57：387

症例報告

脳卒中様症状で発症し，髄液所見に乏しく典型的な画像所見を
欠いた単純ヘルペス脳炎の 1 例
坪口晋太朗1）

若杉

尚宏1）

梅田

能生1）

梅田麻衣子1）

小宅

睦郎1）

藤田

信也1）*

要旨： 症例は 73 歳女性．突然の右麻痺で発症し，頭部 MRI で左頭頂葉に高信号病変を認め，脳梗塞と診断さ
れた．第 3 病日にミオクローヌス，失語，意識障害が出現し，38°C 台の発熱にも気づかれた．第 6 病日の髄液細
胞数は 8/μl と増多を認めなかったが，同日よりアシクロビル（acyclovir; ACV）投与を開始．第 12 病日に，髄液
HSV-DNA が陽性と判明し，単純ヘルペス脳炎（herpes simplex encephalitis; HSE）と診断したが，第 13 病日の
髄液細胞数の上昇は 17/μl に留まった．画像所見では，病変が前頭葉から視床と帯状回に拡大したが，側頭葉には
病変を認めなかった．HSE として，発症症状，髄液所見，画像所見のすべてが非典型的で，その診断と治療の上
で貴重な症例である．
（臨床神経 2017;57:387-390）
Key words： 単純ヘルペス脳炎，脳梗塞，髄液細胞数，MRI，大脳辺縁系

はじめに
単純ヘルペス脳炎（herpes simplex encephalitis; HSE）は，
単純ヘルペスウイルスによって引き起こされ，重症化すると
生命および機能的予後が極めて不良な疾患であり，アシクロ
ビルがなるべく早期に投与されることが推奨されている 1）．
頭痛や発熱に引き続いて，意識障害，痙攣などを起こし，髄
液の細胞増多や頭部画像検査での典型的な側頭葉病変から
HSE を疑い，髄液の PCR で単純ヘルペス DNA（HSV-DNA）
を検出する前から治療を開始することが必要である 2）．今回
我々は，脳卒中様の巣症状で発症し，経過を通して髄液の細
胞増多に乏しく，頭部 MRI で側頭葉病変を認めなかった，極
めて非典型的な HSE を経験したので報告する．

症

例

Fig. 1 Axial brain MRI findings on the second day of illness.
Diffusion-weighted image (DWI: 1.5 T; TR 7,800 ms, TE 98 ms)
showing lesions with high signal intensity in the left parietal lobe
(A). Fluid-attenuated inversion recovery image (FLAIR: 1.5 T; TR
9,000 ms, TE 106 ms) also shows high-intensity lesions (B).

症例：73 歳女性
主訴：右上肢の麻痺

肢にミオクローヌスが出現し，38°C 台の発熱があることにも

既往歴・家族歴：特記すべきことなし．

気づかれた．さらに，第 4 病日に失語と右下肢の麻痺も出現

現 病 歴：2016 年 1 月 某 日， 突 然 右 上 肢 の 麻 痺 が 出 現 し

した．第 6 病日には意識障害が出現し，当院に転院となった．

た．翌日 A 病院を受診し，頭部 MRI で左頭頂葉に拡散強調

一般理学所見：身長 152 cm，体重 42 kg で，体温は 38.0°C．

画像と FLAIR 画像で高信号病変を認め（Fig. 1），脳梗塞と診

血圧 113/95 mmHg，脈拍 101/ 分・整，心・肺雑音なく，SpO2

断された．ヘパリンの投与が開始されたが，第 3 病日に右上

は 97％（鼻カヌラ 2 l/min）だった．

*Corresponding author: 長岡赤十字病院神経内科〔〒 940-2108 新潟県長岡市千秋 2 丁目 297-1〕
1）
長岡赤十字病院神経内科
（Received March 14, 2017; Accepted April 25, 2017; Published online in J-STAGE on June 21, 2017）
doi: 10.5692/clinicalneurol.cn-001033

57：388

臨床神経学 57 巻 7 号（2017：7）

神経学的所見：意識レベルは GCS 8 点（E3V1M4）で，全

ラセタム（levetiracetam; LEV）とクロナゼパム（clonazepam;

失語の状態であった．項部硬直を認め，眼位は正中で共同偏

CZP）でコントロールした．第 12 病日に，第 6 病日に採取し

視を認めず，右上下肢に自動運動を認めなかった．四肢の失

た髄液 HSV-DNA PCR が 6000 コピーと陽性であることが判

調は指示に従えず評価不能であった．右上肢には間欠的なミ

明し，HSE と診断して ACV は計 14 日間投与した．ACV 投与

オクローヌスを認めた．四肢腱反射は右下肢で亢進しており，

開始後は解熱傾向を示し，意識レベルも改善した．しかしな

病的反射は認めなかった．

がら，第 13 病日でも髄液の細胞数は 17/μl までしか上昇せず，

検査所見：一般血液検査では，白血球数 6,450/ml と正常

その後髄液細胞数は減少した．髄液 HSV-DNA PCR も第 20 病

で，CRP は 1.99 mg/dl と軽度上昇していた．血液生化学，電

日には 200 コピー未満となった．なお経過を通じて HSV-DNA

解質に異常を認めなかった．甲状腺機能は正常で，抗核抗体は

の型は検索していない．意識レベルは改善傾向であったが，

40 倍未満，MPO-ANCA，PR3-ANCA は陰性であった．第 6 病

第 16 病日の頭部 MRI では，病変は後頭葉にも及び，視床，帯

日の髄液検査は，細胞数 8/μl（すべて単球数）
，蛋白 52 mg/dl，

状回の病変は顕在化したが，側頭葉には病変を認めなかった

糖 57 mg/dl（同時血糖 145 mg/dl），IgG index 0.85 であった．

（Fig. 2B）
．
全失語と右麻痺は後遺症として残り modified Rankin

同日に施行した頭部 MRI FLAIR 画像では，左頭頂葉の病変は

scale（mRS）5 で療養型病院へ転院となった．

腫脹し，前頭葉に拡大して，左視床と帯状回にも病変を認め

考

たが，側頭葉には病変を認めなかった（Fig. 2A）．ガドリニウ

察

ム造影 MRI では造影増強効果を認めなかった．
入院後経過：当院転院直後に，左共同偏視を伴う右上下肢

本例は，突然の右上肢の麻痺で発症し，発熱があるものの

の痙攣が出現し，右上肢のミオクローヌスが続いた．髄液の

髄液細胞増多に乏しく，MRI 画像で側頭葉病変を欠いた HSE

細胞増多はなかったが，38°C 台の発熱を伴って進行する神経

である．

症状と頭部 MRI で血管支配に一致しない病変の拡大を認め

HSE は，頭痛・発熱に引き続いて意識障害や痙攣で発症す

た点から，HSE や自己免疫性脳炎の可能性を考えて，アシク

ることが多いと考えられるが，片麻痺や失語といった巣症状

ロビル（acyclovir; ACV）1,500 mg/day の投与を開始し，メチ

での発症も 42％と多いことは臨床の上で忘れてはならない

ルプレドニゾロン（methylprednisolone; mPSL）500 mg/day を

ことである 3）．本症例のように，片麻痺で発症し，画像上も

3 日間投与した．痙攣と右上肢のミオクローヌスは，レベチ

病初期は頭頂葉にのみ病変を認め，はじめは脳梗塞と診断さ

Fig. 2 Serial axial brain MRI findings (FLAIR: 1.5 T; TR 9,000 ms, TE 95 ms).
(A) On the 6th day of illness, the parietal lobe lesion had swollen and expanded to the frontal lobe, gyrus cinguli, insula, and thalamus. (B) On
the 16th day of illness, the lesion had spread and become clear, but no abnormalities were evident in the temporal lobe.

非典型的な単純ヘルペス脳炎

れた HSE も報告されている 4）．また，脳梗塞の診断で血栓溶
解療法を行った症例の中で，2.4％が誤診され，その中には脳

57：389

※本論文に関連し，開示すべき COI 状態にある企業，組織，団体
はいずれも有りません．

炎の症例も含まれていたとの報告もある 5）．
髄膜炎や脳炎では，髄液の細胞増多が診断のよりどころと

文

献

なるが，HSE では，病初期に細胞増多を認めないこともある．
HSE 13 例の検討では，13 例中 2 例が髄液細胞数 5/μl 以下で
あったと報告されている ．HSE 108 例の検討では，細胞数
6）

10/μl 未満が 11 例存在し，うち全経過を通して 10/μl 未満で
あったのはわずか 1 例と報告されているように 7），本症例の
ように経過を通して細胞増多がめだたなかった症例は極めて
稀である．早期に治療が開始された場合，経過を通じて細胞
数が増多しないことも考えられるが，HSE の予後と髄液細胞
数は関連がない傾向にあり 1）7），経過を通じて髄液細胞数の上
昇に乏しい場合も，PCR による単純ヘルペス DNA の検査を
行うことが大切である．
本例では，HSE で一般的に見られる側頭葉病変 8）を欠いて
いた点も特徴的だった．HSE 20 例における MRI 画像の検討
では，側頭葉に病変を認めなかった例が 15％存在したと報告
されている 9）．また，HSE 10 例の MRI 画像の検討では，病変
が帯状回，頭頂葉，後頭葉に限局する例が報告されており 10），
本例に類似している．本例のように，視床に病変を認めた
HSE も報告されている 11）．巣症状で始まり，その症状に一致
した病巣が認められても，血管支配と一致しない病巣の広が
りは，脳炎を鑑別にあげる重要な根拠となる．側頭葉病変が
なかったとしても，HSE では入院後 48 時間以内の ACV 投与
が予後に重要であり 1），HSE が鑑別できるまで早期の ACV 投
与開始と継続が重要である．本例では重度後遺症が残存した
が，高齢であること以外は患者自身に転機不良因子はなく，
発症からの ACV 投与開始の遅れが予後に影響したといえる．
本例の診断において，最も重要と思われるのは発熱である．
HSE では 91.5％と高頻度に発熱を認める 1）．また脳梗塞に起
因する発熱の平均体温は 38.3°C であるの対し 12），HSE では
平均体温は 38.9°C と報告されており 1），HSE の方がより高熱
である．病初期は脳梗塞に典型的と思われても，高熱を伴っ
ている場合は，注意深い観察が必要である．
本例のような HSE として非典型的な要素が複数重複した
症例の報告はない．発症時の神経症状，髄液所見，画像所見
が HSE として非典型的な場合でも，発熱を伴って神経症状が
進行する場合は，HSE を鑑別にあげて，髄液 PCR で否定出
来るまでは，HSE を疑い早期の治療を行うことが重要である．

1）Raschilas F, Wolff M, Delatour F, et al. Outcome of and prognostic
factors for herpes simplex encephalitis in adult patients: results
of a multicenter study. Clin Infect Dis 2002;35:254-260.
2）Kennedy PG, Chaudhuri A. Herpes simplex encephalitis. J
Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;73:237-238.
3）Granerod J, Ambrose HE, Davies NW, et al. Causes of encephalitis
and differences in their clinical presentations in England a
multicentre, population-based prospective study. Lancet Infect
Dis 2010;10:835-844.
4）原 善根，石井信之，酒井克也ら．頭頂葉皮質病変で発症し，
当初に脳梗塞との鑑別を要した単純ヘルペス脳炎の 1 例．臨
床神経 2016;56:104-107.
5）Guillan M, Alonso-Canovas A, Gonzalez-Valcarcel J, et al. Stroke
Mimics treated with thrombolysis further evidence on safety
and distinctive clinical features. Cerebrovasc Dis 2012;34:115120.
6）Tang YW, Hibbs JR, Tau KR, et al. Effective use of polymerase
chain reaction for diagnosis of central nervous system
infections. Clin Infect Dis 1999;29:803-806.
7）亀井 聡，高須俊明，大谷杉士ら．単純ヘルペス脳炎本邦例
の髄液所見の分析．臨床神経 1989;29:131-137.
8）Domingues RB, Fink MC, Tsanaclis AM, et al. Diagnosis of
herpes simplex encephalitis by magnetic resonance imaging and
polymerase chain reaction assay of cerebrospinal fluid. J Neurol
Sci 1998;157:148-153.
9）Wasay M, Mekan SF, Khelaeni B, et al. Extra temporal involve­
ment in herpes simplex encephalitis. Eur J Neurol 2005;12:475479.
10）Kapur N, Barker S, Burrows EH, et al. Herpes simplex encephalitis:
long term magnetic resonance imaging and neuropsychological
profile. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994;57:1334-1342.
11）Navin P, Delanty N, Brennan P, et al. Herpes simplex virus
encephalitis involving the right thalamus. BMJ Case Rep 2013;
bcr-010206.
12）Azzimondi G, Bassein L, Nonino F, et al. Fever in acute stroke
worsens prognosis. A prospective study. Stroke 1995;26:20402043.

臨床神経学 57 巻 7 号（2017：7）

57：390

Abstract

Herpes simplex encephalitis presenting as stroke-like symptoms
with atypical MRI findings and lacking cerebrospinal fluid pleocytosis
Shintaro Tsuboguchi, M.D.1), Takahiro Wakasugi, M.D.1), Yoshitaka Umeda, M.D.1),
Maiko Umeda, M.D.1), Mutsuo Oyake, M.D., Ph.D.1) and Nobuya Fujita, M.D., Ph.D.1)
1)

Department of Neurology, Nagaoka Red Cross Hospital

A 73-year-old woman presented with sudden onset of right hemiparesis and was diagnosed as having cerebral
infarction on the basis of diffusion-weighted brain MRI, which demonstrated lesions in the left parietal cortex. On the 3rd
day, the patient developed right upper limb myoclonus, aphasia, and disturbance of consciousness with high fever. On the
6th day, she was transferred to our hospital with suspected viral encephalitis, and treatment with acyclovir was started.
By the 6th day, the lesions detected by MRI had expanded to the gyrus cinguli, insula and thalamus, but not to the
temporal lobe. At that time, the CSF cell count was 8/μl, and this later increased to 17/μl by the 13th day. Although
herpes simplex virus DNA was detected in the CSF on the 6th day, there was no evidence of CSF pleocytosis or
temporal lobe abnormalities demonstrable by brain MRI throughout the whole follow-up period. This was very atypical
case of herpes simplex encephalitis characterized by a stroke-like episode, atypical MRI findings, and absence of
cerebrospinal fluid pleocytosis. It is important to be mindful that herpes simplex encephalitis (HSE) can have an atypical
presentation, and that sufficient acyclovir treatment should be initiated until HSE can be ruled out.
(Rinsho Shinkeigaku (Clin Neurol) 2017;57:387-390)
Key words: herpes simplex encephalitis, cerebral infarction, CSF cell count, MRI, limbic system