55：428 短 報 発熱と陰部潰瘍の増悪時に脳梗塞をくりかえした ベーチェット病の 1 例 小池 佑佳1） 酒井 直子1） 梅田 能生1） 梅田麻衣子1） 小宅 睦郎1） 藤田 信也1）* 要旨： 症例はベーチェット病の 30 歳男性である．発熱と陰部潰瘍の出現後，一過性の右上下肢の脱力をきたし， 頭部 MRI で前大脳動脈領域の脳梗塞をみとめた．翌年，右被殻梗塞を発症し，その 6 日後に発熱と陰部潰瘍をみ とめた．いずれも髄液 IL-6（interleukin-6）値は上昇していた．頭部 CT アンギオグラフィーで，脳梗塞の初発時 には主幹動脈の病変はなかったが，再発時には右前大脳動脈の閉塞と左前大脳動脈の狭窄をみとめた．ベーチェッ ト病患者の脳梗塞はまれだが，本例は発熱，陰部潰瘍，髄液 IL-6 値の上昇をともなって脳梗塞をくりかえした点 が特徴で，ベーチェット病の増悪が血管炎の機序を介し，脳梗塞発症に関与したと考えられる貴重な症例である． （臨床神経 2015;55:428-431） Key words： ベーチェット病，再発性脳梗塞，発熱，陰部潰瘍，髄液 IL-6（interleukin-6） はじめに 頭痛はなく，髄膜刺激徴候も陰性だった．球症状はなく，そ の他脳神経に異常をみとめなかった．右上下肢の麻痺は入院 ベーチェット病の中枢神経症状は，神経ベーチェットや静 脈洞血栓症を背景とすることが多く，頭蓋内動脈病変や脳梗 時には消失していた．腱反射は正常で，病的反射は陰性だっ た．失調や感覚障害はみとめなかった． 塞は非常にまれである 1）2）．われわれは，発熱と陰部潰瘍増悪 入院時検査所見：白血球数 5,200/μl（Neut 73.3％，Lymph に一致して脳梗塞をくりかえし，血管炎の機序が推定され 19.2％，Mono 4.6％，Eosino 2.7％，Baso 0.2％），赤沈 24 mm/1 h た，不全型ベーチェット病の若年男性例を経験したので報告 であり，CRP は 1.44 mg/dl と軽度上昇していた．HbA1c 5.7％， する． LDL-コレステロール 24 mg/dl，HDL-コレステロール 32 mg/dl， TP 6.8 g/dl，Alb 3.5 g/dl，IgG 1,443 mg/dl であった．凝固・線 症 例 溶系やプロテイン C，プロテイン S 活性は正常で，抗核抗体 や ANCA は陰性だった．HLA-A26，B51，B54 は陰性だった． 症例：30 歳，男性 髄液検査では，細胞数 33/μl（単核球 29/μl，多形核球 4/μl）， 主訴：陰部潰瘍，発熱，一過性の右上下肢脱力 蛋白 30 mg/dl，糖 43 mg/dl と軽度の細胞数増多があり，IL-6 既往歴・家族歴：特記事項なし． 値は 668 pg/ml（正常値：< 20 pg/ml）と著明に上昇していた． 現病歴：10 歳時に口腔内アフタ性潰瘍をくりかえし，A 病 心電図は洞調律であった．頭部 MRI で，左前頭葉帯状回に 院でベーチェット病と診断された．その後，無治療で再発は 拡散強調画像（DWI）で高信号（Fig. 1A），apparent diffusion なく，電気工として生活していたが，2012 年 8 月某日に陰部 coefficient maps で低信号を示す病変をみとめ，脳梗塞と診断 潰瘍が出現した．その 6 日後に 38°C 台の発熱があり，18 日 した．FLAIR 画像では脳梁膝部にまで高信号病変をみとめ 後に一過性の右上下肢脱力を自覚した．B 病院で脳梗塞がう （Fig. 1B），脳梗塞の機序として塞栓よりも動脈解離や血栓症 たがわれ，第 24 病日に当科に紹介入院となった． がうたがわれたが，頭部 CT アンギオグラフィー（CTA）では， 入院時現症：身長 172 cm，体重 55 kg，血圧 110/68 mmHg， 脈拍 63/ 分・整，体温 37.5°C．口腔内に多発性アフタがあり， 両側の前大脳動脈に狭窄や閉塞をみとめなかった（Fig. 2A）． 脳幹や小脳の萎縮はみとめなかった． 陰部潰瘍と両下腿の毛囊炎様皮疹をみとめた．意識は清明 臨床経過：クロピドグレル 75 mg/ 日とプレドニゾロン で，見当識や記憶の障害はなく，精神症状もみとめなかった． 30 mg/ 日で治療を開始した．口腔内アフタ性潰瘍や陰部潰瘍 *Corresponding author: 長岡赤十字病院神経内科〔〒 940-2085 新潟県長岡市千秋 2 丁目 297 番地 1〕 1） 長岡赤十字病院神経内科 （受付日：2014 年 11 月 14 日） ベーチェット病の増悪期に脳梗塞をくりかえした 1 例 55：429 Fig. 1 Brain MRI findings. Axial diffusion-weighted imaging (DWI) (1.5 Tesla; TR 3,000 ms, TE 92 ms, b value = 1,000 s/mm2) after the first ischemic attack shows a hyperintense region in the left cingulate gyrus (frontal lobe) (A). Axial fluid attenuated inversion recovery (FLAIR) imaging (1.5 Tesla; TR 9,700 ms, TE 119 ms) shows a hyperintense lesion in the genu of the corpus callosum, in addition to the cingulate gyrus (B). One year later, after the second ischemic attack, axial DWI (1.5 Tesla; TR 5,500 ms, TE 85.5 ms, b value = 1,000 s/mm2) (C) and FLAIR imaging (1.5 Tesla; TR 9,000 ms, TE 95 ms) (D) show a hyperintense lesion in the right putamen. はすみやかに改善し，髄液 IL-6 値も 144 pg/ml と低下した． 考 察 発症第 59 病日に後遺症なく退院した．外来でプレドニゾロン を漸減したが，12.5 mg/ 日まで減量した，1 年後の 2013 年 10 本例は，ベーチェット病の再燃増悪と一致してことなる動 月某日に，一過性の左上肢脱力をきたした．頭部 MRI DWI で 脈領域に脳梗塞をくりかえしたまれな症例である．HLA-A26, 右被殻梗塞をみとめ（Fig. 1C），2 回目の入院となった．FLAIR B51 は陰性だが，ベーチェット病臨床診断基準の主症状 4 項 画像では右被殻以外に新規病変はなかった（Fig. 1D）．頭部 目中，①再発性口腔内アフタ性潰瘍，②陰部潰瘍，③毛囊炎 CTA では，初回入院時にはみられなかった右前大脳動脈の起 様皮疹の 3 項目を満たし，不全型ベーチェット病と診断され 始部からの閉塞と左前大脳動脈の狭窄をみとめた（Fig. 2B）． る 3）．ベーチェット病の動脈病変は，末梢動脈の閉塞や瘤形 頸部～腹部 CTA では動脈病変をみとめなかった．血液検査で 成が大部分で 4），脳梗塞の報告は少ない 1）5）～9）．頭蓋内主幹動 は，白血球数 10,730/μl（Neut 84.1％），CRP 1.83 mg/dl，髄液 脈の閉塞はきわめてまれで，ベーチェット病の約 0.2％とされ 検査で細胞数 7/μl（単核球 6/μl，多形核球 1 μl）で，髄液の る 1）．脳梗塞を合併したベーチェット病の既報 1）5）～9）の中でも IL-6 値は 287 pg/ml と再上昇していた．入院 6 日後に発熱と ベーチェット病の増悪時に脳梗塞を発症した報告は，1 例の 陰部潰瘍が出現し，ステロイドパルス療法をおこなったとこ みである 8）．大堀らの報告例では，口腔内アフタと陰部潰瘍 ろ，すみやかに解熱し，陰部潰瘍も改善した．髄液 IL-6 値は の増悪時に脳梗塞を 1 回発症しており 8），ベーチェット病の 95.4 pg/ml まで低下した．プレドニゾロンは 20 mg/ 日を維持 活動性と脳梗塞の関連は明確ではない．また，本例のように 量として増量し，抗血小板薬はシロスタゾール 200 mg/ 日に 脳梗塞発症と髄液 IL-6 値の変動を経時的に捉えた症例は過 変更し，入院 20 日後に後遺症なく退院した． 去にない．本例は，ベーチェット病の活動性亢進が脳梗塞発 症に強く関与したことを示唆する貴重な症例である． 臨床神経学 55：430 55 巻 6 号（2015：6） Fig. 2 Sequential changes in the findings on CT angiography (CTA). After the first attack, there are no apparent abnormalities on brain CTA, and the bilateral anterior cerebral arteries are well visualized (A). One year later, after the second attack, axial brain CTA reveals stenosis of the A1 and A2 segments of the left anterior cerebral artery and occlusion extending from the origin of the right anterior cerebral artery (B). 脳梗塞を合併したベーチェット病の剖検例報告では，血管 壁のリンパ球浸潤や血管内膜増殖，血栓形成がみとめられ， 血管炎が本態とされる 5）．本例でも，初回入院時に左前大脳 動脈領域に時相のことなる梗塞巣をみとめ，頭部 CTA で両側 の前大脳動脈の狭窄・閉塞性変化を経時的に捉えられており， 血管炎の機序が推定された． 須賀らは，神経ベーチェットの剖検例で，小動脈周囲の細 胞浸潤，軟化，脱髄に加え，中大脳動脈の血管壁のリンパ球 浸潤や器質化血栓による内腔狭窄などの汎動脈炎の所見も報 告しており 10），神経ベーチェットと主幹動脈障害の関連が示 唆される．本例では，認知機能低下や精神症状などはないが， 症状軽快後も，髄液 IL-6 値は明らかに高値であったため，慢 性進行型神経ベーチェットが背景にある可能性も考慮し，慎 重な経過観察が必要と考える． ※本論文に関連し，開示すべき COI 状態にある企業，組織，団体 はいずれも有りません． 文 献 1）Iragui VJ, Maravi E. Behçetʼs syndrome presenting as cerebrovascular disease (letter). J Neurol Neurosurg Psychiatry 1986; 49:838-840. 2）Akman-Demir G, Serdaroglu P, Tasçi B. Clinical patterns of neurological involvement in Behçetʼs disease: evaluation of 200 patients. Brain 1999;122:2171-2181. 3）International Study Group For Behçetʼ Disease. Criteria for diagnosis of Behçetʼ disease. Lancet 1990;335:1078-1080. 4）Shimizu T, Ehrlich GE, Inaba G, et al. Behçetʼs disease (Behçetʼ syndrome). Semin Arthritis Rheum 1979;8:223-260. 5）Nishimura M, Satoh K, Suga M, et al. Cerebral angio- and neuroBehçetʼs syndrome: neuroradiological and pathological study of one case. J Neurol Sci 1991;106:19-24. 6）Bienenstock H, Margulies ME. Behçetʼs syndrome: report of a case with extensive neurologic manifestations. N Engl J Med 1961;264:1342-1345. 7）Krespi Y, Akman-Demir G, Poyraz M, et al. Cerebral vasculitis and ischaemic stroke in Behçetʼs disease: report of one case and review of the literature. Eur J Neurol 2001;8:719-722. 8）大堀展平，戸田健一，大田純夫ら．両側内頸動脈閉塞による 脳梗塞を来したベーチェット病の 1 例．臨床神経 1999;39: 856-859. 9）Kaido T, Otsuki T, Ogawa M, et al. Medullary ischemia due to vertebral arteritis associated with Behçetʼs syndrome: a case report. Asian Pac J Allergy Immunol 2012;30:239-242. 10）須賀政一，佐藤健一，西村正樹ら．脳血管撮影で中大脳動脈 の閉塞所見を認めた Neuro- Behçet 病の 1 剖検例．臨床神経 1990;30:1005-1009. ベーチェット病の増悪期に脳梗塞をくりかえした 1 例 55：431 Abstract A case of Behçet disease developing recurrent ischemic stroke with fever and scrotal ulcers Yuka Koike, M.D.1), Naoko Sakai, M.D.1), Yoshitaka Umeda, M.D.1), Maiko Umeda, M.D.1), Mutsuo Oyake, M.D., Ph.D.1) and Nobuya Fujita, M.D., Ph.D.1) 1) Department of Neurology, Nagaoka Red Cross Hospital A 30-year-old man, who was diagnosed with Behçet disease at 10 years of age, was hospitalized because of transient right hemiparesis after presenting with high fever and scrotal ulcers. Brain MRI revealed ischemic lesions in the area supplied by the anterior cerebral arteries. Analysis of cerebrospinal fluid (CSF) showed pleocytosis and a high interleukin-6 (IL-6) concentration (668 pg/ml). The patient was diagnosed with acute ischemic stroke associated with exacerbation of Behçet disease. After initiation of corticosteroid therapy, his clinical symptoms improved, and the CSF IL-6 concentration decreased. One year later, the patient developed high fever and scrotal ulcers after the onset of transient left upper limb plegia. Brain MRI showed an acute ischemic lesion in the right putamen, and CSF analysis showed an elevated IL-6 concentration (287 pg/ml). Brain CT angiography revealed stenosis of the left anterior cerebral artery and occlusion of the right anterior cerebral artery, which had been well visualized one year previously. Involvement of the intracranial cerebral arteries in Behçet disease is extremely rare. To the best of our knowledge, this is the first case report of a patient with recurrent symptomatic ischemic stroke associated with high fever and scrotal ulcers, which suggests exacerbation of Behçet disease. (Rinsho Shinkeigaku (Clin Neurol) 2015;55:428-431) Key words: Behçet disease, recurrent ischemic stroke, high fever, scrotal ulcers, cerebrospinal fluid IL-6 (interleukin-6)