56：328 症例報告 排便後の意識消失で発症した心臓粘液腫による脳塞栓症の 1 例 池田 知雅1）* 大村 眞弘2） 阿南 知世1） 山田健太郎1） 佐藤千香子1） 紙本 薫1） 要旨： 症例は 74 歳男性．排便後に意識を消失し，意識が回復した後もめまいで歩行困難となり当院へ救急搬送 された．左上下肢に失調を認め，頭部 MRI にて両側小脳を中心に多発する急性期脳梗塞を認めた．発症後 3 時間 20 分より経静脈的血栓溶解療法を開始，症状は改善した．経胸壁心エコーにて左房内に可動性の腫瘤を認め粘液 腫が疑われた．発症第 14 日目に摘出術を施行し病理学的に粘液腫と診断された．本症例の特徴的な発症様式から， 排便による胸腔内圧の上昇をきっかけに粘液腫の一部もしくは表面の血栓が遊離し得ることが考えられた．バル サルバ手技様の動作や意識消失に引き続いて発症する塞栓症では心臓粘液腫の可能性も考慮すべきである． （臨床神経 2016;56:328-333） Key words： 心臓粘液腫，脳梗塞，経静脈的血栓溶解療法，バルサルバ手技 はじめに 便後に意識を消失した．数分後に意識は回復したが，回転性 めまいを自覚し起立は困難であった．足でドアを蹴ったとこ 粘液腫は心臓原発良性腫瘍の約半数を占め，約 75％が左房 に発生する．塞栓症はおよそ 30～40％の症例に合併し，その ろ店員が駆けつけ，起き上がれない患者を発見し救急要請し た．10 時 45 分，当院救急外来に搬送された． 中でも脳塞栓症の頻度が最も高い 1）．心臓粘液腫により生じ 入院時現症：身長 156 cm，体重 56.5 kg，体温 35.3°C，脈 た脳塞栓症に対する経静脈的血栓溶解療法については症例が 拍 87/ 分・整，血圧 204/104 mmHg．一般理学所見では胸腹部 限られているため 2）～18），その有効性，安全性については一定 に異常なし，左手の冷感およびチアノーゼを認め，右足背動 の見解を得ていない．一方で心臓粘液腫が原因であることが 脈の触知は不良であった．神経学的所見では，意識レベルは 治療開始時点で診断できていた症例はごく一部であり，病歴 Japan Coma Scale I-1．脳神経系は左方注視時に注視方向性眼 から粘液腫の存在を積極的に疑うことが早期診断には重要で 振あり，軽度の左顔面麻痺と構音障害を認めた．左上下肢に ある．今回我々は排便後の意識消失という特徴的な発症様式 軽度の運動麻痺を認めたが以前と変化はなく後遺症と判断 で脳塞栓症を発症した左房粘液腫の 1 例を経験したので，治 された．左手にしびれ感を訴えるも知覚は保たれていた． 療適応や発症機序について考察を加え報告する． 新たに左上下肢に失調が認められた．NIH 脳卒中スケール （NIHSS）スコアは 7 点であった． 症 例 入院時検査所見：白血球 9,400/μl（好中球 54.2％，リンパ 球 34.0％）と軽度上昇を認めたが CRP は 0.3 mg/dl と正常範 症例：74 歳，男性，右利き 囲内であった．HbA1c は 7.3％，肝機能は AST 71 U/l，ALT 主訴：めまい，歩行困難 62 U/l，D ダイマーは 2.23 μg/ml，BNP は 116.3 pg/ml と各々 既往歴および既存症：糖尿病，高血圧，脂肪肝，右下肢閉 軽度の上昇を認めた．その他は特記すべき異常は認めなかっ 塞性動脈硬化症に対して近医で投薬中．2005 年と 2008 年に た．発症から 70 分後の頭部 CT では脳出血は認めず，右後頭 脳梗塞で入院歴あり，後遺症として軽度の左不全片麻痺が残 葉，両側基底核，右小脳半球に陳旧性梗塞を疑う低吸収域を 存していた．再発予防として抗血小板薬（クロピドグレル） 認めた．発症から 2 時間半後の頭部 MRI 拡散強調画像で両側 を投与されていた． 小脳半球と左視床及び右後頭葉に多発する急性期脳梗塞を認 家族歴：特記事項なし． めた（Fig. 1A, B）．頭部 MRA では右椎骨動脈遠位部から脳底 現病歴：2014 年 9 月某日 10 時 15 分，喫茶店のトイレで排 動脈近位部にかけて壁の不整を認め（Fig. 1C），2008 年のも *Corresponding author: 名古屋市立東部医療センター神経内科〔〒 464-8547 愛知県名古屋市千種区若水一丁目 2 番 23 号〕 1） 名古屋市立東部医療センター神経内科 2） 名古屋市立大学大学院医学研究科生体防御・総合医学専攻神経内科学 （Received December 21, 2015; Accepted March 11, 2016; Published online in J-STAGE on April 28, 2016） doi: 10.5692/clinicalneurol.cn-000856 排便後の意識消失で発症した心臓粘液腫による脳塞栓症の 1 例 56：329 Fig. 1 Brain images on admission. A, B: Axial diffusion weighted image (1.5 T; TR 3,400 ms, TE 97.0 ms) showing acute ischemic lesions in the bilateral cerebellums, left thalamus, and right occipital lobe. C: MRA (1.5 T, TR 27 ms, TE 7.2 ms) showing an irregular right vertebral artery. のと比較して変化のないことから動脈硬化性の変化と思われ た．Basi-parallel anatomical scanning では血管外径に変化は認 めず脳動脈解離は否定的であった．心電図は洞調律で心房細 動は認めなかった． 入院後経過：発症から 3 時間 20 分後に経静脈的血栓溶解療 法（thrombolytic therapy with intravenous tissue plasminogen activator; IV tPA）を開始した．開始直後より，頭痛，めまい の自覚症状は改善し，左上肢の失調も改善した．24 時間後の NIHSS スコアは 4 点であり，CT にて脳出血がないことを確 認したうえでアルガトロバンの持続静注を開始，クロピドグ レル内服を再開した．左手の冷感およびチアノーゼは発症第 3 日目より改善したが，それとともに血中 CPK の上昇と左手 の痛みが出現した．発症第 9 日目から痛みは改善，CPK も 徐々に低下した．発症第 5 日目の頭部 MRI 拡散強調画像では 両側後頭葉および左視床の虚血巣は顕在化したが，MRA では 狭窄の進行や新たな閉塞血管は認めなかった．ホルター心電 図では心房細動は認めず，全身の造影 CT でトルソー症候群 を生じるような悪性腫瘍も認められなかった．発症第 8 日目 Fig. 2 Transthoracic echocardiographic findings. の経胸壁心エコーで，心房中隔の左房側に付着する最大径 A pedunculated mobile mass is seen in the left atrium arising from the atrial septum. 3 cm 弱の可動性腫瘤を認め（Fig. 2），左房粘液腫が疑われた． 左手の阻血症状も上肢血管の塞栓症の症状と考えられ，左房 粘液腫による全身塞栓症と診断した． クロピドグレル内服を中止し，発症後第 14 日目に開心腫瘍 考 察 摘出術を施行した．肉眼的に表面は不整であり，血栓の付着 を認めた（Fig. 3A）．病理組織診断では，粘液調の間質とと 我々が渉猟し得た限りでは，心臓粘液腫による脳塞栓症に もに異型のめだたない紡錘形細胞の増生を認め（Fig. 3B, C）， 対して IV tPA が施行された症例は，本例を含め 19 例が報告 左房粘液腫と確定診断した．術後 7 日目の経胸壁心エコーで されている（Table 1）．そのうち 8 例では明らかな症状の改善 心房中隔の異常やその他の合併症も認めず，リハビリを再開 が報告されているが，改善が乏しかった例も半数以上認めた． した．杖歩行見守りレベルまで回復し，発症第 39 日目（術後 心臓粘液腫による塞栓症の場合，塞栓子としては腫瘍そのも 25 日目）に自宅退院となった．退院時の改訂 Rankin Scale は のが分離したものと，その周囲に付着する血栓，およびその 3（発症前は 2）であった． 両方であると報告されている 19）．病理学的に絨毛様の表面を 持つ粘液腫は塞栓症を起こしやすいという報告もある 1）20）． このような塞栓子の違いが IV tPA の効果の違いに関与してい 臨床神経学 56：330 56 巻 5 号（2016：5） Fig. 3 Macroscopic and microscopic findings. A: Resected myxoma. The maximum diameter is 3 cm. The irregular surface of the tumor is remarkable, and thrombi can be seen adhering to the surface. B: Spindle-shaped tumor cells are interspersed within a myxoid stroma. There are no malignant findings. (hematoxylin and eosin staining; bar = 100 μm; magnification × 200). C: Bleeding and thrombus formation are seen in the tumor. (hematoxylin and eosin staining; bar = 100 μm; magnification × 200). ると推察される．腫瘍性塞栓の場合 IV tPA の効果は少ないと らは，粘液腫の 60.4％に脳動脈瘤が合併しその頭蓋内出血合 考えるが，本症例では IV tPA にて症状改善を認め，粘液腫自 併率は 19.6％と，一般的な未破裂動脈瘤と比較しても高率で 体の病理組織診断の結果からも塞栓子は血栓の割合が高かっ あることを報告している 22）．IV tPA が粘液腫に合併した脳動 たと考えられる．近年では IV tPA が無効で，引き続き経動脈 脈瘤の破裂の危険を高めるか否かについては症例も少なく明 的な血行再建術が追加された左房粘液腫による脳塞栓症例も らかではないが，少なくとも MRI（MRA）や造影 CT 等の非 報告されている 15）～18） ．Baek らの報告例では吸引型の血栓回 侵襲的画像検査で同定できる程度の比較的大きな脳動脈瘤を 収デバイスを用いた血栓除去術で部分再開通を得ており，回 認める場合には破裂の危険を十分に考慮する必要があるが， 収された血栓の病理学的所見から塞栓子は粘液腫自体であっ 明らかな動脈瘤が認められない場合は粘液腫を伴っているだ たと報告している けの理由で IV tPA の治療選択肢を除外すべきでない． ．ステント型リトリーバーを用いた機械 18） 的血栓除去術が施行された症例も 3 例報告されているが，そ 粘液腫において，断層心エコー図は腫瘍の部位，大きさ， のうち 1 例では病理学的に腫瘍性塞栓であることが判明して 形，付着部，可動性などの特徴を知ることができ有力な診断 いる 16）17）．これらの血栓回収デバイスによる血栓除去術は粘 法である 1）．経食道心エコーではより詳細な評価が可能であ 液腫自体による脳塞栓症においても有効と考えられ，IV tPA るが侵襲度の点からスクリーニング検査としては経胸壁心エ 無効例においては試みる価値があると考えられる． コーが適している．昨今の救急診療において経胸壁心エコー 一方で IV tPA 施行例の既報告のうち，5 例で IV tPA 後に頭 は簡便で侵襲が少なく短時間で施行可能である点から心血管 蓋内出血の合併を認めた 2）7）12）～14）．出血の原因としては再開 疾患のスクリーニング検査として広く使われている．失神患 通に伴う出血性梗塞の他に，無症候性微小出血の関与，粘液 者や一般の脳卒中患者においてもその発症機序を明らかにす 腫に合併する仮性脳動脈瘤の破裂などの可能性が考察されて るために断層心エコー図検査は迅速に施行すべき検査とされ いる．IV tPA が一般的な未破裂動脈瘤の破裂の危険を高める ている 23）24）．本例は意識消失後に脳塞栓症を発症しており， ことは証明されておらず，脳動脈瘤は rt-PA 静注療法適正治 左上肢の阻血症状から全身塞栓症と考え，心疾患を疑って迅 療指針第二版では慎重投与項目に変更され，個々の症例の状 速に心エコーを行っていればより早期に粘液腫の診断ができ 況に応じて適応を検討すべきとされている ていたと考えられる．さらには救急外来の段階で診断されて ．ただし Zheng 21） 72 Nishimura, et al. 20105) 16) 26 Nagy, et al. 20094) 45 70 48 Kamiya, et al. 201415) M VA, BA, PCA Lt.ICA Lt.MCA Lt.MCA Lt.MCA BA, Rt.MCA n.r. Lt.MCA Lt.MCA Lt.MCA Lt.MCA Lt.MCA Lt.MCA Rt.MCA Rt.MCA Rt.MCA Rt.MCA Lt.MCA Lt.MCA Location 200 n.r. 190 100 240 120 n.r. 140 180 n.r. 155 92 172 160 125 100 105 84 180 OTT (min) 7 n.r. 26 22 21 32 14 20 24 17 17 11 16 19 12 17 10 22 6 NIHSS (+) (－) (－) (－) (－) (－) (+) (－) (－) (+) (+) (+) (－) (－) (+) (－) (+) (+) (－) Improved with IV tPA mRS3 (day 25), mRS2 (3M) improved (recovered with the exception of left eye blindness.) mRS2 (3M) mRS4 (3M) mRS2 (3M) mRS5 (1M) mRS4 (70 day) mRS5 (1M), mRS4 (6M), mRS3 (9M) mRS4 (day 36) n.r. mRS3 (52 day) mRS0 mRS3 (3M) NIHSS25 (day25) mRS2 (10M) mRS5 (1M) minimal hand weakness at 2Y no neurologic symptoms aphasia Outcome (－) (－) (－) (－) (－) (－) (+) Brainstem and thalamic hematoma (+) Cerebellum ICH (+) Asymptomatic HI (－) (－) (－) (－) (+) Asymptomatic HI (－) (－) (－) (－) (+) Cerebellum ICH, and left parietal SAH Hemorrhage (+) n.r. n.r. n.r. n.r. (+) (－) n.r. (+) n.r. n.r. n.r. n.r. (－) (－) (+) (+) (+) n.r. Loss of consciousness (+) during defecation n.r. n.r. n.r. n.r. n.r. n.r. n.r. (+) during farmwork n.r. (－) n.r. n.r. n.r. n.r. (±) after playing tennis (+) during a game of casual football (+) during jogging n.r. Valsalva maneuverlike action (+) before stroke onset (+) before stroke onset Diagnosed myxoma before IV tPA Abbreviations: Lt, left; Rt, right; MCA, middle cerebral artery; BA, basilar artery; VA, vertebral artery; PCA, posterior artery; n.r., not reported; OTT, onset to treatment time; NIHSS, National Institute of Health Stroke Scale; IV tPA, thrombolytic therapy with intravenous tissue plasminogen activator; mRS, modified Rankin Scale; ICH, intracerebral hemorrhage; SAH, subarachnoid hemorrhage; HI, hemorrhagic infarct. 74 Present case M n.r. 34 46 n.r. M F F M M F M M M F F M M M F Sex 45 Baek, et al. 201418) Garcia-Ptacek, et al. 201417) 14 69 Kulkarni, et al. 201414) van den Wijngaard, et al. 2014 58 Chutient, et al. 201413) Kohno, et al. 2012 79 42 Ružička-Kaloci, et al. 201211) 12) 76 Hatayama, et al. 201210) Abe, et al. 2011 Sun, et al. 2011 9) 63 8) Acampa, et al. 20117) Ong, et al. 2011 22 51 Ibrahim, et al. 20083) 6) 74 Age Chong, et al. 20052) Reference Table 1 Review of a case report of cardiac myxoma-induced ischemic stroke treated with IV tPA. 排便後の意識消失で発症した心臓粘液腫による脳塞栓症の 1 例 56：331 臨床神経学 56：332 56 巻 5 号（2016：5） いれば，脳動脈瘤合併の有無を評価しながら超急性期の治療 文 献 戦略を検討することができたであろう．しかしながら，本例 を含めた IV tPA を施行された 19 例の既報告のうち，投与前 に粘液腫の診断がなされていたのは，塞栓症発症前から既に 粘液腫の診断が確立していた 2 例のみであり 2）14），残りの 17 例においては全て IV tPA 施行後の経胸壁心エコーによって粘 液腫の診断が明らかになっている．IV tPA 適応例の場合，時 間的制約から塞栓源の検索が必要最小限になりがちではある が，IV tPA の効果の予測，その後の治療方針および合併症リ スクの評価の点からも，tPA 投与前に発症機序を明らかにす る努力を怠ってはならない． 左房粘液腫による臨床徴候として塞栓症と並んで重要なも のは，腫瘍による弁口狭窄によって僧帽弁狭窄症に似た病態 を呈することである．粘液腫は有茎性で可動性があるため， 体位に伴う血行動態の変化や力学的変化により，症状や症候 が顕在化すると考えられる．十分に大きいものでは腫瘍が弁 口を閉塞し一過性に心拍出量が低下し失神発作が出現し，完 全に嵌入すれば突然死に至ることもある 1）．バルサルバ手技 とは声門を閉じて強制呼気（いきみ）を行い胸腔内圧を上昇 させる方法であるが，胸腔内圧の変化に伴って静脈還流量お よび血圧が変動することが知られている 25）．このバルサルバ 手技様の動作に引き続き起こる脳梗塞としては奇異性塞栓が よく知られているが，左房粘液腫による脳梗塞での既報告に おいても，運動の最中や農作業中などの胸腔内圧の上昇を招 くような動作に引き続いて発症した脳塞栓症例も少なくな く，中には意識消失を伴う例も認めた 3）～5）12）．脳塞栓症以外 にも激しい咳を繰り返した結果，左房粘液腫の一部が腹部大 動脈を閉塞した症例 26）も報告されている．先述のバルサルバ 手技に伴う血行動態の変化の結果，左房粘液腫がより僧房弁 に嵌入しやすくなり，それに伴い腫瘍の一部や血栓が分離し 塞栓症を起こすと推測される．本症例の意識消失は脳底動脈 閉塞に伴うもの，あるいは腫瘍が僧房弁に嵌入したことによ るもの，もしくはその両者の可能性が考えられるが，いずれ にしても排便に伴う胸腔内圧の上昇をきっかけに粘液腫に力 学的変化が生じ，塞栓症を発症したものと考えられた． 結 語 今回筆者らは，排便後の意識消失という特徴的な発症様式 で脳塞栓症を発症した左房粘液腫の 1 例を経験した．バルサ ルバ手技様の動作に引き続いて発症する場合や，意識消失を 伴う脳塞栓症では奇異性塞栓だけではなく左房粘液腫による 脳塞栓症の可能性も考慮し，血栓溶解療法施行前に可能な限 りの塞栓源の検索を行った上で超急性期の治療方針を決定す ることが望ましい． 本報告の要旨は，第 141 回日本神経学会東海・北陸地方会で発表 し，会長推薦演題に選ばれた． ※本論文に関連し，開示すべき COI 状態にある企業，組織，団体 はいずれも有りません． 1）Reynen K. 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Abstract Cerebral infarction due to cardiac myxoma developed with the loss of consciousness immediately after defecation —a case report— Toshimasa Ikeda, M.D.1), Masahiro Oomura, M.D.2), Chikako Sato, M.D.1), Chise Anan, M.D.1), Kentaro Yamada, M.D., Ph.D.1) and Kaoru Kamimoto, M.D.1) 1) Department of Neurology, Nagoya City East Medical Center Department of Neurology and Neuroscience, Nagoya City University Graduate School of Medical Sciences 2) A 74-year-old man lost consciousness immediately after defecation. The loss of consciousness lasted for several minutes, and he experienced difficulty in walking when he regained consciousness. He was transferred to our hospital via an ambulance. Upon neurological examination, nystagmus and ataxia in the left arm and leg were noted. An MRI of the brain revealed multiple acute infarcts mainly in the bilateral cerebellum. Intravenous thrombolytic therapy with alteplase was initiated 3 h and 20 min after the onset of symptoms, and an improvement in neurological symptoms was observed. Echocardiography displayed a mobile mass in the left atrium, suggesting myxoma. After 14 days from the onset of symptoms, the tumor was surgically resected, and a pathological diagnosis of myxoma was established. Because of the unique event surrounding the onset in this case, we considered that there was a potential detachment of myxoma and/or thrombi fragments triggered by an increase in intrathoracic pressure induced by the action of defecation. This present case suggests that clinicians should consider cardiac myxoma in patients with cerebral infarction if the stroke is preceded by a Valsalva maneuver-like action and accompanied by the loss of consciousness. (Rinsho Shinkeigaku (Clin Neurol) 2016;56:328-333) Key words: cardiac myxoma, stroke, thrombolytic therapy with intravenous tissue plasminogen activator, Valsalva maneuver