MELAS (MITOCHONDRIAL, ENCEPHALOPATHY , LACTI AND STROK E LIK E EPISODES C ACIDOSI S ) R E L A T O D E U M CAS O LINEU CESAR WERNECK HAYDÉE ABDALLA ALFREDO LOHR * * ** D e s d e 197 3 v ê m s e n d o d e s c r i t o s p a c i e n t e s co m c o m p r o m e t i m e n t o d o m ú s c u l o esquelético e sistem a nervos o central , co m a u m e n t o d o ácid o láctic o o u pirúvic o plasmático, devid o a casos é a disfunçã o da s mitocôndrias . 0 pont o comu m entr e esse s presenç a d e miopati a mitocondria l associad a a alteraçõe s cerebrais , como retard o mental , convulsões , mioclonia , oftalmoplegia , retinit cegueira, hemiplegia s súbita s sugestiva s d calcificação no s gânglio s d a b a s e 4 . E e pigmentar e acidente s vasculare s cerebrai m 1984 , P a v l a k i s e col. 7 se caracterizara m diversos p a c i e n t e s q u e p o s s u í a m desenvolviment o inicia l n o r m a l , b a i x a e s t a t u r a convulsões, hemiparesi a alternante , hemianopsi a e que denominara m MELA , cegueir a cortical , q u a d r o a , Lacti c Acidosis, a n d Strokelik e episodes , ist o é , miopati a mitocondrial , encefalopatia , acidóse láctic a e S (Mitochondria , episódio s semelhante s a l Myopathy , Encephalopathy acidente s vasculare s cerebrais) . N o present e trabalho , estamo s relatand o u m cas o qu e preench e o s critério s acima e , d o noss o conhecimento , é o primeir o descrit o n o Brasil . OBSERVAÇÃO L.S.Jr., menin o branc o d e 1 2 ano s d e idade crise convulsiv a tônico-clônic a generalizada . Ao s9 , recuperando-s ano s d e idad e apresento e e m e s e s após , apresento u episódi o d e cefaléi a generalizada , febr m pouco ee s minutos . Sei u s vômito s incoercíveis , a ocasião , o e seguido d e cris e convulsiv a clónic a n o hemicorp o direito . Naquel exam neurológico revelou : hemianopsi a direita ; borrament o d e papila s ópticas ; n o hemicorp o direito, discret a reduçã o d a forç a muscula r e s e m evidênci a d e atrofia , c o diminuiçã o generalizad a d a mass a muscular , m hipertoni a espastica , reflexo reflexo cutâne o abdomina l abolido ; dissomatognosi a digital Trabalho realizad o n a Especialidad e d e Neurologia Médica, Universidad e Federa l d o Paraná , Curitiba : * ** N e u r o p e d i a t r a . s profundo ; confusã s aumentado s e o direita-esquerda , Departament o d ; e Clínic a Professor Adjunt o d e Neurologia ; dificuldades n a percepçã o espacia eletrencefalograma (EEG -parieto-occipital à ) co pito-parietal esquerd a e m1 o corpo investigaçã o mostrou : m predomíni o rolândico - , extens tomografi a a áre a sugestiv a d e infart o cerebra l têmporo-occi durant e a astenia generalizada , recupe hemianopsia direita . Apó fenobarbital. N o v - , ma oa s co a T se norma . Fo i ando-se totalment e e m 2 1 dias , excet sa alt a hospitalar C revelo u resoluçã s clônicas Hemianopsia esquerda o restante u dislexia Aos 1 2 a n o s d e idade , volto u a s convulsiva l n evoluçã o apresento od na regiã o têmporo-occipito-parieta l esquerd e crise a ocasiã calcificaçõe s simétrica s no s gânglio s d a base ; liqüid o cefalorra - 0 célula s mononucleare dexametasona e . N o difusa esquerda , co m raro s sinai s d e atividad e epileptogênica ; à axial computadorizad a (TC) quidiano co ld m lentificaçã i mantid ae o co para apoia r o p é durant e a , o pel a presenç a d e m ácid o valpróic o cerebra oe l antig calcificaçõe s no s gânglio s d a base an e n o hemicorp a percepçã o esquerdo o de . Exam . form a e o . e Neurológic o— s e s o s esquerda , dificuldad e core marcha , reflexo s profundo s aumentado s e m ambo sina l d e Babinski . % monócitos , 3 % b a s t o n e t e s , 31 % segmentados ) e 38000 0 p l a q u e t a s Provas par a erro s inato s d o metabolism o n a urin a negativas . Mucoproteína Tirosina/dl; pesquis a d c célula s L E negativa ; prov na primeir 2 a hor ae 8 n a segunda ; FA . Proteína : a , triglicerídeo . Colestero d e i d r o g e n a s e 300, l 135, 6 mg/dl 3 mg/dl . Creatinoquinas 0 m ü / m l (norma Transaminase oxalacétic a 20, l at 0 mU/m e 24, s 11 0 mU/m é 195) , Aldolas l (norma l at 4 mg/dl l (norma e 3,6 é 18) s plasmática m a 4,85 , a l f a - 1 0,21 , a l f a - 2 0,7 , b e t 0,67, g a m o 10, S1 1 m s (g/dl) ) albumin a 0,84 . s 3, 3 u n i d . a d o láte x negativa ; V H N negativo p r o t e í n a s t o t a i s 7,25 ; f r a ç õ e s e l e t r o f o r e s e , cálci m H e m o g l o b i n a 15, 1 g / d l , h e m a t ó c r i t o 47% , 1080 0 l e u c ó c i t o s ( 7 % e o s i n ó f i l o s , 53% l i n f ó c i t o s , 6 5,6 U B o co o grafismo a anterior , infart campos visuais ; dissomatognosia : dificuldad e n a leitur a e escrita ; à Investigação — o d apresenta r vômito s incoercíveis , cefaléi u generalizad a , agor ; dificuldad , fo o edem i medicad , desorganizaçã 0 mU/m , fosfatas e alcalin a l at , Lactat o é 50) l (norma . Transaminas l at e pirúvic é 5) . a 30, 0 m U / m l (norma l a t é 22) . Á c i d o l á c t i c o e m d i v e r s a s a m o s t r a s r e v e l o u v a l o r e s d e 35,0 , 37,0, 46,0 , 44, 0 mg/d l at G 1/8000 e I g M 1/64 . R a i o l (norma diograma normais . EE sX é 16) d e mão s e G revelo . Imunoglobulina antigo n a regiã o occípito-tempora l esquerd a e base (Fig , d . 1) . A n g i o g r a f i anteriores, cerebrai ramos par a foss Biópsia d e múscul e aspect a posterio , cerebrai re o quadriceps a o , alé m d e calcificaçã regiõe s occipitai aa m ritmo infart o n a regiã o no s gânglio vértebro-basilar : artéria s posteriore s direit , processad vectocar sn image m compatíve l a o recente ae irregularidade s e : Ig C mostro u i m a g e m sugestiv a d e infart a d e artéria s carótida s e s médias a toxoplasmose tóra x normais . Eletrocardiogram u foc o epileptogênic o e região occípito-tempora l posterio r esquerda . T occípito-temporal direita s par s se fresc ae s cerebrai esquerda , basila m anormalidade oe pel s d re seu s demonstrávei a histoquímic a conform o a s s s e t é c n i c a s p u b l i c a d a s a n t e r i o r m e n t e (J2) , r e v e l o u d i s c r e t a v a r i a ç ã o n o d i â m e t r o d a s f i b r a s , com rara s fibra s atróficas , presenç a d e fibra s granulare p r e e n d i a m 10 % d e t o d a s a s fibras , e x i s t i n d (Fig. 2) . E x i s t i e com - s vacúolo s o t i p o II , r e d u ç ã o i m p o r t a n t e d o N B T o alguma a discret a atrofi a d e fibra s d s (ragge s fibra s co nas reaçõe s par a N A D H - d i a f o r a s e e n a desidrogenas e suecínica rem-se d . N e mitocôndria angulares escura interstício e s acumuladas s atróficas . N n a fosfatas e ácid a esteras a fosfatas e alcalina a rara s fibra lipídios no s vacúolo s descrito s anteriorment , discret ee . N , qu o trata - s fibra s o aument o d a atividad e n o o «oi » acúmul o d e o loca l do s acúmulo s e inespecífic s positivas d reds) m pequeno , demonstrand a existia subsarcolemal , n l re dO m rara Fig. 1— Cas o cação em baixos valores LSJr. gânglios de Tomografia da atenuação de mitocôndrias . Dosagen cular (Tabel a 1) . E v o l u ç ã neurológico normal , se base, axial computadorizada dilatação na região do revelando ventrículo occipital lateral direita sugestwas s d e enzima s mitocondriai s fora o— m déficit Po r ocasiã s cognitivo o d a últim s apreciávei se e de vnfarto m realizada s n a avaliação certas dificuldade s escolares , principalment e n a leitur a e extensa esquerdo com cerebral. o tecid o mus , apresentav se m hemianopsia escrita . calcifiáreas a exam , ma s co e m COMENTARIOS Desde a descriçã o d e Luf t e col. e miopati a mitocondrial, diversa s desorden s musculare s envolvend o a s mitocôndria s fora , introduzind m relatadas. O - 5 s trabalho s pioneiro s d e Sh y e trando alteraçõe sn o númer oe tamanh oo conceit o d Qonata s 1 0 e Sh y e o da s mitocôndrias ,e col. d 1 1 , demons e Enge l& Cunningham 3 , introduzind o modificaçã o n o m é t o d o d o tricrom o d e Gomor i qu e permite detecta r facilment e o acúmul o anorma l d e mitocôndria s na s chamada s fibras granulare s ( r a g g e d reds) , abrira m n o v o capítul o n o estud o d a s miopa - tias. O us o d e técnica s histoquímica s (NADH-tetrazoliu m redutas e e genase succínica ) e permitiram a desidro - demonstraçã o d e depósit o d e lipídio s e m corte s a descriçã o e fresc estud o d e diversa s miopatia s mitocondriais . Com o oa s mitocôndrias participa m d o m e t a b o l i s m o d o s aminoácidos , lipídios , cicl o d o ácid o cítrico e n a cadei a respiratóri a ajudand o a transferênci a d e e l é t r o n s 2,13,14 (a investigação bioquímic a do s c a s o s s u s p e i t o s permit e detecta r diversa s deficiên cias enzimática s at é h á pouc o d e s c o n h e c i d a s Uma da s característica mitocôndrias é cícios e a durant e a inclusive faltar . O que é s da s doença s qu elevaçã o desproporciona l d 2 - . e envolve mo metabolism o da o ácid o láctic o durant e o s exer recrudescênci a do s sintomas , qu e nã o é - pod e ácid o láctic o est á elevad o devid o a o e x c e s s o d e piruvat o reduzid o pel a lactat o desidrogenas ee específic o e s pel a transaminaçã o d a alanina . O piruvat o oriund o d o s ácido s graxo s pel a beta-oxidaçã o e , d o mesm o modo , o s aminoácido s transaminado s tê m dificuldade s par a penetra r n o cicl o d o ácid o cítrico, d e t e r m i n a n d o a u m e n t o d a c o n c e n t r a ç ã o d o piruvato , á c i d o láctic o e ala - nina . Embor sd 2 ao ácid o láctic o estej a aumentad o e m diversa s doença e mitocôndrias, nã o exist e padrã o clínic o típic o dest e grup o d e entidades . N o momento s ã o be m conhecida s a síndrom e d e Kearns-Sayre , MERR F (Myoclonu s epilepsy wit h r a g g e d - r e d fibers , ist o é , e p i l e p s i a m i o c l ô n i c a c o m fibra s g r a n u - lares) e a MELA S 2 . Na MELAS , usualment e o s paciente s sã o normai s no s primeiro s ano s d vida, quand o s e inicia m episódio s d e vômitos , c o n v u l s õ e tivos d e lesõe s cerebrai s agudas , clínic a c i d e n t e s v a s c u l a r e s c e r e b r a i s 2,4,7,15 . A isquémica, possivelment e devid a a e espessament o da ae episódio s suges tomograficament e semelhante s do s vaso s célula s endoteliai s cerebrais observações e m músculo s d e pacient e co m M E L A S . At 2 éo e - sa c a u s a d a l e s ã o cerebra l parec e se aument o d e volum e da s membrana s basai consenso sobr e qua l sej a o se , considerando-s r s e momento , nã o exist e defeit o enzimátic o básic o d a M E L A S , p o d e n d o se r defeito bioquímic o múltipl o o u e x p r e s s ã o variad a d e defeit o único . N o e s t u d a d o s d a literatura , p r o c u r a n d o - s e verifica r a s caso s a cadei a respi - ratória d a s mitocôndrias , o s resultado s s e mostrara m normai s o u co m reduçã o parcial d a s u c c i n a t o / c i t o c r o m o c redutas e e o da citrat o sintetas e e s enzima s d citocrom o c oxidase , co m aument carnitin a aci l t r a n s f e r a s e 7 . A M E L A S parec e se r pro - gressiva, co m episódio s d e insulto s cerebrai s contínuos , havend o alguma s tenta tivas d e tratament o co m metilprednison ae cloropromazin r e s u l t a d o 8> , d u r a n t e o s e p i s ó d i o s d e e x a c e r b a ç ã o . N 9 segurança absolut a sobr e o diagnóstico , porqu e o a mostrand o entant oé o bo m necessári o us o d e corticoesteróid e e m síndrome d e Kearns-Sayr e pod glicemia e c o m a ! . Pelo e desencadea r acidós e metabólic s relato s d e bon s resultado s co m o Q10 n a síndrom e d e Kearns-Sayr e 6 pel c a fatal , hiper - us o d e Coenzim a a a ç ã o i n e s p e c í f i c a d a 1-carnitin a e ácido fólic o n o metabolism o mitocondrial , e s t a s m e d i c a ç õ e s t a m b é m p o d e m se r tentadas, tend o e m vist a qu e nã o irã o determina r m a i o r e s prejuízo s a o s pacientes . O present e cas o apresent a toda s a s característica s d a MELAS , o u seja : desenvolvimento norma l at é cert a idade , episódio s d e v ô m i t o s repetitivos , con vulsões, episódio s semelhante s a acidente s vasculare s cerebrais , calcificaçã o d e g â n g l i o s d a base , acidós e láctica , biópsi a muscula r c o m evidênci a d e miopati a mitocondrial e alteraçõe s nã o específica s da s enzima s musculares . RESUMO Relato d e cas o d e menin o d e 1 2 ano s d e idad e qu e apresento u diversa crises convulsivas , cefaléi a e n e u r o l ó g i c o s focais . E s s e v ô m i t o s d e difíci l c o n t r o l e , c o n c o m i t a n t e s a s episódio s era m recorrente s e c o m p e r m a n ê n c i a d e d i s c r e t o déficit . A apresentava m regressão , investigaçã o revelo u aument o d o ácid o láctico plasmático , lesõe s semelhante s a infarto s cerebrai s e gânglios d a base . A r mostro (ragged-reds) e sentada revisã biópsi a muscula u inúmera calcificaçõe s no s fibra s granulare diminuiçã o d a citocrom o c oxidas e n o tecid o muscular . É o sobr e a sistema nervos o centra l e s desorden s sinai s s mitocondriai s co músculos , enfatizando-s e o s apre - m comprometiment diagnóstic o e s od o reconheci - m e n t o dest a nov a entidade , tend o e m vist a possíve l t r a t a m e n t o sintomático . SUMMARY MELAS episodes): (mitochondrial a case encephalopathy, lactic acidosis and stroke like report. T h e cas e o f 1 2 years-ol d bo y wit h seizures , headache , sever e vomi t an focal neurologica l s i g n s i s r e p o r t e d . T h e s e episode s ha d severa l recurrence a n d r e g r e s s i o n w i t h littl e n e u r o l o g i c d e f i c i t s . I l tomography ; ragge decreased o f cytochrom e C oxidas e i mitochondrial disorder d re d fiber so n th e basa l gangli a o n muscl n th e muscl e tissue . A s wit h involvemen to s n th e investigatio n i t w a s found : l a c t i c a c i d o s i s ; s t r o k e lik e e p i s o d e s a n d c a l c i f i c a t i o n i computerized axia d f th e centra l nervou e biops y an revisio n abou s syste muscle i s made , wit h emphasi s o n diagnosi s an d recognitio n o f MELAS m an n d t d . REFERfiNCIAS 1. C U R L E S S , R . G . ; F L Y N N , J . ; B A C H Y N S K I , B . ; G R E G O R I O S , J . B . ; B E N K E , P . & CULLEN , R . — Fata l metaboli c acidosis , hyperglicemi a an d com a afte r steroi d t h e r a p y f o r K e a r n s - S a y r e s y n d r o m e . N e u r o l o g y 36:872 , 1986 . 2. D i M A U R O , S . ; B O N I L L A , E . ; Z E V I A N I , M . ; N A K A G A W A , M . & D e V I V O , D . C . — M i t o c h o n d r i a l m y o p a t h i e s . A n n . N e u r o l . 17:521 , 1985 . 3. E N G E L , W . 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