Open Access

Case report
Accident vasculaire cérébral ischémique large chez un sujet jeune
révélateur d’une endocardite infectieuse: à propos d’un cas
Broad ischemic stroke revealing infective endocarditis in a young patient:
about a case
Fanomezantsoa Noella Ravelosaona1,&, Julien Razafimahefa1, Rahamefy Odilon Randrianasolo1, Solofonirina Rakotoarimanana2,
Djacoba Alain Tehindrazanarivelo1
1

Service de Neurologie, CHUJR Befelatanana, Antananarivo, 2Unité de Soins Intensifs en Cardiologie, CHUJR Befelatanana, Antananarivo

&

Corresponding author: Fanomezantsoa Noella Ravelosaona, Service de Neurologie, CHUJR Befelatanana, Antananarivo

Mots clés: AVC ischémique, antibiothérapie, endocardite infectieuse, sujet jeune
Received: 18/07/2016 - Accepted: 04/08/2016 - Published: 27/09/2016
Résumé
L’Accident vasculaire cérébral ischémique large est le plus souvent du à un embole d’origine cardiaque ou à partir d’une plaque d’athérome. Chez le
sujet jeune, l’une des principales causes d’AVC ischémique surtout large est la cardiopathie emboligène dont l’endocardite infectieuse. Or,
l’endocardite infectieuse est une contre indication de l’anticoagulation efficace indiquée lors d’une cardiopathie emboligène compliquée d’un AVC
ischémique. L’une des complications cérébrales de l’endocardite infectieuse est l’AVC ischémique mais souvent de localisation multiple. Nous
rapportons l’observation d’un homme de 44 ans qui a présenté une hémiplégie gauche massive d’apparition brutale dans un contexte apyrétique,
associé à un souffle mitral systolique et qui est devenu fébrile à J5 d’hospitalisation sans autre foyer infectieux évident. Le scanner cérébral a
montré un accident vasculaire ischémique large du territoire de l’artère sylvienne totale droite et l’échocardiographie doppler à distance de
l’accident a montré une endocardite infectieuse de la petite valve mitrale. Il a été traité par une biantibiothérapie pendant 4 semaines sans
anticoagulation et l’évolution était marquée par la disparition des végétations sur la valve mitrale et par les séquelles motrices de l’hémicorps
gauche. Notre problème en pratique était la survenue de la fièvre non concomitante ni précédant le déficit entrainant une errance dans le
diagnostic vers un AVC ischémique d’origine cardio-embolique. Ce tableau souligne l’intérêt de faire une échocardiographie doppler dans tout AVC
ischémique large surtout superficiel avant tout traitement anticoagulant.

Pan African Medical Journal. 2016; 25:31 doi:10.11604/pamj.2016.25.31.10347
This article is available online at: http://www.panafrican-med-journal.com/content/article/25/31/full/
© Fanomezantsoa Noella Ravelosaona et al. The Pan African Medical Journal - ISSN 1937-8688. This is an Open Access article distributed under the terms of the
Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium,
provided the original work is properly cited.

Pan African Medical Journal – ISSN: 1937- 8688 (www.panafrican-med-journal.com)
Published in partnership with the African Field Epidemiology Network (AFENET). (www.afenet.net)
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1

Abstract
Broad ischemic stroke is mainly due to a cardiac embolus or to an atheromatous plaque. In young subjects, one of the main causes of ischemic
stroke (broad ischemic stroke in particolar) is embolic heart disease including infective endocarditis. Infective endocarditis is a contraindication
against the anticoagulant therapy (which is indicated for the treatment of embolic heart disease complicated by ischemic stroke). One neurologic
complications of infective endocarditis is ischemic stroke which often occurs in multiple sites. We here report the case of a 44-year old man with
afebrile acute onset of severe left hemiplegia associated with a sistolic mitral murmur, who had fever in hospital on day 5 with no other obvious
source of infection present. Brain CT scan showed full broad ischaemic stroke of the right middle cerebral artery territory and doppler ultrasound,
performed after stroke onset, showed infective endocarditis affecting the small mitral valve. He was treated with 4 weeks of antibiotic therapy
without anticoagulant therapy ; evolution was marked by the disappearance of mitral valve vegetations and by movement sequelae involving the
left side of the body. In practical terms, our problem was the onset of the fever which didn’t accompany or pre-exist patient’s deficit, leading us to
the misdiagnosis of ischemic stroke of cardioembolic origin. This case study underlines the importance of doppler ultrasound, in the diagnosis of all
broad ischemic strokes, especially superficial, before starting anticoagulant therapy.
Key words: Ischemic stroke, antibiotic therapy, infective endocarditis, about young

Introduction
Les complications neurologiques au cours d’une endocardite
infectieuse sont fréquentes avec une incidence à 50% si pas de
prise en charge précoce [1]. L’Accident vasculaire cérébral
ischémique (AVC) large par embolie d’une végétation constitue l’une
des principales complications et peut ainsi caché une endocardite
infectieuse sous jacente. Le traitement est basé sur une
antibiothérapie et l’anticoagulation efficace est contre indiquée
devant cette situation [1]. Nous rapportons un cas atypique
d’endocardite infectieuse révélé par un AVC ischémique large chez
un sujet jeune et nous discutons des problèmes posés lors de sa
prise en charge en pratique.

Patient et observation
Il s’agit d’un homme de 44 ans qui a été hospitalisé au service de
Neurologie du CHU/JRB Antananarivo pour une hémiplégie gauche.
Pour l’histoire de la maladie il a présenté brutalement une
impotence fonctionnelle de l’hémicorps gauche massive sans
céphalée ni trouble de la conscience ni agitation et il n’y avait pas
de notion de fièvre. Dans son antécédent, angine à répétition dans
l’enfance et mal traitée, pas de cardiopathie connue. L’examen
clinique à l’admission a montré un bon état général, une apyrexie.
Un score NIHSS à 15 et échelle Rankin à 4, une conscience normale,
un déficit sensitivo-moteur type pyramidal de l’hémicorps gauche,
sans trouble de la déglutition ni sphinctérien. Ailleurs, présence d’un
souffle systolique d’intensité 3/6 au niveau foyer mitral, pas de
signe d’insuffisance cardiaque, un mauvais état bucco-dentaire, pas
d’atteinte cutanée ni articulaire. A J5 d’hospitalisation apparition
d’une fièvre à 39-40°C sans autres foyers infectieux évidents. Il n’y
avait pas de syndrome infectieux biologique avec CRP à 12 mg/l,
hémoculture 2 séries et sérologie HIV étaient négatives, fond d’œil
normal. Le scanner cérébral avec injection à J7 hospitalisation a
montré une visibilité spontanée de l’artère sylvienne droite (Figure
1) et une hypodensité large touchant substance blanche et grise du
territoire de l’artère sylvienne totale droite (Figure 2, Figure 3). Ce
qui nous a amené à demander un échocardiographie doppler qui n’a
été réalisée qu’à J14 qui a objectivé la présence de petite valve
mitrale remaniée calcifiée avec des végétations de 12X 16 mm et 6,
37X 9,07mm (Figure 4) et FEVG conservée à 82,20%. L’hypothèse
diagnostique était une endocardite infectieuse de la petite valve
mitrale compliquée d’un AVC ischémique large du territoire de
l’artère sylvienne totale droite. Le traitement institué était une
biantibiothérapie: association d’un Beta-lactamine et un aminoside

et également une kinésithérapie motrice quotidienne. L’évolution
était marquée par une apyrexie à 24h du traitement, bonne
observance et tolérance thérapeutique. L’échocardiographie doppler
de contrôle après 4 semaines de traitement a montré la disparition
totale des végétations (Figure 5) mais cliniquement persistance du
déficit moteur.

Discussion
Cette observation nous rappelle que l’AVC ischémique large est une
complication spécifique d’une endocardite infectieuse et constitue
même un contexte révélateur chez le sujet jeune. Dans plusieurs
études européennes, l’AVC ischémique constitue 20 à 60% des
complications neurologiques de l’endocardite infectieuse mais la
forme large reste rare mais non méconnue surtout au niveau du
territoire de l’artère cérébrale moyenne [2]. Souvent le tableau
clinique est celui d’un déficit moteur associé à une fièvre et un
souffle cardiaque d’emblée et s’ensuit la découverte d’un AVC au
scanner cérébral et d’une endocardite infectieuse sous jacente à
l’échocardiographie doppler en même temps. Mais pour notre cas la
découverte de l’endocardite infectieuse était plus tardive vue que
qu’il n’y avait pas de fièvre qu’en cours d’hospitalisation. Mais le
point faible réside sur le fait que l’hémoculture était négative, en
effet l’identification du germe constitue un facteur pronostic
important [3]. Néanmoins, le traitement médical sans
anticoagulation permettait une disparition complète des végétations
et sans passage à la chirurgie.

Conclusion
Devant un tableau d’impotence fonctionnelle d’apparition brutale
associé à un souffle cardiaque même sans fièvre concomitante ni
syndrome infectieux une endocardite infectieuse sous jacente est
possible et faire avant tout une échocardiographie doppler. En effet,
le traitement antibiothérapie sera spécifique sans nécessité d’un
traitement anticoagulant ni chirurgical.

Conflits d’intérêts
Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêts.

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2

Contributions des auteurs
Fanomezantsoa Noella Ravelosaona: accueil et examen clinique du
patient, demande d’explorations, prise en charge symptomatique et
étiologique, discussion du cas, décision concernant le suivi,
conception de la rédaction. Julien Razafimahefa: discussion résultats
d’explorations, prise en charge symptomatique et étiologique,
discussion du cas, décision concernant le suivi, conception
continuité des idées et mise en forme de la rédaction. Rahamefy
Odilon Randrianasolo: aide à l’examen clinique du patient, sur la
décision de prise en charge, discussion du cas. Solofonirina
Rakotoarimanana:
responsable
de
la
réalisation
de
l’echocardiographie doppler cardiaque avec interprétation des
résultats, discussion du cas. Djacoba Alain Tehindrazanarivelo:
discussion du cas, décision concernant le suivi. Tous les auteurs ont
lu et approuvé la version finale du manuscrit.

hypodensité large touchant la substance blanche et substance grise
du territoire de l’artère sylvienne totale droite
Figure 4: Échocardiographie doppler cardiaque réalisée à J14
d’hospitalisation montrant de végétation au niveau petite valve
mitrale
Figure 5: Échocardiographie doppler cardiaque de contrôle réalisée
après 4 semaines de traitement montrant la disparition de
végétation au niveau petite valve mitrale

Références
1.

Sonneville R, Klein I, Bouadma L, Mourvillier B, Regnier B,
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infectieuses.
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Jackson J L, Kalkidan GB, Nandan SA. Infective Endocarditis
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277-280. PubMed | Google Scholar

Figures
Figure 1: Coupe TDM cérébrale axiale sans injection d’un patient
de 44 ans hospitalisé pour hémiplégie gauche montrant la visibilité
spontanée de l’artère sylvienne droite
Figure 2: Coupe TDM cérébrale axiale sans injection d’un patient
de 44 ans hospitalisé pour hémiplégie gauche montrant une
hypodensité large touchant la substance blanche et substance grise
du territoire de l’artère sylvienne totale droite
Figure 3: Coupe TDM cérébrale coronale sans injection d’un patient
de 44 ans hospitalisé pour hémiplégie gauche montrant une

Figure 1: Coupe TDM cérébrale axiale sans injection d’un patient
de 44 ans hospitalisé pour hémiplégie gauche montrant la visibilité
spontanée de l’artère sylvienne droite

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Figure 2: Coupe TDM cérébrale axiale sans injection d’un patient de 44
ans hospitalisé pour hémiplégie gauche montrant une hypodensité large
touchant la substance blanche et substance grise du territoire de l’artère
sylvienne totale droite

Figure 3: Coupe TDM cérébrale coronale sans injection d’un patient de
44 ans hospitalisé pour hémiplégie gauche montrant une hypodensité
large touchant la substance blanche et substance grise du territoire de
l’artère sylvienne totale droite

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4

Figure 4: Échocardiographie doppler cardiaque réalisée à J14 d’hospitalisation montrant de
végétation au niveau petite valve mitrale

Figure 5: Échocardiographie doppler cardiaque de contrôle réalisée après 4 semaines de
traitement montrant la disparition de végétation au niveau petite valve mitrale

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