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Neurología. 2017;xxx:xxx—xxx

NEUROLOGÍA
www.elsevier.es/neurologia

CARTA AL EDITOR
Síndrome del robo de la
subclavia. Una causa olvidada
de isquemia cerebral aguda
Subclavian steal syndrome: A forgotten
aetiology of acute cerebral ischaemia
Sr. Editor:
El síndrome del robo de la subclavia consiste en una estenosis de la arteria subclavia antes de la urgencia de la
arteria vertebral, principalmente por la formación de placas de ateroma, que motiva la existencia de flujo retrógrado
de la arteria vertebral ipsilateral, acompañado de síntomas neurológicos transitorios, secundarios a la isquemia del
territorio afectado1 .
Su prevalencia oscila entre el 0,6 y el 6,4% en la población general2 . Se ha observado una mayor frecuencia en
varones, en una relación 2:1, a excepción de los casos secundarios a arteritis de Takayasu, con una mayor proporción de
afectación en mujeres. Así mismo, la afectación de la arteria subclavia izquierda es más frecuente que la derecha en
relación 4:1.
A continuación presentamos el caso de un paciente
varón de 70 años, con antecedentes de hipertensión arterial, controlada con antagonistas del calcio, antagonistas
de los receptores de la angiotensina II y tiazida y diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con antidiabéticos orales,
que ingresa en el servicio de neurología por clínica de
vértigo de características centrales y ataxia de la marcha
de 48 h de evolución.
La exploración física pone de manifiesto una asimetría
importante en la toma de presión arterial (PA) simultánea
entre ambos brazos. La PA media de 3 determinaciones
objetivó: brazo derecho 100/70 mmHg; brazo izquierdo
148/97 mmHg. Ruidos cardiacos regulares y ausencia de
soplos cardiacos ni carotídeos. Se detecta pulso radial
izquierdo de menor intensidad respecto a la extremidad contralateral. A nivel neurológico, destaca nistagmo
vertical, ataxia a la marcha y disartria moderada. Al
interrogatorio dirigido, el paciente refiere dolor habitual
a nivel de la extremidad superior izquierda de meses de
evolución.
Se realiza TAC craneal, sin hallazgos de isquemia aguda se
solicita RM craneal que confirma ictus vertebrobasilar agudo

establecido. La ecografía doppler de troncos supraaórticos
detecta un patrón bifásico en la arteria subclavia izquierda,
compatible con robo de la subclavia grado 2. La arteria
basilar a través de la ventana transnucal, presenta un flujo
invertido a 80 mm de profundidad en la arteria vertebral
izquierda y reducción de la velocidad de flujo en ambas
arterias cerebrales posteriores.
La angiorresonancia muestra estenosis grave de aproximadamente 5 mm de diámetro longitudinal de la arteria
subclavia izquierda, proximal al origen de la arteria vertebral homolateral, con imagen sugestiva de inversión de la
dirección del flujo en arteria vertebral izquierda siendo permeable en estudio contrastado, hallazgos compatibles con
robo de la subclavia (fig. 1).
Bajo el diagnóstico de isquemia aguda vertebrobasilar
secundaria a síndrome de robo de la subclavia se optó por la
realización de una estrategia endovascular, mediante colocación de stent a nivel de la arteria subclavia prevertebral
izquierda, con evidencia de flujo adecuado en arteriografía
de comprobación y sin complicaciones. Se realizó control
al mes de la intervención mediante ecografía doppler de
troncos supraaórticos y nueva medida de PA en ambos
brazos, observándose una reducción significativa en la
diferencia de presiones: PA media de brazo derecho
135/77 mmHg y de brazo izquierdo 145/76 mmHg. El
paciente no presentó nuevos eventos neurológicos y a la
exploración sistemática destacaba una mínima ataxia residual, sin clínica vertiginosa y remisión del dolor de la
extremidad superior izquierda.
La etiología más frecuente en el desarrollo del síndrome
de la subclavia es la ateroesclerosis y le siguen con menor
frecuencia: la vasculitis, las arteritis de la temporal y las
alteraciones embriológicas del arco aórtico y de TSA.
La estenosis de la arteria subclavia, genera un aumento
compensatorio de flujo a nivel de los vasos contralaterales,
responsable de la aparición de un flujo retrógrado desde la
arteria vertebral, con el fin de suplir las demandas y mejorar
la perfusión del territorio afectado2 . No suele presentarse
insuficiencia vertebrobasilar, a menos que exista una lesión
de la vertebral contralateral o estenosis de la innominada3 .
En el síndrome de robo de la subclavia, únicamente
desarrollarán clínica neurológica un 5% de los pacientes.
La mayoría de casos cursan con una estenosis proximal
de la arteria subclavia. Produciéndose un compromiso circulatorio del territorio cerebral posterior, concretamente
el segmento V4, responsable de la irrigación del tronco

http://dx.doi.org/10.1016/j.nrl.2017.07.018
0213-4853/© 2017 Sociedad Española de Neurologı́a. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia
CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Cómo citar este artículo: Antón Vázquez V, et al. Síndrome del robo de la subclavia. Una causa olvidada de isquemia
cerebral aguda. Neurología. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.nrl.2017.07.018

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Figura 1 a) Angio-RNM aorta torácica con reconstrucciones; b) Angio-TAC torácico. Obstrucción total del tercio proximal de la
arteria subclavia izquierda con evidencia de contraste del área postestenótica a través de la arteria vertebral izquierda.

y cerebelo. Presentando un cuadro clínico caracterizado
por vértigo, ataxia, disartria, síncope, diplopía y alteración
visual monocular o binocular4 .
En una minoría de casos, la oclusión de la arteria se
produce a nivel distal, es entonces cuando la clínica predominante consiste en la claudicación del miembro afecto.
A la exploración física se objetiva una asimetría de los pulsos
radiales, diferencia de PA > 20 mmHg entre ambas extremidades y puede auscultarse soplo a nivel supraclavicular en
función del grado de estenosis5 .
Existen hasta 4 tipos de robo, según semiología ecográfica: tipo 1 (estenosis proximal de la arteria subclavia o del
tronco braquiocefálico); tipo 2 (estenosis grave proximal de
la arteria subclavia); tipo 3 (flujo anterógrado de la arteria
vertebral en reposo) y tipo 4 (flujo anterógrado de la arteria
subclavia)6 .
El diagnóstico de síndrome de robo vertebrosubclavio se
realiza inicialmente mediante eco-Doppler en pacientes con
sospecha clínica, observando una inversión de flujo en la
arteria vertebral. Se ha de completar el estudio con la realización de TAC o angio-RM7 y estudio arteriográfico, con
la finalidad de precisar la localización exacta y valorar las
opciones terapéuticas. Una vez establecida la sospecha de
un fenómeno de robo vertebrosubclavio se deben descartar
otras causas, como arritmias, mal control del tratamiento
antihipertensivo o disfunción del marcapasos8 .
Las indicaciones de revascularización, son la presencia de clínica de isquemia vertebrobasilar sintomática o la
enfermedad aterosclerótica extracraneal extensa grave. El
objetivo del tratamiento, consiste en restaurar el flujo anterógrado a nivel de la arteria vertebral, con la finalidad de
mejorar la hipoperfusión cerebral.
La opción terapéutica de elección con una elevada tasa
de éxito, mínimas complicaciones y baja tasa de mortalidad, es el tratamiento endovascular de las lesiones de
la arteria subclavia prevertebral9 . Esta técnica ofrece una
mayor permeabilidad a largo plazo cuando la indicación
es la revascularización por clínica de isquemia vertebrobasilar que cuando se trata de isquemia del miembro
superior10 .

Resulta de gran importancia el seguimiento mediante
eco-Doppler de los pacientes sometidos a terapia endovascular, a fin de asegurar la permeabilidad del stent11 .
Paralelo al tratamiento invasivo de revascularización, no
se debe olvidar el importante papel que juega un adecuado
control del riesgo cardiovascular en estos pacientes, con una
monitorización y seguimiento estrecho de la PA, del perfil lipídico y de la antiagregación. Dada la asociación de
arteriopatía coronaria y periférica descrita12 .
Este caso pone de manifiesto el reto que supone el diagnóstico del síndrome de robo de la subclavia como causa
de isquemia cerebral aguda. Recalcando la importancia que
ocupa la toma simultánea de presión arterial en ambos
brazos, de manera rutinaria en todo paciente hipertenso,
imprescindible en la detección precoz de esta enfermedad.

Bibliografía
1. Potter BJ, Pinto DS. Subclavian steal syndrome. Circulation.
2014;129:2320.
2. Labropoulos N, Nandivada P, Bekelis K. Prevalence and impact
of the subclavian steal syndrome. Ann Surg. 2010;252:166—70.
3. Osiro S, Zurada A, Gielecki J, Shoja MM, Tubbs RS, Loukas M. A
review of subclavian steal syndrome with clinical correlation.
Med Sci Monit. 2012;18:RA57—63.
4. Shadman R, Criqui MH, Bundens WP, Fronek A, Denenberg JO,
Gamst CA, et al. Subclavian artery stenosis: Prevalence, risk
factors, and association with cardiovascular diseases. J Am Coll
Cardiol. 2004;44:618—23.
5. Clark CE, Rod-Taylor S, Shore CA, Ukoumunne OC, Campbell LL.
Association of a difference in sistolic blood pressure between
arms with vascular disease and mortality: A systematic review
and meta-analysis. Lancet. 2012;379:905—14.
6. Kotval PS, Sateesh CH, Shah PM. Doppler diagnosis of partial
vertebral-subclavian steals convertible to full steals with physiologic maneuvers. J Ultrasound Med. 1990;9:207—13.
7. Wu C, Zhang J, Ladner CJ, Babb JS, Lamparello PJ, Krinsky
GA. Subclavian steal syndrome: Diagnosis with perfusion
metrics from contrast-enhanced MR angiographic bolus-timing
examination–initial experience. Radiology. 2005;235:927—33.

Cómo citar este artículo: Antón Vázquez V, et al. Síndrome del robo de la subclavia. Una causa olvidada de isquemia
cerebral aguda. Neurología. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.nrl.2017.07.018

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ARTICLE IN PRESS

CARTA AL EDITOR
8. Pilo-De la Fuente B, Masjuán-Vallejo J, Toledano-Delgado R,
Gilo-Arrojo F, García-Barragán N, Blázquez J, et al. Tratamiento
endovascular del síndrome del robo de la subclavia sintomático.
Rev Neurol. 2006;42:57—8.
9. AbuRahma AF, Bates MC, Stone PA, Dyer B, Armistead L, Scott
Dean L, et al. Angioplasty and stenting versus carotid subclavian
bypass for the treatment of isolated subclavian artery disease.
J Endovasc Ther. 2007;14:698—704.
10. Linni K, Ugurluoglu A, Mader N, Hitzl W, Magometschnigg
H, Hölzenbein TJ. Endovascular management versus surgery for proximal subclavian artery lesions. Ann Vasc Surg.
2008;22:769—75.
11. Sixt S, Rastan A, Schwarzwälder U, Bürgelin K, Noory E, Schwarz
T, et al. Results after balloon angioplasty or stenting. Catheter
Cardiovasc Interv. 2009;73:395—403.
12. Miranda G, Zarca MA, Mora C, Sánchez MD, Ferreras I,
Rivera F. Estenosis de arteria subclavia: importancia de medir
la presión arterial en ambas extremidades y su asociación

3
con el riesgo
2014;31:23—6.

cardiovascular.

Hipertenso

Riesgo

Vasc.

V. Antón Vázquez a,∗ , P. Armario García a ,
S.M. García Sánchez b y C. Martí Castillejos c
a

Servicio de Medicina Interna, Hospital Moisès Broggi,
Sant Joan Despí, Barcelona, España
b
Servicio de Neurología, Hospital Moisès Broggi, Sant Joan
Despí, Barcelona, España
c
Área de Riesgo Cardiovascular, Hospital Moisès Broggi,
Sant Joan Despí, Barcelona, España
∗

Autor para correspondencia.
Correo electrónico: vanesa.anton.v@gmail.com
(V. Antón Vázquez).

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