ci permettra de faire le plus rapidement possible un bilan
clinico-radiologique permettant de sélectionner les patients éligibles à une procédure de recanalisation par fibrinolyse et/ou thrombectomie
mécanique.
© 2014 Publié par Elsevier Masson SAS.

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Mots clés : Accident vasculaire cérébral ; Infarctus cérébral ; Fibrinolyse ; Neuroradiologie interventionnelle ; Thrombectomie

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Abstract

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Introduction. – Interventional cardiology procedures are regularly exposed to ischemic neurological complications. IV fibrinolysis is the only
approved treatment in ischemic stroke but is very often contraindicated in these situations. Many techniques of interventional neuroradiology
(mechanical thrombectomy) have been developed over the past years and are used to treat these patients.
Observation. – We report the case of two patients who were admitted in emergency for ischemic stroke with contraindication to IV fibrinolysis
(cardioversion for atrial fibrillation under anticoagulation; 24 hours after carotid surgery). These patients were treated by endovascular thrombectomy
procedure.
Discussion. – After validation of IV fibrinolysis within 4.5 hours after stroke onset, techniques of mechanical thrombectomy have gradually been
developed, either as a complementary treatment or as an alternative in the case of CI to fibrinolysis. These endovascular thrombectomy devices
currently allow recanalization of proximal cerebral occlusions, which correlates with a favorable clinical prognosis. A review of the literature is
provided, along with a discussion about the techniques currently being improved, their advantages and disadvantages and the selection of patients
that can benefit from endovascular procedures.

∗ Auteur correspondant.

Adresse e-mail : b.lapergue@hopital-foch.org (B. Lapergue).
http://dx.doi.org/10.1016/j.ancard.2014.09.029
0003-3928/© 2014 Publié par Elsevier Masson SAS.

Pour citer cet article : Vellieux G, et al. Nouveautés dans la prise en charge de l’infarctus cérébral en 2014 : ce que le cardiologue doit savoir.
Ann Cardiol Angeiol (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.ancard.2014.09.029

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Conclusion. – In the case of a sudden occurrence of a neurological deficit during a cardiovascular procedure, a “thrombolysis alert” should
be triggered. This will permit the rapid establishment of a clinico-radiological report for selecting stroke patients eligible for a procedure of
recanalization by thrombolysis and/or mechanical thrombectomy.
© 2014 Published by Elsevier Masson SAS.

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Keywords: Ischemic stroke; Fibrinolysis; Mechanical thrombectomy

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1. Introduction

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En 2014, le traitement de référence en phase aiguë de
l’infarctus cérébral (IC) pris en charge dans les 4 h 30 suivant
le début des symptômes reste la fibrinolyse intraveineuse (IV)
par de l’altéplase (rt-PA), activateur tissulaire du plasminogène
[1,2]. Cependant, ce traitement présente des contre-indications
(CI), notamment dans des situations majorant le risque hémorragique, et semble moins efficace en termes de recanalisation
dans les occlusions artérielles cérébrales proximales.
La cardiologie interventionnelle est quotidiennement exposée à des complications neurologiques, en particulier ischémiques (post-TAVI, post-cardioversion, pose de pacemaker,
etc.). Ces situations sont souvent associées à une CI à la fibrinolyse à cause d’un sur-risque hémorragique. Au cours des
dernières années, de nombreux dispositifs de neuroradiologie
interventionnelle (thrombectomie) ont été développés, permettant de recanaliser l’artère cérébrale occluse, en particulier en
cas de CI à la fibrinolyse IV. Ces dispositifs peuvent également
s’associer à une fibrinolyse IV pour permettre une meilleure
recanalisation et donc obtenir un meilleur pronostic à long terme
[3].
Nous exposons ici le cas de deux patients pris en charge en
urgence pour un IC survenu au décours d’un geste cardiovasculaire. Ces deux patients ont bénéficié d’une thrombectomie
mécanique. Une brève revue des nouveaux traitements de l’IC
sera ensuite exposée.

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2. Observations

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2.1. Cas no 1

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Le premier patient est un homme de 84 ans présentant une
fibrillation auriculaire (FA) traitée par fluindione (Préviscan) et
amiodarone (Cordarone).
Devant une FA mal tolérée, il a bénéficié d’une cardioversion
électrique sous anticoagulation efficace. Le lendemain du geste,
de retour à son domicile, il présente brutalement un mutisme
avec des troubles de la compréhension et un déficit moteur
brachio-facial droit. Le patient est pris en charge en urgence dans
le cadre d’une « alerte thrombolyse ». Le scanner cérébral avec
injection retrouve l’absence de saignement intracrânien mais
une occlusion de l’artère sylvienne gauche en M1 (Fig. 1 et 2).
L’INR est alors mesuré à 2. Comme devant tout IC en phase
aiguë, la question de la fibrinolyse IV se pose. Cependant, ce
patient présente une contre-indication absolue à ce traitement
puisque l’INR est supérieur à 1,7.

Fig. 1. Scanner cérébral sans injection en coupe axiale retrouvant une hyperdensité spontanée de l’artère cérébrale moyenne gauche. C’est le signe de la
« trop belle sylvienne » compatible avec une occlusion M1.

Fig. 2. Angioscanner du polygone de Willis confirmant l’occlusion de M1
gauche. Scanner cérébral avec injection mettant en évidence une diminution
de la prise de contraste dans l’axe sylvien gauche avec occlusion sylvienne
gauche.

Pour citer cet article : Vellieux G, et al. Nouveautés dans la prise en charge de l’infarctus cérébral en 2014 : ce que le cardiologue doit savoir.
Ann Cardiol Angeiol (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.ancard.2014.09.029

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Fig. 4. Injection de produit de contraste au-delà du thrombus après passage de
celui-ci par le système SolitaireTM 2.

Fig. 3. Artériographie cérébrale, opacification de l’artère carotide interne
gauche, vue de face : occlusion M1 gauche en aval de deux branches temporales. Série d’artériographie vue de face avec injection dans l’axe carotidien
gauche mettant en évidence une occlusion sylvienne gauche en M1.

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La seule alternative thérapeutique est donc la réalisation
d’une thrombectomie mécanique.
Le patient est transféré en urgence en salle de neuroradiologie interventionnelle. Les premières séries d’artériographie
confirment l’occlusion en M1 gauche (Fig. 3) avec une collatéralisation partielle via les branches de l’artère cérébrale antérieure.
Un dispositif de thrombectomie mécanique de type stent retriever SolitaireTM 2 (Covidien, Irvine, Californie) est déployé et
permet de recanaliser l’artère occluse après 2 passages, soit à
5 h 15 après le début des symptômes (Fig. 4–6). La durée totale
de la procédure interventionnelle était de 1 h 15.
L’IRM de contrôle réalisée le lendemain de la procédure
confirme la présence d’un infarctus sylvien superficiel et profond gauche peu étendu sans transformation hémorragique et
une recanalisation complète de l’axe sylvien gauche.
À sa sortie d’hospitalisation, le patient ne présente plus que
des troubles du langage partiels et a complètement récupéré le
déficit moteur.

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2.2. Cas no 2

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Le deuxième patient est une femme de 80 ans hypertendue
traitée, porteuse d’un pacemaker (maladie rythmique auriculaire) et présentant une FA traitée par anticoagulant (Xarelto).
Dans le cadre d’un bilan systématique, un angioscanner
des troncs supra-aortiques retrouve des sténoses carotidiennes
internes gauche à 90 % et droite à 60 %, sans sténose intracrânienne. Une endartériectomie carotidienne interne gauche est
réalisée, après relais du Xarelto par de la calciparine.

Le lendemain du geste, la patiente présente brutalement un
mutisme et une hémiplégie droite.
Un scanner cérébral avec injection est réalisé en urgence
et retrouve l’absence de saignement intracrânien ni de signe
précoce d’infarctus cérébral mais une probable occlusion de la
carotide interne gauche.
La patiente est dans les délais pour une fibrinolyse IV mais
celle-ci est contre-indiquée devant une chirurgie datant de moins
de 14 jours.
La seule alternative envisageable est la thrombectomie
mécanique. Les premières séries d’artériographie confirment
l’occlusion de la partie distale de la carotide interne gauche et
de l’artère cérébrale moyenne gauche dans son segment M1.
Un dispositif type SolitaireTM 2 est déployé permettant une
recanalisation complète en fin de procédure à 5 h 50 après le

Fig. 5. Le stent retriever est retiré permettant de capturer le thrombus dans les
mailles du stent.

Pour citer cet article : Vellieux G, et al. Nouveautés dans la prise en charge de l’infarctus cérébral en 2014 : ce que le cardiologue doit savoir.
Ann Cardiol Angeiol (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.ancard.2014.09.029

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• validation de la fibrinolyse IV par le rt-PA (études NINDS en
1995 et ECASS-III en 2008) [1,2] ;
• évaluation de la fibrinolyse intra-artérielle (PROACT-II en
1999) et première génération de systèmes de thrombectomie
(MERCI en 2005–2009 et Penumbra en 2009) [4–7] ;
• publication de 3 premières études randomisées contrôlées en
2013 évaluant les approches endovasculaires versus fibrinolyse IV : IMS-III, Synthesis et MR-RESCUE [8–10] ;
• développement d’une nouvelle génération de matériel de
thrombectomie par stent retriever SolitaireTM 2 (Covidien,
Irvine, Californie) [11], Trevo® ProVueTM (Concentric
Medica Inc., Mountain View, Californie) [12] ; et de
thromboaspiration : ADAPT (A Direct Aspiration First
Pass Technique) (Penumbra Inc., Alameda, Californie)
[13] ;
• études randomisées en cours évaluant la dernière génération
de stent retriever/thromboaspiration : SWIFT PRIME, THERAPY, THRACE, MR CLEAN, EXTEND IA.

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Fig. 6. Artériographie carotidienne gauche de face confirmant la réouverture
complète de l’ACM gauche (flèche) et du territoire d’aval (score TICI 3).

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début des symptômes. La durée totale de la procédure était de
1 h 26.
Par la suite, la patiente a complètement récupéré de son déficit
hémicorporel droit. Cependant, elle a gardé des séquelles sur le
plan du langage, avec la persistance d’une aphasie de Broca.
L’angioscanner de contrôle retrouve des lésions ischémiques
en territoire sylvien superficiel et profond gauche et une
réopacification complète des branches carotidiennes gauches
intracrâniennes sans complication hémorragique.
3. Discussion
Ces deux cas mettent en lumière le développement actuel des
techniques interventionnelles de revascularisation artérielle dans
le cadre de l’infarctus cérébral. En particulier, lorsque la fibrinolyse IV, seul traitement validé et recommandé jusqu’à 4 h 30
du début des symptômes, est contre-indiquée. En effet, ces deux
patients ne pouvaient pas bénéficier d’un traitement fibrinolytique par voie intraveineuse, l’un devant une anticoagulation
efficace, l’autre devant une chirurgie récente, deux situations
majorant nettement le risque hémorragique.
On rappellera tout d’abord que l’objectif principal de la
fibrinolyse est la destruction du caillot et donc la restauration
du débit sanguin cérébral dans le but d’empêcher la constitution de lésions cérébrales irréversibles. L’évolution clinique des
patients ayant un accident vasculaire cérébral ischémique est en
effet fortement corrélée à la précocité de la recanalisation [3].
L’occlusion d’une artère cérébrale de gros calibre, la présence
d’un score de sévérité clinique élevé (NIHSS > 12) et la contreindication ou l’échec du traitement fibrinolytique représentent
autant de situations où les patients sont des candidats potentiels
pour les techniques de revascularisation mécanique.
Le développement des traitements de recanalisation dans l’IC
s’est fait en plusieurs étapes :

3.1. Validation de la fibrinolyse IV par le rt-PA (études
NINDS en 1995 et ECASS-III en 2008) [1,2]
Le premier essai positif pour la thrombolyse par voie intraveineuse est l’étude NINDS, survenant dans un contexte où
aucun traitement n’avait pour le moment prouvé son efficacité et sa tolérance à la phase aiguë de l’IC [1]. Il s’agit
d’un essai randomisé en double insu et contrôlé, testant le
rt-PA par voie IV à la dose de 0,9 mg/kg administré sur
1 h (dose maximale de 90 mg) contre un placebo. L’étude a
porté sur 624 patients présentant un IC carotidien ou vertébrobasilaire de moins de 3 h. Le critère de jugement principal
était le score de Rankin (Annexe 1) à 3 mois. Les résultats
ont montré dans le groupe rt-PA un score de Rankin 0 ou 1
(patients considérés comme guéris) à 3 mois à 39 % contre 26 %
dans le groupe placebo avec p = 0,019. De plus, les auteurs
ont retrouvé une amélioration du score NIHSS à 24 h d’au
moins 4 points chez 47 % des patients du groupe rt-PA et
39 % des patients du groupe placebo, mais non significative
(p = 0,21).
Cette augmentation significative de la proportion de patients
totalement indépendants et sans handicap à 3 mois grâce à
l’actilyse se fait au prix d’une augmentation de l’incidence
des hémorragies intracrâniennes symptomatiques (6 % dans le
groupe rt-PA versus 0 % dans le groupe placebo, dans les
36 premières heures).
Par la suite, l’étude ECASS-III utilisant le même schéma
thérapeutique que NINDS mais dans des délais compris entre
3 h et 4 h 30 suivant le début des symptômes a été menée
[2]. L’étude a porté sur 821 patients. Le score de Rankin à
3 mois était de 0 ou 1 chez 52,4 % des patients du groupe
rt-PA contre 45,2 % des patients du groupe placebo, avec
p = 0,04.
Ces deux études ont donc montré l’efficacité sur le handicap
à long terme de la fibrinolyse IV lors de la prise en charge de
l’IC dans les 4 h 30 suivant le début des symptômes.

Pour citer cet article : Vellieux G, et al. Nouveautés dans la prise en charge de l’infarctus cérébral en 2014 : ce que le cardiologue doit savoir.
Ann Cardiol Angeiol (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.ancard.2014.09.029

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3.2. Évaluation de la fibrinolyse intra-artérielle
(PROACT-II en 1999) [4] et première génération de
systèmes de thrombectomie (MERCI en 2005–2009 et
Penumbra en 2009) [5,7]
Parallèlement, s’est posée la question de l’approche thérapeutique par voie intra-artérielle, par administration in situ du
produit fibrinolytique et/ou capture mécanique du caillot.
L’étude PROACT-II a testé la thrombolyse intra-artérielle
avec de l’urokinase chez 180 patients présentant une occlusion
de l’artère sylvienne. Les résultats étaient positifs et ont montré
un score de Rankin à 0 ou 1 à 3 mois chez 40 % des patients du
groupe fibrinolyse intra-artérielle contre 25 % des patients du
groupe placebo, avec p = 0,043.
La première génération de matériel de thrombectomie
a concerné le système MERCI (Concentric Medical Inc.,
Mountain View, Californie). L’étude de référence dans la thrombectomie mécanique est celle publiée en 2005 [7]. Elle rappelle
que les IC touchant les gros vaisseaux sont responsables d’une
mortalité allant de 53 à 92 % et de 83 à 92 % si le tronc basilaire est touché. L’étude s’intéresse aux IC entre 3 et 8 h, ou
ceux de moins de 3 h ayant une CI à la thrombolyse IV (en
2005, la thrombolyse IV dans les moins de 3 h est la référence,
la limite des 4 h 30 n’est pas encore d’actualité). Les traitements
complémentaires ont été autorisés (rt-PA IV, IA, stents, héparine). Quarante-six pour cent des 151 patients de l’étude ont
recanalisé leur artère. Un Rankin ≤ 2 à 3 mois est obtenu chez
46 % des patients ayant recanalisé leur artère versus 10 % chez
ceux n’ayant pas recanalisé, avec un RR = 4,41 [2,08 ; 9,33] et
p < 0,0001. Il y a eu 7,8 % d’hémorragie cérébrale symptomatique. La mortalité à 90 jours est globalement de 44 et de 32 %
chez les recanalisés versus 54 % chez les non-recanalisés avec
un RR = 0,59 [0,39 ; 0,89] et p = 0,01.
En 2008, l’étude multi-MERCI améliore les résultats de
MERCI, en recanalisant 68 % des 164 patients de cette nouvelle
étude [6,7]. À noter que 29 % des patients bénéficient d’une
thrombolyse IV ou IA complémentaire. La mortalité globale est
de 34 % à 3 mois et le Rankin ≤ 2 de 36 %. Si la recanalisation
est obtenue, on passe à une mortalité de 25 % versus 52 % si elle
ne l’est pas. De même, le Rankin ≤ 2 passe à 49 % versus 9,6 %.

3.3. Publication de 3 premières études randomisées
contrôlées en 2013 évaluant les approches endovasculaires
versus fibrinolyse IV : IMS-III, Synthesis et MR-RESCUE
[8–10]
L’étude IMS-III comparaît deux approches thérapeutiques
différentes : fibrinolyse par voie intraveineuse seule versus
approche endovasculaire après une fibrinolyse par voie intraveineuse, chez des patients dont la fibrinolyse par voie intraveineuse
était débutée dans les 3 h suivant le début des symptômes [8].
L’étude a été arrêtée pour futilité après inclusion de 656 patients.
Les résultats montraient que le score de Rankin à 3 mois était
à 0,1 ou 2 chez 40,8 % des patients du groupe endovasculaire
contre 38,7 % des patients du groupe fibrinolyse IV seule.

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L’étude Synthesis a inclus 382 patients ayant un IC pris
en charge dans les 4 h 30 suivant le début des symptômes et a testé deux stratégies thérapeutiques : fibrinolyse
IV seule versus techniques endovasculaires (fibrinolyse
par voie intra-artérielle ou thrombectomie mécanique ou
les deux associées) [9]. Les résultats ont retrouvé un
score de Rankin à 3 mois à 0 ou 1 chez 30,4 % des
patients du groupe endovasculaire contre 34,8 % des patients
du groupe fibrinolyse IV seule avec p = 0,16. Il n’y a
donc pas de supériorité aux techniques endovasculaires
par rapport à la voie IV seule dans cette étude. Par
ailleurs, les hémorragies intracrâniennes à 7 jours du traitement étaient retrouvées chez 6 % des patients de chaque
groupe.
L’étude MR-RESCUE publiée en 2013 enrôle 118 patients
souffrant d’un IC de la circulation antérieure de moins de 8 h
(en moyenne, l’IC a commencé depuis 5 h 30, ce qui est un
délai long) [10]. Elle compare thrombectomie par MERCI ou
Penumbra versus traitement de référence (IV). Une pénombre
ischémique est recherchée à l’imagerie. Cette pénombre ischémique désigne la zone du cerveau à risque de nécrose en cas
d’occlusion persistante (« zone à sauver »). C’est cette zone qui
peut tirer un bénéfice d’une revascularisation. Une pénombre
est retrouvée dans 58 % des cas. Soixante-sept pour cent de
revascularisation sont obtenus dans le groupe thrombectomie.
La mortalité à 90 jours est de 21 %. Aucune différence en
termes de Rankin n’est observée à 90 jours et le fait qu’il
y ait une pénombre ischémique favorable n’a pas changé le
pronostic.
L’étude RECANALISE est un registre prospectif de
160 patients qui comparaît deux stratégies thérapeutiques :
fibrinolyse IV seule versus association fibrinolyse intraveineuse + approche endovasculaire (fibrinolyse intra-artérielle
et/ou thrombectomie mécanique) [14]. Dans le groupe IVendovasculaire, la recanalisation artérielle a été retrouvée dans
87 % des cas, contre 52 % dans le groupe IV seule (p = 0,0002).
Le score de Rankin à 3 mois à 0, 1 ou 2 était retrouvé dans 57 %
des cas du groupe IV-endovasculaire contre 44 % des patients
du groupe IV seule (mais ce résultat n’est pas statistiquement
significatif).
Ces premières études randomisées sur l’approche endovasculaire de l’IC n’ont pas montré sa supériorité par rapport à
la fibrinolyse IV. Néanmoins, de nombreuses critiques limitent
leur interprétation. Dans IMS-III, plus de 20 % n’avaient pas
d’occlusion artérielle. De plus, dans cette étude, le temps
médian de recanalisation était de 325 minutes et les approches
endovasculaires utilisées étaient très variées avec notamment l’utilisation du système SolitaireTM , une des références
actuelles, seulement chez 5 malades. Les dernières générations de stent retrievers ont été utilisées dans moins de
5 % des patients inclus, rendant l’extrapolation de ces études
difficile.
Aucune de ces 4 études n’a étudié de façon systématique les derniers dispositifs de thrombectomie (Trevo® ,
SolitaireTM ), dont l’efficacité en termes de recanalisation est très supérieure (taux de recanalisation > 80 %)
[11,12].

Pour citer cet article : Vellieux G, et al. Nouveautés dans la prise en charge de l’infarctus cérébral en 2014 : ce que le cardiologue doit savoir.
Ann Cardiol Angeiol (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.ancard.2014.09.029

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ver, nous avons un taux de recanalisation > 80 %, très nettement
supérieur aux premiers dispositifs évalués jusqu’alors.

Fig. 7. SolitaireTM 2 (Covidien, Irvine, Californie). Système de stent autoexpansible à design paramétrique non largable pour capture de thrombus
intracrânien.
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3.4. Développement d’une nouvelle génération de matériel
de thrombectomie par stent retriever SolitaireTM 2
(Covidien, Irvine, Californie), Trevo® ProVueTM
(Concentric Medica Inc., Mountain View, Californie) ; et de
thromboaspiration : ADAPT (Penumbra Inc., Alameda,
Californie) [11–13]
En 2012, un essai de non-infériorité nommé SWIFT compare
la nouvelle génération de dispositif de thrombectomie ou stent
retriever, le SolitaireTM (Fig. 4–7), au dispositif de référence
que reste à ce moment-là le dispositif MERCI. Cinquantehuit patients bénéficient d’une thrombectomie par SolitaireTM
contre 55 par MERCI [11]. Il s’agit d’IC de moins de 8 h. Le
critère principal de jugement est la recanalisation sans hémorragie symptomatique, obtenue dans 61 % du groupe SolitaireTM
contre 24 % pour MERCI (OR = 4,87 [2,14 ; 11,13] et p = 0,004).
Le Rankin ≤ 2 à 90 jours est de 58 % contre 33 % (OR = 2,78
[1,25 ; 6,22] et p = 0,0001). La mortalité à 90 jours est de
17 % contre 38 %. Le taux d’hémorragie symptomatique n’est
pas significativement différent entre les 2 groupes. Le temps
de procédure est raccourci (36 min versus 52 min) et le taux
d’hémorragies cérébrales plus faible (17 % versus 36 % avec
OR = 0,37 [0,15 ; 0,88]). Cette étude encourageante a toutefois
été construite uniquement pour démontrer la non-infériorité du
SolitaireTM par rapport au MERCI.
En même temps, a été publiée l’étude Trevo® , comparant
sur le même schéma le nouveau dispositif de thrombectomie
Trevo® (Fig. 8) au MERCI avec un taux de recanalisation significativement plus élevé avec le système Trevo® 86 % versus 60 %
(p < 0,0001) [12]. Avec cette dernière génération de stent retrie-

Fig. 8. Système Trevo® ProVueTM (Stryker Neurovascular, États-Unis) est un
stent retriever auto-expansible, non largable à cellule fermé fabriqué pour la
capture de thrombus intracrânien.

3.5. Études randomisées en cours évaluant la dernière
génération de stent retriever/thromboaspiration
Plusieurs études randomisées sont en cours (études
THRACE, MR CLEAN, THERAPY, SWIFT PRIME,
EXTEND IA) cherchant à comparer la thrombectomie
mécanique au traitement de référence, la fibrinolyse IV.
Ces techniques endovasculaires de thrombectomie peuvent
être réalisées sous anesthésie locale (préférentiellement) ou
générale sous contrôle strict de la pression artérielle [15].
Il existe différents systèmes de traitement par voie endovasculaire que l’on peut séparer selon leur mode d’action sur
le thrombus : des systèmes de retrait mécanique du caillot par
stent non implantable déployé après franchissement du site de
l’occlusion (SolitaireTM , Trevo® ), des systèmes d’aspiration
directe (ADAPT) et des systèmes de fragmentation-aspiration du
thrombus avec un positionnement du matériel en amont du siège
de l’occlusion (Penumbra, MERCI) déjà obsolètes actuellement.
Aujourd’hui, les dispositifs les plus récents et les plus efficaces sont les stent retrievers comme SolitaireTM et Trevo® . Leur
utilisation consiste en la montée d’un microcathéter à travers le
thrombus puis le déploiement d’un stent (non implantable) qui
permet de « coller » le thrombus à la paroi artérielle. Le dispositif
est laissé en place pendant 3 à 5 minutes (permettant une reperfusion plus rapide) puis le stent est retiré avec une aspiration
constante.
L’utilisation de ces dispositifs endovasculaires exposent évidemment à des complications, au premier rang desquelles
on retrouve les hémorragies cérébrales, symptomatiques ou
asymptomatiques. La prévalence des hémorragies symptomatiques est comprise entre 6 et 10 % [11,12]. En dehors de
cela, ont été décrites des hémorragies sous-arachnoïdiennes et
intra-ventriculaires, des complications artérielles locales avec
perforation et dissection et enfin l’embolisation erratique de
fragments de thrombus (5–12,5 %).
Malgré l’absence actuellement d’essai démontrant leur supériorité par rapport au traitement intraveineux, le traitement
endovasculaire reste une alternative convaincante dans le cadre
de la prise en charge de patients présentant un IC avec une occlusion intracrânienne lorsque la fibrinolyse IV est contre-indiquée,
situation dans laquelle elles sont la seule alternative possible
existant actuellement.
Cependant, les patients pouvant bénéficier de ce type de thérapeutique doivent être sélectionnés. Il s’agit en particulier des
patients présentant une occlusion d’artères de gros calibre, la
présence d’une pénombre ischémique, et surtout une contreindication à la fibrinolyse IV.
De plus, même s’il n’existe pas de limite d’âge parfaitement
établi, l’âge physiologique, l’autonomie et l’état général doivent
pris en compte et les patients éligibles aux traitements endovasculaires ne doivent pas avoir de comorbidités trop sévères. En
2014, l’âge supérieur à 80 ans ne constitue plus une CI à la fibrinolyse IV. Chaque cas fait l’objet d’une discussion collégiale
entre neurologues et neuroradiologues interventionnels.

Pour citer cet article : Vellieux G, et al. Nouveautés dans la prise en charge de l’infarctus cérébral en 2014 : ce que le cardiologue doit savoir.
Ann Cardiol Angeiol (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.ancard.2014.09.029

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Les délais de prise en charge par des techniques endovasculaires sont eux moins bien définis. On estime que les traitements
intra-artériels peuvent se faire jusqu’à 6 h après le début des
symptômes pour les occlusions de l’artère carotide interne ou
de la sylvienne, voire même jusqu’à 12 h pour les occlusions
du tronc basilaire. Plus que l’horaire du début des symptômes,
les données clinico-radiologiques (pénombre) constituent les
éléments de décision de traitement.
Grâce au développement de l’imagerie cérébrale par IRM,
de nombreux patients sont devenus éligibles aux traitements de
recanalisation par fibrinolyse IV ou thrombectomie. En effet,
l’IRM cérébrale et ses séquences en FLAIR et diffusion permettent de préciser à l’heure près le début de l’IC avec une valeur
prédictive positive de 83 % selon l’étude PRE-FLAIR [16]. Cela
signifie que l’absence d’horaire connue (wake-up stroke), qui
représente 20–25 % des IC en phase aiguë, doit tout de même
nécessiter une prise en charge en « alerte thrombolyse » [17].
En fonction des données cliniques et de l’imagerie, un traitement de recanalisation sera discuté. Cela signifie donc que ces
patients doivent être transférés en urgence dans une unité de
soins intensifs de neurologie vasculaire.
D’autres éléments sont à prendre en compte pour la sélection
de ces patients, en particulier des critères d’imagerie pour évaluer le risque d’hémorragie cérébrale et le bénéfice attendu du
geste. Le rationnel des techniques de recanalisation est de sauver du tissu cérébral en voie de nécrose, appelé pénombre [18].
Plusieurs moyens en cours d’évaluation permettent de l’estimer.
Citons par exemple le mismatch entre les séquences de diffusion et de perfusion en IRM, qui mettent en évidence les zones
dites de « pénombre » (zones ischémiques non encore nécrotiques), ainsi que le mismatch radio-clinique (« petit infarctus,
gros déficit », et petite lésion en diffusion et occlusion artérielle
proximale) [18].
Ces techniques de traitement par voie endovasculaire n’ayant
pas encore démontré clairement leur efficacité, leur place
reste encore à définir dans l’arsenal thérapeutique à disposition du neurologue. Les avantages que l’on peut leur prêter
sont l’augmentation des concentrations de produit fibrinolytique au contact du caillot (dans le cadre de la fibrinolyse in
situ), une potentielle réduction des doses totales de fibrinolytiques, la possibilité d’une capture directe mécanique du caillot,
l’élargissement de la fenêtre thérapeutique et un meilleur taux
de recanalisation.
Il faut garder à l’esprit l’importance du temps dans la prise
en charge d’un AVC (time is brain) [3].
Dès la constatation d’un déficit neurologique brutal, que
l’heure de début soit connue ou non, une équipe neurovasculaire
doit être prévenue immédiatement (procédure « alerte thrombolyse »). Le patient doit être pris en charge au mieux dans une
unité disposant d’un plateau technique avec une équipe de neuroradiologie interventionnelle. En effet, à côté de la fibrinolyse
IV, une alternative existe avec ces techniques de thrombectomie
mécanique.

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Les patients de cardiologie interventionnelle doivent être
transférés en urgence dans le cadre d’« alerte thrombolyse ». Ces
patients ayant souvent des CI à la fibrinolyse IV, la thrombectomie mécanique permet de traiter ces patients avec des résultats
prometteurs.
4. Conclusion
L’infarctus cérébral est une complication rare mais potentiellement sévère en cardiologie interventionnelle. La prise
en charge est une urgence thérapeutique. Ces patients sont
le plus souvent contre-indiqués à la fibrinolyse IV. De
nouvelles approches endovasculaires par thrombectomie et
thromboaspiration existent permettant d’obtenir un taux de recanalisation élevé et une morbimortalité per-procédurale faible.
La sélection de ces patients fait appel au binôme neurologue vasculaire-neuroradiologue interventionnel et nécessitera
des examens non invasifs par IRM cérébrale, scannerangioscanner ± scanner de perfusion. Ces patients doivent faire
l’objet d’une procédure d’« alerte thrombolyse » et être référés en urgence dans un centre neurovasculaire avec un plateau
technique de neuroradiologie diagnostique et interventionnelle adossé à une unité de soins intensifs neurovasculaires
24 h/24.
Cette prise en charge est une véritable course contre la montre
dont la clé est le temps de recanalisation et donc de reperfusion.
Trente minutes de perdues pour recanaliser correspondent à 20 %
d’évolution favorable en moins [14].
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L’auteur n’a pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. Q2
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Annexe 1. Le score d’autonomie de Rankin
• Rankin 0 = aucun symptôme ;
• Rankin 1 = pas d’incapacité significative en dehors
d’éventuels symptômes, le patient étant capable d’assumer
ses rôles et de mener ses activités ;
• Rankin 2 = incapacité légère, le patient étant incapable de
mener à bien toutes ses activités antérieures mais capable de
mener ses propres affaires sans assistance ;
• Rankin 3 = incapacité modérée, le patient requérant certaines
aides mais étant capable de marcher sans assistance ;
• Rankin 4 = incapacité modérément sévère, le patient étant
incapable de marcher et de s’occuper de ses propres besoins
sans assistance ;
• Rankin 5 = incapacité sévère, le patient étant confiné au lit,
incontinent et nécessitant une attention et des soins constants
de nursing ;
• Rankin 6 (dans le score dit modifié de Rankin) = décès.

Pour citer cet article : Vellieux G, et al. Nouveautés dans la prise en charge de l’infarctus cérébral en 2014 : ce que le cardiologue doit savoir.
Ann Cardiol Angeiol (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.ancard.2014.09.029

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Annexe 2. Algorithme de prise en charge de l’infarctus
cérébral à l’hôpital Foch en 2014

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Ann Cardiol Angeiol (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.ancard.2014.09.029

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Ann Cardiol Angeiol (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.ancard.2014.09.029

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