Amyloidangiopathyに 伴 う数 回 の 脳 出血 発 作 に よ り 視 覚 失 認 を 呈 した 前 白血 病 状 態 の1例 東京都老人医療セ ソター血液科 倉 田寛一 ◇ 平井 真 希子 村井善 郎 森 真 由美 東京都老 人医療セ ンター神経内科 高 山吉 弘 井 上潤 一 郎 山之 内博 東京都老人医療セ ンター病理部 吉 村 正博 概要 前 白血 病 状 態 の 患 者 で脳 ア ミ ロ イ ド ・ア ン ギ オ パ シ ー に伴 う数 回 の 脳 出血 発 作 を 生 じ, 視 覚 失 認 を呈 した1例 を 報 告 す る.患 老 は78才 男 性 で,頭 痛 ・嘔吐 の た め 入 院 し,頭 部CTで 右 側 頭 ・後 頭 葉 の 出血 を認 め た.同 時 に汎 血 球 減 少 症 が あ り,骨 髄 検 査 で 前 白 血 病 状 態(FAB分 類 上RAEB:refractory が,10カ anemia with 月 後 急 性白 血 病 と な っ た.患 作 を生 じ,2Gカ 月 後 死 亡 した.剖 excess of blasts)を 者 は経 過 中 計4回両 認 め,保 存 的療 法 を行 っ てい た 側 側 頭 ・後 頭 葉 に限 局 した 脳 出 血 発 検 で 脳 出 血 部 位 に ア ミ ロ イ ド ・ア ンギ オ パ シ ー を 認 め,こ に よ り数 回 の 脳 出血 発 作 を生 じ,末 期 に は血 小 板 減 少 症,敗 血 症,輸 大 出 血 を 生 じた もの と考 え ら れ た.〔 霞 内 会 誌78:1742〜1746,1989〕 緒 症 白血 病 に 合 併 す る 頭 蓋 内 出 血1)〜9)は血 小 板 減 少 syndrome)な 患 老:78才,男 coagulation ど の 出 血 傾 向 や,白 や 塞 栓 な ど の た め,特 主 訴:頭 血病細胞 の浸潤 た,老 才 以 降,心 年老 白血病 戦 傷,33才 房 細 動,高 家 族 歴:特 ら に 多 様 な 病 像 を 呈 す る こ と が 考 え ら れ る. 虫 垂 炎 ・腹 膜 炎,67 血 圧 の 既 往 な し.被 爆歴 ・ 記 す べ き こ と な し. 現 病 歴:1982年,突 ら 急 性 骨 髄 性 白 血 病(AML) 過 中 に4回 字 障 害. 常 用 薬 物 な し. で は 加 令 に 伴 う脳 血 管 障 害 が 基 礎 に あ る た め,さ に 移 行 し た 患 者 で,経 例 性. 痛,読 既 往 歴:29才 有 の 臨 床 ・病 理 学 的 特 徴 を 有 す る こ と が 知 ら れ て い る.ま 我 々 は,RAEBか 血 ア レ ル ギ ー が 関 与 して 書 やDIC(disseminatedintravasculaf れ 然嘔 吐 し,カ 図 が 読 め な い 状 態 が 約1ヵ の脳 出 血 発 作 を 20日,起 生 じ,剖 検 で 脳 に ア ミ ロ イ ド。ア ソ ギ オ パ シ ー11)を 床 後,右 が 生 じ,当 認 め た 症 例 を 経 験 した の で報 告 す る。 頭 重 感,嘔 吐,失 読 な どの 症 状 院 神 経 内 科 に 入 院 し た, 入 院 時 現 症:意 脈 拍90/分,不 タ カナ や 地 月 続 い た.1985年11月 識 清 明,血 整,体 圧140/80mmHg, 温36.3℃,呼 吸 数18/分,身 •½•¬Œ³”N 4ŒŽ6“úŽó•e) Preleukemia Hirokazu presenting KURATA, YAMANOUCHI* Department Geriatric of optic Makiko and agnosia HIRAI, Masahiro Hematology, *Department Hospital, caused Yoshiro by several MURAi, attacks Mayumi of cerebral MORI, Yoshihiro hemorrhage due TARAYAMA, to amyloid Junichiro angiopathy INOUE, Hiroshi YOSHIMURA** of Neurology and **epartment of Pathology Tokyo Metropolitan Tokyo (62)日内 会誌 第78巻 第12号 倉 田 寛一他7名1743 長165cm,体 重72kg,胸 貧 血 も なか った.ま 部 ・腹 部 と も異 常 な く, た,出 血 斑 も な く,リ ソ パ 節 を 生 じ た た め 緊 急 入 院 した. 入 院 時,神 経 学 的 に は 運 動 系,感 覚 系,反 射等 は触 知 せ ず,神 経 学 的 所 見 で は,脳 神 経,運 動 系, に 異 常 は認 め られ な か った が,統 覚 型 視 覚 失 認 を 感 覚 系,反 呈 した(表2).頭 部CTで 認 め た.そ 間 不 穏,易 射,小 脳 系 とも異 常 な か った.神 理 学 的 所 見 で は 失 語,失 失 認,失 読,失 書,相 経心 行 は な い が,連 合 型 視 覚 貌 認 知 障 害 を 認 め た. 入 院 時 検 査 所 見(表1):末 の 後,夜 は右 後 頭 葉 に 出血 巣 を 怒 性,被 害 妄 想 な ど性 格 ・情 緒 の 変 化 や 痴 呆 症 状 の進 行 を認 め た. 梢 血 で は 白血 球 減 少 ・血 小 板 減 少 と軽 度 の 赤 血 球 形 態 異 常 を 認 め た. 表1.入 院 時検 査 成 績 凝 固 検 査 で は異 常 は 認 め な か っ た,骨 髄 穿 刺 細 胞 診 で 有 核 細 胞 数 減 少 と芽 球 増 加(18%),赤 の 相 対 的増 加(M/E比0.86)を に 形 態 異 常 を 認 め た.以 上 よ りFAB分 myelodysplasticsyndrome(MDS)基 るRAEBと 診 断 し た.血 か った が,ハ 統 類 の 準20)にお け 清 検 査 は特 に 異 常 は な プ トグ ロ ビ ソ は低 値 で,尿 デ リン陽 性,LDHの 芽球系 認 め,血 球3系 中ヘ モジ 微 増 と間 接 ビ リル ビ ンの 上 昇 な どか ら軽 度 の 溶 血 な い し無 効 造 血 の存 在 を 考 え た. 入 院 後 経 過:(図1):頭 部CT上(図2‑1,2) 右 側 頭 葉 ・後 頭 葉 の脳 出 血 お よ び脳 室 穿 破 と対 側 の 左側 頭 葉 ・後 頭 葉 の 陳 旧 性 の 低 吸 収 域 を 認 め た (図2‑3).そ の後 は 神 経 学 的 所 見 の 明 ら か な 変 化 は な か った. 1.5ヵ 月 後,汎 60mg/日 を 約1ヵ 血 球 減 少 症 に 対 しprednisolone 月 投 与 した が,効 果 な く漸 減 し 退 院 した.血 小 板2万/μ1台 のため頻 回に血小板 輸 血 を施 行 し た が,6月20日 自宅 で 突 然 悪 心 ・頭 痛 図1.臨 平成元年12月10日(63) 床経 過 図2‑1.頭 部CT1985年11月21日 1744Amyloid angiopathyに 伴 う数 回 の 脳 出 血 発 作 に よ り視 覚 失 認 を 呈 し た 前 白 血 病 状 態 の1例 図2‑3.1985年12月3日 図2‑2.1985年11月21日 表2.神 また,体 位 変 換 や あ くび に よ り誘 発 され る数 分 間 の 全 身痙攣 が 頻 回 に 生 じた.そ の後,血 不 応 状 態 とな り血 小 板(PC)輸 〜2万/μ1台 で あ った . 7月,骨 経心 理 学 的所 見 の 経過(共 著 者 高 山 吉 弘 に よる) 小板輸血 血 に も拘 らず1 髄 中 の芽 球 が36%に 断 した(図3).し 図2‑4.1986年1月22日 増 加 し,AMLと 診 か し芽 球 の 増 加 が 緩 徐 で 汎 血 球 減 少 症 が 強 いた め 化 学 療 法 は 施 行 せ ず,ビ タ ミソ D3や 保 存 的 療 法 の み で 経 過 観 察 し て い た と こ ろ,、 熱 発 を 繰 り返 し,12月 再 入 院 後 は,痴 呆 症 状 が さ ら に悪 化 し,ね た き り状 態 とな った.翌1987年4 月,血 小 板 輸 血 に よ る輸 血 ア レル ギ ー に よ り声 帯 浮 腫,呼 吸 困難 を 生 じ,脳 出血 再 発 作 を 生 じて 死 亡 した. 剖検所 見 ① 骨 髄 は 赤 色 過 形 成 髄.② 脳(1520g)は 脳 浮腫 と 右 側 頭 葉 に 血 腫 形 成 性 の 脳 葉 型 大 出 血 を 認 め, 血 腫 は 側 頭 葉 白 質 深 部 ・基 底 核 ・視 床 外 側 核 群 に 及 ん で い た.ま た,左 デ ロ ー シ ス あ り.⑤ 側 頭 葉 ・左 右 後 頭 葉 に 陳 旧 性 出 血 を 認 め た(図4).組 織 学 的 に は 側 頭,前 頭, あ り.⑥ 脾(120g)に 心 肥 大(460g)が 白血 病 細 胞 浸 潤 あ る が,心 房内血栓 な し,大 動 脈 の 動 脈 硬 化 は 中 〜 高 度.⑦ 腎(右160g; 血 管 に 多 数 の ア ミ ロ イ ド ・ア ソ ギ オ パ シ ー 病 変 を 左190g)に は 多 発 小 膿 瘍 が あ っ た.⑧ 肺(右340g; 認 め,CongoRed染 左410g)に 多 発 嚢 胞 が あ っ た. 後 頭,頭 頂 葉 の 順 で 髄 膜 血 管 ・大 脳 皮 質 内 の 中 小 色 で ア ミ ロ イ ド沈 着 を 外 膜 ・ 中 膜 に 認 め るcongophilic (図5),ま た,大 angiopathyを angiopathyで 認 め た が,老 の 浸 潤 は な か っ た.③ 型)が 本 症 例 はRAEB20}と 月後 に急性 骨 髄 性 白血 病(aleukemicleukemia)に 移 行 した 人 斑 や ア ル ツハ イ マ ー 節 転 移 を 認 め た,④ 症 例 で あ る.初 診 の3年 前 に軽 い 失 読 症 状 を 呈 す 血病細 胞 る脳 」 血管 発 作 の 既 往 が あ り,初 診 時 に 右 側 頭 葉 ・ 食 道 癌(37×17mm,Borr‑ あ り,甲 状 腺,頚 肝(1160g)お 察 診 断 され,8ヵ 脳 皮 質 で は 多 数 のplaque‑like 神 経 原 線 維 変 化 の 頻 度 は 年 令 相 応 で,白 mannⅢ 考 あった 部 ・腸 管 リ ソ パ 後 頭 葉 脳 出血 と対 側(左)側 よび 膵 に ヘ モ ジ 性 病 変 が あ り,典 型 的 な 後 頭 葉 症 状(連 (64)日 頭 葉 ・後 頭 葉 の 陳 旧 内 会誌 第78巻 合 型視 覚 第12号 倉田 寛一他7名1745 図3.「1985年7月 骨 髄 中 の 芽 球 の 増 加 を 認 め る. (WrightGiemsa染 色,×600) 図4.剖 検脳 右 側 頭 ・後 頭 葉 に新 鮮 出血 を認 め る. 失 認 ・相 貌 認 知 障 害)19)を呈 し,7ヵ 葉 に脳 出 血,末 期 に第4回 月後 に右 後 頭 目の 脳 出血 を 生 じ て死 亡 した. 羽 生 ら1}2)によれ ば,白 血 病 に 伴 う頭 蓋 内 出血 は 62例 中32例(51.6%)に 例,く み られ,脳 実 質 内 出 血23 も膜 下 出 血16例,硬 膜 下 出 血9例 の 順 で, 病 理 学 的 に は散 在 性 中 小 出 血 型 や 融 合 型 出 血 が血 腫 型 よ りも多 く,白 質 病 変 を特 徴 とす る と され て いる 白血 病 に 伴 う脳 出血 の機 序3)鋤 と して は,① 血 病 細 胞 の 浸 潤 に よ る血 管 の 破 綻,② 塞 栓 や 小 結 節 形 成,末 期 の1eukostasisに の,③ 血 小 板 減 少 や 凝 固 異 常,特 白 白血 病 細 胞 にDICに よる も 図5.剖 (HE染 色 ×400)amyloid 検脳 angiopathy病 よ るも の,④ 老 年 者 の動 脈 硬 化 や 高 血 圧 性 変 化 な ど既 存 CAAが の 脳 血 管 障 害 の 関与,⑤ Seitelbergerら13》 敗 血 症 や 薬 物 な どに よ る 血 管 障 害 等 が 考 え られ る. 血,と 本 症 例 で は 白血 病 細 胞 の脳 浸 潤 や 食 道 癌 の脳 転 高 率 に 認 め ら れ る こ と を 指 摘 し,ま の報 告 も高 令 者 の 非 定 型 的 脳 出 60才 以 上 の 老 年 者 の 脳 出 血 で はCAAを 移 は 認 め られ な か った.ま た 高 血 圧 の 既 往 は な く, き で あ る と し て い る.高 Jelligerら14)は55才 回発作時 には感染 症状 令 者 の 脳 出 血 に 関 し て, (3.7%)にCAAを られ る の は,第 一 に 脳 ア ミロ イ ド・ア ソギ オパ シ ー を230例(10.5%)に 認 め,そ (cerebral amyloid にCAAを た,山 る.CAAは 脳 の 老 化 と関 係 した 病 変 で,脳 の 小 動 考慮 す べ 以 上 の 脳 出 血400例 やDICは な か っ た. 一方 ,本 症 例 に お け る脳 出血 の 主 因 と して考 え あ た, く に 側 頭 葉 ・後 頭 葉 の 出 血 や 高 血 圧 の な い 脳 底 動 脈 硬 化 は 軽 度 で,初 angiopathy;CAA)10}11}で 変 を 認 め る. 認 め,山 之 内 ら15)は東 京 都 老 人 医 療 セ ン タ ー に お け る 連 続 剖 検 例3166例 認 め た.ま 中15例 中脳 出血 の 内8例(3.5%) 之 内 ら は,CAAに 伴 う 出 血 の 脳 出 血 全 体 に 占 め る 割 合 は 高 く は な い が, 脈 お よ び 毛 細 血 管 へ の ア ミ ロイ ドの 沈 着 と い う脳 脳 葉 型 出 血 に 占 め る 割 合 は 約40%と 血 管 の ア ミ ロイ ド変 性 を 特 徴 とす る病 態 で あ る. 大 脳 半 球 の 両 側 性,多 発 性 出 血 が 多 く,比 較 的短 朝 長 ら11)12,は 高 令 者 の 側 頭 葉 お よ び後 頭 葉 皮 質 に 期 間 に 再 出 血 す る 例 が 多 い と し て い る.本 症例 の 平成元年12月10日(65) 高 く,ま た, 1746Amyloid angiopathyに 伴 う数 回 の 脳 出 漁 発 作 に よ り視 覚 失 認 を 呈 し た 前 白 血 病 状 態 の1例 ま した 自治 医大 血 液科 三 浦 恭 定 先 生 に 深謝 致 します. 病 像 も これ に 合 致 して い る.ま た,本 症 例 で は 高 血 圧 は な い が,MDSに 作 時5万/μ1台)や 伴 う血 小 板 減 少(第2回 発 末 期 の敗 血 症 や 肺 ・腎膿 瘍,輸 血 ア レル ギ ー に 伴 うショッ ク(末 期 の 致 死 的 脳 出 血 発 作 時)な どが あ り,こ れ ら も影 響 してCCAの oŒŒ.•_Œo“à‰È25;101,1986.2)‰H•¶ŽÒ•v,‘¼:”’ŒŒ•a‚É‚¨‚¯‚铪ŠW“à•oŒŒ‚ÌCT•ŠŒ©.CTŒ¤‹†6:311,1984. 病 変 部 位 に計4回 3) の脳 出血 発 作 を 生 じた と考 え ら Nieri Proc れ る.こ れ ま で 検 索 し え た 範 囲 内 で は 白血 病, MDSに 伴 っ て 脳 出 盆 を 生 じ たCAAの RL, et al: of leukemia plications 4) 報告 はな 43: 70, Groch SN AMA Arch 5) : Freireich く,両 疾 患 に よ る脳 出血 の 発 症 機 序 を 考 え る上 で Central system com Mayo Clin review. 1968. Cerebral hemorrhage Neurol EJ, et intracerebral "blastic crisis" 本 症 例 は 興 味 深 い. nervous : A 2 : 439, al: A hemorrhage in patients in leukemia. 1960. distinctive with type associated leukemia of with . Cancer13:146, 1960. 次 に,本 症 例 で 経 過 中 第3回 6)橋 目の 発 作 以 降 に 視 覚 失 認19)を生 じた こ とで あ る.一 般 にCAAに よる 脳 出血 で は,血 腫 が 皮 髄 境 界 に発 生 し,ほ とん ど 本 美 智 雄,他:白 血 病 剖 検例 の脳 病 変 に関 す る 研 究.日 病 会 誌 48:1242,1959. 7)豊 倉 康 夫:白血 病 にお け る神 経 系 障害 一 臨 床 的 な ら び に 病 理 学 的 研 究 一.精 1960. が 脳 葉 限 局 型 血 腫 で あ り,多 発 性 血 腫 や 再 発 性 血 神神 経誌 62:203, 8) Moore EW, et al: The central nervous in acute leukemia. Arch Intern Med 105: 451, 1960. 9) Lisiewicz J : Mechanisms of hemorrhage in leukemias. Semin Thromb Hemost 4 : 241, 1978. 腫 が 多 い15)〜18)と され て い る.本 例 の 再 発 性 脳 出 血 も後 頭 葉 お よび 一 部 側 頭 葉 に限 局 した た め 運 動 ・ 感 覚 系 や 脳 神 経 系 に 明 らか な麻 痺 は 認 め ら れず, 10)石 両 側性 に出血 が生 じた後 ほぼ純 粋 の 後頭 葉 症 状 glopathy.脳 11)朝 長 正 徳:脳 (視 覚 失 認)を 呈 す る に至 った.Roosenら18)は4カ Mook, No.35,金 原 出 版,東 京,1987,p127. 12)羽 生 春 夫,他:老 年者 に おけ る脳 葉 型 出 血一 と く に ア ミ ロ イド ・ア ソ ギ オ パ チ ー と の 関 連 に つ い て. 月 間 に3回 の 両 側 性 脳 出血 を 性 じた59才 のCAA 患 者 で,同 名 半 盲 か ら全 盲 と な っ た 同 様 症 例 を 報 井 惟 友,他:大 告 して お り,後 頭 葉 出血 の 場 合CAAを あ る と して い る.ま た,本 症 例 で は 経 過 中 に痴 呆 人斑や アル ッハ イマー 原 線 維 変 化 な どSDAT(senile dementia of type)の 病 変 は ご く軽 度 で あ り,CAA 15)山 ら急 性 骨 髄 性 白 血 病 へ の 移 行 例 で,側 覚 失 認 を 呈 し た1例 して,CAA(cerebral 変 が あ り,血 を 報 告 し た.脳 型 的な視 出 血 の 原因 と amyloid angiopathy)病 19)浜 小 板 減 少 ・敗 血 症 ・輸 血 ア レ ル ギ ー 等 が 関 与 し て,同 29: 16) Vinters HV : Cerebral amyloid angiopathy. A critical review. Stroke 18 : 311, 1987. 17) Gilles C, et al: Cerebral amyloid angiopathy as a cause of multiple intracranial hemor rhages. Neurology 34: 730, 1984. 18) Roosen N, et al : Intracranial hemorrhage due to cerebral amyloid angiopathy. J Neurosurg 63 : 9654, 1985. 語 頭 葉 ・後 頭 葉 に 数 回 の 脳 出 血 を 生 じ,典 科 6:470,1984. 性 と血 腫 形 成 機 序 に 関 す る 一 考 察.神 経 内 科 632,1988. る脳 血 管 性 痴 呆 と考 え られ た. RAEBか an 之 内 博,他:老 年 者 の 脳 葉 型 出 血 の 原因 と し て のcerebrai amyloid angiopathy(CAA)の 重要 に 伴 う脳 出 血 に よ る両 側 後 頭 葉 内側 面 の障 害 に よ 結 とamyloid 13) Seitelberger F : Dementia following non arteriosclerotic vascular processes of central nervous system. Cerebral Vascular Disease. Meyer JS, et al. Mosby, St Louis, 1974, p200. 14) Jellinger K : Cerebrovascular amyloidosis with cerebral hemorrhage. J Neurol 214: 195, 1977. 疑 うべ きで 症 状 の 出 現 ・悪 化 が あ った が,老 Alzheimer 月歯卒 中 脳 葉 性 出血 と神経 35:167,1983. の ア ミ ロ イ ドア ン ギオ パ チ ー.内 中 淑 彦:視 金 原 出 版,東 20) 病 変 部 位 に 数 回 の 限 局 性 出血 を 生 じ た 可 能 性 が 考 え ら れ た. 覚 対 象 の 失 認.精 神 科Mook, No.1, 京,1982,p69. Bennett J, et al : Proposals for the classification of the myelodysplastic synd romes. Brit J Haematol 33: 451, 1982, 稿 を 終 え る にあ た り,貴 重 な御 助 言 ・御 指導 を いた だ き (66)日 内 会誌 第78巻 第12号