57:711 症例報告 内包後脚梗塞後に restless shoulder を認めた 70 歳女性 松原 健朗1) 鈴木 圭輔1)* 岡村 穏1) 宮本 雅之2) 中村 利生3) 平田 幸一1) 椎名 智彦1) 要旨: 症例は 70 歳女性.起床時より呂律緩慢と左上下肢の脱力が出現した.神経学的所見にて構音障害と左不 全片麻痺を認めたが,感覚障害はなかった.頭部 MRI にて右内包後脚に新規梗塞巣を認めた.発症第 1 日目より 両肩に限局した異常感覚が出現し,それに伴う入眠困難が出現した.血液検査では腎機能は正常であり,血清ヘモ グロビンおよびフェリチン値も正常であった.レストレスレッグス症候群(restless legs syndrome; RLS)の診断 基準を患者の両肩に適用すると主要 4 項目を満たした.低用量プラミペキソール開始後両肩の異常感覚,不眠症 状は改善した.急性期脳梗塞後の不眠の原因として RLS やその亜型の可能性を念頭に置く必要がある. (臨床神経 2017;57:711-715) Key words: restless shoulder,内包後脚梗塞,レストレスレッグス症候群 はじめに 明.脳神経領域では麻痺性構音障害のほか異常はなかった. 運動系では左不全片麻痺を認めた.腱反射は左上下肢にて亢 レストレスレッグス症候群(restless legs syndrome; RLS) 進していたが病的反射はみられなかった.感覚系では表在・ は主に,夜間,安静時生じる異常感覚を伴う下肢を動かしたい 深部感覚ともに異常はなかった.血液検査では軽度肝障害 という強い衝動により,不眠をきたす感覚運動障害である 1). (AST 35 U/l, ALT 51 U/l, γ-GTP 70 U/l,)および脂質異常(T-Cho 通常は下肢の異常感覚を主体とするが,下肢以外の身体部位 242 mg/dl,TG 206 mg/dl,HDL 47 mg/dl,LDL 154 mg/dl) を認め が優位症状となる restless arms2)や restless abdomen3)も RLS た.空腹時血糖は 129 mg/dl,HbA1c は 5.9%であった.血清クレ 亜型として稀ながら報告がある.一方,基底核,放線冠や内 アチニン 0.56 mg/dl,UN 14 mg/dl,eGFR 79.9 ml/min/1.73 m2 と腎 包などの脳血管障害後に 2 次的に RLS を生じることが報告さ 障害はなく,Hb 14.2 g/dl と貧血もなかった.血清鉄(87 μg/dl) れている 4).我々は内包後脚の脳梗塞直後より両肩に限局し や血清フェリチン(57.4 ng/ml)の低下はなかった.頭部 MRI た異常感覚を呈し,ドパミン作動薬の反応性からも RLS 亜型 検査では拡散強調画像にて右内包後脚に高信号変化を認め, “restless shoulder” と考えられた症例を報告する. 同 部 位 は FLAIR 画 像 で は 淡 い 高 信 号 変 化 を 示 し た.MR angiography では右中大脳動脈の壁不整を認めたが,主幹動脈 症 例 の狭窄は明らかではなかった(Fig. 1) .入院時よりアルガトロ バン,クロピドグレル,エダラボンにて加療を開始したが, 患者:70 歳女性 同日左不全片麻痺の増悪があり,branch atheromatous disease 主訴:呂律緩慢,左上下肢の脱力 (BAD)と考えられた.左上肢は完全麻痺となったため,低 既往歴:子宮筋腫にて子宮全摘.常用薬なし. 分子デキストラン,アスピリンを追加した.発症第 7 日目に, 嗜好:喫煙 20 歳~25 歳まで 20 本 / 日,飲酒なし. 入院日(発症第 1 日目)より両肩の異常感覚があり,そのた 家族歴:特記すべきことなし. めに入眠が困難となっていたことが聴取された.両肩の異常 現病歴:2016 年 10 月某日午前 6 時起床時に呂律緩慢,左 感覚は肩を動かしたくてたまらないという衝動に伴って生 上下肢の脱力が出現したため当院へ救急搬送された. じ,安静時,夜間就寝前に出現し,肩の運動やさすったりす 入院時一般身体所見:体温 36.0°C,血圧 210/104 mmHg, ると改善した.以上より RLS の診断基準を肩に置き換えた場 脈拍 80/min・整,胸腹部に異常なし.神経学的所見:意識清 合にその 4 徴を満たし,RLS 亜型と考えられた.発症第 12 日 *Corresponding author: 獨協医科大学神経内科〔〒 321-0293 栃木県下都賀郡壬生町北小林 880〕 1) 獨協医科大学神経内科 2) 獨協医科大学看護学部看護医科学(病態治療) 3) リハビリテーション天草病院脳神経内科 (Received April 10, 2017; Accepted August 21, 2017; Published online in J-STAGE on October 26, 2017) doi: 10.5692/clinicalneurol.cn-001048 臨床神経学 57:712 57 巻 11 号(2017:11) Fig. 1 Brain MRI and MR angiography of the patient on admission. Diffusion-weighted imaging (3.0 T; TR 4,500.0 ms, TE1 68.0 ms, TE2 112.0 ms) showed a high signal intensity in the right posterior limb of the internal capsule (A). Fluid attenuated inversion recovery imaging (3.0 T; TR 12,000.0 ms, TE 115.0 ms) shows the corresponding areas of subtle high signal intensity (arrowheads) (B). MR angiography shows no severe stenosis or occlusion of the main cerebral arteries, but the irregularities of the right M1 segment of middle cerebral artery are noted (C). 目よりプラミペキソール 0.125 mg/ 日就寝前投与を開始した. した 3 症例を含む下肢以外の身体部位の restlessness が単独, 2 日後には症状は有意に改善したがまだ症状の残存がみられ または優位症状となる RLS 亜型の症例報告を示す 2)3)8)~16). たため発症第 18 日目に 0.25 mg/ 日に増量したところ,発症 RLS 亜型は本例を含め 19 例(下腹部~会陰部 6 例,腹部 5 例, 第 24 日目には両肩の異常感覚はほぼ消失し,不眠症状も消失 胸背部 4 例,腕 3 例,肩 1 例)であった.年齢は 43~83 歳で した.発症第 28 日目に他院へリハビリテーション目的に転院 あり,罹病期間は 1 日~20 年であった.RLS 合併のない例は となった. 14 例(73.7%),RLS が RLS 亜型発症に先行したのが 2 例 (10.5%),RLS と RLS 亜型が同時発症したのが 1 例(5.3%), 考 察 RLS 発症後に RLS 亜型が生じたのが 2 例(10.5%)であった. 排尿で改善する下腹部~会陰部の異常感覚を伴う RLS 亜型 本症例は内包後脚梗塞発症直後より,両肩に限局した異常 は restless bladder として報告されている 9)12).肘部と下腹部 感覚を認めた.RLS 診断基準の下肢を肩に置き換えるとすべ の restlessness を合併した症例は 1 例(5.3%)みられた.共存 て満たし,ドパミン作動薬への良好な反応性から RLS 亜型の 疾患と関連する 2 次性 RLS 亜型が考えられたのは 9 例 (47.4%) 一つと考えられた.RLS の病因として中枢鉄利用障害,ドパ (パーキンソン病 4 例,閉塞性睡眠時無呼吸症候群 3 例,脳梗 ミン神経系の機能障害,脳・脊髄の興奮性増大,遺伝的素因 塞 1 例,鉄欠乏性貧血 1 例)であった.鉄剤のみによる症状改 の関与,微小循環障害などが推定されている 5) ~7) .2 次性 RLS 善例は 1 例(5.3%),ドパミン作動薬による症状改善例は 16 として妊娠,鉄欠乏性貧血や慢性腎臓病末期が知られている. 例(84.2%),クロナゼパムによる改善例は 2 例(10.5%)で 本症例では RLS の既往や家族歴,腎障害や血清鉄欠乏はな あった.1 次性,2 次性を含めて RLS 亜型として肩のみに限 く,脳梗塞発症との時間的関係から内包後脚の障害により 2 局する restless shoulder の報告は本症例のみであった. 次的に RLS 亜型(restless shoulder)が出現した可能性が考え られた. RLS では L4-S1 分節の脊髄中枢側の興奮性増大および視床 下 部 A11 か ら の ド パ ミ ン 作 動 系 の 変 化 が 推 定 さ れ る が, 視床下部 A11 からの脊髄への下行性ドパミン作動性の軸索 restless abdomen では T7~T12 分節に対応する胸髄分節の何 は長く,その統合性は加齢変化や病理学的変化に脆弱であり, らかの障害が関与した可能性が考えられている 3).本症例の 脊髄ドパミン終末の尾側から吻側への脆弱な細胞機能の障害 両肩の異常感覚の分布からは C5 領域の障害が推定された.本 が特発性 RLS 発症の機序の一つとして考えられている 5).し 症例では頸椎病変の精査は未施行であり,潜在性 C5 病変が かし,本症例では BAD 後に引き続き生じた 2 次性 RLS 亜型 脳梗塞によって顕在化した可能性やその併存が両側性の肩の で,虚血がレンズ核から線条体へ及んでいた可能性があり, 異常感覚の発現に寄与した可能性は否定できない.Woo ら 17) これとは別の基底核ループの障害が RLS 亜型の発症に関与 の脳梗塞後に RLS を呈した報告では橋被蓋部梗塞後 RLS は した可能性が示唆された. 片側性に生じ,放線冠・基底核近傍梗塞後 RLS は両側性に生 RLS 亜型では何らかの病理学的,機能的または病変部位の じた.梗塞部位の相違により片側性,両側性 RLS の差異が生 相違などにより下肢以外の身体部位が単独,または優位に障 じたことに関して,大脳皮質から基底核へは両側性に解剖学 害されている状態である.Table 1 に本症例や当科外来を受診 的・機能的神経支配があることを考察している.推測の域を 2015 2011 Suzuki12) Pérez-Díaz3) 55/M 70/F 2016 2013 2008 2013 2014 Ando8) Suzuki11) Horvath2) Case 2 Case 3 Present case 2017 Shoulder Elbow Elbow and lower abdomen Arms Lower back Upper back Chest and back Walking, scratching her abdomen Acute onset following stroke 3 months 3 months 20 years 1 year Not described Rubbing and moving the shoulders Cold fomentation, moving the arm Walking/Twisting the waist Stretching/scratching his arms, put them under cold water Rubbing his lower back on the bed sheet or with his fingers Not described Moving the body 3 days 1 year Jumping on the bed, sit-ups, and pressing an ice-pack onto her stomach Sitting up or walking Urination Walking Standing, or walking Sexual activity Activities that improve symptoms Negative Negative Negative Not described Negative Not described Not described Negative Negative Negative Negative Negative Negative Negative Yes Negative Not described Not described Not described No Yes. 2 months before the onset of restless elbow No No No No No Yes. 3 days after onset of restless chest and back Yes. Simultaneously No Yes 6 m later No No Yes. 2 years before the onset of restless bladder No No No No No Not examined No Not examined Yes, but PSG not performed Not examined Not examined Not examined Not examined Not examined Not examined Yes Yes Yes Not examined Not described Not described Not examined No Not examined Family history Comorbid or Subsequent PLMS of RLS emergence of RLS Unremarkable Unremarkable Unremarkable Unremarkable except for an increased IgE level Unremarkable Unremarkable Unmarkable Not described Unremarkable Anemia (Hb 9.5 g/dl) Unremarkable Low ferritin level Unremarkable Low serum ferritin levels Not described Unremarkable Unremarkable Unremarkable Low estradiol levels Laboratory test results Acute ischemic stroke OSAS, hay fever Gout, OSAS Hay fever, asthma, coronary bypass surgery PD Sick sinus syndrome and PD Diabetes mellitus Unremarkable Acromegaly, OSAS, Crohnʼs disease Symptoms appeared just after cholecystectomy Anemia related to interferon and ribavirin therapy for a hepatitis C infection Iron deficiency anemia due to Barrett esophagus Unremarkable Hypertension, atrial fibrillation Unremarkable Unremarkable PD PD Unremarkable Comorbid diseases Pramipexole 0.125–0.25 mg Rotigotine 2.25 mg Pramipexole 0.125 mg Pramipexole 0.5–1.5 mg Ropinirole 0.25–0.5 mg with levodopa 200 mg Levodopa/DCI 300 mg for PD. Pramipexole 0.125 mg Pramipexole 0.125 mg Clonazepam 0.5 mg Rotigotine 2.25 mg Iron Pramipexole 0.18 – 0.36 mg Pramipexole 0.18–0.70 mg, oral iron, pregabalin 150 mg Pramipexole 0.18–0.65 mg Rotigotine 2.25 mg in conjunction with pramipexole 0.125 mg Pramipexole 0.18 mg Pramipexole 0.18 mg Clonazepam with Pramipexole 0.25–0.75 mg Levodopa/DCI 300 mg for PD. Pramipexole 0.25 mg Risperidone 2 mg Treatment OSAS = obstructive sleep apnea syndrome, RLS = restless legs syndrome, PLMS = periodic limb movement during sleep, PSG = polysomnography, PD = Parkinsonʼs disease. 60/M Late 50 s/M 82/M 81/F 73/M 55/M 2010 Umehara14) 61/F 2014 7 months 1 year 62/F 65/F 6 years 62/M Abdomen 14 years 62/M 1 year 4 years 83/F 47/M 2 years 3 years 5 years Lower abdomen/perineum (restless bladder) Perineum (Restless genital syndrome) 5 years Symptom duration 43/F 62/F 65/F 66/F Age (Y)/ The body parts involved Sex (other than the legs) Case 1 Suzuki 2014 2013 Antelmi9) 13) 2015 2014 Sawamura16) Aquino 2006 Wylie15) 10) Year Author Table 1 Patients with isolated or predominant restlessness of body parts other than the legs. Restless shoulder を呈した内包後脚梗塞の 1 例 57:713 臨床神経学 57:714 57 巻 11 号(2017:11) 出ないが,本症例では BAD であり内包後脚近傍の視床基底 核ループが障害された結果,両側性の異常感覚が生じた可能 性が考えられた.本症例では表在・深部感覚障害はなく,運 動麻痺は左上下肢に限局していたことから,両肩の異常感覚 が脳梗塞後の感覚運動症状によって 2 次的に生じた可能性は 否定的であった.Lee ら 4)の検討では急性期脳梗塞患者 137 例のうち,17 例(12.4%)が脳血管障害後 RLS と診断され た.RLS 発症例の脳病変部位は基底核 30%,橋 22%,視床 14%,内包 13%,大脳皮質 1.9%であり,RLS は脳梗塞発症 1 週間以内に出現し,2/3 が両側性,1/3 は片側性であった. 本症例では発症第 1 日目より両側性の症状を認め,病変部位 は内包後脚であった.脳梗塞後の RLS や本症例の restless shoulder も含めた RLS 亜型が少ない理由として,軽症例が見 逃されている可能性や脳の局在障害に加えて RLS/RLS 亜型 の発症には他の環境・遺伝学的素因が関与している可能性が ある. 一方,RLS では周期性四肢運動を高率に合併するため,夜 間の交感神経活動亢進,高血圧をきたし脳血管障害の危険因 子となりうる.本症例では睡眠ポリグラフ検査は未施行で あったが,入院中に周期性四肢運動は観察されなかった. Gupta ら 18)の検討では急性期脳血管障害 346 例のうち 10.1%に 脳梗塞発症前からの RLS を認めた.脳血管障害発症に先行し て RLS があった群の特徴として RLS 症状は片側性または非 対称性が多く,脳血管障害は対側の皮質下病変が多かった. RLS の罹病期間が 10 年以上であると無症候性脳梗塞のリス クとなるという報告もある 19). 内包後脚の急性期脳梗塞後に両肩の restlessness をきたし RLS 亜型と考えられた症例を経験した.異常感覚の発現部位 (腕,肩,体幹,下肢)と病変部位との関連や片側病変により 両側性に異常感覚が発現することに関する病態生理はいまだ 不明な点が多く,さらなる症例の蓄積による検討が必要であ る.脳血管障害後の不眠の原因の一つに RLS および RLS 亜 型にも注意を要する. 本報告の要旨は,第 220 回日本神経学会関東・甲信越地方会で発表 し,会長推薦演題に選ばれた. ※本論文に関連し,開示すべき COI 状態にある企業,組織,団体 はいずれも有りません. 文 献 1)Allen RP, Picchietti D, Hening WA, et al. Restless legs syndrome: diagnostic criteria, special considerations, and epidemiology. A report from the restless legs syndrome diagnosis and epidemiology workshop at the National Institutes of Health. Sleep Med 2003;4:101-119. 2)Horvath J, Landis T, Burkhard PR. Restless arms. Lancet 2008; 371:530. 3)Perez-Diaz H, Iranzo A, Rye DB, et al. Restless abdomen: a phenotypic variant of restless legs syndrome. Neurology 2011; 77:1283-1286. 4)Lee SJ, Kim JS, Song IU, et al. Poststroke restless legs syndrome and lesion location: anatomical considerations. Mov Disord 2009;24:77-84. 5)Clemens S, Rye D, Hochman S. 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Brain MRI revealed acute infarction in the right posterior limb of the internal capsule. On the hospital day 1, she developed the abnormal sensations restricted to the bilateral shoulders, resulting in difficulty initiating sleep. On laboratory data, renal function and serum hemoglobin and ferritin levels were normal. When four essential features of restless legs syndrome (RLS) were applied to her shoulders, the patient met RLS criteria. Following low dose pramipexole treatment, the abnormal sensation of the shoulders and insomnia significantly improved. We should be aware of the possibility of RLS or its variant, including “restless shoulder” of our patient, for the cause of insomnia following acute ischemic infarction. (Rinsho Shinkeigaku (Clin Neurol) 2017;57:711-715) Key words: restless shoulder, posterior internal capsule infarction, restless legs syndrome