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NEUROCIRUGÍA
www.elsevier.es/neurocirugia

Caso clínico

Aneurisma gigante no traumático de la arteria
meníngea media. A propósito de un caso y revisión
de la literatura
Jordi Vilalta a,∗ , Francisco Martínez-Ricarte a , Elena A. Martínez-Sáez b , Darío Gándara a
y Fuat Arikan a
a Servicio de Neurocirugía, Hospital Vall d’Hebron, Barcelona, España
b Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Vall d’Hebron, Barcelona, España

información del artículo

r e s u m e n

Historia del artículo:

Se presenta un caso de aneurisma gigante no traumático de la arteria meníngea media en

Recibido el 3 de octubre de 2017

un paciente de 59 años con antecedentes de trasplante hepático, cirrosis hepática y hepato-

Aceptado el 19 de noviembre de

carcinoma, enfermedad renal crónica, HTA y bronquitis crónica que ingresó por presentar

2017

crisis tónico-clónica. La TC y la RM mostraron una lesión sugestiva de metástasis sin descar-

On-line el 29 de diciembre de 2017

tar un tumor de tipo glial. Fue intervenido mediante una craneotomía FT izquierda. Durante

Palabras clave:

aneurismático que se confirmó con ARM y angiografía. Una segunda intervención permitió

Arteria meníngea media

la extirpación de un aneurisma gigante de la arteria meníngea media parcialmente trom-

la cirugía se produjo una hemorragia arterial. La muestra histológica orientó hacia un origen

Aneurisma gigante

bosado. Los aneurismas de la arteria meníngea media son raros y en general presentan
un antecedente traumático. No se ha encontrado en la literatura médica ningún caso de
aneurisma gigante.
© 2017 Sociedad Española de Neurocirugı́a. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos
los derechos reservados.

Non traumatic giant aneurysm of middle meningeal artery. Case report
and review of the literature
a b s t r a c t
Keywords:

A case of a non-traumatic giant aneurysm of the middle meningeal artery is presented in

Middle meningeal artery

a 59-year-old patient with a history of liver transplantation, liver cirrhosis and hepatocar-

Gyant aneurysm

cinoma, chronic renal disease, hypertension and chronic bronchitis who presented with

∗

Autor para correspondencia.
Correo electrónico: pelagatosiv@gmail.com (J. Vilalta).
https://doi.org/10.1016/j.neucir.2017.11.003
1130-1473/© 2017 Sociedad Española de Neurocirugı́a. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

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tonic-clonic seizures. CT and MRI showed a lesion suggestive of metastasis without ruling
out a glial type tumor. He was operated through a left FT craniotomy. During the surgery
there was an arterial hemorrhage. The histological sample oriented toward an aneurysmal origin that was confirmed with ARM and angiography. A second intervention allowed
the removal of a giant middle meningeal aneurysm partially thrombosed. Aneurysms of the
middle meningeal artery are rare and generally present a traumatic history. No case of giant
aneurysm has been found in the medical literature.
© 2017 Sociedad Española de Neurocirugı́a. Published by Elsevier España, S.L.U. All
rights reserved.

Introducción
Los aneurismas de la arteria meníngea media (AAMM) son
raros y típicamente se presentan con hematomas epidurales
agudos o retardados, hemorragia subdural, subaracnoidea o
intracerebral1-4 . La asociación de aneurismas traumáticos de
la arteria meníngea media con fracturas craneales temporales del cráneo ha sido bien documentada. Por el contrario,
el aneurisma no traumático puede pasarse por alto, especialmente en pacientes sin antecedentes de traumatismo
craneoencefálico previo. La incidencia y la historia natural de
los AAMM incidentales, no traumáticos, no es conocida5 . Se
han asociado a diversas patologías como meningiomas, enfermedad de Paget, angiomas, malformaciones arteriovenosas
durales, neurofibromatosis, enfermedad de moyamoya y estenosis carotídea1,6-9 Se presenta un caso inusual de aneurisma
gigante de la arteria meníngea media diagnosticado después
de una intervención neuro-oncológica.

Caso clínico
Paciente de 59 años con antecedentes de trasplante hepático,
cirrosis hepática y hepatocarcinoma, enfermedad renal crónica, HTA y bronquitis crónica que ingresó de urgencia por
presentar crisis tónico-clónica. La TC y la RM (fig. 1) mostraron una lesión sugestiva de metástasis sin descartar un tumor
de tipo glial. Fue intervenido mediante una craneotomía FT
izquierda. Durante la cirugía se produjo una hemorragia arterial que requirió una hemostasia laboriosa. Una muestra
histológica intraoperatoria orientó hacia un origen aneurismático, por lo que, una vez asegurada la hemostasia, se
decidió no continuar la intervención y realizar más pruebas
de imagen. La RM y la ARM (fig. 2) realizadas después de la
primera intervención mostraron disminución del edema vasogénico que rodeaba la lesión, persistiendo un moderado efecto
de masa, distorsionando el ventrículo lateral homolateral y
desplazando las estructuras de la línea media en aproximadamente unos 6 mm. La ARM de las principales estructuras
arteriales cerebrales no mostraba un claro aporte vascular
de la lesión descrita, la lesión nodular hipervascular localizada en la base de la lesión estaba en proximidad con el
trayecto de la arteria meníngea media sin apreciar permeabilidad del segmento de la arteria meníngea media distal a la
lesión, apreciándose en el estudio comparativo signos de progresión del componente de trombosis, aunque persistía una

pequeña área nodular permeable en la base de la lesión. La
ARM ya orientaba que por la localización de la lesión podría
ser dependiente de la arteria meníngea media izquierda. En
la angiografía realizada al día siguiente a nivel intracraneal
se observaba desplazamiento de la arteria cerebral media,
y al practicar el estudio de carótida externa se observó una
lesión de morfología sacular localizada en el segmento intracraneal de la arteria meníngea media al poco de su salida,
sin que se observasen ramos distales; la lesión persistía en
fase venosa. Inmediatamente se trasladó a quirófano para
una segunda intervención que permitió la extirpación de un
aneurisma gigante de la arteria meníngea media parcialmente
trombosado (fig. 3). Se remitieron muestras para estudio patológico y microbiológico, siendo los cultivos negativos. El tejido
remitido consistía en un fragmento irregular grisáceo de consistencia elástica (3,2 × 2 × 1,6 cm), con una zona de material
hemático de 1,2 cm. Al corte se observó recubrimiento por
una cápsula lisa grisácea, macroscópicamente compatible con
pared de vaso, y un tejido laminar concéntrico alrededor del
material hemático. Histológicamente se encontró una pared
vascular con marcada degeneración mixoide de la media
(fig. 3) y rotura de fibras elásticas, con infiltrado inflamatorio mixto, linfocitario y neutrofílico, con aislados macrófagos
y un trombo adherido a la pared vascular. Se observó un foco
de neutrófilos asociado a necrosis celular sucia, restringido a
la capa media (fig. 3). Tras tinciones histoquímicas de platametenamina, PAS, Whartin-Starry y Gram no se encontraron
microorganismos en el tejido. Presencia de trombo organizado
adherido a la pared vascular.
La evolución postoperatoria fue satisfactoria y el paciente
fue dado de alta, aunque unos meses después reingresó por
un shock séptico y falleció.

Discusión
Los AAMM son raros y en general presentan un antecedente
traumático. En la literatura médica no hemos encontrado ningún caso de aneurisma gigante no traumático de la arteria
meníngea media en una revisión de PUBMED hasta mayo de
2017. La historia natural de los AAMM, especialmente cuando
se diagnostican incidentalmente, no está clara5 . Existen dos
tipos de aneurismas de AAMM: el pseudoaneurisma, también conocido como aneurisma traumático, y el verdadero
aneurisma2 . Los pseudoaneurismas suelen estar asociados
con una fractura de cráneo que ha causado un pequeño desgarro en la pared arterial, que es sellado por un coágulo

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Figura 1 – En la TC craneal se observa una imagen en la región temporal izquierda que capta contraste en anillo con
importante edema que desplaza la línea media y una pequeña imagen sugerente de hemorragia secundaria. La RM cerebral
revela lesión expansiva tumoral intraparenquimatosa localizada en el lóbulo temporal izquierdo, con signos de hemorragia
en diferentes fases evolutivas y rodeada de extenso edema vasogénico.

en la fase aguda. Recanaliza y forma una luz falsa. No hay
capas arteriales normales en el aneurisma traumático y el
tejido fibroconectivo simplemente rodea el agujero de la
pared2,4 . La asociación de aneurismas traumáticos de AAMM
con fracturas craneales temporales del cráneo ha sido bien
documentada y debe tenerse en cuenta la posibilidad de
un aneurisma falso si el paciente ha sufrido previamente un
traumatismo craneal1-3 . Por el contrario, los aneurismas no
traumáticos del AAMM suelen asociarse con afecciones patológicas como meningiomas, enfermedad de Paget, angioma
cervical, enfermedad de moyamoya, hemangioma cavernoso,
hipertensión, carótida posterior intracerebral e interna, oclusiones arteriales, malformaciones arteriovenosas durales y
neurofibromatosis1,2,6-9 . El desarrollo de la anastomosis leptomeníngea es otra causa de AAMM asociado con la isquemia
cerebral debida a placas ateroscleróticas3,10,11 . La etiopatogenia del aneurisma en nuestro caso podría explicarse por los
múltiples antecedentes patológicos del paciente, que podían
producir una isquemia cerebral crónica. La arteria humana
es capaz de detectar cambios ambientales que provocarían
una remodelación arterial12 . El remodelado vascular, definido como cualquier cambio duradero en el tamaño y/o
la composición de un vaso sanguíneo adulto, permite la
adaptación y la reparación. Las células endoteliales son sensibles a los cambios sostenidos de la presión en la pared y
desempeña un papel clave en los procesos de remodelación
arterial11-13 . Los estudios histopatológicos han confirmado

que los aneurismas no traumáticos son verdaderos aneurismas, como los aneurismas cerebrales normales, y que a
menudo se originan en el AAMM o sus ramas14 . Presentan
características angiográficas muy similares a los aneurismas
intracraneales, que incluyen cuello, cúpula, llenado y vaciado
durante un angiograma. Aproximadamente 20 casos de aneurismas no traumáticos han sido reportados en la literatura4 .
Los aneurismas traumáticos y no traumáticos de AAMM están
asociados con morbilidad significativa, incluyendo hemorragia epidural, subdural, subaracnoidea, intraparenquimatosa e
intraventricular.
La incidencia de aneurismas verdaderos incidentales no
está clara, y el escaso número de casos descritos en la
literatura no permite predecir el riesgo de hemorragia4,6 .
Ocasionalmente, los AAMM pueden ser diagnosticados por
los estudios angiográficos de otras afecciones intracraneales
como un accidente cerebrovascular o un hematoma intracerebral inexplicable4,5,7,15 . La trombosis espontánea es una
evolución muy rara y existe un alto riesgo de hemorragia,
especialmente en pacientes hipertensos5,15 . Con respecto al
tratamiento, las técnicas quirúrgicas y endovasculares se han
realizado con éxito13 .
Este caso es un ejemplo de las potenciales ventajas de un
quirófano híbrido, del que no disponíamos cuando operamos
a este enfermo. En otra ocasión se podía haber realizado el
estudio angiográfico en un quirófano híbrido y una vez confirmada la naturaleza de la lesión seguir con la cirugía, aunque

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Figura 2 – La angio-RM cerebral evidencia aneurisma cerebral con possible aferencia de la carótida externa. La arteriografía
de carótida interna muestra una elevación de la arteria cerebral media y la de carótida externa confirma la existencia de un
aneurisma de la arteria meníngea media con una pequeña imagen de la parte permeable no trombosada.

Figura 3 – Campo operatorio después de coagular la arteria meníngea media a su salida en el agujero espinoso y el
aneurisma prácticamente disecado. En el recuadro superior, el aneurisma seccionado con un trombo en su interior. En el
recuadro inferior, imágenes histológicas de la muestra remitida, con pared vascular con cambios de degeneración mixoide
y trombo adherido (A: H&E, 100×), y un foco de necrosis sucia con presencia de neutrófilos (B: H&E, 100×).

otros escenarios podían ser posibles, como no «desmontar»
el quirófano y llevar al paciente a la sala de angiografía y
después de realizar el examen angiográfico completo, quizás
embolizando la parte permeable del aneurisma, proceder a su
extirpación. En aquel momento se decidió acabar la cirugía

y realizar una ARM que permitió orientar la naturaleza de la
lesión, confirmada después con la angiografía.
Por último, las pruebas de imagen no son infalibles y el viejo
precepto de que siempre se puede volver para hacer más no
para hacer menos sigue siendo útil. El neurocirujano dedicado

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a neuro-oncología, en aquel momento, tomó una decisión que
resultó ser acertada, después de recibir el informe patológico
que indicaba un origen vascular.

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