58:35 症例報告 回収した血栓により診断した感染性心内膜炎の 1 例 中西 郁1) 河野 浩之1)* 天野 達雄1) 大森 嘉彦2) 菅間 博2) 平野 照之1) 要旨: 症例は 80 歳の女性である.右半身脱力,しゃべりにくさを主訴に救急搬送された.右不全片麻痺,感覚 障害,運動性失語,構音障害を認めた.頭部 MRA で左中大脳動脈 M2 閉塞を認め,急性期脳梗塞と診断し, recombinant tissue plasminogen activator 静注および血栓回収療法を行った.来院時発熱と炎症所見を認めてい た.回収した血栓からグラム陽性球菌の多数の集塊を認めることが後日判明した.回収した血栓の病理学的診断に より,脳梗塞の発生機序は感染性心内膜炎による脳塞栓症と診断した.血栓回収により菌塊が確認された脳梗塞の 報告例は稀であり,回収した血栓の病理学的診断は脳梗塞の原因を特定する上で極めて重要であった. (臨床神経 2018;58:35-40) Key words: 脳梗塞,感染性心内膜炎,血栓回収療法 はじめに 運動性失語,右半側空間無視を認めた.脳神経では左共同偏 視,右顔面触覚消失,右顔面神経麻痺,構音障害を認めた. 超急性期脳梗塞に対する血栓回収療法の発展は近年著し 運動系では右上下肢は不全麻痺,感覚系では右上下肢の触覚・ い 1).血栓回収を施行した症例の中で,回収した血栓の病理 痛覚が消失していた.協調運動は従命困難であり,評価でき 所見から脳塞栓症の塞栓源が腫瘍性病変であることが確定し なかった.来院時の National Institutes of Health Stroke Scale た症例報告が散見される (NIHSS)score は 18 点であった. .今回われわれは,回収した血栓 2) 3) により診断が確定した感染性心内膜炎の 1 例を経験した.血 検査所見:血算では WBC 10,400/μl と軽度上昇している以 栓回収により確認された菌塊が原因となった脳梗塞の報告例 外は異常を認めなかった.生化学検査では,CRP 2.76 mg/dl, は稀であるので報告する. BNP 153.3 pg/dl と軽度上昇を認めた.凝固線溶系で明らかな 異常を認めなかった.12 誘導心電図では,心房細動は認めず, 症 例 明らかな ST 変化はなかった. 画像所見:頭部 CT では,出血や早期虚血性変化,占拠性 患者:80 歳女性 病変を認めなかった (Fig. 1A) .左中大脳動脈に middle cerebral 主訴:右半身脱力,しゃべりにくさ artery(MCA)dot sign を認めたが,脳実質に明らかな低吸収 既往歴:高血圧,冠攣縮性狭心症,胃粘膜下腫瘍,子宮筋 域は認めず,Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) 腫,結核. は 10 点であった.頭部 MRI における拡散強調画像では,左 家族歴・生活歴:特記事項なし,日常生活動作自立. 放線冠に淡い高信号域を認め,ASPECTS + W4)は 10/11 点で 現病歴:2016 年 8 月某日 18 時 30 分の時点では異常は認め あった (Fig. 1B, C) .また,T2* 強調画像では,左中心溝に spot なかった.同日 19 時 30 分にリビングで倒れている患者を夫 状の低信号を認めた(Fig. 1D).頭部 MRA では左中大脳動脈 が発見し救急要請した.右半身脱力,しゃべりにくさを認め, M2 superior trunk の閉塞を認めた(Fig. 1E). 当院へ救急搬送となった. 入院後経過:画像所見から clinical-diffusion mismatch があ 入院時現症:身長 160 cm,体重 51.0 kg,血圧 128/98 mmHg, ると判断し,発症から 257 分で recombinant tissue plasminogen 脈拍 86/ 分・整,体温 37.5°C,SpO2 99%(room air).左乳房 activator(rt-PA)静注療法を開始した.引き続き脳血管造影 に痂皮化した易出血性の皮膚病変を認めた.神経学的所見は, 検査を行い,左中大脳動脈 M2 閉塞を確認した(Fig. 2A)た 意識レベルは Japan coma scale II-10,高次脳機能障害として め,血栓回収へ移行した.Penumbra system(4MAX)を用いた *Corresponding author: 杏林大学医学部付属病院〔〒 181-0004 東京都三鷹市新川 6-20-2〕 1) 杏林大学医学部付属病院脳卒中医学 2) 杏林大学医学部付属病院病理学 (Received September 20, 2017; Accepted November 8, 2017; Published online in J-STAGE on December 22, 2017) doi: 10.5692/clinicalneurol.cn-001099 58:36 臨床神経学 58 巻 1 号(2018:1) Fig. 1 Brain image findings on admission. A: CT shows the middle cerebral artery dot sign. CT reveals no early ischemic changes. B, C: Axial diffusion weighted image (DWI, 1.5 tesla; B value 1,000 s/mm2, TR 6,000 ms, TE 100 ms) shows a hyperintense lesion in the left corona radiata. D: T2 star weighted image (T2*WI, TR 580 ms, TE 15 ms) shows a low intensity lesion at the left central sulcus. E: MRA shows the occlusion of the branch of the left middle cerebral artery. Fig. 2 Cerebral angiography and a gross image of thrombus. A: Pre-treatment left internal carotid angiography shows the middle cerebral artery occlusion of the middle cerebral artery (MCA). B: A microscopic image of the retrieved specimen revealed the white thrombus. C: Recanalization of the left MCA was not achieved on the post-treatment left internal carotid angiography. a direct aspiration first pass technique(ADAPT)や Stent Retriever な梗塞範囲は,左島皮質(I),左 MCA 皮質領域(M1,M2, (Trevo3*20 mm)で再開通は得られなかった.Penumbra と M4,M5)であった.また,左中心溝を含む T2* での低信号 Stent Retriever を併用し,白色血栓を回収(Fig. 2B)するも 域に一致する部位に梗塞巣は認めなかった.心電図モニター 有効な再開通は得られず,Thrombolysis in Cerebral Infraction では心房細動やその他の不整脈は認めなかったが,突発完成 Grade 1 で治療終了した(Fig. 2C).rt-PA 静注療法および血 であることから塞栓性機序を考え,ヘパリンナトリウム持続 栓回収では,症状の改善は認めず,右上肢麻痺,失語症,構 点滴による治療を開始した.また,来院時より発熱および炎 音障害の増悪を認め,NIHSS score は 22 点であった.最終的 症所見を認めていること,喀痰排出不良であったことから, 回収した血栓により診断した感染性心内膜炎 58:37 Fig. 3 T2 star weighted image of during admission. A: T2 star weighted image (T2*WI, TR 580 ms, TE 15 ms) on admission shows a low intensity lesion in the left central sulcus. B: T2*WI on day 2 reveals a low intensity lesion expanding in the left central sulcus. C: T2*WI on day 8 reveals a low intensity lesion in the sulci at the right parietal and left occipital lobes. Fig. 4 Microscopic images of the retrieved thrombus. A: Gramʼs staining demonstrates the cluster of gram positive cocci and inflammatory cells with the fibrin deposition. 誤嚥性肺炎を疑い,Sulbactam/Ampicillin(SBT/ABPC)6.0 g/ 日 度僧帽弁閉鎖不全症はあるが,心内血栓および疣贅は認めな の投与を開始した.約 1 週間抗菌薬投与を行ったが,白血球 かった.経食道心臓超音波検査は,誤嚥性肺炎を発症してい 10,000~12,000/μl,CRP 1.0~8.0 mg/dl,体温 37.0~38.0°C で たため施行しなかった.経時的に MRI を施行し,T2* 強調画 推移し,発熱および炎症所見は改善しなかった.炎症所見が 像における左中心溝の低信号域は入院時(Fig. 3A)に比較し, 遷延したため,体幹部 CT や血液・尿培養検査など感染源の 第 2 病日に拡大しており(Fig. 3B) ,さらに第 8 病日には,右頭 検索を行ったが,明らかな異常所見は認めなかった.脳梗塞 頂葉脳溝,左後頭葉脳溝に新規の低信号域が出現した (Fig. 3C) . の原因精査として行った頸動脈超音波検査,ホルター型心電 第 9 病日に回収した血栓の病理学的診断結果が判明した.回 図検査では明らかな異常所見はなかった.繰り返し施行した 収した血栓は,グラム染色において,析出した fibrin 塊,少数 経胸壁心臓超音波検査では,僧帽弁後尖の石灰化および中等 の好中球浸潤,グラム陽性球菌の多数の集塊を認めた (Fig. 4) . 臨床神経学 58 巻 1 号(2018:1) 58:38 病理学的診断結果と,発熱および炎症所見と併せて,感染性 的基準を満たしたため,病理学的に感染性心内膜炎と診断し 心内膜炎による心原性脳塞栓症を疑い,抗菌薬は SBT/ABPC た.感染経路として,左乳房に自転車で転倒時に形成された から Vancomycin(VCM)に変更した.第 9 病日に初めて血液 皮膚擦過傷を認めており,経皮感染が最も疑われた. 培養検査を施行したが陰性であった.また,感染性脳動脈瘤の 一般的に,急性期脳梗塞は肺炎や尿路感染症等の感染症を 合併を否定できないため,出血性合併症を懸念し抗凝固療法 合併する症例が多く,入院初期から抗菌薬投与が開始される は中止とした.T2* 強調画像で徐々に増加した低吸収域に関 ことがある.抗菌薬投与開始後に行った血液培養では,抗菌 しては,感染性動脈瘤の合併が疑われた.しかし,3 dimensional 薬投与前に比べて菌血症を 46%しか検出できなくなる 8).本 CT angiography(3D-CTA)では明らかな微小動脈瘤はなかっ 症例では,抗菌薬投与によって菌血症がマスクされ,血液培 た.抗菌薬は,VCM を約 3 週間投与し,血液培養が 3 回陰性 養が陰性となった可能性が考えられ,抗菌薬投与前に血液培 であることを確認後,投与を終了した.脳梗塞に対する治療 養を実施しなかったことは反省点である.また,T2* 強調画 として,感染性脳動脈瘤の合併が疑われたため長期的な再発 像での低信号は,感染性心内膜炎を有する患者において頻繁 予防としての抗血栓療法は行わなかった.約 1 ヶ月半の経過 に認められるため 9),発熱,炎症所見と併せて,早期より積 で,意識レベルの改善を認めたが,運動性失語症,右不全片 極的な感染性心内膜炎の合併を考慮すべき所見であったと考 麻痺,嚥下機能障害が残存していたため,回復期リハビリ える.塞栓源不明の脳塞栓症において,抗菌薬投与が行われ テーション病院に転院となった.退院時の NIHSS score は 12 点 ているにも関わらず炎症所見が改善しない症例では,血液培 であった. 養陰性であっても感染性心内膜炎を考慮する必要がある. 感染性心内膜炎による急性期脳梗塞に対する rt-PA 静注療 考 察 法は,「rt-PA(アルテプラーゼ)静注療法適正治療指針第二 版」10)の慎重投与に該当する.本症例や進藤らの報告 11)では, 本症例は,回収した白色血栓からグラム陽性球菌の多数の 感染性心内膜炎による急性期脳梗塞に対する rt-PA 静注療法 集塊を認めたことから,感染性心内膜炎による心原性脳塞栓 では,血管再開通が得られなかった.感染性心内膜炎による 症と診断した.回収した血栓の病理学的診断により認めた菌 脳梗塞に対する rt-PA 静注療法により症候性脳出血 12)や致命 塊がきっかけで診断が確定した脳梗塞の報告は極めて稀であ 的な脳出血 13)を来した報告もある.一方で,Sontineni らの報 る.本報告は,回収した血栓の病理学的診断の重要性を示す 告では,感染性心内膜炎に rt-PA 静注療法を行った 4 症例で 貴重な報告である. いずれも症候の改善を認め, 出血性合併症は認めなかった 14). 脳梗塞の発症機序に関して,当初から塞栓症を疑っていた. このように感染性心内膜炎の rt-PA 静注療法に関しては様々 しかし,塞栓源検索を行ったにも関わらず塞栓源は認めず, な報告がある.rt-PA 治療前に感染性心内膜炎の診断ができな 回収した血栓の病理学的所見により診断を確定することがで い場合が多いが,感染性心内膜炎が疑われる場合は,治療指 きた.複数回の経胸壁心臓超音波検査,血液培養で疣贅およ 針 10)に従った慎重な対応を症例ごとに行う必要がある. び菌血症の存在を証明できなかったため,白色血栓の病理学 本症例では,T2* 強調画像において特異な画像所見を呈し 的診断がなければ,感染性心内膜炎に伴う心原性脳塞栓症の た(Fig. 3) .T2* 強調画像は,脳内微小出血を検出することが 確定診断には至らず,embolic stroke of undetermined source 可能である 15).また,血腫急性期のデオキシヘモグロビン, (ESUS) として分類され,感染性心内膜炎に対する適切な治 血腫慢性期のヘモジデリンやフェリチンなどの血液産物を 療が行われなかった可能性がある.回収した血栓により菌塊 signal loss lesion としてミリ単位で検出することが可能であ が確認された感染性心内膜炎による脳梗塞の症例報告は非常 る 15).一般的に脳内微小出血の分布として多い基底核や深部 に少なく,我々が渉猟しえた範囲では 1 例のみであった . 白質とは異なり 15),脳表面および脳溝に集中していること, その報告 6)では,血液培養検査で菌血症を証明した上で,僧 徐々に低信号域の増加を認めたことから,脳表面に形成され 帽弁の疣贅の存在と,回収した血栓の病理所見でグラム陽性 た小さな血栓化動脈瘤を signal loss lesion として検出したも 球菌とフィブリン沈着を伴う炎症細胞を認めたことから,感染 のと考えられた 16).感染性脳動脈瘤の経過観察を行う上で, 性心内膜炎と診断していた.脳梗塞の原因診断を行う上で,回 T2* 強調画像を行うメリットとして,非侵襲的検査であり繰 収した血栓の病理学的診断は極めて重要であったと考える. り返し行うことができること,血栓化した動脈瘤が検出でき 5) 6) 感染性心内膜炎の診断は,感染性心内膜炎の Duke 臨床的 る可能性があること,3D-CTA や脳血管造影では検出できな 診断基準を用いた 7).臨床的基準では,血液培養陰性であり, い微小な感染性脳動脈瘤をとらえられる可能性があること, 経胸壁心臓超音波検査で心内膜所見を認めなかったため,大 の 3 点が挙げられる 17).感染性心内膜炎に伴う感染性脳動脈 基準には当てはまらなかった.小基準では,発熱,血管現象 瘤は,破裂すると重篤となり死亡率が高いため 7),経時的に (主要血管塞栓),微生物学的所見(血液培養陰性ではあるが MRI で T2* 強調画像の撮影を行うことは,感染性脳動脈瘤の 感染性心内膜炎として矛盾のない活動性炎症の血清学的証拠) 経過観察に有用であると考えられる. の 3 項目に該当するが,素因や免疫学的現象を認めず,5 項 本症例は,疣贅および菌血症の存在を証明できず,回収し 目に該当しなかったため,臨床的基準には当てはまらなかっ た白色血栓の病理所見から,感染性心内膜炎の診断に至った. た.塞栓化した疣腫から菌の証明がされたことから,病理学 回収した血栓の病理学的診断は脳梗塞の原因診断を行う上で 回収した血栓により診断した感染性心内膜炎 極めて重要であった.急性期脳梗塞に対する血栓回収療法を 行う上で,治療とともに,回収した血栓の病理学的診断を併 せて行うべきである. ※本論文に関連し,開示すべき COI 状態にある企業,組織,団体 はいずれも有りません. 文 献 1)Goyal M, Menon BK, van Zwam WH, et al. HERMES collaborators. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials. Lancet 2016;387:1723-1731. 2)池田知雅,大村眞弘,佐藤千香子ら.排便後の意識消失で発 症した心臓粘液腫による脳塞栓症の 1 例.臨床神経 2016;56: 328-333. 3)Tsumura K, Kuwayama N, Eiraku N, et al. Embolism of chondroma in the vertebral artery resulting in cerebellar and cerebral infraction. JNET 2008;2:228-231. 4)Kawano H, Hirano T, Nakajima M, et al. Modified ASPECTS for DWI including deep white matter lesions predicts subsequent intracranial hemorrhage. J Neurol 2012;259:2045-2052. 5)Hart RG, Diener HC, Coutts SB, et al. Embolic strokes of undetermined source: the case for a new clinical construct. Lancet Neurol 2014;13:429-438. 6)Kim JM, Jeon JS, Kim YW, et al. Forced arterial suction thrombectomy of septic embolic middle cerebral artery occlusion due to infective endocarditis: an illustrative case and review of the literature. Neurointervention 2014;9:101-105. 7)Durack DT, Lukes AS, Bright DK. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: Utilization of specific echocardiographic 58:39 findings. Duke Endocarditis Service. Am J Med 1994;96:200-209. 8)Christopher JG, John L, Kristen P, et al. Usefulness of blood culture for hospitalized patients who are receiving antibiotic therapy. Clin Infect 2001;32:1651-1655. 9)Fujimoto T, Morofuji Y, Matsunaga Y, et al. Early diagnosis of infective endocarditis by brain T2*-weighted magnetic resonance imaging. Circ J 2017;doi:10.1253/cicj.CJ-17-0212. 10)峰松一夫,中川原譲二,森 悦朗ら.rt-PA(アルテプラーゼ) 静注療法適正治療指針(第二版) .脳卒中 2012;34:443-480. 11)進藤誠悟,平野照之,植田明彦ら.Cardiobacterium hominis による感染性心内膜炎を原因とした脳塞栓症の 1 例.臨床神 経 2013;53:654-657. 12)One E, Mechtouff L, Bernard E, et al. Thrombolysis for stroke caused by infective endocarditis: an illustrative case and review of the literature. J Neurol 2013;260:1339-1342. 13)Tversky S, Libman RB, Schloss ER, et al. Catastrophic intracranial hemorrhages after IV tPA in a patient with insidious onset of fever and back pain. J Stroke Cerebrovasc Dis 2016; 25:e69-e70. 14)Sontineni SP, Mooss AN, Andukuri VG, et al. Effectiveness of thrombolytic therapy in acute embolic stroke due to infective endocarditis. Stroke Res Treat 2010;2010:pii:841797. 15)Viswanathan A, Chabriat H. Cerebral microhemorrhage. Stroke 2006;37:550-555. 16)Subramaniam S, Puetz V, Dzialowski I, et al. Cerebral micro­ hemorrhages in a patient with mycotic aneurysm: relevance of T2-GRE imaging in SBE. Neurology 2006;67:1697. 17)竹下朝規,諸藤陽一,氏福健太ら.特異な頭部 MRI T2* 強調 画像所見を呈した感染性心内膜炎の 1 例.No Shinkei Geka 2008;36:789-794. 臨床神経学 58 巻 1 号(2018:1) 58:40 Abstract Stroke due to infective endocarditis diagnosed by the retrieved thrombus: a case report Kaoru Nakanishi, M.D.1), Hiroyuki Kawano, M.D.1), Tatsuo Amano, M.D.1), Yoshihiko Omori, M.D.2), Hiroshi Kanma, M.D.2) and Teruyuki Hirano, M.D.1) 1) Department of Stroke and Cerebrovascular Medicine, Kyorin University 2) Department of Pathology, Kyorin University A 80-years-old woman suddenly presented with aphasia, right hemiparesis, and dysesthesia. MRA showed the left middle cerebral artery occlusion. She was diagnosed as hyperacute ischemic stroke. She was treated with intravenous recombinant tissue plasminogen activator and underwent endovascular thrombectomy. On admission, she had a fever and high C reactive protein, and was treated with antibiotic therapy. The pathological diagnosis of the retrieved thrombus revealed the cluster of the gram positive cocci. The blood culture was negative and thransthoracic echocardiogram did not detect the vegetation. She was finally diagnosed as cardioembolic stroke due to infective endocarditis based on the pathological diagnosis of the retrieved thrombus. The pathological diagnosis of the retrieved thrombus was quite important to clarify the cause of ischemic stroke. (Rinsho Shinkeigaku (Clin Neurol) 2018;58:35-40) Key words: stroke, infective endocarditis, thrombectomy