55：478 症例報告 緊急脳血管内血行再建術中に血管外漏出所見を捉えた脳塞栓症の 1 例 松原崇一朗1）* 渡邉 聖樹1） 井上 泰輝1） 安東由喜雄1） 要旨： 症例は 81 歳の男性である．右片麻痺・全失語をみとめ，頭部 MRA で左中大脳動脈水平部（M1）近位部 閉塞をみとめた．発症 132 分で recombinant tissue plasminogen activator（rt-PA）静注療法を実施するも臨床症状 に改善なく，緊急脳血管内血行再建術に移行した．Penumbra® system により部分再開通をえたが（TICI 1） ，発症 376 分より左レンズ核線条体動脈領域に血管外漏出所見をみとめ，複数の穿通枝へと拡大した．頭部 CT で，左基 底核領域に血腫をともなった出血性梗塞をみとめた．緊急脳血管内血行再建術中に血管外漏出所見を経時的に捉 えた報告は少ない．本症例は血管炎の既往を有し，症候性頭蓋内出血に寄与した可能性を考慮し，報告する． （臨床神経 2015;55:478-482） Key words： 脳塞栓症，血管炎，血管外漏出，血管内治療 はじめに 脳卒中急性期治療の主役である， recombinant tissue plasminogen activator（rt-PA）静注療法は，本邦でも 2012 年 8 月末より適 症 例 患者：81 歳男性 主訴：右側に倒れた後から言葉が出ず，右半身が動かない 応が発症 3 時間以内から 4.5 時間に拡大し，症例が増加して 既往歴：52 歳 胃癌手術，74 歳より膠原病内科で悪性関節 いる．rt-PA 静注療法では出血性合併症が問題となり，NINDS リウマチの加療．（74 歳で関節リウマチを発症し，その後経 trial では，placebo に対してオッズ比で約 3.4 倍程度の出血リ 過中に多発皮膚潰瘍，間質性肺炎と全身性血管炎に特徴的な スクとなるとされている 1）2）．最近の知見によると，rt-PA 静 所見をみとめた．生検など，病理学的な診断は実施してな 注療法後の症候性頭蓋内出血は概ね 5～10％程度とされてい かった．長期的にステロイドやタクロリムス，インフリキシ る ．rt-PA 静注療法後に臨床症状の改善に乏しい場合や マブなど免疫抑制剤を使用されるが寛解せず，2013 年 9 月採 rt-PA 静 注 療 法 の 適 応 外 の 症 例 に 対 し， 緊 急 血 行 再 建 術 血では血沈 2 時間値 84 mm，Alb 2.7 g/dl，CRP 1.12 mg/dl，C3c （emergent neuroendovascular recanalization; ENER）が考慮さ 73.8 mg/dl，C4 18.4 mg/dl，CH50 51 U/ml と活動性が高く治療 れる 5）．rt-PA 静注療法に加えて ENER を実施することが， 抵抗性であったことを示した．） 3） 4） rt-PA 静注療法単独に対して転帰を良好とするエビデンスは 未だ不十分であるが 6） ～9） ，効果的な再灌流は良好な転帰と関 薬剤歴：プレドニゾロン 8 mg/ 日，タクロリムス 1.5 mg/ 日， スルファメトキサゾール / トリメトプリム 1 錠 / 日，アレン 連があり 10），とくに主幹動脈閉塞での効果が示されている 11）． ドロン酸 35 mg/ 週，プレガバリン 200 mg/ 日． 今回われわれは中大脳動脈（middle cerebral artery; MCA） 生活歴：右きき，喫煙歴なし，飲酒歴なし． M1 近位部閉塞で発症した脳梗塞に対して ENER 実施し，血 現病歴：2013 年 10 月某日 19 時 10 分，妻との夕食中に突 管造影において左レンズ核線条体動脈領域に血管外漏出所見 然右側に倒れた．意識がなく，右手足を動かさない状態であ をみとめ，その後複数の穿通枝に拡大した症例を経験した． り，救急要請し，20 時 00 分来院した． ENER 中に血管外漏出所見を経時的に捉え，報告したものは 少ない 入院時所見：身長 147.5 cm 体重 39.8 kg BMI 18.3 kg/m2， ．また本症例は，加療中の全身性血管炎を有し， 血圧 113/59 mmHg，脈拍 80/ 分・整，体温 36.0°C，SpO2 98％ 症候性頭蓋内出血に関与した可能性があり，rt-PA 静注療法や 意識は JCS I-3，開眼はあるが全失語の状態で，意思疎通は困 ENER との関連をふくめ報告する． 難であった．右半側空間無視，右方向への注視障害あり，右 12） 13） 中枢性顔面神経麻痺あり．右上下肢の高度の筋力低下をみと め，また右上下肢で疼痛刺激に対する反応低下あり．NIHSS スコアは 24 点であった． *Corresponding author: 熊本大学大学院生命科学研究部神経内科学分野〔〒 860-8556 熊本県熊本市中央区本荘 1-1-1〕 1） 熊本大学大学院生命科学研究部神経内科学分野 （Received October 16, 2014; Accepted January 19, 2015; Published online in J-STAGE on May 22, 2015） doi: 10.5692/clinicalneurol.cn-000675 緊急脳血管内血行再建術中に血管外漏出所見を捉えた脳塞栓症の 1 例 55：479 Fig. 1 Serial images of head MRI on admission. (A, B) Diffusion weighted images (DWI) (Axial 3.0 T; b = 1,000, TR 3,371 ms, TE 66 ms) demonstrated hyperintense lesion over left middle cerebral artery (MCA) territory (Left leticular nuclei, insula, corona radiata). (C) MR angiogram (Axial 3.0 T; TR 20 ms, TE 3.45 ms) shows no signal on the left MCA. (D) T2* (Axial 3.0 T; TR 558 ms, TE 16 ms) demonstrated susceptibility vessel sign on left MCA. 検査所見：血液検査ではヘモグロビン 11.0 g/dl，血小板数 栓子による陰影欠損をみとめた（Fig. 2A）．Penumbra 4MAX® 10.4 × 10 /μl，血糖 239 mg/dl，総コレステロール 145 mg/dl， を左 MCA M1 に先進させ，発症 318 分より血栓吸引を開始し BUN 23.2 mg/dl であった．白血球数 9,700/μl，CRP 0.55 mg/dl た．数回の吸引により近位部の血栓は回収され，発症から 332 で強い炎症反応はみとめなかった．また，D-dimer 1.3 μg/ml， 分後に部分再開通（TICI 1）をえるも有効な灌流ではないと BNP 182.3 pg/ml であった．12 誘導心電図は洞調律，頭部 CT 判断した（Fig. 2B）．残存血栓に対して，バルーンカテーテル では明らかな頭蓋内の出血はなく，左側の hyperdense MCA による血栓破砕を試みるため，Penumbra® カテーテルを抜去 sign が陽性であった．左レンズ核の境界が不明瞭であり， し，マイクロカテーテル（Fastracker18®）を左 MCA M2 に留 ASPECTS 9 点であった．頭部 MRA では，左 MCA M1 近位部 置した．発症 376 分，確認造影中に左レンズ核線条体動脈領 での閉塞をみとめ，T2* 強調画像では閉塞部位で susceptibility 域に多発する血管外漏出所見が出現した（Fig. 2C）．造影毎に vessel sign 陽性であった（Fig. 1）．拡散強調画像で左レンズ 血管外漏出所見は複数の穿通動脈に拡大し，一部の穿通枝よ 核・放線冠・前頭側頭葉に高信号域をみとめ，DWI ASPECTS り左側脳室に噴出する所見もみとめた（Fig. 3）．穿通枝領域 8 点であった．頸部血管超音波検査では，左総頸動脈分岐部 の出血性梗塞と判断し，手技を終了した． 4 に石灰化をともなうプラークをみとめるも，動脈解離を示す 所見はなかった． 術後の頭部 CT で，左基底核領域に血腫形成をともなう出 血性梗塞，および脳室穿破をみとめた（Fig. 4）．しだいに意 入院後経過：明らかな禁忌項目はなく，臨床経過，検査所 識および呼吸状態が悪化し，発症 576 分で死亡した．突発発 見から rt-PA 静注療法と考え，発症から 132 分で rt-PA 静注療 症，塞栓子による陰影欠損の存在，血管炎を示唆する節性狭 法（0.6 mg/kg）を施行した．投与開始後も神経学的所見の改 窄をみとめなかったことから脳塞栓症と考えられたが，入院 善に乏しく，投与 1 時間後の NIHSS スコアは 20 点であった． 後早期に死亡したため十分な塞栓源検索が実施できなった． ENER の適応と判断し，発症 256 分に右大腿動脈より血管確 病型は塞栓源不明の脳塞栓症と診断した． 保し，血管造影検査を実施した．M1 近位で閉塞しており塞 55：480 臨床神経学 55 巻 7 号（2015：7） Fig. 2 Serial images of endovascular therapy. (A) Left carotid angiogram (frontal extended view) shows occlusion of left proximal middle cerebral artery (MCA) M1 (arrow head). (B) Left carotid angiogram (frontal view) shows partial recanalization (TICI 1) after removal thrombi by the Penumbra system (solid line circle). (C) Left carotid angiogram (frontal view) after partial recanalization shows multiple extravasations in the territory of perforating arteries (dashed line circle). Fig. 3 Serial image of angiogram showing multiple extravasations. (A, B) Left cartid angiogram (lateral view) shows eruptive exravasation from basal ganglia perforating branches (arrows head). 考 察 本症例では，左 MCA M1 近位部閉塞で発症した脳梗塞に対 する ENER 中に，血管造影中に左レンズ核線条体動脈領域に 血管外漏出所見をみとめ，その後複数の穿通枝に拡大した． rt-PA 静注療法における出血性合併症に関連する因子とし て，広範な早期虚血性変化，高い NIHSS スコア，腎機能障 害，高血糖，高齢，血小板低下，心不全などが報告されてい る 2）14）15）．本症例において，NIHSS スコアは高く，高齢であ り，高血糖をみとめていた．加えて基準内であったが血小板 は低値であった． ENER の症候性頭蓋内出血のリスクに関しては，高齢，広 範な早期虚血性変化，高血糖，先行の血栓溶解薬の併用，6 時 Fig. 4 An image of head CT after neuroendovascular procedure. Axial CT image shows hematoma on left basal ganglia territory with intraventricular bleeding. 間超過しての再灌流の達成などがリスクとされている 16）～18）． 本症例は，高齢，高血糖，血栓溶解療法の先行をみとめた． また 6 時間内ではあるものの，部分再開通までに発症から 332 緊急脳血管内血行再建術中に血管外漏出所見を捉えた脳塞栓症の 1 例 55：481 Table 1 Comparison of the cases presenting extravasation during recanalization therapy. Age Sex Lesion NIHSS 1 79 F Left M1 20 2 37 F Left M1 24 Our case 81 M Left M1 24 rt-PA Onset to treat Baseline Disease Endovascular Outcome - 23 hours HT, DM, DLP, CHF Intra-arterial rt-PA Death in a day + 2 hours Migraine Penumbra® system Craniotomy + 132 minutes ® GC after surgery MRA Penumbra system Death in 2 hours Abbreviations: HT, hypertension; DM, diabetes mellitus; DLP, dyslipidemia; CHF, congestive heart failure; GC, gastric cancer; MRA, malignant rheumatoid arthritis; rt-PA, recombinant tissue plasminogen activator. 分と時間を要した．本症例においては rt-PA 静注療法終了後 に ENER を実施したため door to puncture time は 206 分と延 長していており，頭蓋内出血発症の一要因であった可能性も 考えられる．最近のメタ解析では，治療の遅れで予後不良に 本報告の要旨は，第 205 回日本神経学会九州地方会で発表し，会長 推薦演題に選ばれた． ※本論文に関連し，開示すべき COI 状態にある企業，組織，団体 はいずれも有りません． 密接にかかわることが報告されており 18），画像診断に要する 時間の短縮や rt-PA 静注療法前の動脈穿刺といった取り組み 文 献 が予後改善のためには必須と考えられる． 以上のように rt-PA 静注療法，および ENER に関連した出 血性合併症因子が複数存在することに加え，本症例の頭蓋 内出血には基礎疾患である悪性関節リウマチ（malignant rheumtoid arthritis; MRA）が関係していると考えられた．悪 性関節リウマチは，関節外症状として血管炎をともなうこと があり，細小動脈を中心に障害される 19）．頭蓋内病変に関し ては炎症，梗塞，出血などにより様々な原因により様々な症 候をきたすが 19）～22），無症候性のもの報告もされている 23）．本 症例における出血部位は，穿通枝領域で細動脈とされる部位 であり，血管炎合併での血管脆弱性が症候性頭蓋内出血に対 して影響を与えた可能性がある．さらに長期ステロイド使用 者が，血管脆弱性を促進していた影響も考慮される 12）． 脳塞栓症に対する ENER 中に血管外漏出所見を捉え，症候 性頭蓋内出血を合併した症例は狩猟しえたかぎりでは 2 件の みであった 13）24）．いずれも左 MCA M1 の閉塞であり，血管外漏 出所見はそれぞれ基底核領域と島皮質領域の穿通枝で出現し， 症候性頭蓋内出血をきたし，転帰は不良であった（Table 1）． 本症例では全身性血管炎を合併し，症候性頭蓋内出血に寄与 した可能性がある． 全身性血管炎を合併する症例では，急性期再灌流療法の適 応基準を満たすばあいでも，症候性頭蓋内出血をきたす可能 性があり，rt-PA 静注療法，あるいは血行再建術を慎重に選択 する必要がある． しかし全身性血管炎と症候性頭蓋内出血の関連を示唆する 文献は症例報告のみであり 13）24），更なる症例集積による検討 が必要である． 結 語 脳血管内緊急血行再建術中に血管外漏出所見を経時的に捉 えた症例を経験した．本症例は全身性血管炎を合併し，症候 性頭蓋内出血に寄与した可能性がある．全身性血管炎を合併 する急性期脳梗塞症例に対する早期再灌流療法においては， 症候性頭蓋内出血の合併を念頭に置く必要がある． 1）Hacke W, Kaste M, Fieschi C, et al. 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Diffusion weighted magnetic resonance imaging (DWI) demonstrated an acute infarct in the left middle cerebral artery (MCA) territory, and magnetic resonance angiogram (MRA) revealed left MCA M1 occlusion. We administrated recombinant tissue plasminogen activator (rt-PA) at 132 min after symptom onset, but symptom was not improved. Emergency neuroendovascular recanalization was conducted with Penumbra® system. After MCA was recanalized partially, extravasations appeared on left lenticulostriate arteries territory at 376 min from symptom onset. Multiple extravasations spread over perforating branches, and ventricular rupture recognized angiographically. After the procedure, head CT demonstrated hematoma on left basal ganglia territory with intraventricular bleeding. Rheumatoid vasculitis might affect hemorrhagic infarction in emergency neuroendovascular recanalization procedure, and careful choice of treatment would be required. (Rinsho Shinkeigaku (Clin Neurol) 2015;55:478-482) Key words: embolism, vasculitis, extravasation, endovascular