55：657 短 報 ネコ咬傷後に慢性硬膜下血腫から硬膜下膿瘍に 進展したと考えられた 1 例 今野 卓哉1） 山田 慧1） 笠原 壮1） 梅田 能生1） 小宅 睦郎1） 藤田 信也1）* 要旨： 症例は 69 歳男性である．ネコ咬傷により発症した蜂窩織炎と敗血症の治療中に，頭痛，軽度の喚語困難 と右不全片麻痺が出現した．頭部 MRI 拡散強調画像（diffusion-weighted image; DWI）で左大脳半球の硬膜下に 三日月形の低信号病変を認め，慢性硬膜下血腫が疑われたが，7 日後に神経症状が増悪し，硬膜下病変は DWI 高 信号に変化した．ネコの口腔内常在菌である Pasteurella multocida による硬膜下膿瘍の報告があり，本例は，既 存の硬膜下血腫に血行性に細菌が感染して膿瘍化した感染性硬膜下血腫と考えられた．本例は，血腫から膿瘍への 変化を画像的に追跡し得た貴重な症例である． （臨床神経 2015;55:657-660） Key words： 感染性硬膜下血腫，硬膜下膿瘍，慢性硬膜下血腫，ネコ咬傷，Pasteurella multocida はじめに 度の喚語困難と右不全片麻痺を認めた．頭部 CT で左硬膜下 に三日月型の低吸収域を認め，同部位は頭部 MRI DWI で低 われわれは，ネコ咬傷後の蜂窩織炎と敗血症の治療中に， 信号を呈しており（Fig. 1），慢性硬膜下血腫と診断した．血 感染性硬膜下血腫をきたした症例を経験した．頭部 MRI 拡散 腫による圧迫所見は乏しく，症状は軽度であったため経過観 強調画像（diffusion-weighted image; DWI）で，経過と共に左 察とした．抗菌薬治療により蜂窩織炎は改善し，皮膚科入院 大脳硬膜下病変が低信号から高信号に変化した．敗血症を背 第 7 病日に退院した．退院 3 日後（当科初診から 7 日後），言 景に既存の血腫が膿瘍化した変化を画像的にとらえられた貴 葉の発しにくさと右手足の脱力感が増悪し，当科を再受診し 重な症例と考えられ，報告する． て入院した． 入院時現症：体温 36.5°C，血圧 138/75 mmHg，脈拍 80/ 分・ 症 例 整．左前腕の熱感・腫脹は改善しており，その他の一般身体 所見に特記事項を認めなかった．神経学的には，JCS I-1 の意 症例：69 歳，男性 識障害と右半側空間無視，当科初診時より明瞭な喚語困難と 主訴：頭痛，言葉が出にくい，右手足の動きが悪い 右不全片麻痺を認めた． 既往歴：特記事項なし，明らかな頭部外傷のエピソードなし． 入院時検査所見：血液検査で，白血球数 9,410/μl，CRP 現病歴：某日，左手を飼いネコに咬まれ，その翌日に左前 4.95 mg/dl と炎症反応は改善傾向だった．髄液検査では細胞 腕が腫脹し，頭重感と全身倦怠感を自覚した．近医で抗菌薬 数 42/μl（単核 37/μl，多形核 5/μl） ，蛋白 87 mg/dl，糖 45 mg/dl 治療を受けたが症状の増悪を認めたため，ネコに咬まれて （同時血糖 95 mg/dl）と軽度の細胞数増加と蛋白上昇を認め 4 日目に当院皮膚科を受診した．38.4°C の発熱と，血液検査 た．血液，髄液培養はともに陰性だった． で白血球数 10,010/μl，CRP 25.12 mg/dl，プロカルシトニン 入院時頭部画像所見：硬膜下病変は，頭部 CT では変化を 15.34 ng/ml と高値であり，左前腕の蜂窩織炎および敗血症と 認めなかった．頭部 MRI DWI では，病変内に低信号と高信 診断され，入院のうえメロペネム 1.5 g/ 日で加療された．皮 号が混在する像に変化しており，T1 強調画像では脳実質と等 膚科入院第 3 病日に頭痛が増悪し，言葉の発しにくさと右手 からやや低信号で病変の辺縁に環状の造影効果を伴ってい 足の脱力感が出現したため，当科を初診した．38.0°C の発熱 た．T2 強調画像・fluid attenuated inversion recovery（FLAIR） と左前腕の熱感・腫脹が持続しており，神経学的にはごく軽 画像では高信号を呈し，FLAIR 画像では脳溝にも高信号病変 *Corresponding author: 長岡赤十字病院神経内科〔〒 940-2085 長岡市千秋 2 丁目 297-1〕 1） 長岡赤十字病院神経内科 （Received February 19, 2015; Accepted May 11, 2015; Published online in J-STAGE on July 11, 2015） doi: 10.5692/clinicalneurol.cn-000725 臨床神経学 55：658 55 巻 9 号（2015：9） Fig. 1 Brain CT and MR images taken 7 days after the cat bites. Brain CT shows a low density, crescent-shaped lesion in the left subdural space, suggesting subdural hematoma (A, B). The lesion presents as hypointense on axial diffusion-weighted imaging (C, D) (1.5 T; TR 5,500 ms, TE 85.7 ms). がおよんでいた（Fig. 2）． る慢性硬膜下血腫に血行性に細菌感染が波及して膿瘍化する 入院後経過：頭部 MRI 所見から硬膜下膿瘍と診断した．造 病態は，感染性硬膜下血腫として知られている 3）． 影 CT では頭蓋近傍を含めて全身に明らかな感染巣はなかっ 硬膜下膿瘍は，通常，副鼻腔炎などの頭蓋近傍感染巣から た．起因菌同定および治療のための開頭洗浄ドレナージを考 細菌が直接波及することで生じるが，本例ではそのような感 慮したが，手術操作によりかえって膿瘍が拡散し，術後に致 染源を認めなかった．一方，本例ではネコ咬傷による蜂窩織 命的な脳浮腫を来しうることを懸念し，抗菌薬による保存的 炎に敗血症を合併しており，血行性に血腫内に細菌が侵入し 治療を優先した．細菌性髄膜脳炎に準じて入院第 1 病日から た可能性がある．皮膚科で行われた抗菌薬量は，局所の蜂窩 第 21 病日までメロペネム 6 g/ 日を投与し，第 22 病日から第 織炎と敗血症の治療には十分であったが，頭蓋内に及んだ感 40 病日までセフトリアキソン 4 g/ 日を投与した．神経所見は 染巣には不十分で膿瘍形成を来したと考えた．感染性硬膜下 速やかに寛解し，入院第 19 病日目の頭部 MRI で病変部は縮 血腫の頭部 MRI DWI は，血腫と膿瘍の量・性状により，低信 小した．入院第 42 病日に後遺症を残さず独歩で退院した． 号から等信号，高信号，低信号と高信号の混在，など様々で あると報告されており 4），本例の DWI 所見も矛盾しない．一 考 察 方，当科初診時の硬膜下病変を血腫と考えた場合，神経症状 を来すには血腫量が少なく脳実質への圧迫所見も乏しいた 本例は，ネコ咬傷後に蜂窩織炎と敗血症をきたし，既存の め，初診の時点ですでに膿瘍形成が始まっていた可能性も否 慢性硬膜下血腫が硬膜下膿瘍に進展したと考えられた症例で 定できない．本例のように病変部に DWI 低信号域を含み，血 ある．膿瘍病変内は粘度が高く，分子運動が少ないことから， 腫との鑑別に苦慮した硬膜下膿瘍の報告例も散見される 4）～7）． DWI 高信号を呈することが一般的である ．一方，慢性硬膜 本例は，繰り返しの血液培養でも起因菌を同定できなかっ 下血腫では，血腫の性状に応じて DWI 高信号と低信号が混在 たが，起因菌として Pasteurella multocida を想定した．Pasteurella しうる 2）．本例は，初診時の硬膜下病変が DWI 低信号を呈し multocida はネコ，イヌの口腔内に常在するグラム陰性短桿菌 血腫と考えたが，その後の 7 日間で病変は DWI 高信号へと変 であり，特にネコでは 70～90％と高率に保菌している 8）．ネ 化し，血腫が膿瘍化したと考えられた．このように，先行す コとの接触後に Pasteurella multocida による硬膜下膿瘍を生じ 1） ネコ咬傷後に発症した感染性硬膜下血腫の 1 例 55：659 Fig. 2 Brain MR images taken two weeks after the cat bites. The signal of the left subdural lesion changed to hyperintense on axial diffusion-weighted imaging (A, B). (1.5 T; TR 5,500 ms, TE 94.7 ms). The lesion presents as hypo- or isointense on axial T1-weighted imaging (C) (1.5 T; TR 580 ms, 13 ms), hyperintense on axial T2-weighted imaging (D) (1.5 T; TR 4,000 ms, 82.8 ms) and fluid attenuated inversion recovery (FLAIR) imaging (E) (1.5 T; TR 9,000 ms, TE 144.4 ms), and is capsule-shaped when enhanced by Gadolinium (F, G) (1.5 T; TR 580 ms, TE 13 ms; Coronal, TR 440 ms, TE 13 ms). Also, the left cerebral sulci attached to the lesion is hyperintense on FLAIR imaging. These MR findings suggest the subdural hematoma changed to a subdural empyema. た既報もある 9）10）．通常，ペニシリン系をはじめ多くの抗菌 薬に感受性を示し，本例に行った抗菌薬治療で十分有効で あったと考えられる． 硬膜下膿瘍の診断の遅れは致命的な結果を招きうるため， 感染徴候を伴う硬膜下血腫では，血腫への血行性感染によっ て膿瘍化する可能性を考慮しなければならない．本例は，血 腫から膿瘍への変化を画像的に追跡し得た貴重な症例である． ※本論文に関連し，開示すべき COI 状態にある企業，組織，団体 はいずれも有りません． 文 献 1）Ramsay DW, Aslam M, Cherryman GR. Diffusion-weighted imaging of cerebral abscess and subdural empyema. AJNR Am J Neuroradiol 2000;21:1172. 2）Kuwahara S, Fukuoka M, Koan Y, et al. Subdural hyperintense band on diffusion-weighted imaging of chronic subdural hematoma indicates bleeding from the outer membrane. Neurol Med Chir (Tokyo) 2005;45:125-131. 3）大塚俊宏，加藤直樹，梶原一輝ら．感染性硬膜下血腫が疑わ れた 1 例．No Shinkei Geka 2007;35:59-63. 4）成田恵理子，丸屋 淳，西巻啓一ら．拡散強調画像が診断お よび治療効果判定に有用であった感染性硬膜下血腫の 1 例． Brain Nerve 2009;61:319-323. 5）森 千晃，齊藤利雄，北田清悟ら．免疫抑制状態下に発症し た硬膜下膿瘍．神経内科 2012;76:312-314. 6）矢内 啓，大宅宗一，藤澤直顕ら．当院における頭蓋内膿瘍 の治療成績の検討．No Shinkei Geka 2014;42:213-219. 7）国井紀彦，阿部琢巳．慢性硬膜下膿瘍と鑑別が困難であった 硬膜下膿瘍の 1 例．脳外誌 2009;18:312-318. 8）O’Neill E, Moloney A, Hickey M. Pasteurella multocida meningitis: case report and review of the literature. J Infect 2005;50:344-345. Per H, Kumandaş S, Gümüş H, et al. Meningitis and subgaleal, 9） subdural, epidural empyema due to Pasteurella multocida. J Emerg Med 2010;39:35-38. Stern J, Bernstein CA, Whelan MA, et al. Pasteurella multocida 10） subdural empyema. Case report. J Neurosurg 1981;54:550-552. 臨床神経学 55：660 55 巻 9 号（2015：9） Abstract Transformation from chronic subdural hematoma into subdural empyema following cat bites: a case report Takuya Konno, M.D., Ph.D.1), Kei Yamada, M.D.1), Sou Kasahara, M.D.1), Yoshitaka Umeda, M.D.1), Mutsuo Oyake, M.D., Ph.D.1) and Nobuya Fujita, M.D., Ph.D.1) 1) Department of Neurology, Nagaoka Red Cross Hospital A 69-year-old man developed motor aphasia and right hemiparesis with severe headache, during the treatment of cellulitis and sepsis due to cat bites. Brain CT showed a low density, crescent-shaped lesion in the left subdural space, which was hypointense on brain diffusion-weighted imaging (DWI). One week later, when his neurological symptoms had worsened, the signal of the subdural lesion had changed to hyperintense on DWI. The lesion was capsule-shaped when enhanced by Gadolinium. The signal changes on DWI of the lesion indicated the existing hematoma had changed to an empyema, or so-called infected subdural hematoma, due to a hematogenous bacterial infection. Pasteurella multocida, a resident microbe in the oral cavity of cats, could be the responsible pathogen in this case. The patient recovered completely after treatment with intravenous high dose antibiotics. This is an important case report describing the transformation from a chronic subdural hematoma into a subdural empyema by DWI. (Rinsho Shinkeigaku (Clin Neurol) 2015;55:657-660) Key words: infected subdural hematoma, subdural empyema, chronic subdural hematoma, cat bites, Pasteurella multocida