57：451 短 報 反復経頭蓋磁気刺激治療が誘因と考えられた 可逆性脳血管攣縮症候群の 1 例 佐藤万美子1）* 山手 康司1） 三浦 小林 康孝1） 豊章1） 林 広美1） 要旨： 症例は 75 歳男性である．脳梗塞後の右上肢麻痺に対し，反復経頭蓋磁気刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation; rTMS）及び集中的作業療法目的に入院した．5 日目の rTMS 後より，突発する強い頭痛に 引き続き，血圧低下と右片麻痺の一過性増悪をきたし，頭部 MRA にて可逆性血管攣縮所見を認め，可逆性脳血管 攣縮症候群と診断した．rTMS 治療は比較的安全とされ，脳卒中リハビリテーション（以下リハ）への応用が期待 されているが，有害事象の可能性も念頭におき慎重に治療を行う必要があると考えられた． （臨床神経 2017;57:451-453） Key words： 反復経頭蓋磁気刺激，可逆性脳血管攣縮症候群，頭痛，血管迷走神経反射 はじめに 短下肢装具使用下の歩行は自立したが麻痺側上肢は補助手レ ベルであった．2012 年 1 月，上肢麻痺に対する rTMS 及び集 可逆性脳血管攣縮症候群（reversible cerebral vasoconstric- 中的作業療法目的に入院した． tion syndrome; RCVS）は，突然発症する雷鳴頭痛と可逆性の 入院時現症：一般身体所見では異常所見はなく，神経学的 血管攣縮によって特徴づけられる ．その発症要因には，血 には意識清明，構音障害と右不全片麻痺をみとめ，上肢手指 管作動性物質への過感受性が関与していると考えられている の痙縮を伴っていた．感覚障害はなかった． 1） が，妊娠・出産や外科的侵襲や血管収縮関連薬剤など様々な 誘因が報告されている． 入院時検査所見：血液検査では ALP 366 IU/l，TG 172 mg/dl， HDL 32 mg/dl，LDL 181 mg/dl，LDL/HDL 5.66 と高値であっ われわれは反復経頭蓋磁気刺激（repetitive transcranial magnetic たが，その他異常所見はなかった．頭部 MRI では，橋左側と stimulation; rTMS）治療中に RCVS をきたしたと考えられる 左放線冠の陳旧性脳梗塞と脳萎縮をみとめたが，MRA におい 症例を経験した．rTMS は慢性期脳卒中片麻痺患者の新しい て頭蓋内外脳血管に狭窄や壁不整はみとめなかった（Fig. 1）． 治療方法として注目されており，比較的安全な治療であると 入院後経過：rTMS はマグスティム社の 8 の字コイルを用 されている．また，これまでの有害事象の報告に RCVS はな い，1 Hz の低頻度刺激 1,200 回を 1 日 2 回，10 日間の刺激を く，治療安全性を検討する上で重要な症例であると考えられ 予定した．健側半球運動野を刺激部位とし，安静時閾値の たため報告する． 90％強度で刺激をおこなった．治療初日 2 回目の rTMS 終了 直後に急に冷汗を伴う嘔気嘔吐と一過性の血圧低下をみと 症 例 め，血管迷走神経反射（vasovagal reflex; VVR）と診断した． rTMS は継続したが，治療開始 5 日目夕方に軽度の頭痛が出 症例：75 歳，男性 現した．痛みは自制内であったが，就寝後の 6 日目 0 時より 主訴：右手の使用頻度を増やしたい 突然右眼の奥がえぐられるような激しい痛みに変化した．鎮 既往歴：5 年前より高血圧を指摘されていたが未治療． 痛剤には反応なく，3 時に嘔気と異常発汗をきたし，血圧が 家族歴：父が脳梗塞． 50 mmHg 台まで低下した．その後より右片麻痺の増悪を認 生活歴：喫煙は 20 本×約 50 年，飲酒は付き合い程度． め，右上下肢は拳上保持が困難な状態となった．頭部 MRI で 現病歴：2010 年 12 月発症脳梗塞により右片麻痺が残存し， は，新たな新鮮梗塞はみとめず，MRA にて左中大脳動脈の一 当院にて 135 日間の入院リハを施行した．退院時，T 字杖と 部に描出不良部位をみとめ，脳血管攣縮をきたしたものと考 *Corresponding author: 福井総合病院リハビリテーション科〔〒 910-8561 福井市江上町 58-16-1〕 1） 福井総合病院リハビリテーション科 （Received April 21, 2016; Accepted May 18, 2017; Published online in J-STAGE on July 22, 2017） doi: 10.5692/clinicalneurol.cn-000900 臨床神経学 57 巻 8 号（2017：8） 57：452 Fig. 1 Brain MRI on admission. A: Fluid-attenuated inversion recovery image (Axial; 1.5 T, TR 7,000 ms, TE 92.9 ms, b value = 1,000 sec/mm2) shows old cerebral infarctions in the corona radiate and pons. B: Intracranial artery had no stenosis on Brain MRA (1.5 T; TR 28 ms, TE 6.8 ms). Fig. 2 Brain MRA findings. A: MRA at onset showed multifocal segmental vasoconstriction of left middle cerebral artery and anterior cerebral artery. B: The vasoconstriction findings were almost improved on the 9 days after onset. C: The vasoconstriction findings were completely recovered, two years later. えた．以後の rTMS 治療は中止し，補液とニフェジピン 20 mg 多いとされる．本例においては，rTMS 開始日に VVR をきた 投与をおこなったところ，右片麻痺は改善傾向となり約 1 週 したにもかかわらず治療継続し，6 日目に突然の雷鳴頭痛と 間で入院前の状態まで回復した．発症 9 日目の頭部 MRA で ともに VVR と RCVS を発症した．その経過より，VVR をき は血管壁不整はわずかに残存していたが，2 年後に狭窄所見 たす病態と RCVS 発症に何らかの関連がある可能性が示唆さ は消失していた（Fig. 2）． れた． RCVS の誘因として，妊娠・産褥期，薬剤（エルゴタミン， 考 察 スマトリプタン，抗うつ剤，免疫抑制剤，免疫グロブリンな ど），片頭痛，カテコラミン分泌腫瘍，入浴など多くの因子が RCVS は突然の雷鳴頭痛と呼ばれる激しい頭痛と可逆性の 報告されている 2）4）．また頭部外傷や頸動脈内膜剝離術や未破 脳血管攣縮所見によって特徴づけられ，1）突発する激しい頭 裂動脈瘤クリッピング術などの外科的侵襲が誘因になること 痛，2）動脈瘤によるくも膜下出血の証拠がない，3）頭部 もある．RCVS の病態生理についてはまだ十分に解明されて MRA あるいは脳血管撮影で 2 本以上の頭蓋内血管で 2 か所以 いないが，血管緊張の調節障害が最も重要な要素となること 上の血管狭窄，4）正常の髄液所見，5）血管狭窄は 12 週間以 が指摘されており 1）5），血管作動性物質（カテコラミン，エン 内に改善，の 5 点が診断に挙げられている ．本例は髄液所 ドセリン，ヒスタミン，セロトニン，プロスタグランジン） 見がないことを除いてこれらの項目を満たしており，rTMS への機能的な過感受性が関与していると推定されている 1）． 2） 治療期間中に RCVS をきたした症例と考えた． 一方，VVR においてはカテコラミン濃度上昇が報告されて rTMS は副作用が少なく比較的安全な治療とされている いる 2）6）．また，head-up tilt 検査時の失神患者における経頭蓋 が，臨床生理学会による磁気刺激法の安全性に関するガイド 超音波検査による研究から脳血管攣縮の関与が指摘されてお ライン 3）によると，有害事象に①痙攣，②頭痛，③不快感， り，VVR 発作直前には脳血管のスパスムが出現することが確 ④局所痛，⑤失神（VVR）が挙げられ，とくに失神は意外に 認されている 7）．以上より，VVR と RCVS には，各々の病態 反復経頭蓋磁気刺激治療が誘因と考えられた可逆性脳血管攣縮症候群の 1 例 生理においてカテコラミンと脳血管攣縮が関与する点におい て共通している．本例では右半球への刺激により左中大脳動 脈に血管攣縮を生じたが，この点からも脳血管への直接的刺 激ではなく，血管作動性物質関与などの全身的影響が示唆さ れた． rTMS の副作用として比較的報告の多い VVR と同様の病態 により，rTMS が RCVS の発症誘因となった可能性があるた め，rTMS 治療中に失神が生じた場合には RCVS 発症も念頭 においた慎重な対応が必要である． ※本例の rTMS 治療に関しては，2010 年 12 月 1 日に新田塚医療福 祉センター倫理審査委員会の承認（新倫 22-8 号）を得ております． ※本論文に関連し，開示すべき COI 状態にある企業，組織，団体 はいずれも有りません． 文 献 1）Calabrese LH, Dodick DW, Schwedt TJ, et al. Narrative review: reversible cerebral vasoconstriction syndromes. Ann Intern 57：453 Med 2007;146:34-44. 2）Ducros A, Boukobza M, Porcher R, et al. The clinical and radiological spectrum of reversible cerebral vasoconstriction syndrome. A prospective series of 67 patients. Brain 2007;130: 3091-3101. 3）松本英之，宇川義一．臨床神経生理学会脳刺激の安全性に関 する委員会：磁気刺激法の安全性に関するガイドライン．臨 床神経生理学 2011;39:34-35. 4）Ducros A, Bousser MG. Reversible cerebral vasoconstriction syndrome. Pract Neurol 2009;9:256-267. 5）Ducros A. L37. Reversible cerebral vasoconstriction syndrome —distinction from CNS vasculitis. Presse Med 2013;42(4 pt 2): 602-604. 6）別役徹生，高野秀行．神経調節性失神患者のヘッドアップチ ルト試験中のカテコールアミン濃度の検討．心臓 1994;26:5457. 7）Grubb BP, Gerard G, Roush K, et al. Cerebral vasoconstriction during head-upright tilt-induced vasovagal syncope. A paradoxic and unexpected response. Circulation 1991;84:1157-1164. Abstract A case of cerebral reversible vasoconstriction syndrome triggered by repetition transcranial magnetic stimulation Mamiko Sato, M.D.1), Koji Yamate, M.D.1), Hiromi Hayashi, M.D.1), Toyoaki Miura, M.D.1) and Yasutaka Kobayashi, M.D.1) 1) Depertment of Rehabilitation, Fukui General Hospital A 75-year-old man was admitted for combined low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) and intensive occupational therapy. Five days after the initiation of rTMS, he developed hypotension and temporary exacerbation of the right hemiplegia with thunderclap headache. MRA showed segmental stenosis of the left middle cerebral artery, which findings were improved at 9 days after the onset of the headache. He was diagnosed as having the reversible cerebral vasoconstriction syndrome (RCVS). The rTMS was recognized as safe rehabilitation treatment. However, it is necessary to recognize that RCVS can become one of the precipitants. This is the first report of RCVS triggered by rTMS. (Rinsho Shinkeigaku (Clin Neurol) 2017;57:451-453) Key words: repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS), reversible cerebral vasoconstriction syndrome (RCVS), thunderclap headache, vasovagal reflex