55：145 症例報告 記憶障害のみを呈し MR 検査で脳血管障害が示唆された 2 例 賣豆紀智美1）* 藤本 茂1） 松木 孝之1） 鈴木 石束 隆男1） 北園 孝成2） 聡1） 要旨： 症例 1 は 77 歳男性．一過性記憶障害を主訴に来院した．MRI 拡散強調画像で両側海馬に点状の異常信号 をみとめた．経食道心エコーで大動脈弓部に 6.80 mm の複合粥腫病変をみとめ，大動脈原性脳塞栓症と診断した． 症例 2 は 66 歳女性．一過性記憶障害を主訴に来院した．MRI で急性期脳梗塞の所見はなかったが，MRA で右後 大脳動脈分枝閉塞とその後の再開通を確認し，一過性脳虚血発作と診断した．経食道心エコーで大動脈弓部に分枝 におよぶ 3.86 mm の粥腫をみとめた．急性発症の記憶障害の原因として虚血性脳血管障害を鑑別し，その原因と して大動脈原性脳塞栓症を考慮することが重要である． （臨床神経 2015;55:145-150） Key words： 記憶障害，拡散強調画像，脳梗塞，海馬 はじめに まったく覚えていなかった．同席していた娘の話では，患者 本人は相槌を打つだけで気がそぞろな感じだったという．い 一過性全健忘（transient global amnesia; TGA）に代表される つもは 12 時に従業員に声をかけて昼食をとるが，その日はそ 急性発症の記憶障害は，しばしば一般の救急外来や内科外来 れをせず，逆に従業員に昼食を勧められたことも覚えていな で遭遇する病態である．一般に，TGA は 24 時間以内に症状が かった．15 時になって昼食を食べていないことに気がつい 消失し予後良好であるが，急性発症の記憶障害の原因として， た．それ以降の記憶は概ね保たれており，同日夕方になって 脳血管障害，脳腫瘍，外傷，てんかんなどを考慮する必要が 娘に「自分は今日おかしかったのではないか」と電話した． あり 1）～4），救急疾患としての対応が求められることも少なく 翌朝起床時にはとくに異常はなかった．前医を受診し，一過性 ない．今回，われわれは急性発症の記憶障害のみを呈し脳血 全健忘もしくは脳血管障害のうたがいで当院へ紹介となった． 管障害が原因と考えられた症例を経験したので報告する． 来院時所見：血圧 133/67 mmHg，脈拍 86 bpm（整），その 他身体所見に特記すべきことはなかった． 症例 1 神経学的所見：JCS 0．来院時は前日の 9 時から 15 時まで の記憶がほとんど欠落している他は明らかな前向性健忘や逆 患者：77 歳，男性 向性健忘はみとめず，その他の神経学的異常所見もみとめな 主訴：一過性の記憶障害 かった．NIHSS score は 0 点であった． 既往歴，併存疾患：2 型糖尿病． 経過：病歴からは約 6 時間の前向性健忘が示唆されたが， 嗜好：飲酒，喫煙なし． 逆向性健忘の有無については詳細不明であった（Table 1）．一 家族歴：特記すべきことなし． 過性全健忘がうたがわれた．頭部 MRI では拡散強調画像で両 内服薬：経口糖尿病治療薬（グリクラジド，メトホルミン 側側頭葉内側（海馬）に点状の異常高信号をみとめ，同部位 塩酸塩）． は ADC map で低信号を呈しており（Fig. 1A～D），一過性記 現病歴：日常生活は自立しており，認知症なし．職業は会 社経営．2012 年 11 月某日 8 時に出勤した．夕方になって，同 Table 1 Durations of amnesia. 日の 9 時から 15 時までの約 6 時間の記憶がほとんどないこと Anterograde amnesia Retrograde amnesia Case 1 6 hours Unknown Case 2 5 hours Unknown に気がついた．朝礼で社員に対し話をしたことまでは覚えて いた．来客が 3 人あったがそのうち 2 人は誰だったかまった く覚えておらず，あと 1 人は誰かはわかるが会話の内容は *Corresponding author: 製鉄記念八幡病院脳血管内科〔〒 805-8508 北九州市八幡東区春の町 1-1-1〕 1） 製鉄記念八幡病院脳卒中センター 2） 九州大学大学院病態機能内科学 （受付日：2014 年 2 月 8 日） 臨床神経学 55：146 55 巻 3 号（2015：3） Fig. 1 Initial and follow-up MRI in Case 1. Initial DWI (axial, 1.5 T; TR, 3,454 ms; TE, 94 ms; b value = 0, 1,000 sec/mm2) shows spotty hyperintense lesions (arrows) in bilateral hippocampi (A, B), appearing as hypointense lesions (arrows) on ADC images (C, D). 憶障害との関連が示唆された．MRA では頭頸部血管に有意狭 既往歴，併存疾患：高血圧，脂質異常症，2 型糖尿病． 窄はなかった．塞栓性機序による急性期脳梗塞をうたがい， 嗜好：飲酒，喫煙なし． ヘパリン 1 万単位 / 日の持続静注とアスピリン 100 mg 内服に 家族歴：特記すべきことなし． よる加療を開始した．心電図は洞調律であった．経食道心エ 内服薬：降圧薬（ベナゼプリル，カルベジロール，シルニ コーで大動脈弓部に最大 6.80 mm で 3 分枝すべての起始部に ジピン）． およぶ複合粥腫病変をみとめた（Fig. 2A～D）．入院時にみと 現病歴：日常生活は自立しており，認知症なし．2012 年 3 めた両側海馬の点状病変は，第 6 病日の MRI-FLAIR 画像で 月某日，10 時 30 分頃カラオケ教室に出かけるときまでは普 は右側で淡い高信号を呈していたが，左側では確認できな 段と変わりなかった．カラオケ教室に着いてから気分不良を かった．両側海馬への大動脈原性脳塞栓症と診断した．二次 訴え，12 時に知人が家に送って帰ったが，気分不良になって 予防としてクロピドグレル 75 mg を選択した．糖尿病の管理 から帰宅したときまでの記憶がなく，知人に何度も同じこと は良好であり，他の動脈硬化危険因子はなかった．経過は良 を尋ねた．帰宅後，安静にして過ごし，15 時過ぎに前医を受 好で症状発症中の記憶欠損以外は問題なく，第 10 病日に自宅 診した際にも記憶はやや混濁しており，病歴の問診にうまく 退院となった． 答えられなかった．その際は同じことを何度も尋ねることは なかった．一過性全健忘あるいは脳血管障害がうたがわれ当 症例 2 院へ紹介となった． 来院時所見：血圧 183/102 mmHg，脈拍 72 bpm（整），その 患者：66 歳，女性 主訴：一過性の記憶障害 他身体所見に特記すべきことはなかった． 神経学的所見：JCS 0．カラオケ教室に出かけてから帰宅し 記憶障害のみを呈し脳血管障害が示唆された 2 例 55：147 Fig. 2 Complicated lesions of aortic arch on transesophageal echocardiography in Case 1. Transesophageal echocardiography shows the aortic arch complicated lesions of 6.80 mm in diameter (A) with extention to all 3 branches; Left subclavian artery (B), left carotid artery (C) and innominate artery (D) . 考 た時までの約 5 時間の記憶は欠損していたが，明らかな前向 察 性健忘や逆向性健忘はみとめなかった．その他に神経学的異 常所見はなく，NIHSS score は 0 点であった． 記憶障害のみを呈し，MR 検査で虚血性脳血管障害が示唆 経過：病歴からは約 5 時間の前向性健忘が示唆されたが， された 2 例を経験した．症例 1 では記憶障害は一過性であっ 逆向性健忘の有無については詳細不明であった（Table 1）．頭 たが，拡散強調画像で海馬に点状の異常高信号をみとめた． 部 MRI 拡散強調画像では急性期脳梗塞の所見はなかった．頭 また，症例 2 では MRI で信号変化をみとめなかったものの， 部 MRA では右後大脳動脈分枝閉塞が示唆された （Fig. 3A, B） ． MRA で後大脳動脈末梢の描出に経時的変化をみとめた．2 例 一過性脳虚血発作をうたがい当科入院となった．入院当日の とも虚血性脳血管障害と診断した．いずれも前向性健忘を呈 血液検査では LDL コレステロール 188 mg/dl の脂質異常症と， しており，古典的な TGA と判断されかねない病歴であった HbA1c 6.3％，随時血糖 156 mg/dl の耐糖能異常をみとめた． が，症状改善後に来院しており逆向性健忘の有無については 心電図は洞調律であった．高血圧，2 型糖尿病，脂質異常症 確認できなかった． のリスクもあり，ABCD2 score 4 点であった．右後大脳動脈分 TGA がうたがわれるような一過性の記憶障害を呈する患 枝閉塞により海馬領域に脳虚血をきたし，一過性健忘を呈し 者では，頭部 MRI 拡散強調画像で異常を呈するばあいが少な たと考えた．ヘパリン 1 万単位 / 日の持続静注とアスピリン くない 5）．その中には，MRI での異常信号を虚血と結論づけて 100 mg 内服による抗血栓療法，および高 LDL-C 血症に対し いる報告も散見される 6）～8）．今回われわれが経験した症例 1 てアトルバスタチンの内服を開始した．経胸壁心エコー，経 においても，MRI で海馬に虚血に矛盾しない信号変化をみと 食道心エコー，Holter 心電図では心房細動など心原性脳塞栓 めていた．このように，一過性記憶障害を呈する症例の中に 症を示唆する所見はなかったが，経食道心エコーで大動脈弓 は，海馬領域を中心とした虚血性脳血管障害が潜在している 部に分枝におよぶ 3.86 mm の粥腫をみとめた （Fig. 4） ．第 7 病 可能性がある． 日の MRA で右後大脳動脈の部分再開通をみとめ （Fig. 3C, D） ， TGA の原因に関しては一定の見解がえられていない．TGA 大動脈原性脳塞栓症である可能性が示唆された．二次予防と には後方循環の血管攣縮が関与しているという説 1）や，てん しては，血管病危険因子を複数有していることを考慮し，ク かん 1）2）あるいは spreading depression3）によりひきおこされる ロピドグレル 75 mg を選択した．経過は良好で約 5 時間の記 とする説もある．Sedlaczek らは連続 31 例の TGA 症例のうち 憶欠損以外は問題なく，第 11 病日に自宅退院となった． 26 例で海馬に DWI 高信号をみとめたが，信号変化が数日後 臨床神経学 55：148 55 巻 3 号（2015：3） Fig. 3 Initial and follow-up MRA in Case 2. Initial MRA (axial, 1.5 T; TR, 23 ms; TE, 6.9 ms) shows occlusion (arrows) of the branch of the right PCA (A, B). Partial recanalization (arrows) is evident on MRA (axial, 1.5 T; TR, 23 ms; TE, 6.9 ms) performed 7 days after admission (C, D). 硬化のリスク 10）や PFO11）を高頻度に有していたという報告 があり，これらは虚血性脳血管障害が関与している可能性を 支持している．さらに，脳血管造影を施行された患者が検査 後に一過性の記憶障害を呈し，MRI で椎骨脳底動脈系に海馬 をふくむ多発梗塞をみとめた症例報告 4） や今回の症例から は，大動脈粥腫病変の関与も考えられる．これまでに 4 mm 以上の大動脈粥腫病変が脳梗塞発症の危険因子になることが 知られている 12）～14）．さらに，日本人においては 3.5 mm を超 えると脳梗塞の再発が多く 15），分枝におよぶ粥腫を有する例 で脳梗塞発症のリスクが高い 16）とする報告もある．症例 1 で は大動脈弓部に 6.80 mm の高度粥腫をみとめ，症例 2 では 3.86 mm の大動脈粥腫が分枝まで波及していた．また，大動 Fig. 4 Complicated lesion of aortic arch on transesophageal echocardiography in Case 2. Transesophageal echocardiography shows the aortic arch complicated lesion of 3.86 mm in diameter with extention to the branch. 脈原性脳塞栓症は後方循環系におきやすいとする報告 17）もあ り，いずれの症例も大動脈原性脳塞栓症と診断した． 海馬病変の大きさと健忘症状の持続時間との関連を示唆す る報告もある 18）．今回の症例のように病巣が非常に小さい， あるいは虚血が一過性であれば，TGA 様の経過をたどること もありえるだろう．MRI での精査や経食道心エコーをはじめ に遅れて出現した例もあることから，これらが必ずしも虚血 とした塞栓源の検索により，これらを見落とすことなく診断 を示しているとは限らないと述べている ．彼らの説を支持 することは脳梗塞二次予防への早期介入にもつながり，臨床 するならば，発症から 2 日目に受診し DWI 高信号をみとめた 上重要である 19）～21）．今後，記憶障害を呈する症例に対して， 症例 1 が虚血性脳血管障害でない可能性も否定はできない． 脳血流シンチグラフィや発症早期からの経時的な MRI をも 9） 一方，拡散強調画像で異常信号を呈した TGA 患者は動脈 ちいてより詳細な検討を蓄積する必要がある． 記憶障害のみを呈し脳血管障害が示唆された 2 例 記憶障害のみを呈し，その原因として虚血性脳血管障害が 示唆された 2 例を経験した．いわゆる TGA 様の経過をたど るばあいでも，大動脈原性脳塞栓症などの虚血性脳血管障害 の可能性を考慮した急性期対応をおこなうべきである． ※本論文に関連し，開示すべき COI 状態にある企業，組織，団体 はいずれも有りません． 文 献 1）Savitz SA, Caplan LR. Transient global amnesia after sildenafil (Viagra) use. Neurology 2002;59:778. 2）Strupp M, Brüning R, Wu RH, et al. Diffusion-weighted MRI in transient global amnegia: elevated signal intensity in the left mesial temporal lobe in 7 to 10 patients. Ann Neurol 1998; 43:164-170. 3）Kapur N. Transient epileptic amnesia: a clinically distinct form of neurological memory disorder. In: Markowitsch HJ, editors. Transiet global amnesia and related disorders. Toronto: Hogrefe & Huver Publishers; 1990. p. 140-151. 4）Woolfenden AR, O’Brien MW, Schwartzberg RE, et al. Diffusion-weighted MRI in transient global amnesia precipitated by cerebral angiography. Stroke 1997;28:2311-2314. 5）Matsui M, Imamura T, Sakamoto S, et al. Transient global amnesia: increased signal intensity in the right hippocampus on diffusion-weighted magnetic resonance imaging. Neuroradiology 2002;44:235-238. 6）Ravindran V, Jain S, Ming A, et al. Transient global amnesia with acute unilateral caudate nucleus ischemia. J Clin Neurosci 2004;11:669-672. 7）Ott BR, Saver JL. Unilateral amnesic stroke. Stroke 1993;24: 1033-1042. 8）Bartsch T, Alfke K, Deuschl G, et al. Evolution of hippocampal CA-1 diffusion lesions in transient global amnesia. Ann Neurol 2007;62:475-480. 9）Sedlaczek O, Hirsch JG, Grips E, et al. Detection of delayed focal MR changes in the lateral hippocampus in transient global amnesia. Neurology 2004;62:2165-2170. 55：149 10）Winbeck K, Etgen T, von Einsiedel HG, et al. DWI in transient global amnesia and TIA: proposal for an ischaemic origin of TGA. J Neurol Neurosurg Pshyciatry 2005;76:438-441. 11）Saito K, Kimura K, Minematsu K, et al. Transient global amnesia associated with an acute infarction in the retrosplenuim of the corpus callosum. J Neurol Sci 2003;210:95-97. 12）Amarenco P, Cohen A, Tzourio C, et al. Atherosclerotic disease of the aortic arch and the risk of ischemic stroke. N Eng J Med 1994;331:1474-1479. 13）The French Study of Aortic Plaques in Stroke Group. Atherosclerotic disease of the aortic arch as a risk factor for recurrent ischemic stroke. N Eng J Med 1996;334:1216-1221. 14）Di Tullio MR, Russo C, Jin Z, et al. Aortic arch plaques and risk of recurrent stroke and death. Stroke 2009;119:2376-2382. 15）Tanaka M, Yasaka M, Nagano K, et al. Moderate atheroma of the aortic arch and the risk of stroke. Cerebrovasc Dis 2006; 21:26-31. 16）Fujimoto S, Yasaka M, Otsubo R, et al. Aortic arch atherosclerotic lesions and the recurrence of ischemic stroke. Stroke 2004;35:1426-1429. 17）Fujimoto S, Toyoda K, Jinnouchi J, et al. Difference in diffusionweighted image and transesophageal echocardiographical findings in cardiogenic, paradoxical and aortogenic brain embolism. Cerebrovasc Dis 2011;32:148-154. 18）Jeong Y, Kim GM, Song YM, et al. A tiny hippocampal ischemic lesion associated with transient global amnesia. Cerebrovasc Dis 2003;16:439-442. 19）Greer DM, Schaefer PW, Schwamm LH. Unilateral temporal lobe stroke causing ischemic transient global amnesia; role for diffusion-weighted imaging in the initial evaluation. J Neuroimaging 2001;11:317-319. 20）冨井康宏，近藤正樹，細見明子ら．遷延性記憶障害をみとめ MRI 拡散強調画像により診断した海馬梗塞の 2 例．臨床神経 2008;48:742-745. 21）Ay H, Furie KL, Yamada K, et al. Diffusion-weighted MRI characterizes the ischemic lesion in transient global amnesia. Neurology 1998;51:901-903. 臨床神経学 55：150 55 巻 3 号（2015：3） Abstract Two cases of ischemic cerebrovascular disease with only memory disturbance as neurological symptom and abnormal MR findings Satomi Mezuki, M.D.1), Shigeru Fujimoto, M.D., Ph.D.1), Takayuki Matsuki, M.D.1), Satoshi Suzuki, M.D., Ph.D.1), Takao Ishitsuka, M.D., Ph.D.1) and Takanari Kitazono, M.D., Ph.D.2) 1) Stroke Center, Steel Memorial Yawata Hospital Department of Medicine and Clinical Science, Graduate School of Medical Science, Kyushu University 2) Case 1 involved a 77-year-old man admitted to our hospital after he lost almost all memory of work on the day before. Diffusion-weighted imaging (DWI) revealed spotty hyperintensities in the bilateral hippocampi, which were considered responsible for the amnesia. Transesophageal echocardiography (TEE) showed severe aortic arch atheroma, 6.8 mm in diameter with extension to the branch. Aortogenic embolism to the bilateral hippocampi was diagnosed. Case 2 involved a 66-year-old woman admitted to our hospital because she had lost all memory of the 5 hours she was out. She had transient anterograde amnesia. DWI revealed no ischemic lesions, but magnetic resonance angiography (MRA) revealed branch occlusion of the right posterior cerebral artery. MRA on hospital day 7 revealed partial recanalization. TEE showed aortic arch atheroma of 3.9 mm in diameter with extension to the branch. In both cases, aortogenic embolism to the hippocampus might have been causally related to transient memory disturbance. In patients with acute memory disturbance, the possibility of ischemic stroke should be considered. (Rinsho Shinkeigaku (Clin Neurol) 2015;55:145-150) Key words: memory disturbance, brain infarction, diffusion-weighted image, hippocampus