Originalien Schmerz 2016 · 30:152–157 DOI 10.1007/s00482-015-0073-6 Online publiziert: 21. Oktober 2015 © Deutsche Schmerzgesellschaft e.V. Published by Springer-Verlag Berlin Heidelberg - all rights reserved 2015 D. Feierabend · S. Frank · R. Kalff · R. Reichart Klinik für Neurochirurgie, Universitätsklinikum Jena, Jena, Deutschland Hochzervikale Rückenmarkstimulation bei Thalamusschmerz Fallbericht und Übersicht zur aktuellen Literatur Der Thalamusschmerz als Form des zentralen Schmerzsyndroms stellt eine besondere Herausforderung für Therapeuten dar. Neben einer Vielzahl an konservativen Therapieansätzen kommen heutzutage auch neuromodulatorische Verfahren zum Einsatz. Hierbei steht auch die epidurale Rückenmarkstimulation als Therapieoption zur Verfügung. Auch wenn sie ein etabliertes Verfahren in der Behandlung chronischer neuropathischer Schmerzen peripheren Ursprungs darstellt, konnte ihre zentrale Wirkung noch nicht hinreichend geklärt werden. Diese Thematik wird im vorliegenden Beitrag aufgegriffen und untersucht. Ein zentrales Schmerzsyndrom gründet auf der Läsion zentralnervöser Strukturen. Neben Krankheitsbildern wie der multiplen Sklerose, Infektionen oder intrakraniellen Tumoren kann auch nach stattgehabtem Apoplex ein zentrales Schmerzsyndrom, ein sog. „central poststroke pain“ (CPSP), entstehen [10]. Der Thalamusschmerz, erstmals 1906 beschrieben, stellt eine Form des zentralen Schmerzes dar. Dieser entsteht in den meisten Fällen nach einem ischämischen Ereignis [13, 14]. Als wichtige Regionen für die Ausbildung des Schmerzsyndroms gelten der Nucleus ventralis posterolateralis (VPL) und der Nucleus ventralis posteromedialis (VPM) des kontralateralen Thalamus [21]. Das Schmerzsyndrom entwickelt sich erst Monate nach dem Insult. 152 | Der Schmerz 2 · 2016 Infolge der Läsion kommt es zur Ausbildung von Schmerzen in der herdgekreuzten Körperhälfte, vorzugsweise in Armen und Beinen, mit typischerweise brennendem Schmerzcharakter. Zusätzlich können Schmerzattacken spontan entstehen oder durch äußere Trigger ausgelöst werden [16]. Der Thalamusschmerz ist einer Therapie nur schwer zugänglich. Standardisierte Behandlungskonzepte bestehen nicht [10, 14]. In der medikamentösen Therapie des CPSP kommen Antidepressiva wie Amitriptylin oder Antikonvulsiva wie Carbamazepin oder Lamotrigin zum Einsatz [13, 16]. Auch der Effekt von Pregabalin und Gabapentin ist dokumentiert [5]. Opioide gelten als begrenzt effektiv in der Behandlung von zentralem Schmerz. Ihre Wirksamkeit ist zwar umstritten, trotzdem existieren Berichte von Therapieerfolgen [4, 16]. Auch topische und lokalanästhetische Verfahren werden angewendet. Zudem gehört die physio-, ergo- und psychotherapeutische Mitbehandlung zum multimodalen Therapiekonzept. Neben diesen konservativen Therapiemöglichkeiten wurden verschiedene neurochirurgische Therapieversuche durchgeführt. Periphere Interventionen oder neurodestruktive Verfahren, die unter der Vorstellung durchgeführt wurden, afferente Impulse zu unterbinden, gelten mittlerweile aufgrund einer eingeschränkten Wirksamkeit und z. T. hohen Komplikationsrate als obsolet [16]. Stattdessen stehen heutzutage neuromodulatorische Behandlungsansätze zur Verfü- gung. Sie werden vornehmlich bei Therapieresistenz gewählt [10]. Mit der epiduralen Motorkortexstimulation sind gute Ergebnisse zu verzeichnen [3, 11, 12, 20]. Die Resultate hinsichtlich der tiefen Hirnstimulation variieren deutlich [3]. Auch die repetitive transkranielle Magnetstimulation (TMS) als nichtinvasives Verfahren steht zur Verfügung. Mit ihr konnte durch Wiederholungen der Stimulationssitzung eine längere Schmerzlinderung erreicht werden [8, 12]. Die intrathekale Medikamentengabe, beispielsweise von Baclofen, wurde ebenfalls untersucht und als positiv bewertet [19]. Der Einsatz der epiduralen Rückenmarkstimulation als neuromodulatorische Option wird in Einzelfällen und kleinen Fallserien beschrieben, sie bleibt aber dennoch eine Methode mit überwiegend probatorischem Charakter [1, 14]. Die Rückenmarkstimulation [„spinal cord stimulation“ (SCS)] ist ein anerkanntes und effektives Therapieverfahren in der Behandlung chronischer neuropathischer Schmerzen peripheren Ursprungs [3, 4]. Ihr Effekt in der Therapie des zentralen Schmerzes ist jedoch noch nicht hinreichend geklärt [1, 15]. Fallbeispiel Unserem Fallbeispiel liegt ein zentrales Schmerzsyndrom infolge eines Apoplex in der linksseitigen Thalamusregion zugrunde, ein sog. Thalamusschmerz. Der 74-jährige Patient erlitt im Juli 2012 einen ischämischen Insult des linken Thalamus. Abb. 1 9 Zerebrale und zervikale Bildgebung. a–c Kraniale MRT in T1Wichtung nativ in axialer, koronarer und sagittaler Schichtung. d Kraniale CT mit nachweislichem Defektareal (Pfeil) nach stattgehabtem Apoplex. e, f MRT der Halswirbelsäule in T2-Wichtung mit e axialer und f sagittaler Darstellung der zervikalen Spinalkanalstenose, Punctum maximum auf Höhe der Halswirbelkörper 5/6 und 6/7 bei diskoligamentärer Beteiligung. CT Computertomographie; MRT Magnetresonanztomographie Aus der Eigenanamnese ging eine arteriosklerotische Vorerkrankung mit stattgehabtem Myokardinfarkt 2002 hervor. Im Rahmen der Erstvorstellung in unserer Klinik im Juli 2014 beschrieb der Patient neuropathische Schmerzen in der rechten oberen Extremität. In deutlich geringerem Umfang wurden Schmerzen der unteren Extremität angegeben. Der Schmerz wurde als brennend-stechender Dauerschmerz mit starken Schwankungen und nächtlicher Verstärkung charakterisiert. Auf der numerischen RatingSkala (NRS) wurde die durchschnittliche Schmerzstärke mit 9 angegeben. Zudem bestanden Sensibilitätsstörungen im Sinne von Kribbelparästhesien. Klinisch-neurologisch bestand eine residuelle armbetonte Hemiparese rechts vom Kraftgrad M 4+ /5. Die Muskeleigenreflexe der oberen und unteren Extremitäten waren seitengleich abgeschwächt auslösbar. Das Babinski-Zeichen war beidseits negativ. In der zerebralen Diagnostik mittels kranialer Computertomographie (cCT) und kranialer Magnetresonanztomographie (cMRT) ließ sich das Defektareal links thalamisch nach stattgehabtem Apoplex nachvollziehen. Zudem konnte eine generalisierte Hirnatrophie festgehalten werden (. Abb. 1a–d). Der Patient war bereits im Vorfeld von einem schmerztherapeutisch tätigen Kollegen behandelt worden. Die medikamentöse Therapie, die zuletzt mit Pregabalin (300 mg 1-0-1 p.o.) sowie transdermaler Opioidapplikation (Fentanylpflaster 50 µg/h transdermal, 3-tägiger Wechsel) durchgeführt worden war, hatte jedoch keine signifikante Schmerzbesserung gezeigt. Im Rahmen der schmerztherapeutischen Behandlung bevorzugten wir zunächst ein nichtinvasives Therapieverfahren und unterzogen den Patienten wiederholten Sitzungen mit repetitiver TMS (7 Sitzungen von August bis Oktober 2014), die jedoch keinen längerfristigen Therapieerfolg erbrachten. Aufgrund des Allgemeinzustands des Patienten und der generalisierten Hirnatrophie nahmen wir von intrakraniellen neuromodulatorischen Eingriffen, wie einer Motorkortexstimulation oder einer tiefen Hirnstimulation, Abstand. Bei jedoch sehr hohem Leidensdruck des Patienten wurde als weitere neuromodulatorische Therapieoption die probatorische Austestung einer hochzervikalen epiduralen SCS favorisiert. Der Patient wur- de ausführlich über das geplante Vorgehen aufgeklärt und willigte in dieses ein. Im Rahmen der präoperativen Diagnostik erfolgte eine MRT der Halswirbelsäule (HWS), die eine relative zervikale Spinalkanalstenose mit Punctum maximum in Höhe der Halswirbelkörper (HWK) 5/6 und 6/7 zeigte (. Abb. 1e, f). Daraufhin wurde hier die Punktion des Spinalkanals geplant, sodass die epidural zu platzierende Stabelektrode in kranialer Richtung vorgeschoben werden konnte. Die Anlage der 4-poligen Stabelektrode (Quad plus®, Fa. Medtronic) in Höhe von HWK 5/6 mit kraniokaudaler Ausrichtung von HWK 2 bis HWK 4 erfolgte im Februar 2015 komplikationslos (. Abb. 2a, b). Die Elektrodenlage wurde postoperativ mit einer Röntgenaufnahme der HWS in 2 Ebenen dokumentiert (. Abb. 2c, d). Ausgehend hiervon wurde das SCS-System programmiert. Es folgte eine insgesamt 6-wöchige Testphase unter stationären und ambulanten Bedingungen. Unter Austestung der SCS für 14 Tage wurde zunächst eine Besserung der Schmerzsymptomatik mit deutlicher Reduktion des Armschmerzes berichtet. Insbesondere der brennende Schmerzcharakter wurde als rückDer Schmerz 2 · 2016 | 153 Zusammenfassung · Abstract Schmerz 2016 · 30:152–157 DOI 10.1007/s00482-015-0073-6 © Deutsche Schmerzgesellschaft e.V. Published by Springer-Verlag Berlin Heidelberg - all rights reserved 2015 D. Feierabend · S. Frank · R. Kalff · R. Reichart Hochzervikale Rückenmarkstimulation bei Thalamusschmerz. Fallbericht und Übersicht zur aktuellen Literatur Zusammenfassung Hintergrund. Die epidurale Rückenmarkstimulation [„spinal cord stimulation“ (SCS)] gilt als anerkanntes Verfahren in der Behandlung chronisch neuropathischer Schmerzen peripheren Ursprungs. Ihr therapeutischer Effekt auf den zentralen Schmerz, bedingt durch eine Läsion zentralnervöser Strukturen, ist jedoch noch nicht hinreichend geklärt. Fragestellung. Kann die SCS als extrakranielles Neurostimulationsverfahren bei zentralem Schmerz ein effektives Behandlungsverfahren darstellen? Material und Methoden. Neben einer Übersicht über derzeitige multimodale Behandlungskonzepte des zentralen Schmerzsyndroms wird dem Leser die SCS als Therapieoption anhand eines Fallbeispiels zum Tha- lamusschmerz nach zerebrovaskulärer Ischämie näher gebracht. Dies wird durch pathophysiologische Erklärungsansätze und einen Einblick in die aktuelle Literatur bekräftigt. Ergebnisse. Im gewählten Fallbeispiel konnte mittels hochzervikaler SCS ein positiver Behandlungseffekt in der Therapie des Thalamusschmerzes erzielt werden. Diskussion. Die SCS aktiviert nicht nur segmentale Mechanismen, die für den Therapieeffekt bei neuropathischen Schmerzen peripheren Ursprungs eine entscheidende Rolle spielen, sondern auch supraspinale Prozesse, über die eine zentrale Wirksamkeit denkbar ist. Die Intaktheit spinothalamischer Bahnsysteme gilt als Voraussetzung hierfür. Die SCS kann bei zentralem Schmerzsyndrom eine Behandlungsoption darstellen, was auch durch Vergleichsarbeiten bestätigt wird. Zudem bietet sie gegenüber anderen Neurostimulationsverfahren erhebliche Vorteile, wie beispielsweise eine geringere Invasivität des operativen Eingriffs und eine damit verbundene Reduktion des perioperativen Risikos. Weitere Studien sind notwendig, um den Effekt einer Rückenmarkstimulation bei zentralem Schmerz zu unterstreichen. Schlüsselwörter Neuropathischer Schmerz · Ischämie · Zentrales Schmerzsyndrom · Neurostimulation · Epidurale Rückenmarkstimulation Spinal cord stimulation for thalamic pain. Case report and review of the current literature Abstract Background. Spinal cord stimulation (SCS) is an established procedure for treatment of chronic neuropathic pain of peripheral origin. The efficacy of SCS in case of central poststroke pain (CPSP), especially thalamic pain, has not been adequately proven. Objectives. The efficacy of SCS as an extracranial neurostimulation method for the management of central pain syndrome was investigated. Materials and methods. In this study, relevant pharmacological and nonpharmacological measures for central pain management were reviewed. A case of successful SCS for thalamic pain after ischemic insult is presented. Explanatory approaches of pathophysiological processes and a review of the current literature underline our results. Results. In the case presented, SCS was found effective in the treatment of thalamic pain. Conclusion. The efficacy of SCS might be caused by segmental and supraspinal processes and collaboration of activating and inhibiting pathways. The integrity of the spinothalamic tract is mandatory. SCS is a treatment option for central pain syndrome, especially thalamic pain. Comparable studies con- läufig angegeben. Auf der NRS ließ sich eine Verbesserung von 9 auf 7 (entsprechend 20 %) festhalten. Im anschließenden 4-wöchigen Auslassversuch konnte eine erneute Zunahme der bekannten schweren neuropathischen Schmerzen festgehalten werden, was den Effekt der SCS nach Patientenangaben retrospektiv aufwertete. Bei positivem Therapieeffekt wurde daraufhin die Implantation eines permanenten Impulsgebers geplant, der im März 2015 nach Wunsch des Patienten rechts abdominal implantiert wurde (PrimeAdvanced® MRI SureScan®, Fa. Medtronic). Die Stimulationsparameter der Austes- tungsphase wurden für die endgültige Stimulation übernommen. Hiermit ließ sich auch postoperativ ein unverändert positives Stimulationsergebnis erzielen. Am zweiten postoperativen Tag erfolgte die Entlassung ins häusliche Milieu. Eine ambulante Wiedervorstellung zur klinischen Verlaufs- und Wundkontrolle mit Nahtmaterialentfernung verlief regelrecht. Die elektrophysiologische Testung ohne und mit Stimulation ergab eine Besserung der Latenzzeiten der rechtsseitigen Medianus-SEP (SEP – somatosensorisch evozierte Potenziale) bei fortbestehender Amplitudenminderung unter SCS. Die SEP des N. medianus der Gegenseite wa- 154 | Der Schmerz 2 · 2016 firm the potency of this technique. In contrast to other neuromodulation procedures spinal cord stimulation is less invasive, has a lower perioperative risk and is often less expensive. Further studies are needed to define its potential and role in the treatment of thalamic pain. Keywords Neuropathic pain · Ischemia · Central poststroke pain · Neurostimulation · Spinal cord stimulation, epidural ren normwertig (. Abb. 3a, b). Bezüglich der Tibialis-SEP waren diese rechtsseitig nicht reproduzierbar. Für die Tibialispotenziale der Gegenseite ergab sich mit SCS erneut eine Besserung der Latenzverzögerung (. Abb. 3c, d). Die Bedeutung des Effekts der zervikalen SCS auf SEP ist derzeit nicht hinreichend geklärt. Jedoch konnten Buonocore et al. [2] 2012 bereits durch eine nachweisliche Amplitudenminderung von Tibialis-SEP unter lumbaler SCS einen Zusammenhang zwischen Neurostimulation und Elektrophysiologie aufzeigen, der zukünftig durch umfangreichere Studien untersucht und pathophysiologisch fundiert werden sollte. Abb. 2 8 Position der SCS-Elektrode. a, b Intraoperative Bildgebung. a Unter röntgenologischer Kontrolle im a.-p.-Strahlengang wird nach erfolgreicher epiduraler Punktion die 4-polige Stabelektrode (Quad plus®, Fa. Medtronic) nach kranial bis zum Wirbelbogen von Halswirbelkörper 2 vorgeschoben. b Mithilfe der seitlichen Projektion wird die dorsale Elektrodenlage zur Stimulation der Hinterstränge überprüft. c, d Postoperative Lagedokumentation der Elektrodenposition in Röntgenaufnahmen der Halswirbelsäule in 2 Ebenen, sowohl im a.-p.- (c) als auch im seitlichen Strahlengang (d) als Ausgangsbefund für spätere Verlaufskontrollen. SCS „Spinal chord stimulation“ (Rückenmarkstimulation) Bislang liegt die Nachbeobachtungszeit bei etwa 6 Monaten, in denen der Patient weiterhin einen therapeutischen Effekt der SCS beschrieben hat. Das SCS-System wird nahezu täglich verwendet und lässt sich mit einer deutlichen Reduktion der vorherigen Schmerzattacken in Zusammenhang bringen. Die vorbestehende Schmerzmedikation wurde bis dato unter Berücksichtigung der Nachprogrammierung der SCS im Sinne eines multimodalen Behandlungskonzepts fortgeführt und wird im Verlauf angepasst werden. Diskussion Der Thalamus spielt eine entscheidende Rolle in der Verschaltung subkortikaler und kortikaler Prozesse. Anatomisch ist der Thalamus in mehrere Kerngebiete aufgeteilt, die zum großen Teil Faser- beziehungen zum Kortex aufweisen, aber auch in wechselseitiger Beziehung untereinander stehen. Der Nucleus ventralis posterior, der seinerseits in einen posterolateralen (VPL) und einen posteromedialen (VPM) Anteil unterteilt wird, stellt die wichtigste Umschaltstation zum somatosensiblen Kortex für sensible, somatische und viszerale Afferenzen dar. Sensible Afferenzen aus dem Rückenmark enden dabei im VPL, Afferenzen aus den Hirnnerven werden im VPM verschaltet. Im Gegensatz zu den Afferenzen der epikritischen Sensibilität werden Schmerzafferenzen in mehreren Kerngebieten verschaltet. Läsionen des VPL und VPM gelten als hauptursächlich für die Ausbildung eines Thalamusschmerzes [7, 21]. Die SCS wird typischerweise bei neuropathischen Schmerzsyndromen verwendet, deren Läsionsort peripher des Rückenmarks liegt, da zunächst von einem segmentalen Wirkmechanismus ausgegangen wurde. Als mögliche Erklärung für die Wirkung der SCS werden Prinzipien der sog. Gate-control-Theorie herangezogen, die postulieren, dass durch Aktivierung von beispielsweise sensorischen Bahnen die Weiterleitung nozizeptiver Reize unterdrückt wird [7]. Dieses Erklärungsmodell lässt sich jedoch nicht auf das Phänomen des zentralen Schmerzes übertragen, da dieses von einer Läsion des nozizeptiven Systems ausgeht. Die SCS aktiviert aber nicht nur segmentale, sondern auch supraspinale Mechanismen. In einer Magnetresonanzspektroskopiestudie konnten in Neuronen des ipsilateralen Thalamus eine Erhöhung des Neurotransmitters γAminobuttersäure (GABA) sowie ein Abfall der Glukosekonzentration nachgewiesen werden. Dies wurde durch Aktivierung spinothalamischer Afferenzen erklärt, was jedoch die Intaktheit spinothalamischer Bahnen voraussetzt [15]. Für thalamische Schmerzen, wie auch für andere zentrale Deafferenzierungsschmerzen, wird angenommen, dass eine Läsion des lateralen spinothalamischen Trakts vorliegt, der Schmerz- und Temperatursignale weiterleitet, nicht jedoch eine Läsion der epikritischen Sensibilität der Hinterstränge [7]. Das anatomisch-funktionelle Substrat zur SCS, die Hinterstränge des Rückenmarks und die spinothalamischen Bahnen, wären somit für eine afferente Weiterleitung vorhanden. Diese funktionale Integrität ist essenziell für eine supraspinale Wirkung der SCS [7, 18]. Über diesen Mechanismus könnte die SCS über die segmentale Ebene hinaus auf eine Reduktion des Thalamusschmerzes wirken. Für das Versagen der SCS können neben Schädigungen relevanter Faser- und Bahnsysteme auch Dysregulationen im Neurotransmitterhaushalt und Schädigungen inhibitorischer Vorgänge ursächlich sein [6, 10]. In einer Positronenemissionstomographiestudie konnten Kishima et al. [9] durch SCS-Wirkung eine Zunahme der Aktivität in Hirnarealen, die der emotionalen und kognitiven Verarbeitung von Schmerz zugeordnet werden, erreichen, z. B. im anterioren zingulären Kortex und in präfrontalen Bereichen. Aber auch im Der Schmerz 2 · 2016 | 155 Originalien Abb. 3 8 Elektrophysiologische Testung ohne und mit Rückenmarkstimulation. a, b Somatosensorische Potenziale des N. medianus beidseits. a Ohne Stimulation rechtsseitige Latenzverzögerung und Amplitudenminderung im Seitenvergleich, links Normalbefund; b mit Stimulation Besserung der Latenzzeit der rechtsseitigen Medianus-SEP bei fortbestehender Amplitudenminderung, links Normalbefund. c, d Somatosensorische Potenziale des N. tibialis beidseits. c Ohne Stimulation linksseitige Latenzverzögerung und Amplitudenminderung, Tibialis-SEP rechts nicht reproduzierbar. d Mit Stimulation erneute Besserung der Latenzverzögerung der linksseitigen Tibialis-SEP, rechts nicht ableitbar. SEP Somatosensorisch evozierte Potenziale somatosensorischen System konnte eine Zunahme der Aktivität verzeichnet werden. Eine Neuromodulation in Rückenmarkshöhe kann Änderungen der Aktivität in verschiedenen Hirnarealen verur- 156 | Der Schmerz 2 · 2016 sachen, die ihrerseits in Wechselwirkung mit anderen Arealen der Schmerzmatrix stehen [7]. Die SCS kann bei zentralem Schmerzsyndrom eine Behandlungsoption dar- stellen. In den EFNS-Leitlinien wird hierfür eine Level-D-Empfehlung gegeben [3]. Das Stimulationsverfahren wird nicht routinemäßig in der Behandlung zentraler Schmerzsyndrome angewendet. In der Literatur finden sich wenige Fallstudien. Bereits 1991 berichteten Simpson et al. [17] über die Anwendung der SCS bei zentralem Schmerz. Im Jahr 2009 konnten Lopez et al. [14] in einer retrospektiven Analyse von 8 Patienten mit zervikaler und thorakaler SCS und 2- bis 5-wöchiger Austestungsphase gute Ergebnisse erzielen, wobei v. a. der kurzzeitige Therapieerfolg herausgearbeitet wurde (Follow-up im Median 81,6 Monate). Aly et al. [1] dokumentierten 2010 in einer Untersuchung von 30 Patienten mit SCS in einer Austestungsphase von 2–7 Tagen neben einer initialen Ansprechrate von 50 % und einer Schmerzreduktion > 30 % bei 15 Patienten auch positive Langzeiterfolge (Follow-up im Mittelwert 28 Monate). Bei 9 Patienten konnte eine Reduktion von 8,6 auf 4,5 (Medianwerte) auf einer visuellen Analogskala erzielt werden. Im Vergleich zu anderen neurochirurgischen Stimulationsverfahren, wie der Motorkortexstimulation und der tiefen Hirnstimulation, die bei zentralen Schmerzen eingesetzt werden können, stellt die SCS ein weniger invasives Verfahren mit deutlich geringeren perioperativen Risiken dar. Zusätzlich bietet sich die Möglichkeit einer perkutanen Implantation einer Elektrode zur Testung des Verfahrens. Dies ermöglicht das problemlose Entfernen der Elektrode im Falle einer nicht erfolgreichen Austestung. Des Weiteren setzt die SCS nicht das Vorhandensein eines neurochirurgischen Equipments voraus und kann auch von Ärzten anderer Fachrichtungen durchgeführt werden. Aufgrund der einfacheren operativen Technik, der kürzeren Operationszeit sowie des kürzeren stationären Aufenthalts der betreffenden Patienten gilt die SCS auch als kostengünstigeres Verfahren. Weitere Studien mit höheren Patientenzahlen und längerem Follow-up sind jedoch notwendig, um den Effekt der SCS in der Therapie des Thalamusschmerz bzw. des zentralen Schmerzes näher zu untersuchen. Fachnachrichten Fazit für die Praxis Die SCS kann bei Patienten mit zentralem Schmerz bzw. Thalamusschmerz eine Therapiealternative darstellen und sollte bei therapierefraktären Beschwerden in Erwägung gezogen werden. Die Wirkungsweise ist bislang nicht vollständig geklärt und wird kontrovers diskutiert. Einige Fallstudien zeigen jedoch gute klinische Erfolge, sowohl kurzzeitig als auch im längerfristigen Verlauf. Weitere kontrollierte Studien sind notwendig, um den Effekt einer SCS auf den zentralen Schmerz zu untersuchen. Es ist durchaus denkbar, dass sich die SCS zukünftig als fester Bestandteil in der Therapie des Thalamusschmerzes etabliert. Korrespondenzadresse D. Feierabend Klinik für Neurochirurgie, Universitätsklinikum Jena Erlanger Allee 101, 07747 Jena denise.feierabend@med.unijena.de Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. R. Kalff, S. Frank und D. Feierabend geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. R. Reichart erhält von den Unternehmen Medtronic sowie St. Jude Medical Vortragshonorare sowie Reisekostenübernahmen. Alle Patienten, die über Bildmaterial oder anderweitige Angaben innerhalb des Manuskripts zu identifizieren sind, haben hierzu ihre schriftliche Einwilligung gegeben. Im Falle von nicht mündigen Patienten liegt die Einwilligung eines Erziehungsberechtigten oder des gesetzlich bestellten Betreuers vor. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren. Literatur 1. Aly MM, Saitoh Y, Hosomi K, Oshino S, Kishima H, Yoshimine T (2010) Spinal cord stimulation for central poststroke pain. Neurosurgery 67(Suppl Operative):ons206–ons212. doi 10.1227/01 2. Buonocore M, Bodini A, Demartini L, Bonezzi C (2012) Inhibition of somatosensory evoked potentials during spinal cord stimulation and its possible role in the comprehension of antalgic mechanisms of neurostimulation for neuropathic pain. Minerva Anestesiol 78(3):297–302 3. Cruccu G, Aziz TZ, Garcia-Larrea L et al (2007) EFNS guidelines on neurostimulation therapy for neuropathic pain. Eur J Neurol 14:952–970 4. Dworkin RH, O’Connor AB, Backonja M et al (2007) Pharmacologic management of neuropathic pain: evidence-based recommendations. Pain 132:237– 251 5. Finnerup NB, Otto M, McQuay HJ et al (2005) Algorithm for neuropathic pain treatment: an evidence based proposal. Pain 118:289–305 6. 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Welche Art von „molekularen Bodyguards“ hier aktiv werden, ist noch nicht genau geklärt. Transkriptionsfaktoren spielen aber eine wichtige Rolle. Dadurch werden Gene angeschaltet, die dann über Signalketten zur Produktion von Schutzstoffen führen, die der gefährlichen Glutamat-Übererregung effektiv entgegenwirken. Das Gen für das Sensorprotein Synaptotagmin 10 (Syt10) stellt einen solchen Schutzschild dar. Der Transkriptionsfaktor der das Gen für Syt10 anschalten kann heißt NPAS4. NPAS4 aktivierte das Gen für Syt10 und benötigte Syt10, um seine protektive Wirkung zu entfalten. NPAS4 übernimmt die Rolle eines Vermittlers, der über weitere Signalketten die Produktion anstößt. Sind diese molekularen Bodyguards im Gehirn erst einmal gefunden, eröffnen sich möglicherweise neue Ansatzpunkte für Therapien für Schlaganfall- und Epilepsiepatienten. Literatur: Woitecki AMH, Müller JA, van Loo KMJ et al. (2016) Identification of Synaptotagmin 10 as Effector of NPAS4Mediated Protection from Excitotoxic Neurodegeneration. The Journal of Neuroscience. doi: 10.1523/JNEUROSCI.2027–15.2016 Quelle: Rheinische Friedrich-WilhelmsUniversität Bonn Der Schmerz 2 · 2016 | 157